GOVERNO DO ESTADO DO PAR

Sistema nico de Sade

Secretaria de Estado de Sade Pblica
Diretoria de Desenvolvimento de Redes Assistenciais e Regionalizao
Departamento de Engenharia, Saneamento e Sade Ambiental

ROTEIRO DE VISITA TCNICA AO

ESTABELECIMENTO DE SERVIO
DE SADE

BELM, 2015

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1. IDENTIFICAO DO EAS
Razo social:_________________________________________________
____________________________________________________________
Nome fantasia: ________________________________________________
____________________________________________________________
Tipo de Estabelecimento: _______________________________________
CNPJ/CPF: __________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________
Bairro: _______________________________________________________
Cadastro no CNES: N__________________________________________

Condio de acesso: _____________________

______________________________________

Condies urbanas

do entorno (fotos)

Risco de enchentes: _____________________

______________________________________

Risco de deslizamento____________________
_______________________________________

Municpio:____________________________________________________
Estado: ______________________________________________________
Fone: (

)___________________________________________________

Fax: (__)_____________________________________________________
Site: ________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________

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Horrio de funcionamento: 24h ( ) diurno ( ) noturno ( ) emergncia ( )

Nmero total de funcionrios: _____________________________________

Estrutura Fsica:

rea total do terreno: ______________

rea edificada:____________________

Tipo de construo: _______________

Nmero de pavimentos:_____________

Vigilncia Sanitria: __________________Validade:__________________

Licena Ambiental: __________________Validade:___________________
Ano de incio de funcionamento:__________________________________

2. ATIVIDADES E SERVIOS
Tipos de especialidades mdicas e/ou assistenciais (Hemodilise):_______
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Nmero de atendimentos/dia: ____________________________________

Nmeros de leitos

Leitos cadastrado no CNES:________________

Enfermaria Masculina: ____________________

Enfermaria Feminina:______________________

Enfermaria Infantil:________________________

Isolamento:______________________________

UTI:____________________________________

UCI:____________________________________

Urgncia:________________________________

Emergncia:______________________________

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Tipo de servios
terceirizados

Total:__________________________________

Manuteno:___________________

Limpeza:_______________________

Servios clnicos:________________

Servios de imagens:_____________

Outros:________________________

Nmero total de funcionrios de empresas terceirizadas:_______________

3. EQUIPE DE ELABORAO DO PGRSS

Responsvel pelo PGRSS: ______________________________________
Anotao de Responsabilidade Tcnica do Responsvel: ______________
Orgo de Classe:______________________________________________
Nome dos tcnicos/ cargos: _____________________________________

4. EQUIPE RESPONSVEL PELA A IMPLANTAO, COODERNAO

E EXECUO DO PGRSS

Responsvel pela Coordenao do PGRSS: _______________________

___________________________________________________________
Orgo de Classe:______________________________________________

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Nome dos tcnicos/ cargos: _____________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

5. CONDIES AMBIENTAIS

Sistema de abastecimento de gua

( ) Concessionria _________________________
*Documento que comprove
( ) Soluo alternativa coletiva:________________
_________________________________________
Abastecimento de gua

Outorga ( ) _______________________________

Consumo interno (vazo): ____________________

Qual o tipo de tratamento: ____________________

(fotos)

_________________________________________

Volume da Caixa dgua: _____________________

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Volume da Cisterna_________________________

Projeto de gua fria: ________________________

( ) Coleta e tratamento pblico;

( ) Coleta e tratamento individual, qual o tipo
de tratamento? _______________________

Esgotamento Sanitrio

_____________________________________

(fotos)

Drenagem pluvial (fotos)

Projeto hidrosanittio____________________

Despejo:_____________________________

Projeto de guas pluviais:

_________________

Segregao:__________________________
____________________________________
____________________________________

Resduos slidos

____________________________________

de sade (fotos)

____________________________________
__________

Coleta:_______________________________
____________________________________

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____________________________________
____________________________________
____________________________________
__________

Transporte:___________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
__________Armazenamento:_____________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Pr-tratamento interno:_________________
____________________________________
___________________________________

Empresa que
coleta:_______________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

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Destinao final:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
___________________________________

Concessionria de energia: ______________

____________________________________
____________________________________

Gerador:_____________________________
____________________________________
____________________________________

Potncia: ___________________________

Energia Eltrica

____________________________________

(fotos)

___________________________________

Monitoramento:
-Particulados:______________________
____________________________________
- Rudos e vibraes: ________________
____________________________________
____________________________________

QUANTIDADE DE RESDUOS GERADOS

GRUPO DE RESDUOS

Medido

Estimado

kg/ms

kg/ms

UNIDADES
A