Bioética y Urgencias

Grupo Promotor del Comité de Ética Asistencial SUMMA 112 Mayo 2010 / Nº 1
bioeticayurgencias@hotmail.com

Editorial.

Las decisiones más difíciles
Los profesionales del SCU (Servicio Coordinador de Urgencias): Médicos
reguladores, DUES, locutores, gestores de recursos, teleoperadores, técnicos en informática, etc., asumen lo que, tópicamente, se define como las funciones de “cerebro” de un sistema integral de urgencias y emergencias. Cómo tal deben gestionar los recursos existentes de forma profesional, eficiente y justa, respondiendo a las demandas de la población ya sea mediante la información, el consejo médico, la derivación o la asignación de recursos. En definitiva ser trata de adoptar decisiones basadas en información muchas veces limitada y oscurecida por lo que los teóricos de la información llaman “ruido”, en muy poco tiempo, con recursos escasos, valoración de muchas variables (localización geográfica y adecuación del recurso a la intervención exigida, etc..), en muchas ocasiones presionados por las expectativas desproporcionadas, amenazas, distorsión de la verdad, intencionada o no, del demandante y la actitud beligerante de algunos de los profesionales de los recursos con razón o no.

Índice
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Editorial Las decisiones más difíciles
Original Elegancia. J. Ortega Y Gasset Investigación: Actitud de los profesionales ante el paciente crítico

Se trata de las decisiones más difíciles desde el punto de vista profesional y arriesgadas desde la perspectiva ética. El respeto a la autonomía del paciente, al principio de beneficencia, al de no maleficencia y, de forma destacada (respecto a la asignación de unos recursos siempre escaso), al de justicia deben guiar la toma de estas difíciles decisiones de los profesionales del SCU. La lucha contra los propios prejuicios forma parte del bagaje necesario de los profesionales del SCU. No se trata sólo de aspectos obvio (prejuicios raciales, religiosos, respecto al sexo), sino de su la actitud ante la embriaguez, la depresión, la debilidad de carácter, etc. Las relaciones entre los profesionales del SCU y entre estos y los trabajadores de los recursos móviles y las bases constituyen también un reto desde el punto profesional y ético. Por último, y admitiendo que la gerencia debe extremar la exigencia respecto a los profesionales del SCU, éstos, a su vez. deberán exigir de la dirección los medios necesarios para la evaluación y mejora de su desempeño. Todo lo anterior tiene como corolario el que los profesionales del SCU precisan, no sólo, de una capacitación profesional excelente, sino también, de integridad moral y formación ética

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Humor Rincón Bibliográfico Cartas al Director Grosería Caso Clínico Asistencia en la agonía

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José Ortega Y Gasset
a cosa es endemoniadamente paradójica pero, a la vez, sin remedio. Porque elegir es ejercitar la libertad y resulta que eso —ser libres— tenemos que serlo a la fuerza. Es la única cosa para la cual el hombre no tiene últimamente libertad: para no ser libre. La libertad es la más onerosa carga que sobre si lleva la humana criatura, pues al tener que decidir, cada cual por sí, lo que en cada instante va a hacer, quiere decirse que está condenado a sostener a pulso su entera existencia, sin poderla descargar sobre nadie. Si volvemos del revés la figura de la libertad nos encontramos con que es responsabilidad. Esta es la gran pesadumbre: todas las otras, las pesadumbres en plural, se originan en ella. Al brotar de mi elección las acciones que componen mi vida resulto responsable de ellas. Responsable, no ante un tribunal de este o del otro mundo, sino por lo pronto responsable ante mi mismo. Porque si la acción tiene que ser elegida necesito justificar ante mi propio juicio la preferencia, convencerme de que la acción escogida era, entre las posibles, la que tenía mas sentido. En efecto, los diversos proyectos de hacer que de cada situación nos vienen sugeridos no se nos presentan casi nunca como equivalentes. Al contrario, apenas los descubrimos se colocan ante nosotros automáticamente, formando rigorosa jerarquía en cuya cúspide aparece uno de los proyectos como siendo el que tiene mas sentido y por tanto el que habría de ser elegido. Si no fuera así, si los varios proyectos de acción posible ostentasen igual dosis de sentido, si fuesen, por tanto, indiferentes, no cabria hablar de elección. Nuestra voluntad se posaría por un azar mecánico sobre cualquiera de ellos como la bolita de la ruleta se queda en el alvéolo de un número: lo cual no es elección sino “buen tun-tun”. Elegir supone tener a la vista los diversos naipes que es posible jugar: el óptimo, el simplemente bueno, el que no vale la pena y el que es franco contrasentido. Ciertamente, somos libres para preferir este último, aun a sabiendas de que no es preferible, pero no podemos hacerlo impunemente. La acción insensata o que tiene sentido deliciente, una vez elegida, va a llenar un pedazo incanjeable de nuestro tiempo vital, va a convertirse, por tanto, en trozo de nuestra realidad, de nuestro ser. El albedrío nos ha jugado, pues, una mala pasada. En vez de hacemos ser esa optima realidad que era posible, en vez de dar paso franco a ese mejor ser nuestro que se nos presentaba como el que teníamos que ser, por tanto, como el auténtico, los ha suplantado por otro personaje inferior. Esto equivale a haber aniquilado una porción, mayor o menor. de nuestra verdadera vida que ya nadie podrá resucitar porque ese tiempo no vuelve. Hemos vulnerado nuestra propia persona, hemos practicado un suicidio parcial y la herida queda abierta para siempre, mordiendo no sabemos que

ELEGANCIA

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misteriosa entraña incorpórea de nuestra personalidad. Cualquiera que sea su calibre tenemos conciencia de haber cometido un último crimen, del que esa mordedura inextinguible es el “remordimiento”. Los crímenes íntimos se caracterizan porque el hombre se siente de ellos, a la vez, autor, víctima y juez. No hay orden de la existencia, mayúsculo o minúsculo, que no nos fuerce a optar entre hacer las cosas de un modo mejor o de un modo peor. Y es ya pésimo síntoma creer que el drama de la elección se da solo en los grandes conflictos de nuestra vida, en las situaciones que tienen trascendencia histórica. No: una palabra se puede pronunciar mejor o peor y tal gesto de nuestra mano puede ser más grácil o más tosco. Entre las muchas cosas que en cada caso se pueden hacer hay siempre una que es la que hay que hacer. Pero la división más radical que cabe establecer entre los hombres estriba en notar que la mayor parte de ellos es ciega para percibir esa diferencia de rango y calidad entre las acciones posibles. Sencillamente no la ven. No. entienden de conductas como no entienden de cuadros. Por eso tienen tan poca gracia y es tan triste, tan desértico el trato con ellos. Esa ceguera moral de la mayoría es el lastre máximo que arrastra en su ruta la humanidad y hace que los molinos de la historia vayan moliendo con tanta lentitud. Son muy pocos, en efecto, los hombres capaces de elegir su propio comportamiento y de discernir el acierto o la torpeza en el del prójimo. En el latín mas antiguo, el acto de elegir se decía elegancia como de instar se dice instancia. Recuérdese que el latino no pronunciaría elegir sino eleguir. Por lo demás, la forma mas antigua no fue eligo sino elego, que dejo el participio presente elegans. Entiéndase el vocablo en todo su activo vigor verbal; el elegante es el “eligente”, una de cuyas especies se nos manifiesta en el “inteligente”. Conviene retrotraer aquella palabra a su sentido prócer que es el originario. Entonces tendremos que no siendo la famosa Ética sino el arte de elegir bien nuestras acciones eso, precisamente eso, es la Elegancia. Ética y Elegancia son sinónimos. Esto nos permite intentar un remozamiento de la Ética que a fuerza de querer hacerse mistagógica y grandilocuente para hinchar su prestigio ha conseguido solo perderlo del todo. Como esto se veía venir, combato hace un cuarto de siglo bien corrido para que no se trate la Ética en tono patético. La patética ha asfixiado la Ética entregándola a los demagogos, que han sido los destructores de todas las civilizaciones y los grandes fabricantes de barbarie. Por eso he creído siempre que en vez de tomar a la Ética por el lado solemne, con Platón, con el estoicismo, con Kant, convenía entrarle por su lado frívolo que es el más profundo, con Aristóteles, con Shaftesbury, con Herbart. Dejemos, pues, un rato reposar la Ética y, en su lugar, evitando desde el umbral la solemnidad, elaboremos una nueva disciplina con el titulo: Elegancia de la conducta, o arte de preferir lo preferible. El vocablo elegancia tiene además la ventaja complementaria de irritar a ciertas gentes, casualmente las mismas que, ya por muchas otras razones previas, uno no estimaba.

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¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PROFESIONALES DE LA EMERGENCIA EXTRAHOSPITALARIA ANTE LOS PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO?
Rosario Alises
Hoy en día, la práctica de la Medicina de Urgencias, en su versión extrahospitalaria, con frecuencia afronta problemas nuevos relacionados con conceptos que afectan a a la frontera entre la vida y la muerte: cuidados paliativos, medidas de soporte vital, limitación del esfuerzo terapéutico, donación de órganos a corazón parado, etc. Además, la progresiva mutación de una medicina paternalista (médico = padre) en una medicina autonomista (paciente = persona autónoma) introduce cada vez más la deliberación bioética en la relación médico-paciente. Y todo ello sin perder de vista un cambiante marco legal, que nos obliga a tener presentes nuevos conceptos como Instrucciones Previas, Consentimiento Informado, Derecho a la Autonomía del paciente. Los conflictos éticos y/o legales en relación a la toma de decisiones ante pacientes en situación crítica (ya sea por fase de la enfermedad, por calidad de vida o por edades extremas) que antes se planteaban en la sala de Urgencias de un hospital, hoy en día también se plantean en un medio menos confortante y protector para el profesional sanitario como es el domicilio de un paciente al que no conocemos, o incluso en la vía pública. ¿Confiere todo ello un carácter especial diferenciador a esta toma de decisión? ¿Cómo y qué decidimos? ¿Lo hacemos de forma diferente a como lo haríamos en un hospital? Y si es así, ¿mejoraría nuestra respuesta si mejoramos nuestra formación en temas como la bioética, los cuidados paliativos o la normativa legal? Pues bien, empecemos por el principio averiguando qué sentimos y cómo elaboramos los profesionales de las urgencias extrahospitalarias nuestras decisiones ante situaciones límite en pacientes críticos. SOLICITAMOS Trabajadores del SUMMA-112, médico, DUE o técnico, que accedan a realizar una entrevista grabada con una duración máxima de una hora. La grabación se transcribe a texto y luego se borra. El anonimato está asegurado. INTERESADOS Dejen una dirección de correo electrónico o un teléfono de contacto en los siguientes sitios: • • • bioeticayurgencias@hotmail.com rosaletica@gmail.com facebook, Muro o Mensajes de Rosario Alises Valdelomar carta dirigida al Grupo Promotor para el Comité de Bioética del SUMMA-112 y entregada en registro general de la calle Antracita nº 2-bis (Madrid)

HUMOR: VICENTE
Rosario & Diego

HABLANDO CON MAMA SOBRE LA EUTANASIA
Una entretenida y sabia charla entre un joven y su madre sobre la Eutanasia… Anoche mi madre y yo estábamos sentados en la sala hablando de la vida... entre otras... estábamos hablando del tema de vivir/ morir. Le dije: Mamá, nunca me dejes vivir en estado vegetativo, dependiendo de máquinas y líquidos de una botella. Si me ves en ese estado, desenchufa los artefactos que me mantienen vivo. "PREFIERO MORIR" ¡¡¡ Entonces, mi madre se levantó con cara de admiración.... Y me desenchufó el televisor, el DVD, EL CABLE DE INTERNET, EL PC, EL MP3/4, LA PLAY-2, LA PSP, LA WII, EL TELÉFONO FIJO, ME QUITÓ EL MÓVIL, A IPOD, EL BLACKBERRY Y ME TIRÓ TODAS LAS CERVEZAS !!!. ¡¡¡ LA MADRE QUE ME PARIÓ !!! ¡¡¡ CASI ME MUERO!!!

RINCÓN BIBLIOGRÁFICO
Enmanuel Buch. Francisco Montero y Màrius Morlans: Para deliberar en los comités de ética. Barcelona: Fundació Doctor Robert, Universitat Autònoma de Barcelona (Edición patrocinada por Sanofi Aventis). Cerca de trescientas páginas, que ofrecen un manual de cuestiones esenciales para los comités de bioética: corrientes clásicas y contemporáneas de filosofía moral, métodos de deliberación, ética del cuidado, ejemplos de estudio de casos, y un apéndice con documentos y legislación importante en bioética. VVAA: Bioética y religiones: el final de la vida. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas, 2000. Fieles de distintas confesiones religiosas (Islam, judaísmo, hinduísmo, budismo, protestantismo, catolicismo), hacen una presentación de sus convicciones sobre el tema propuesto. Completa el texto un capítulo de setenta páginas de Diego Gracia sobre la relación entre ética y religión. Adela Cortina: Ética civil y religión. Madrid: PPC, 2002. Un libro de poco más de cien páginas, ameno y sencillo de leer, editado originalmente en 1995, en el que aborda la relación entre moral cívica y religiosa, presenta la llamada “ética mínima” y se pregunta por el lugar de las creencias en una sociedad plural en valores.

Nos pondremos en contacto con ustedes a la mayor brevedad posible para concertar una cita donde y cuando más les convenga. Agradeceremos mucho su participación.

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CARTAS A LA REDACCIÓN
Puede enviar sus Cartas a la Redacción a: bioeticayurgencias@hotmail.com Enterado de la publicación del trabajo de Ortega sobre la elegancia me he permitido un pequeño experimento mental, suponer que Ortega escribió tanbien un artículo sobre un vicio opuesto a la elegancia,

Cabría concluir que la deliberación necesita de la elegancia y debe evitar la grosería. Meditemos. Atentamente, Protágoras

CASO CLÍNICO
Mª José García Lozano

GROSERÍA Apócrifo de Ortega y Gasset. Grosería viene del latín grossus, grueso. En este sentido lo grueso se opone a lo fino, como lo vasto a lo delicado. Podemos decir fino, delicado, educado, elegante. Podemos oponer grueso, vasto, mal-educado, discordante, feo, grosero. No son antónimos perfectos, pero los primeros términos, que pertenecen al mundo de las virtudes, remiten de forma ideal a lo armónico, y suenan como podría hacerlo una pieza de Bach. Los segundos, que asientan en el infierno de los vicios, evocan discordancia y remiten a una pieza desafinada (imagine aquí el lector la música que menos soporta). Nos interesa ahora examinar la relación entre grosería y educación. La falta de educación no es necesariamente grosera. Pero tampoco la mala educación avoca de forma necesaria a la grosería. Así, la mala educación del no-educado trasciende en chabacanería. Obsérvese que aquí el atributo “no educado” resta algo de responsabilidad al chabacano; esta falta de responsabilidad hace que la chabacanería, por inintencionada, no tenga la agresividad de la grosería. En efecto, la grosería sería la mala educación satisfecha de si misma. Es la mala educación del educado e implica, en mayor o menor medida, agresividad. Examinemos ahora la relación de la grosería con el dialogo (conversación entre dos logos, dos razonamientos) y la deliberación, conversación en la que participan varios. Si imaginamos un diálogo en el que uno de los dialogantes se vuelve grosero, comprendemos que en ese momento el diálogo muere. El otro dialogante se siente agredido por el grosero y, o bien utiliza a su vez la grosería, con lo que el diálogo se degrada en pelea, o, prudentemente, abandona el campo y se retira. En el caso de la deliberación, el maleducado y, en mucha mayor medida, el grosero, no acaban con la deliberación necesariamente, pero la vuelven, casi siempre, estéril. Detrás de la mala educación, de la grosería se esconde la intención, no de convencer, sino la de vencer. El furor y la rabia que desencadena la grosería, vuelven sordos al grosero y al resto de los deliberantes para los argumentos y los sentimientos del otro. Lo que debería ser confluencia deviene en desencuentro, la conversación se degrada en jaula de grillos. Lo que debería tender a la armonía, chirría.


Se recibe una llamada en el SCU, regulada por un médico. Se trata de una paciente, mujer de 85 años con una enfermedad terminal y en estado clínico de agonía. Su hija demanda asistencia sanitaria. De manera muy correcta y educada explica que aunque sabe que su madre está agonizando y que no podemos mejorar su estado de salud, solicita nuestra ayuda, pues desde hace 4 horas ha comenzado con dificultad respiratoria y un gesto de dolor intenso en su cara, que no presentaba con anterioridad. Ella quiere que sufra lo menos posible, aunque es consciente de que en breve se producirá el fallecimiento. Una vez escuchada la demanda de asistencia médica solicitada por la hija de la paciente, el médico regulador decide enviar una unidad asistencial, para que intente aliviar el dolor de la enferma haciendo más llevadera su agonía. Al pasarle el aviso al médico correspondiente, facilitándole la información necesaria para la realización del mismo, este responde de la siguiente manera: “¿para qué voy a ir si se está muriendo?! Ya tendré que confirmar el fallecimiento”. A pesar de este comentario, realizó su asistencia sanitaria a la enferma administrándola morfina y a las dos horas fallecía sin sufrimiento en su domicilio. La hija al solicitar nuevamente un recurso médico para confirmar el fallecimiento, agradeció que hubiésemos ayudado a su madre a tener una muerte digna, relajada y sin dolor. Con la exposición de este caso clínico, no pretendo que lleguemos a un diagnóstico de certeza, pues está claro, ni a un tratamiento curativo. En esta ocasión, desde este boletín, os invito a reflexionar sobre los aspectos éticos en la asistencia al enfermo terminal y a los ancianos. Me gustaría establecer un debate, sobre la atención sanitaria al final de la vida, y si pensáis que es posible mejorar la calidad de la misma. Otro tema a debatir sería la importancia de la figura del médico en este proceso. Solicita el boletín en bioeticayurgencias@hotmail.com O bájatelo de : http://bioeticaurgencias.blogspot.com

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