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Resumo
O achado de padres alterados de sono notvel na maioria dos transtornos psiquitricos. Neste artigo so abordados os
transtornos psiquitricos que mais freqentemente apresentam alteraes de sono na prtica clnica e a descrio dos achados
polissonogrficos. As queixas mais freqentes dos pacientes so relacionadas dificuldade para iniciar e manter o sono (insnia
inicial e de manuteno, respectivamente) e sono no reparador, observadas na maioria dos transtornos. A insnia terminal ou
despertar precoce mais relacionada a quadros depressivos. A hipersonia pode aparecer em alguns quadros de depresso como
sazonal, atpica ou em transtornos bipolares. Em relao aos achados polissonogrficos, temos, em geral, reduo significativa da
eficincia e do tempo total do sono custa da reduo do sono de ondas lentas. A reduo da latncia para o sono de
movimentos oculares rpidos (REM) descrita principalmente para os quadros depressivos, mas pode aparecer em outras
patologias.
Descritores: Distrbios do sono; Sono REM/fisiologia; Transtornos depressivos; Transtorno da falta de ateno com hiperatividade;
Polissonografia; Distrbio do incio e da manuteno do sono
Abstract
Altered sleep patterns are prominent in the majority of psychiatric disorders. This article examines the psychiatric disorders that
are most often associated to sleep dysfunction as it is related in clinical practice and describes the polysomnographic findings.
Patient's main complaints are related to difficulty in initiating and maintaining sleep (initial or middle insomnia, respectively) and
poor quality of sleep. Early awakening or terminal insomnia is most described in the depressive conditions. Hypersomnia may be
the main symptom in some depressive disorders, as seasonal depression, depression with atypical features or depressive episodes
in bipolar disorder. Polysomnographic evaluation shows, in general, a significative reduction in the efficiency and total time of
sleep, in detriment to the amount of slow wave sleep. The reduction of rapid eye movement (REM) sleep latency is mainly
described for the depression, but has also been reported in other psychiatric disorders.
Keywords: Sleep disorders; Sleep, REM/physiology; Depressive disorders; Attention deficit disorders with hyperactivity;
Polysomnography; Sleep initiation and maintenance disorders
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Correspondncia
Lgia Mendona Lucchesi
R. Napoleo de Barros, 925 - Vila Clementino
04024-002 So Paulo, SP Brasil
Tel.: (11) 5539-0155 Fax: (11) 5575-1677
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Introduo
Alteraes do sono so notveis na maioria dos transtornos
psiquitricos.1 Em um levantamento realizado em diversas cidades americanas, 40% dos entrevistados que relataram insnia e 46,5% dos que relataram hipersonia preenchiam os
critrios para doena mental segundo o DSMIII-R.2
Na classificao internacional de distrbios do sono (ICSD),3
a terceira diviso se refere a transtornos do sono associados a
distrbios clnicos e psiquitricos. Os associados a transtornos mentais se subdividem em: psicoses, distrbios do humor, distrbios ansiosos, transtornos do pnico e alcoolismo.
Nota-se uma divergncia em relao classificao de transtornos mentais,4 na qual os transtornos do pnico fazem parte
dos distrbios ansiosos. A justificativa para esta separao no
ISCD que alguns transtornos do pnico podem ter somente
manifestaes episdicas durante o sono.3,5 Os quadros psiquitricos, por sua vez, tm mudanas nos padres do sono
como critrios diagnsticos,4 tais como: depresso maior, estresse
ps-traumtico e transtorno de ansiedade generalizada.
Neste artigo so abordados os transtornos psiquitricos que
mais freqentemente apresentam alteraes de sono na prtica clnica e os principais achados polissonogrficos descritos.
Alguns estudos realizados sobre a fisiopatologia destas alteraes em determinados transtornos e modificaes no sono
causadas por tratamentos medicamentosos mais utilizados
sero tambm referidos. Padres de sono e alteraes relacionadas a transtornos especficos da infncia e adolescncia
sero apresentados separadamente.
Transtornos do humor
1. Depresso
Cerca de 80% dos pacientes com depresso se queixam de
mudanas nos padres do sono. Destes, a maioria apresenta
insnia terminal, despertando horas antes do necessrio (despertar precoce).6 Nos casos de sintomas ansiosos associados,
a insnia inicial tambm freqente, apresentando o paciente dificuldade para iniciar o sono.6 Em estudos epidemiolgicos
longitudinais, a insnia um importante preditor do aumento
do risco de depresso no seguimento de um a trs anos. 7
Alm disso, a persistncia de insnia associada ao aparecimento de um novo episdio depressivo.8
Queixas especficas podem incluir despertares noturnos freqentes, sono no restaurador, reduo do sono total e sonhos perturbadores.9 Embora queixas de hipersonolncia diurna sejam raras na depresso maior, alguns pacientes com
insnia relatam aumento da fadiga e tentam compensar com
cochilos diurnos. 10
Uma pequena porcentagem de pacientes com depresso
maior tem queixas de sonolncia excessiva, sendo a maioria
destes adultos jovens. 10 A maioria dos pacientes com doena bipolar tambm relata insnia quando em depresso, mas
uma significativa porcentagem de pacientes relata sintomas
de hipersonia, com alargamento do perodo noturno, dificuldade de despertar e sonolncia excessiva diurna. 9 Os pacientes com doena afetiva sazonal e com depresso atpica
tambm relatam hipersonia. 4,9
1) Achados polissonogrficos
As alteraes polissonogrficas na depresso podem ser divididas em trs categorias principais referentes continuidade do sono, ao sono de ondas lentas e ao sono REM. Na
primeira, pode-se observar aumento da latncia do sono, aumento de despertares durante o sono e despertar precoce,
que resulta em fragmentao do sono e reduo da eficincia
deste.11 Estudos comparando grupos de depressivos e controles pareados por idade confirmaram estes resultados.1,9
O dficit no sono de ondas lentas fato encontrado em
numerosos relatos, mas nem todos os estudos mostraram esta
reduo.1,9 A reduo do sono de ondas lentas parece ser mais
significativa no primeiro perodo NREM, o que altera sua distribuio no decorrer da noite.12 Tambm se observa reduo na
potncia de delta em estudos de eletrencefalografia quantitativa
durante o sono.12
O primeiro achado relativo ao sono REM foi a reduo de sua
latncia (perodo de tempo entre o incio do sono e o incio do
REM).1,9-10 Com o passar dos anos, este provou ser o fator mais
freqentemente descrito em pacientes com depresso maior,
embora ainda no se saiba se a latncia do REM um indicador especfico para depresso corrente ou passada, podendo
estar ligado hiperatividade colinrgica.9 Outros achados dizem respeito ao aumento do primeiro perodo de sono REM,
aumento da densidade REM (aumento na taxa de movimentos
rpidos de olhos) e aumento da porcentagem de REM.1,9-11
Em estudo que procurou correlacionar queixas subjetivas
de sono e dados polissonogrficos em pacientes com depresso, estes no foram capazes de estimar acuradamente o
nmero de despertares durante a noite.13 A avaliao subjetiva da qualidade do sono pareceu estar associada continuidade do mesmo e da quantidade do sono de ondas lentas.13
2. Mania
Durante episdios manacos, os pacientes relatam quantidades reduzidas de tempo total de sono, com uma sensao subjetiva de reduo da necessidade de sono. Em vrios casos, a
mudana para a fase de mania precedida por perodos de
falta de sono. Tambm foi sugerido que a passagem da eutimia
ou depresso para a fase manaca ocorre durante sono.10
1) Achados polissonogrficos
A principal caracterstica parece ser a reduo do tempo total
de sono; o paciente manaco parece ter uma inabilidade para
adormecer.1,9-10 Quando adormece, ele desperta duas ou trs
horas depois, totalmente revigorado. Como para a depresso, a
durao dos estgios 3 e 4 pode estar encurtada, mas os achados relativos ao sono REM foram menos consistentes.1,9-10
Transtornos ansiosos
1. T
AG)
Trr a n s t o r n o a n s i o s o g e n e r a l i z a d o ( T
TA
Os pacientes com TAG tm, freqentemente, queixas de que
no conseguem relaxar ou parar de se preocupar com seus
problemas quando esto no leito.5 O distrbio de sono mais
freqentemente associado a quadros de ansiedade generalizada a insnia de manuteno do sono14 e tambm a dificuldade de iniciar o sono (insnia inicial).5,10,15 Alm disso, queixas
de sono no reparador e interrompido so relatadas.5,10,14
1) Achados polissonogrficos
Pacientes com ansiedade generalizada tm aumento da
latncia do sono (sendo que esta latncia freqentemente
ultrapassa uma hora 15), aumento dos estgios mais superficiais do sono, menor porcentagem de sono REM e, com
exceo de casos isolados, latncia para o sono REM aumentada ou normal. 1,5,10
2. T
Trr a n s t o r n o d o p n i c o
As queixas mais comuns de pacientes com transtorno do
pnico, em relao ao sono, incluem insnia inicial ou de
manuteno (aproximadamente 70% dos pacientes) e sono
no restaurador, fragmentado.5,10,16 Os ataques de pnico po-
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Existem vrios estudos relacionando esquizofrenia e os achados polissonogrficos, como veremos a seguir. Com referncia
ao sono de ondas lentas, parece haver uma relao inversa
entre a quantidade deste e a manuteno do sono e o tamanho
dos ventrculos cerebrais; sugere-se que a reduo deste tipo
de sono e o aumento dos sintomas negativos da esquizofrenia
podem estar relacionados a um metabolismo cerebral reduzido
e envelhecimento acelerado ou atrofia cerebral.21
A primeira tentativa de estabelecer uma conexo entre anormalidades do sono REM e esquizofrenia foi relatada por
Dement, em 1955.22 Neste estudo, feito antes do advento dos
neurolpticos, o autor encontrou reduo da latncia para o
sono REM, mas no observou diferena na densidade deste
em esquizofrnicos.22 Seguiram-se a este diversos estudos com
achados distintos nos parmetros do REM.1,10,20 Esta variao
pode ser explicada por diferentes fases da doena, pelo grau
do desequilbrio de neurotransmissores e pelo uso de medicao de curto e longo prazo. 10 Apesar destes conflitos, a semelhana entre a atividade alucinatria que ocorre normalmente no sono REM e as alucinaes encontradas na esquizofrenia
continua a intrigar pesquisadores e vrias teorias foram aventadas para tentar explic-la.10,20
1) Achados polissonogrficos
Foram observados distrbios da continuidade do sono, reduo no sono de ondas lentas, reduo na latncia do REM,
aumento da porcentagem REM e reduo da quantidade do
sono NREM em minutos. 1,10,19-20 Os antipsicticos atpicos
olanzapina, risperidona e clozapina aumentam significativamente o tempo total do sono e o estgio 2. Alm do mais,
olanzapina e risperidona aumentam o sono de ondas lentas. 19 Os antipsicticos tpicos haloperidol, thioxitene e
flupentixol reduzem significativamente o estgio 2 e aumentam a eficincia do sono. 19
Alcoolismo
O lcool , provavelmente, a substncia indutora do sono
mais usada pela populao geral. 23 Quando administrado a
voluntrios normais antes da hora de dormir, de forma aguda,
tem a tendncia de encurtar a latncia para o sono, aumentar o sono NREM e reduzir o sono REM nas primeiras horas
aps administrao. 23 No entanto, o lcool rapidamente
metabolizado. Quatro a cinco horas aps a ingesto, as concentraes no sangue baixam substancialmente e o indivduo
pode apresentar sono interrompido por irritao gstrica,
cefalia, pesadelos, taquicardia e suores abundantes. Pode
haver tambm rebote do sono REM.23
Pacientes alcoolistas geralmente relatam insnia, hipersonia,
distrbios do ritmo circadiano e parassonias. Os sintomas da
abstinncia do lcool podem ser confundidos com os de ataque de pnico e o diagnstico diferencial deve ser realizado.24
O lcool aumenta a probabilidade de roncar, a resistncia
respiratria e a ocorrncia de eventos apneicos mesmo em
indivduos sem histria de apnia do sono ou ronco.23
1) Achados polissonogrficos
Latncia do sono aumentada, eficincia do sono reduzida,
diminuio do tempo total de sono, do sono de ondas lentas e
do sono REM.23 O lcool inibe o sono REM de uma maneira
dose-dependente, ainda que na presena de um dbito de
sono REM fisiolgico, como a privao de sono.25
Demncias
As demncias no so homogneas no que se refere ao
sono. No entanto, na demncia com corpos de Lewy e na
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demncia frontotemporal tambm existe dficit na transmisso colinrgica, com conseqente reduo percentual do sono
REM, tal como na doena de Alzheimer.26 A demncia com
corpos de Lewy tem a particularidade de apresentar maior
freqncia de distrbio comportamental do sono REM. Isto
ocorre porque a perda de neurnios colinrgicos no ncleo
reticular magnocelular da ponte mais precoce nesta demncia, causando prejuzo da conexo excitatria desse ncleo com o locus ceruleus, responsvel pela atonia do REM.26
Na demncia vascular, as alteraes do sono so bastante
heterogneas, dependendo da distribuio das leses corticais
e subcorticais, mas se observa uma reduo importante da
porcentagem de sono de ondas lentas.27 Faltam, no entanto,
estudos mais completos sobre o sono em demncias que no
a de Alzheimer.
1. Doena de Alzheimer
A doena de Alzheimer a mais estudada de todas as demncias. Muitas das alteraes do sono presentes no envelhecimento normal tambm ocorrem no paciente com esta
doena, porm de forma mais intensa. Assim, ocorre reduo
do tempo total e da eficincia do sono,28 adiantamento de fase
com tendncia a deitar-se mais cedo e a despertar precocemente, 29 diminuio da amplitude de diversos ciclos
circadianos, tais como o de secreo hormonal, de atividade
e de temperatura,30-31 reduo do sono de ondas lentas (estgios 3, 4) e do sono REM, com aumento do estgio 1.28,32
Alm disso, os pacientes com doena de Alzheimer apresentam episdios de agitao noturna, alucinaes hipnaggicas
e deambulao sem finalidade.33
Algumas das disfunes presentes na doena de Alzheimer
podem ser atribudas crescente desorganizao nos ciclos
circadianos, possivelmente associada atrofia do ncleo
supraquiasmtico.34 Essa desorganizao aumenta de acordo
com a gravidade da doena.35 Tambm foi observado que a
falta de um padro rtmico na secreo de melatonina altera o
sono desses pacientes e que a administrao de melatonina
exgena, ou o estmulo de sua produo por meio da fototerapia
matinal, ajudam a corrigi-lo parcialmente. 36 Na doena de
Alzheimer, as disfunes que afetam o sono REM so de especial importncia devido sua fisiopatologia, uma vez que
uma das estruturas mais afetadas no incio da doena de
Alzheimer justamente um ncleo colinrgico envolvido na
atividade cortical durante este estgio, o ncleo basal de
Meynert.37 Especula-se, por esse motivo, que a relao entre
sono REM e doena de Alzheimer funcional, uma vez que
o sono REM est relacionado a processos de aprendizagem,
intensamente prejudicados nesta doena.37 De fato, quando
os pacientes recebem drogas que potencializam a conduo
colinrgica, ocorre um aumento da percentagem de sono REM
paralelamente melhora cognitiva.38
1) Achados polissonogrficos
Como j foi discutido, observa-se reduo acentuada da
percentagem de sono REM, menor freqncia de movimentos oculares rpidos durante o sono REM (menor densidade
de REM) e menor eficincia do sono devido ao aumento do
nmero de despertares aps o seu incio. 28 Na anlise
espectral do EEG durante o sono REM observa-se diminuio do ritmo de base. 39 Segundo alguns autores, a diminuio do ritmo de base do sono REM na anlise espectral
um marcador sensvel para diferenciar a doena de Alzheimer
do envelhecimento normal. 40 Nota-se, tambm, a presena
de ritmos delta e teta difusos, tanto no sono como na viglia,
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