A propsito de los trastornos de personalidad

Tal como lo define el captulo 16 del DSM-IV-TR *nota], "un trastorno de

personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y
de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad
adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o prejuicios para
el sujeto".
La clasificacin de este tipo de trastornos que hacen tanto el DSM-IV como la
CIE-10 parte de una perspectiva categorial, cuyo antecedente se encuentra en
el modelo clsico de Kurt Schneider (1)nota], en el sentido de considerar "los
trastornos de la personalidad como entidades patolgicas individuales y
delimitadas entre s". Es decir, cada trastorno constituye una categora
diagnstica y se sustenta en alteraciones especficas. (2)nota]
El DSM-IV define los rasgos de personalidad como "patrones persistentes de
formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo
que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y
personales". El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos, que son
egosintnicos (es decir, la persona se siente bien como es, o en todo caso
percibe su sufrimiento emocional como algo inevitable, sin relacin alguna
consigo mismo, con su manera de ser y comportarse), se hacen inflexibles y
desadaptativos (hacia el final de la adolescencia se consolidan de forma
permanente y estable), y cuando causan un deterioro funcional significativo
o un malestar subjetivo.
"Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad
del paciente neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir,
repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello
experimentados como egodistnicos. Los sntomas del trastorno de la
personalidad son aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son
plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatologa neurtica se
asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo
nota); la sintomatologa de la personalidad anmala es como el aliento con olor
a ajos (solamente lo sufre el observador)." (2)nota]
En el DSM-IV, se distinguen diez tipos de trastornos de personalidad, reunidos
en tres grupos, por las similitudes de sus caractersticas:

A. Raros o excntricos:

paranoide
(desconfianza
excesiva
o
injustificada,
suspicacia,
hipersensibilidad y restriccin afectiva)
esquizoide (dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de
sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobacin o crtica)
esquizotpico (anormalidades de la percepcin, del pensamiento, del lenguaje
y de la conducta, que no llegan a reunir los criterios para la esquizofrenia)
Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de
cognicin (por ej. sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin
con otros (por ej. aislamiento) anormales.
B. Dramticos, emotivos o inestables:
antisocial (conducta antisocial continua y crnica, en la que se violan los
derechos de los dems, se presenta antes de los 15 aos y persiste en la edad
adulta)
lmite (inestabilidad en el estado de nimo, la identidad, la autoimagen y la
conducta interpersonal)
histrinico (conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con
relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad, el egocentrismo,
la hipocresa y la manipulacin)
narcisista (sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasas de xito,
necesidad exhibicionista de atencin y admiracin, explotacin
interpersonal)
Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las
normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento
impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia
acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas,
comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.
C. Ansiosos o temerosos:
evitativo (hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza;
retraimiento social a pesar del deseo de afecto, y baja autoestima)
dependiente (pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y
decisiones propias, subordinacin e incapacidad para valerse solo, falta de
confianza en s mismo)
obsesivo-compulsivo (perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva
devocin al trabajo y al rendimiento; dificultad para expresar emociones
clidas y tiernas)
Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales,
incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control. (3)notas]

Adems de estos diez trastornos, el DSM-IV-TR propone otras dos categoras

diagnsticas para su posible inclusin en futuras revisiones: el trastorno
depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la
personalidad.
Los criterios provisionales propuestos son:

Criterios de investigacin para el trastorno depresivo de la personalidad

A. Patrn permanente de comportamientos y funciones cognoscitivos
depresivos que se inicia al principio de la edad adulta y se refleja en una
amplia variedad de contextos y que se caracteriza por cinco (o ms) de los
siguientes sntomas:
1. el estado de nimo habitual est presidido por sentimientos de abatimiento,
tristeza, desnimo, desilusin e infelicidad
2. la concepcin que el sujeto tiene de s mismo se centra principalmente en
sentimientos de impotencia, inutilidad y baja autoestima
3. se critica, se acusa o se autodescalifica
4. cavila y tiende a preocuparse por todo
5. critica, juzga y lleva la contraria a los otros
6. se muestra pesimista
7. tiende a sentirse culpable o arrepentido
B. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de episodios
depresivos mayores y no se explican mejor por la presencia de un trastorno
distmico.

Criterios de investigacin para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad

A. Patrn permanente de actitudes de oposicin y respuestas pasivas ante las
demandas que exigen un rendimiento adecuado, que se inicia a principios de
la edad adulta y se refleja en una gran variedad de contextos, y que se
caracteriza por cuatro (o ms) de los siguientes sntomas:
1. resistencia pasiva a rendir en la rutina social y en las tareas laborales
2. quejas de incomprensin y de ser despreciado por los dems
3. hostilidad y facilidad para discutir
4. crtica y desprecio irracionales por la autoridad
5. muestras de envidia y resentimiento hacia los compaeros aparentemente
ms afortunados que l
6. quejas abiertas o exageradas por su mala suerte
7. alternancia de amenazas hostiles y arrepentimiento

B. El patrn comportamental no aparece exclusivamente en el transcurso de

episodios mayores y no se explica mejor por la presencia de un trastorno
distmico.

Diagnstico diferencial
El DSM-IV advierte de que "muchos de los criterios especficos para los
trastornos de la personalidad describen caractersticas (p. ej., suspicacia,
dependencia, insensibilidad) que tambin son tpicas de los episodios de los
trastornos mentales del Eje I". Por ello, para diagnosticar un trastorno de
personalidad se debe cumplir que:
las caractersticas definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad
adulta
sean tpicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto, y
no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del Eje I.
Al mismo tiempo, seala la dificultad y tal vez la inutilidad de distinguir entre
los trastornos de personalidad y otros trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno
distmico) cuando estos tienen un inicio temprano y un curso crnico y
relativamente estable.
Respecto a los trastornos psicticos, "hay un criterio de exclusin que seala
que el patrn de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en
el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos u otro trastorno psictico". Si el trastorno de personalidad
precede a un trastorno psictico crnico del Eje I (p. ej., esquizofrenia), debe
registrarse tambin en el Eje II, seguido entre parntesis por "premrbido".
En el transcurso de un episodio de un trastorno del estado de nimo o de un
trastorno de ansiedad, al presentarse caractersticas sintomticas
transversales que se asemejan a los rasgos de personalidad, el clnico debe ser
prudente en el diagnstico de un trastorno de la personalidad por resultar
difcil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del sujeto
a largo plazo.
Igualmente, hay que considerar el diagnstico de un trastorno por estrs
postraumtico, si los cambios de personalidad surgen y persisten despus de
que el sujeto haya estado expuesto a un estrs extremo, descartando el
trastorno de personalidad.
Si los comportamientos son consecuencia de la intoxicacin por el consumo o
la abstinencia de sustancias, o estn relacionados con las actividades
destinadas a mantener la dependencia (p. ej., comportamiento antisocial),
debe diagnosticarse un trastorno relacionado con sustancias, y evaluarse si

se cumplen tambin los criterios de un trastorno de la personalidad (relativos

al comienzo, curso y caractersticas).
Cuando los cambios persistentes de la personalidad son consecuencia de los
efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (p. ej., tumor
cerebral), hay que tener en cuenta el diagnstico de un cambio de
personalidad debido a enfermedad mdica. [ver nota (1)]
Por ltimo, "los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos
de personalidad que no alcanzan el umbral para un trastorno de la
personalidad". Slo en el caso de que dichos rasgos sean inflexibles,
desadaptativos y persistentes, y ocasionen un deterioro funcional o un
malestar subjetivo significativos, se diagnostican como trastornos de la
personalidad.