La paroi abdominale

Dr. Andrea Lazzati

Chef de Clinique en Chirurgie Gnrale
Hpital Jean Verdier, Bondy , France
05/02/2008

HERNIES
EVENTRATIONS
DIASTASIS
EVISCERATIONS

HERNIES

Dfinition
On parle d'une hernie lorsquun organe,
ou une partie dun organe, sort par un
orifice de sa cavit naturelle.

Gnralit
ralits
Hernies congnitales : absence
dinvolution de canaux, hernies inguinales,
h. ombilicales (enfant)
Hernies acquises: hernies de faiblesse
favorises par lhyperpression intra
abdominale et le relchement tissulaire

Caractres gnraux
Mode dinstallation
la naissance: hernies nonatales
lors dun effort, ou defforts rpts: toux
chronique, prostatisme
progressivement

Caractres gnraux
Symptmes fonctionnels:
pesanteur
tiraillements
parfois douleur lors des efforts

Examen clinique
Caractres des hernies non compliques:
(sur le patient debout puis couch)
Sensibilit inconstante la palpation
rductibilit: la pression sur la hernie la fait
disparatre
apparition lors de laugmentation de la pression
abdominale (toux, efforts)
impulsivit: la hernie rduite rapparat
disparition lors du relchement (dcubitus)

Diagnostic diffrentiel
Tumeur sous cutane: non rductible
Adnopathie

Des hernies inguino-scrotales

hydrocle vaginale: non impulsive et
transillumination: liquide
tumeur testiculaire

CLASSIFICATION:
Diffrents types dhernie:
1. De laine:

Inguinale
Crurale/fmorale

2. Hernies Ombilicales
3. Hernies rares:

Hernie Epigastrique
Hernie de Spiegel
Hernie Lombaire
Hernie de Richter
Hernie Obturatoire

Hernies Hernies rares

3%
ombilicales
7%

Hernies crurales
15%

Hernies
inguinales
75%

Les hernies de laine

Les plus frquentes
Inguinales: sengagent travers le canal
inguinal
1. Indirectes ou obliques Externes (les plus frquentes)
2. Indirectes ou obliques Internes (trs rares)
3. Directes

Crurales ou fmorales: sengagent travers

le canal crural ou canal fmoral

Le canal inguinal

Le canal crural

Hernie complique
Engouement: la hernie nest plus
rductible, mais il ny a pas de souffrance
vasculaire de lorgane intress
(URGENCE RELATIVE)
Etranglement: hernie non rductible avec
souffrance vasculaire de lorgane
intress (URGENCE VITALE)

ETRANGLEMENT
HERNIAIRE

Epidmiologie
130.000 cures de hernie/an/France (rapport
ANAES 2000)

2eme pathologie traite en chirurgie

digestive

TRAITEMENT DES HERNIES

INGUINALES

Le seul traitement
efficace est
la chirurgie!

PRINCIPES GENERAUX
Traiter le sac: isolement et rduction
Renforcer ou fermer lorifice herniaire

Le dilemme
dilemme

Prothse ou suture ?

TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. Raphies
Bassini, McVay, Shouldice
2. Prothse
Position inguinale:
Lichtenstein

Position prepritonale:
voie antrieure: Stoppa, Kugel
clioscopie: TAPP, TEP

TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. RAPHIES
Pas dapport prothtique, seulement des
sutures. Plusieurs techniques: Bassini,
McVay, Shouldice
Technique de Shouldice.

Raphie sur 3 plans

Fils non rsorbables
Surjet aller-retour
Dissection soigneuse des structure

TECHNIQUES CHIRURGICALES
2. PROTHESE
Pose dune prothse en matriel
biocompatible, non rsorbable, pour
renforcer la paroi abdominale.
Voie dabord:
inguinale
pr-pritonale

TECHNIQUES CHIRURGICALES
1. VOIE INGUINALE

Technique de Lichtenstein:
Abord antrieur
Prothse positionne dans le canal inguinal
Absence de tension
Plaque non rsorbable
Fixation par de points non rsorbables

TECHNIQUES CHIRURGICALES
2. POSITION PREPERITONEALE
Par voie antrieure: Stoppa, Kugel
Par clioscopie: TAPP, TEP

ANESTHESIE
1. ANESTHESIE LOCALE
trs peu rpandue en France, utilise par
Shouldice et Lichtenstein
2. ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Rachianesthsie
3. ANESTHESIE GENERALE
obligatoire pour les techniques
coelioscopique

HERNIES CRURALES
ou
FEMORALES

Traitement des hernies

crurales
1. Suture:
Bassini
McVay
Etc.

2. Prothse:
Plug
Lichtenstein
Etc.

Suture

Prothse

Hernie Ombilicale
Dfaut de fermeture de lanneau ombilical
Commune chez lhomme et lenfant prmatur
Acquise chez ladulte cirrhotique (ascites),
obse avec malnutrition

TRAITEMENT
1. RAPHIE
suture directe de petits orifices

2. PROTHESE

Ventralex

HERNIES RARES

Hernie de la ligne blanche ou hernie

pigastrique

Hernie de Spiegel
Hernie acquise au dessous de lombilic et en
dehors du muscle grand droit, la jonction de
la ligne semi-lunaire de Douglas et la ligne
semi-circulaire verticale (jonction muscle
grand droit et muscles latraux de labdomen)

Hernie de Spiegel
Caractristiques:
- ge moyenne = 50 ans
- plus frquente chez les homme
- plus frquente droit que gauce

Hernie lombaire
Acquise (55%): trauma ou chirurgie rnale
Congnitale:
- Suprieure (triangle de GrynfeltLesshaft)
- Inferieure (triangle de Petit)

m. Grand
dorsal
m. Oblique
externe
Crte iliaque

Le triangle
de Petit

Obturator Hernia

0.1% des hernies, 0.2% des occlusions intestinales

Plus frquentes chez les femmes ( 9:1)
Femmes ges: 7eme- 8eme dcade
Plus frquente droite
20% bilatrale
Douleur au niveau de laine secondaire au pincement du
nerf obturateur
Traitement par pose de plaque par voie abdominale
25% mortalit

DIASTASIS
EVENTRATIONS
EVISCERATIONS

DIASTASIS

 Cest lcartement de 2 muscles (grands

droits de labdomen) sans orifice vritable,
avec issue possible de viscres, protgs par
un sac pritonal
Au niveau de la ligne blanche de
labdomen:
- tumfaction impulsive la toux, rductible et
indolore
- ne pas confondre avec la hernie de la ligne
blanche

Traitement
- chirurgie dans les cas trs importants
uniquement
- rapprochement des berges aponvrotiques
- mise en place dune prothse

EVENTRATIONS

 Cest lissue de viscres travers un

orifice non naturel de la paroi abdominale:
- protgs par un sac pritonal
- secondaire une laparotomie ( distance)

Clinique:
- tumfaction indolore, rductible et
impulsive la toux

 Risque volutif:
- tranglement et rcidives +++

Traitement: = chirurgie
- rapprochement des berges ou prothse

EVISCERATIONS

 En gnral post-opratoire immdiat, parfois

post-traumatique (plaie de la paroi abdominale)
Cest lissue des viscres abdominaux
travers un lchage des berges
aponvrotiques: pas de sac pritonal +++
Lviscration peut tre:
- couverte si la peau reste ferme
- ouverte si la peau scarte
Risque vital immdiat = chirurgie en urgence

Il y a plusieurs faons de placer

une prothse pour traiter une
ventration
La voie extrapritonale, prmusculoaponvrotique (Chevrel) ou le plus
souvent rtromusculaire, avec une plastie
aponvrotique de recouvrement (Rives Stoppa)
La voie intrapritonale, par laparotomie
ou par laparoscopie