Guidelines for the Early Management of

Patients
With Acute Ischemic Stroke
A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart
Association/American Stroke Association
The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an
educational
tool for neurologists.
Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons and
Congress
of Neurological Surgeons

Background and PurposeThe authors present an overview of the current evidence and
management recommendations
for evaluation and treatment of adults with acute ischemic stroke. The intended audiences
are prehospital care providers,
physicians, allied health professionals, and hospital administrators responsible for the care
of acute ischemic stroke patients
within the first 48 hours from stroke onset. These guidelines supersede the prior 2007
guidelines and 2009 updates.
MethodsMembers of the writing committee were appointed by the American Stroke
Association Stroke Councils Scientific Statement
Oversight Committee, representing various areas of medical expertise. Strict adherence to
the American Heart Association conflict
of interest policy was maintained throughout the consensus process. Panel members were
assigned topics relevant to their areas of
expertise, reviewed the stroke literature with emphasis on publications since the prior
guidelines, and drafted recommendations in
accordance with the American Heart Association Stroke Councils Level of Evidence grading
algorithm.
ResultsThe goal of these guidelines is to limit the morbidity and mortality associated with
stroke. The guidelines support
the overarching concept of stroke systems of care and detail aspects of stroke care from
patient recognition; emergency
medical services activation, transport, and triage; through the initial hours in the emergency
department and stroke unit.
The guideline discusses early stroke evaluation and general medical care, as well as
ischemic stroke, specific interventions
such as reperfusion strategies, and general physiological optimization for cerebral
resuscitation.

PENDAHULUAN

Meskipun peningkatan beban global stroke, pendekatan sedang dibuat. Pada tahun 2008,
setelah bertahun-tahun menjadi penyebab ke 3 kematian di Amerika Serikat, stroke turun ke
peringkat 4. Pada bagian, ini mungkin mencerminkan hasil komitmen yang dibuat oleh
American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) lebih dari satu dekade
lalu untuk mengurangi troke, penyakit jantung koroner, dan risiko kardiovaskular sebesar
25%pada tahun 2010 (gol bertemu setahun awal tahun 2009). Alasannya untuk sukses adalah
multifaktorial dan termasuk perbaikan pencegahan dan perawatan ditingkatkan dalam jam
pertama stroke akut.
Sasaran atau target dari pedoman ini adalah profesional kesehatan yang terlibat dalam
identifikasi darurat, evaluasi, transportasi, dan manajemen pasien dengan stroke iskemik akut. Ini
termasuk penyedia layanan pra-rumah sakit, gawat darurat (UGD) dokter dan perawat, anggota
tim stroke, perawat rawat inap, hospitalists, dokter umum, administrator rumah sakit, dan
personil kesehatan tambahan. Pedoman ini berurusan dengan diagnosis akut, stabilisasi, dan
perawatan medis dan bedah akut stroke iskemik akut, serta manajemen rawat inap awal,
pencegahan sekunder, dan manajemen komplikasi.
Di atas beberapa tahun terakhir, beberapa pedoman baru, pernyataan kebijakan, dan
rekomendasi tentang strategi implementasi untuk darurat pelayanan medis (EMS) dalam sistem
stroke perawatan, pencitraan pada stroke iskemik akut, manajemen stroke di bayi dan anak-anak,
menyusui dan perawatan interdisipliner di stroke akut, pencegahan primer stroke iskemik, sistem
perawatan stroke, dan manajemen serangan iskemik transient(TIA) yang berhubungan dengan
stroke iskemik akut telah diterbitkan oleh
AHA / ASA.
Dewan Stroke dari AHA / ASA menugaskan dirakit penulis, mewakili bidang kardiologi,
darurat kedokteran, bedah saraf, perawat, radiologi, rehabilitasi, perawatan neurocritical,
endovascular radiologi bedah saraf, dan neurologi pembuluh darah, untuk benar-benar merevisi
dan memperbarui pedoman pengelolaan stroke iskemik akut. Dalam menulis panduan ini, panel
menerapkan hukum pembuktian dan perumusan kekuatan rekomendasi digunakan oleh panel lain
dari AHA / ASA.

A. Manajemen Stroke pra-rumah sakit

Sistem EMS
EMS (Emergency Medical Service) dan EMSS (Emergency Medical Service System)
merupakan suatu sistem yang berperan penting dalam pengoptimalan perawatan pada stroke.
EMS mengacu pada perawatan penuh stroke pra-rumah sakit, pengiriman pasien, respon darurat
medis, triase dan stabilisasi di lapangan, transportasi ambulans di darat dan udara. Sedangkan
untuk EMSS mengacu pada sistem yang melibatkan organisasi masyarakat,anggota personil
kesehatan darurat, lembaga keselamatan publik, fasilitas darurat, dan critical care units.
Parameter kualitas EMSS dapat diukur melalui beberapa poin berikut :
1. Pasien stroke yang dikirim pada perawatan tingkat tertinggi tersedia dalam waktu
sesingkat mungkin.
2. Waktu antara penerimaan panggilan dan pengiriman tim <90 detik.
3. Waktu respon EMSS adalah <8 menit (waktu mulai dari penerimaan panggilan oleh
entitas pengiriman ke kedatangan pada adegan dari benar dilengkapi dan staf ambulans).
4. Waktu pengiriman adalah <1 menit.
5. Waktu kedatangan (dari ketika panggilan diterima ke unit hingga perjalanan) adalah <1
menit.
6. The on-scene waktu <15 menit (pembatasan meringankan keadaan seperti kesulitan
Pelepasan).
7. Waktu perjalanan setara dengan panggilan trauma atau miokard infark akut.
Untuk menyediakan perawatan stroke pra-rumah sakit yang memadai oleh EMS diperlukannya
modul serta protocol penanganan tentang stroke. Dengan penyediaan tersebut dapat membantu
meningkatkan pengalaman dalam mengenali tanda dan gejala stroke.
Penilaian dan Manajemen EMS
Sebagaimana tercantum dalam update terbaru dari Darurat AHAs Emergency
cardiovascular Care Committee merekomendasikan untuk stroke akut, tujuan utama dari
penilaian dan manajemen EMS yaitu evaluasi yang cepat, stabilisasi dini, evaluasi neurologis ,
dan transportasi yang cepat dan triase untuk stroke ready hospital. Personil EMS harus menilai
dan mengelola airway breathing, and circulation (ABC). Kebanyakan pasien dengan stroke
iskemik akut tidak membutuhkan manajemen jalan napas darurat atau intervensi akut untuk
dukungan pernapasan dan peredaran darah. Beberapa intervensi pra-rumah sakit untuk
meningkatkan keseluruhan keadaan fisiologis mungkin bermanfaat untuk pasien yang diduga
stroke akut. Perawatan pra-rumah sakit telah muncul dari prinsip umum prinsip
resusitasi. Meskipun data dari pra-rumah sakit klinis percobaan tidak selalu stroke tertentu,
4

mereka memberikan bimbingan untuk membuat rekomendasi untuk pasien yang berpotensial
mengalami stroke. Meskipun penggunaan rutin oksigen tetap tidak terbukti, penggunaan oksigen
tambahan untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94% dianjurkan pada pasien pasca serangan
jantung dan masuk akal untuk pasien yang diduga mengalami stroke.
Pasien stroke yang berpotensi mengalami hipotensi (tekanan darah sistolik <120 mmHg)
penempatan brankar yang datar dan pemberian cairan isotonus dapat meningkatkan perfusi ke
otak. Sebaliknya, pada pasien yang hipertensi (tekanan darah sistolik 140 mmHg), konsultasi
dengan ahli medis dapat membantu dalam membuat keputusan pengobatan mengenai pasien
dengan hipertensi yang ekstrim (tekanan darah sistolik 220 mmHg).
Setelah penilaian pasien awal dan stabilisasi yang
lengkap, EMS personil dapat memperoleh anamnesis dari pasien atau keluarga pasien. Bagian
paling penting dari informasi untuk penggunaan pengobatan fibrinolitik adalah onset, sebagai
waktu pasien adalah terakhir diketahui normal. Seringkali pasien afasia atau tidak menyadari
defisit mereka dan tiba tanpa disertai keluarga yang dapat memberikan informasi yang
diperlukan. Jadi, sangat penting untuk personil EMS untuk menggali pertanyaan lebih dala untuk
mengetahui waktu terakhir diketahui kondisi pasien masih normal.
Setelah survei utama selesai, EMS personil harus melakukan lebih focus terhadap
penilaian sistem organ. Seperti dengan semua evaluasi pra-rumah sakit, personil EMS
menyelesaikan survei sekunder, meninjau kepala dan leher tanda-tanda trauma, auskultasi
jantung dan paru-paru, dan mengamati ekstremitas pasien untuk tanda-tanda trauma. Untuk
memastikan perawatan pra-rumah sakit yang optimal, penyedia rumah sakit stroke yang harus
memberikan umpan balik kepada lembaga EMS sebagai bagian dari peningkatan kualitas secara
kontinyu. (tabel 1)
Transportasi Medis via Udara
Transportasi medis via udara ini sangat berguna dalam memfasilitasi transportasi medis di daerah
daerah terpencil. Transportasi udara umumnya digunakan pada pasien stroke yang tinggal
jauh dari rumah sakit atau membutuhkan waktu > 1 jam untuk mencapai rumah sakit.
Transportasi antar Rumah Sakit
Pasien yang menerima terapi intravena rtPA sebelum dirujuk ke rumah sakit memiliki prognosis
yang lebih baik dibandingkan pasien yang menerima terapi intravena rtPA setelah dirujuk ke
rumah sakit.
Kesimpulan dan Rekomendasi
EMSS merupakan elemen penting dalam semua sistem stroke perawatan. Dimulai dengan
pendidikan publik tentang mengenali tanda-tanda dan gejala stroke dan kebutuhan untuk
memanggil 9-1-1, ini pertama elemen dalam rantai stroke bertahan hidup bisa dibilang yang
paling penting. Memanggil 9-1-1 dan menggunakan EMS adalah cara yang lebih baik untuk
menyediakan perawatan stroke pra-rumah sakit dan transportasi kepusat stroke yang
optimal. Jangka waktu tertentu telah ditetapkan untuk EMSS untuk mengikuti pada pengiriman,
5

respon, dan on-scene activities, dan ini harus dipantau terus menerus. Pemberitahuan lembaga
penerima sebelum kedatangan sangat penting karena memfasilitasi diagnosis yang cepat dan
manajemen pada pasien stroke. Semua upaya harus dilakukan untuk menghindari penundaan
yang tidak perlu selama transportasi pasien. Seluruh negara bagian, memerlukan standar protokol
EMS pendidikan dan perawatan stroke untuk EMSS meningkatkan pra-rumah sakit pengakuan
stroke dan manajemen.

Tabel 1. Evaluasi dan Penanganan Pre-Hospital Pasien dengan Stroke

B. Designation of Stroke Centers and Stroke Care Quality improvement Process

1. Hospital Stroke Capabilities
Primary Stroke Center
Definisi PSC pertama kali diterbitkan pada tahun 2000. Terlepas dari sertifikasi agen
(TJC atau departemen kesehatan negara bagian), itu adalah wajib untuk semua PSC untuk erat
melacak kinerja mereka sebagai kunci perawatan stroke yang berkualitas. Dalam cluster
dikendalikan uji klinis membandingkan hasil pasien di PSC dengan orang-orang di rumah sakit
komunitas tanpa perawatan stroke khusus, pasien dengan stroke iskemik dirawat di pusat dengan
sumber daya yang didedikasikan stroke memiliki hasil klinis yang lebih baik peningkatan
pemberian rtPA intravena.
Rumah sakit yang telah dilaksanakan melaksanakan perawatan stroke yang terorganisir,
memiliki menunjukkan perbaikan berkelanjutan dalam beberapa langkah kualitas perawatan
stroke, termasuk peningkatan penggunaan intravena rtPA, peningkatan pengujian profil lipid, dan
meningkatkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT).
Comprehensive Stroke Center
Rekomendasi untuk membangun CSC diterbitkan di tahun 2005. Pada tahun 2011, ASA
menerbitkan pernyataan ilmiah, Metrics for Measuring Quality o Care in Comprehensive Stroke
Centers yang melukiskan set metrik dan terkait Data yang CSC harus melacak untuk
memastikan hasil stroke yang optimal dan kepatuhan terhadap rekomendasi saat ini. Menurut
6

rekomendasi ini, CSC harus mampu menawarkan 24/7 (24 jam per hari, 7 hari per minggu)
perawatan penuh penyakit serebrovaskular.
Unit perawatan Neurocritical merupakan elemen penting dari CSC. Itu butuhkan untuk
perawatan kritis neurologis terfokus telah diperluas cepat dalam 2 dekade terakhir secara paralel
dengan peningkatanpemahaman tentang sifat otak dan cedera tulang belakang, terutama cedera
sekunder yang umum terjadi. Pada pasien dengan stroke iskemik akut, masuk ke unit perawatan
neurocritical harus dipertimbangkan bagi mereka dengan defisit parah, infark bervolume besar
dengan potensi edema serebral signifikan, faktor risiko yang bermakna, tekanan darah yang sulit
untuk dikontrol, atau terapi rekanalisasi intraarterial.
Acute Stroke-Ready Hospital (ASRH)
ASRHs, sebelumnya disebut stroke-capable hospitals , pada rumah sakit yang telah
membuat komitmen kelembagaan untuk secara efektif dan efisien mengevaluasi, mendiagnosa,
dan mengobati pasien stroke dalam keadaan emergensi. ASRHs memiliki banyak elemen yang
sama sepertia PSC:
1. Ditulis Protokol perawatan stroke darurat
2. Ditulis perjanjian pengalihan dengan rumah sakit dengan keahlian bedah saraf
3. Direktur perawatan stroke untuk mengawasi kebijakan rumah sakit stroke yang dan
prosedur (ini mungkin anggota staf klinis atau yang ditunjuk dari administrator rumah
sakit)
4. Kemampuan untuk mengelola rtPA intravena
5. Kemampuan untuk melakukan pencitraan otak darurat (misalnya, CT memindai) setiap
saat
6. Kemampuan untuk melakukan pengujian laboratorium darurat setiap saat
7. Pemeliharaan log penderita stroke
Selain itu, ASRHs telah berkembang dengan baik dengan PSC regional dan CSC untuk
dukungan tambahan. Pukulan keahlian dan neuroimaging interpretasi di ASRHs sering dalam
bentuk telemedicine dan teleradiology, yang membutuhkan kerjasama erat dalam sistem Stroke
daerah perawatan.
Banyak ASRHs tidak memiliki sumber daya yang cukup untuk membangun dan
memelihara unit stroke, dengan demikian, dalam beberapa keadaan, sekali pasien yang
didiagnosis dan perawatan awal disampaikan, pasien diangkut ke PSC atau CSC. ASRHs juga
bertanggung jawab untuk pendidikan Stroke EMS dan integrasi ke dalam Sistem stroke
perawatan. Perkembangan ASRHs memiliki potensi untuk lebih memperluas jangkauan sistem
stroke perawatan ke daerah terlayani.
Telemedicine atau "Telestroke"
Dengan pertumbuhan yang cepat dari telemedicine untuk stroke, data sekarang lebih
tersedia mendukung penggunaan telemedicine untuk memberikan perawatan stroke di daerah
tanpa ahli stroke. Telemedicine (juga disebut telestroke ) dapat membantu memecahkan
7

kekurangan ahli saraf dan ahli radiologi, yang memungkinkan talization tals menjadi stroke akut
siap.
Telemedicine adalah audio yang terintegrasi dan penilaian terpencil visual. Telemedicine
dapat memberikan 24/7 keahlian stroke akut untuk rumah sakit tanpa ahli neurology atau
radiolog standby di rumah sakit. Beberapa manfaat telestroke: Telestroke dapat mengoptimalkan
penggunaan intravena rtPA untuk mengobati pasien di rumah sakit tanpa neurolog harus hadir di
tempat, mengurangi waktu untuk memulai intravena rtPA, dan memberikan pengobatan dengan
keamanan di PSC. Walaupun timbul masalah ekonomi mengenai penggunaan telestroke tetap
menjadi sepenuhnya dieksplorasi, manfaat dari telestroke dalam memperluas tepat waktu
perawatan stroke ke rumah sakit terpencil menjadi jelas. Manfaat ini termasuk akses langsung ke
konsultasi khusus, neuro terpercaya pemeriksaan logis, dan National Institute of Health Stroke
Scale (NIHSS) skor; tingginya tingkat fibrinolisis intravena dengan tingkat rendah
perdarahan; dan tingkat kematian dan fungsi hasil nasional fibrinolisis intravena sebanding
dengan mereka dalam uji acak.Oleh karena itu, ketika ahli neurologi tidak berada ditempat,
telestroke harus ditetapkan sehingga tambahan rumah sakit berpotensi dapat memenuhi kriteria
untuk menjadi ASRHs
dan PSC.
Teleradiology
Teleradiology merupakan aspek penting stroke telemedicine dan didefinisikan sebagai
kemampuan untuk mendapatkan gambar radiografi pada satu lokasi dan mengirimkan mereka ke
yang lain untuk diagnostik dan konsultasi. Menurut standar praktek, Centers for Medicare dan
Medicaid Services menyediakan penggantian layanan untuk kedua teleradiologi, intrastate dan
interstate, dan TJC dan badan-badan akreditasi lain memainkan peran penting dalam kinerja,
penilaian, dan system radiologi. Pada suatu uji coba tersedia menggembirakan bukti awal bahwa
ahli saraf dengan keahlian stroke dapat menentukan intravena radiologi rtPA kelayakan melalui
teleradiologi. Untuk tempat yang tidak memiliki interpretasi hasil pencitraan, sistem
teleradiology disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) atau setara organisasi yang
direkomendasikan untuk ulasan tepat waktu otak CT-Scan dan MRI pada pasien yang dicurigai
stroke akut.
C. Evaluasi Darurat dan Diagnosis Stroke Iskemik Akut
Evaluasi yang tepat waktu dan diagnosis yang cepat merupakan hal yang terpenting
dalam penanganan stroke iskemik. Mengingat therapeutic windows yang sempit pada apsien
stroke, rumah sakit dan bagian IGD (Instalasi Gawat Darurat) harus memiliki proses dan alur
yang efisien dalam penanganan pasien dengan stroke. Hal ini harus mencakup kemampuan untuk
menerima, mengidentifikasi, mengevaluasi, mengobati, dan atau merujuk pasien yang dicurigai
stroke, serta untuk mendapatkan akses ke ahli stroke untuk tujuan diagnostik atau pengobatan.

Dalam suatu konsensus, National Institutes of Neurological Disorders and Stroke

(NINDS) menetapkan tentang waktu yang dibutuhkan untuk mengevaluasi pasien dengan stroke.
Pada konsensus yang sama pula, diajukan suatu template mengenai bagaimana mengidentifikasi,
mengevaluasi, memberikan terapi pada pasien stroke. Diharapkan dengan adanya template
tersebut, rumah sakit dapat semakin optimal dalam penanganan pasien stroke. (Tabel 2)

Tabel 2. Penanganan Pasien dengan Stroke di UGD

Emergency Triage and Initial Evaluation

Penanganan pasien stroke pada bagian kegawatdaruratan tetap berguna walaupun dalam
beberapa penelitian keberhasilan skoring dan screening di bagian kegawatdaruratan sangat
rendah. Evaluasi awal pada pasien yang berpotensi stroke antara lain stabilisasi segera ABC
(airway, breathing, circulation ) dan diikuti pula secara cepat penilaian defisit neurologis dan
kemungkinan faktor risiko.
Secara keseluruhan tujuan dari evaluasi awal tidak hanya untuk mengidentifikasi
kemungkinan stroke saja, tetapi juga untuk menyingkirkan Stroke Mimics (kondisi stroke-like
symptoms) (tabel 3), mengidentifikasi kondisi lain yang membutuhkan intervensi segera, dan
untuk menemukan penyebab potensial timbulnya stroke agar dapat mencegah timbulnya stroke
berulang.
Riwayat Penyakit Pasien (Anamnesis)
Bagian paling penting dalam riwayat penyakit pasien adalah onset dari gejala. Pada
bagian ini, dapat menggambarkan kondisi pasien sebelumnya saat bebas gejala. Untuk pasien
yang tidak dapat memberikan informasi secara jelas atau pasien yang terbangun dari tidur
dengan gejala stroke, onset munculnya gejala dapat digambarkan dengan kondisi pasien saat
terakhir terjaga dan bebas gejala stroke atau disebut juga kondisi normal.
Menetapkan waktu onset mungkin memerlukan konfirmasi dari pasien, keluarga atau
orang yang menyaksikan saat timbulnya gejala stroke atau penilaian awal anggota EMS
(Emergency Medical Service). Pertanyaan yang tepat terhadap pasien dapat mengidentifikasi
onset time unknow. Didalam pertanyaannya termasuk tentang prestroke atau penggunaan
9

telepon pasca stroke (dan dapat mengidentifikasi panggilan sesuai waktu yang tertera) atau
menggunakan program televisi untuk menentukan onset waktu. Pasien yang mengalami stroke
saat bangun tidur, dapat dapat diidentifikasi waktu muncul gejala stroke saat pasien berjalan ke
kamar mandi atau dapur.
Riwayat penyakit tambahan termasuk pengembangan keadaan gejala neurologis dan
sesuatu yang dapat menunjukkan penyebab potensial dari gejala. Meskipun tidak benar-benar
akurat, beberapa data dan temuan klinis mungkin dapat mengarahkan dokter menuju diagnosis
lainnya untuk penyebab lain gejala pada pasien.

Tabel 3. Mimics Stroke

Sangat Penting untuk bertanya mengenai faktor risiko arterosklerosis dan penyakit
jantung, serta riwayat penggunaan obat-obatan, migraine, kejang, infeksi, trauma, dan riwayat
kehamilan. Keluarga atau orang yang menyaksikan saat pasien timbul gejala stroke baiknya
dapat memberikan informasi secara lengkap tentang onset timbulnya gejala dan riwayat penyakit
lainnya.
Pemeriksaan Fisik
Setelah pemeriksaan ABC dan pemeriksaan vital sign , pemeriksaan fisik lengkap dapat
dilakukan. Pemeriksaan fisik lengkap dapat dilakukan oleh dokter UGD, ahli stroke, atau
keduanya. Pemeriksaan fisik secara umum sangat penting dalam mengidentifikasi penyebab lain
terhadap gejala pasien, penyebab potensial dari stroke iskemik, faktor risiko, atau masalah yang
dapat berdampak pada manajemen dari stroke iskemik. Pemeriksaan kepala dan wajah dapat
mengungkapkan tanda-tanda trauma atau aktivitas kejang. Auskultasi pada leher dapat
ditemukan adanya bruit pada arteri karotis; Pada palpasi, auskultasi, dan observasi dapat
ditemukan tanda-tanda gagal jantung kongestif. Auskultasi pada dada dapat ditemukan bunyi
jantung murmur, aritmia, dan rales. Pemeriksaan kulit secara umum dapat ditemukan bercak
koagulopati, gangguan platelet, tanda trauma, atau lesi emboli. Pemeriksaan menyeluruh untuk
mengidentifikasi faktor risiko dan kondisi akut sangat penting karena dapat mempengaruhi
penatalaksanaan.

10

Pemeriksaan Neurologis dan Skala Stroke / Skor

Pemeriksaan neurologis awal harus singkat tapi tetap menyeluruh. Penggunaan
pemeriksaan standar neurologis untuk memastikan bahwa komponen utama dari pemeriksaan
neurologi dilakukan secara tepat waktu dan seragam. Skala stroke seperti NIHSS atau Canada
Neurological Scale, dapat dilakukan dengan cepat, mudah cara penggunaanya, dan dapat
dilaksanakan secara luas oleh penyedia layanan kesehatan. (tabel 4)

Tabel 4. Skala Stroke menurut NIHSS

Akses ke Ahli Neurologis

Meskipun dokter kegawatdaruratan menunjukkan sensitifitas yang tinggi dan nilai
prediksi yang positif dalam mengidentifikasi pasien dengan stroke, hanya 6 penelitian yang dapat
mengidentifikasi penggunaan fibrinolitik dalam keadaan stroke akut oleh dokter
kegawatdaruratan dan dokter layanan primer. Umumnya , penelitian terbaru, bagaimanapun,
tidak menemukan bukti peningkatan risiko kematian, perdarahan intraserebral (ICH), atau
pengurangan pemulihan fungsional dengan berbagai respon akut pengaturan dalam serangkaian
US 273 pasien stroke berturut-turut yang diobati dengan fibrinolitik. Pasien-pasien ini dirawat
oleh 95 orang dokter kegawatdaruratan dari 4 rumah sakit tanpa pemberian fibrinolitik pada
satroke akut selama 9 tahun terakhir.
Pada sepertiga dari kasus, terapi diberikan tanpa konsultasi dengan neurologis, hanya
konsultasi melalui telepon, atau masing-masing konsultasi dengan setiap orang.Pada penelitian
berkelanjutan National Institutes o Health (Increasing Stroke Treatment Through Interventional
Behavior Change Tactics [INSTINCT]) diharapkan >500 pasien menerima terapi intravena rtPA
yang dipilih secara acak dari 24 rumah sakit di Michigan memberikan penilaian yang
11

komprehensif tentang keamanan penggunaan intravena rtPA dalam departemen

kegawatdaruratan.Dengan demikian, data saat ini mendukung perlunya memperoleh konsultasi
dengan spesialis neurologi dalam keadaan stroke akut sehingga dapat mengoptimalkan dalam
tindakan pengobatan
Uji diagnostik
Beberapa tes harus rutin dilakukan pada pasien dengan dugaan stroke iskemik, terutama
untuk mengecualikan alternatif diagnosis yang penting (terutama ICH), untuk menilai penyakit
penyerta yang serius, bantuan dalam seleksi pengobatan , dan mencari komplikasi akut medis
atau neurologis dari stroke. (Tabel 5).

Tabel 5. Macam Pemeriksaan Penunjang yang di Rekomendasikan

Pemeriksaan laboratorium dipertimbangkan untuk dilakukan pada semua pasien termasuk

peeriksaan glukosa darah, elektrolit dan fungsi ginjal, hitung darah lengkap dengan hitung
trombosit, cardiac marker, prothrombin time (PT), Internasional Normalized Ratio (INR), dan
activated partial thromboplastine time (aPTT). Hipoglikemia dapat menyebabkan tanda-tanda
fokal dan gejala mimic stroke, dan hiperglikemia dikaitkan dengan hasil yang kurang baik.
Penentuan jumlah trombosit dan, pada pasien yang menggunakan warfarin atau dengan disfungsi
hati, nilai PT / INR sangat penting. Cardiac Marker sering meningkat pada keadaan

12

stroke iskemik akut, dengan peningkatan terjadi ada 5% sampai 34% pasien, dan peningkatan ini
memiliki prognosis yang bermakna. Peningkatan troponin T dikaitkan dengan peningkatan
keparahan dan risiko kematian pada stroke, serta hasil klinis yang lebih buruk. Beberapa uji
laboratorium tertentu harus dipertimbangkan perlu atau tidaknya terhadap setiap pasien. Seperti
penggunaan direct thrombin inhibitors, seperti dabigatran, dan direct factor Xa inhibitors,
seperti rivaroxaban dan apixaban, menjadi lebih umum, sangat penting untuk memahami
penelitian yang dapat membantu dalam menentukan hasil kualitatif efek antikoagulan.
Selain antikoagulan baru, uji laboratorium spesifik mungkin membantu ketika ada
kecurigaan dari penyalahgunaan narkoba, khususnya dalam kasus stroke yang terjadi pada
dewasa muda. Dalam hal ini, skrining toxicological untuk penggunaan simpatomimetik (kokain,
methamphetamina, dll) dapat mengidentifikasi penyebab stroke. Meskipun jarang, wanita usia
subur dengan stroke akut mungkin hamil, dan hasil dari tes kehamilan dapat mempengaruhi
manajemen pada pasien secara keseluruhan. Pemeriksaan cairan serebrospinal memiliki peran
yang terbatas dalam evaluasi akut pasien yang diduga stroke, kecuali ada kecurigaan yang kuat
adanya perdarahan subarachnoid atau infeksi akut pada sistem saraf pusat.
Karena waktu sangat penting, terapi fibrinolitik tidak harus tertunda sambil menunggu
hasil dari PT, aPTT, atau uji hitung trombosit kecuali dicurigai adanya perdarahan atau
trombositopenia, pasien telah menggunakan warfarin dan heparin,
atau penggunaan antikoagulan tidak pasti. Satu-satunya hasil laboratorium yang dibutuhkan pada
semua pasien sebelum pemberian terapi fibrinolitik adalah nilai glukosa; penggunaan alat fingerstick dapat dilakukan
Rontgen dada Dada radiografi sering dilakukan pada pasien dengan stroke akut; Sebuah
studi yang berbeda menemukan 3,8% dari rontgen dada yang dilakukan selama aktivitas awal
stroke (6 jam sebelum timbulnya gejala) menunjukkan memiliki potensi yang relevan kelainan,
dengan 1 gambar yang menunjukkan melebarnya mediastinum dan 1,8% dikonfirmasi memiliki
kekeruhan paru. Dengan demikian, dilakukannya rontgen dada masih diperdebatkan karena tidak
adanya kecurigaan klinis yang mendasari penyakit paru, jantung, atau pembuluh darah. Seperti
uji laboratorium, dilakukannya rontgen dada tidak menunda pemberian intravena rtPA kecuali
ada kekhawatiran yang serius tentang masalah intrathoracic, seperti pembedahan aorta.
Semua pasien stroke akut harus menjalani evaluasi kardiovaskular, baik untuk penentuan
penyebab stroke dan untuk mengoptimalkan pengelolaan jangka panjang dan
menengah. Penilaian jantung tidak harus menunda strategi reperfusi. Atrial fibrilasi dapat dilihat
dengan electrocardiogram; Namun, ketiadaan atrial fibrilasi tidak menutup kemungkinan
menjadi penyebab utama stroke. Fibrilasi atrium sebagai penyebab acara. Dengan demikian,
pemantauan irama jantung dengan telemetry atau dengan Holter monitoring dapat mendeteksi
fibrilasi atrium atau keadaan aritmia lainnya. Stroke iskemik dapat juga menyebabkan
abnormalitas elektrokardiogram dan, kadang-kadang, dekompensasi jantung (kardiomiopati)
melalui jalur neurohormonal.
Karena adanya hubungan erat antara stroke dan abnormalitas jantung, penting untuk
menilai status kardiovaskular pada pasien dengan stroke akut.Elektrokardiogram dan biomarker
jantung dapat mengidentifikasi secara bersamaan iskemik miokard dan cardiac arrhythmia.
13

Troponin merupakan enzim jantung yang bersifat sensitif dan spesifik terhadap keadaan
abnormalitas jantung daripada creatine phosphokinase atau creatine phosphokinase-MB (ckMB).
Pengulangan elektrokardiogram dan seri enzim jantung mungkin dapat mengidentifikasi silent
ischemia atau paroxysmal arrhythmias yang tidak terdeteksi pada awal studi.
D. Diagnosis awal: Pencitraan Otak dan Pembuluh Darah
Pencitraan otak dan interpretasi yang tepat waktu tetap penting untuk evaluasi cepat dan
diagnosis pasien dengan potensi stroke iskemik. Pada pencitraan otak, termasuk ukuran, lokasi,
dan distribusi vaskular infark, perdarahan, tingkat keparahan stroke iskemik, dan / atau adanya
oklusi pembuluh darah besar, mempengaruhi jangka panjang dan menengah keputusan
pengobatan. Informasi tentang tingkat keparahan cedera iskemik, status tekanan intracranial
(termasuk lokasi dan ukuran oklusi), dan status hemodinamik otak dapat diperoleh dengan
pencitraan yang modern.
Meskipun modalitas ini semakin tersedia dalam keadaan emergensi, non-contrastenhanced-computed tomography (NECT) tetap cukup untuk mengidentifikasi kontraindikasit
fibrinolisis dan memungkinkan pasien dengan stroke iskemik untuk menerima terapi intravena
fibrinolitik tepat waktu. NECT harus dilakukan dalam waktu 25 menit dari kedatangan pasien di
UGD.
Pencitraan Parenkim Otak
NECT dan Contrast-Enhanced CT-Scans o the Brain
NECT pasti menyingirkan perdarahan pada parenkim otak dan dapat menilia kriteria
eksklusi intravena rtPA, seperti hypoattenuation yang luas. Penggunaan NECT pada otak,secara
akurat,dapat mengidentifikasi sebagian besar kasus perdarahan intrakranial dan membantu
membedakan penyebab nonvascular dari gejala neurologis (misalnya, tumor otak). NECT
mungkin dapat menunjukkan kerusakan parenkim yang halus dalam waktu 3 jam. NECT relatif
tidak sensitif dalam mendeteksi akut dan infark kecil pada kortikal atau subkortikal, terutama di
fossa posterior. Meskipun dengan keterbatasan ini, NECT menjadi modalitas yang paling umum
digunakan karena relatif mudah diinterpretasi, dan cepat digunakan untuk pencitraan pada stroke
iskemik akut.
Dengan munculnya pengobatan intravena rtPA, penggunaan NECT menjadi menarik
untuk digunakan dalam mengidentifikasi tanda awal cedera iskemik otak (tanda awal infark) atau
oklusi arteri (tanda hiperdens pembuluh darah) yang mempengaruhi pemilihan pengobatan.Tanda
iskemik serebral dalam
beberapa jam pertama setelah muncul onset gejala pada NECT adalah hilangnya perbedaan
gray-white. Namun, kemampuan pengamat untuk mendeteksi tanda-tanda awal infark pada
NECT pada 67% kasus dicitrakan dalam waktu 3 jam.
Adanya tanda tanda iskemik awal yang luas,jelas, dan infark pada NECT sangat
berkorelasi dengan risiko tinggi dari transformasi perdarahan setelah penggunaan agen
fibrinolitik. Karena peningkatan risiko perdarahan, pasien yang terjadi tanda - tanda iskemik
14

lebih dari sepertiga wilayah middle cerebral artery (MCA) tidak memiliki manfaat yang bagus
dengan menggunakan intravena fibrinolitik dalam 3 sampai 4,5 jam dan pemberian intra-arterial
ibrinolisis hingga 6 jam setelah onset muncul.
MRI Otak
MRI standar (T1 weighted, T2 weighted, fluid-attenuated inversion recovery [FLAIR])
relative kurang peka terhadap perubahan akut iskemik. Diffusion weighted imaging (DWI)
telah muncul sebagai teknik pencitraan yang paling sensitif dan spesifik untuk infark akut, jauh
lebih baik daripada NECT atau MRI lainnya. DWI memiliki sensitivitas tinggi (88% sampai
100%) dan spesifisitas (95% sampai 100%) untuk mendeteksi daerah infark, bahkan pada titiktitik waktu yang sangat awal dalam hitungan menit dari onset gejala. DWI dapat
mengidentifikasi ukuran lesi, bagian, dan usia. DWI dapat mendeteksi relatif kecil lesi kortikal
dan lesi dalam atau kecil pada subkortikal, termasuk di batang otak atau otak kecil, daerah yang
sering kurang atau tidak divisualisasikan dengan MRI standar dan NECT. MRI konvensional
lebih sensiti daripada NECT dalam mengidentifikasi lesi iskemik baru maupun lesi yang sudah
ada sebelumnya pada pasien dengan 24 jam setelah timbul TIA. Pada beberapa penelitian baru
baru ini telah menunjukkan bahwa DWI yang positif menunjukkan risiko yang tinggi timbulnya
iskemik berulang.
Dibandingkan dengan CT-Scan, keuntungan dari MRI dapat mencakup untuk pencitraan
parenkim untuk membedakan akut, kortikal kecil, kecil yang dalam, dan infark padan fossa
posterior; kemampuan untuk membedakan ase akut dari iskemia kronis; mengidentifikasi lesi
iskemik subklinis yang dapat memberikan informasi
mekanisme stroke, menghindari paparan radiasi ion; dan resolusi spasial yang lebih
besar. Keterbatasan MRI di pengaturan akut termasuk biaya, ketersediaan alat yang relatif
terbatas, durasi tes yang relatif panjang, peningkatan kerentanan
kemampuan untuk artefak gerak, dan pasien yang dikontraindikasikan seperti pada pasien
claustrophobia, pasien yang menggunakan alat pacu jantung, pasien dengan kebingungan, atau
pasien yang memiliki implan logam.
Pencitraan Intrakranial Vascular
Sebuah aspek penting dari pemeriksaan pasien dengan stroke,TIA, atau yang diduga
penyakit serebrovaskular adalah pencitraan pembuluh darah intrakranial. Sebagian besar stroke
disebabkan oleh oklusi di 1 pembuluh darah. Mendeteksi oklusi besar pembuluh darah dengan
cara noninvasive intrakranial vascular imaging sangat meningkatkan kemampuan untuk
membuat keputusan klinis yang tepat. Hal ini juga penting untuk mencegah mekanisme iskemik
selanjutnya. Oklusi yang besar pada pembuluh darah dapat diidentifikasi dengan NECT .
CT Angiography
Helical CT angiography (CTA) menyediakan sarana cepat dan noninvasive dalam
mengevaluasi intrakranial dan ekstrakranial pembuluh darah akut, subakut, dan stroke yang
kronis dan untuk memberikan informasi penting tentang adanya oklusi yang besar atau stenosis.
15

Sensitivitas dan spesifisitas CTA untuk mendeteksi oklusi intracranial antara 92% dan
100% dan antara 82% dan 100%, masing - masing, dengan nilai prediksi positif 91% sampai
100%. Untuk stroke awal (<3 jam), CTA source image (CTA-SI) memiliki sensitivitas yang lebih
besar untuk perubahan iskemik dan lebih akurat dalam mengidentifikasi volume jaringan yang
pada akhirnya akan menjadi infark dibandingkan dengan menggunakan NECT saja.
MR Angiography
Intracranial MR angiography (MRA) adalah kombination dengan MRI otak dalam
pengaturan stroke akut memandu pengambilan keputusan terapi. Ada beberapa teknik yang
berbeda dalam menggunakan MRA untuk pencitraan pembuluh darah intrakranial. Mereka
termasuk 2dimensional time of flight (TOF), 3-dimensional TOF, multiple overlapping thin-slab
acquation dan contrast-enhanced MRA. Umumnya, TOF MRA berguna dalam mengidentifikasi
proksimal oklusi pembuluh darah besar tetapi tidak dapat diandalkan mengidentifikasi distal atau
cabang oklusi.
USG Doppler
Transcranial Doppler (TCD) ultrasonografi telah digunakan untuk mendeteksi kelainan
pembuluh intrakranial. TCD digunakan untuk mengevaluasi oklusi dan stenosis di pembuluh
darah intrakranial.keakuratan TCD adalah kurang dari CTA dan MRAuntuk penyakit stenooklusif, dengan sensitivitas dan spesifisitas dari TCD masing masing mulai dari 55% sampai
90% dan dari 90% ke 95%. TCD dapat mendeteksi sinyal microembolic, yang bersumber dari
ekstrakranial atau emboli dari jantung.
Dalam rangka untuk menentukan tingkat akurasi TCD terhadao stenosis intrakranial
(penyebab umum dari stroke), Stroke Outcomes and Neuroimaging o Intracranial
Atherosclerosis (SONIA) melakukan penelitian terhadap 407 pasien dari populasi WarfarinAspirin Symptomatic Intracranial Disease Study (WASID). Dari penelitian tersebut didapatkan
bahwa keakuratan TCD kurang optimal. TCD hanya dapat digunakan untuk pasien tertentu
dengan gambaran bony window yang minim dan secara umum, keakuratan TCD tergantung dari
pengalaman teknisi, penerjemah, dan anatomi vascular pasien. TCD tidak dapat membantu untuk
melihat stroke yang disebabkan oleh sirkulasi posterior; CTA, MRA, atau angiografi
konvensional
lebih
diperlukan.
Angiografi konvensional
Digital Substraction Angiography (DSA) merupakan gold standar untuk mendeteksi
berbagai macam lesi dan penyakit serebrovaskuler. Untuk sebagian besar penyakit
serebrovaskular, resolusi, sensitivitas, dan spesifisitas DSA sama atau melebihi tekhnik
noninvasif termasuk stenosis arteri. Walaupun begitu, jika pencitraan non-invasif sudah dapat
membantu menegakkan diagnosis, maka tidak diperlukan lagi dilakukan pemeriksaan angiograi
serebral. DSA merupakan suatu tekhnik invasif dan dapat mengakibatkan komplikasi yang
serius, seperti stroke dan kematian.
16

Pencitraan Vaskular Ekstrakranial

Karotis Doppler USG
USG karotis meupakan pemeriksaan screening yang aman dan murah dalam melihat
pencitraan pada bifurcatio arteri karotis dan mengukur kecepatan arteri karotis. Sensitivitas dan
spesifisitas USG karotis masing-masing di kisaran 83% sampai 86% dan 87% sampai 99%. USG
karotis hanya dapat menggambarkan pembuluh darah bagian proksimal atau distal bifurcation.
CT Angiography
CTA merupaka tekhnik pencitraan vascular ekstrakranial yang sensitif, spesifik, dan
akurat.CTA sangat unggul dalam membedakan oklusi pada artei karotis yang mengalami stenosis
tingkat tinggi. CTA memiliki nilai sensitivitas dan spesifitas yang bernilai >90% dan >95%
dalam mendeteksi lesi dibandingkan dengan Digital Subtraction angiography (DSA).
MR Angiography
Dua dimensi dan 3-dimensi TOF MRA digunakan untuk mendeteksi penyakit karotis
ekstrakranial menunjukkan sensitivitas rata-rata 93% dan spesifisitas 88%. MRA dapat
membantu untuk mendeteksi penyebab lain stroke iskemik akut atau TIA, seprti diseksi arteri ,
fibromuscular dysplasia, thrombosis vena, dan beberapa kasus vaskulitis.
Convensional Angiography
DSA tetap teknik yang paling informatif untuk pencitraan arteri servikal karotis dan arteri
vertebralis, terutama ketika membuat keputusan tentang terapi invasif. DSA dapat memberikan
informasi tentang aliran darah kolateral, status perfusi , dan lesi oklusi lainnya yang dapat
mempengaruhi terhadap manajemen untuk pasien
pengelolaan.
Perfusi CT dan MRI
Pencitraan perfusi otak memberikan informasi tentang hemodinamik daerah serebral
dalam bentuk parameter seperti sebagai aliran darah otak, volume darah otak, dan rata-rata waktu
transit. Pencitraan perfusi otak juga dapat menunjukkan daerah infark yang parah dan mungkin
tidak dapat sembuh lagi. Penumbra merupakan suatu daerah target yang perlu dilakukan reperysu
segera dan membutuhkan strategi neuroprotektor. Perfusi CT, perfusi MRI dan diffusion
imaging, termasuk mengukur daerah infark dan penumbra, mungkin dapat dipertimbangkan
untuk beberapa pasien sebagai terapi reperusi akut diluar waktu pemberian intravena fibrinolysis.
Tekhnik ini memberikan inormasi tambahan yang dapat memperbaiki diagnosis, mekanisme, dan
keparahan suatu stroke iskemik.
Keuntungan perfusi CT adalah bepotensi meningkatkan akses terapi yang baru dan
pencitraan berdasarkan percobaan karena ketersediaan dan tingkat yang lebih besar dari
kuantiikasi. Perfusi CT volume darah otak, aliran darah otak, dan rata-rata waktu transit bisa
lebih mudah diukur daripada menggunakan perfusi MRI karena sebagian hubungan linear antara
17

iodinasi konsentrasi kontras CT mengakibatkan kepadatan gambar CT. Kekurangan dari

pendekatan CT daripada MRI meliputi
penggunaan radiasi pengion dan kontras iodinasi, yang membawa risiko nerotoksisitas.
Penggunaan osmolar rendah atau sebaliknya iso-osmolar meminimalkan risiko nefropati.
E. General Supportive Care and Treatment of Acute Complications
Airway, Ventilatory Support, and Supplemental Oxygen
Stroke adalah kegagalan utama oksigenasi jaringan dan pasokan energi. Oleh karena itu,
hipoksemia sistemik dan hipotensi dihindari dan, jika ada, dikoreksi untuk membatasi
kerusakan sel lebih lanjut. Penilaian awal dari jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi dilakukan
saat sebelum ke rumah sakit dan sampai di UGD.
Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan dimana saturasi oksigen dalam darah <96% selama 5
menit. Keadaan ini sering muncul setelah stroke. Dalam satu studi kecil dengan pasien
hemiparresis, 63% berkembang hipoksia dalam waktu 48 jam setelah terjadi onset
stroke. Umumnya hipoksia disebabkan obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, aspirasi, atelektasis,
dan pneumonia. Pasien dengan penurunan kesadaran atau disfungsi batang otak memiliki
peningkatan risiko hipoksia karena gerakan oroaring yang lemah dan hilangnya releks
perlindungan. Central periodic breathing (Cheyne-Stokes respirations) merupakan komplikasi
stroke dan berhubungan dengan penurunan saturasi oksigen.
Pemantauan dan Posisi Pasien
Sebuah Data menunjukkan bahwa posisi pasien dapat saturasi oksigen, tekanan perfusi
serebral, kecepatan aliran MCA, dan tekanan intracranial (TIK). Bukti yang ada menunjukkan
bahwa pada pasien stroke tanpa hipoksia atau gangguan pernapasan yang signifikan atau faktor
risiko pada paru, posisi terlentang (supine) atau samping memiliki efek minimal terhadap
saturasi oksigen. Beberapa data menyarankan pasien stroke dengan hipoksia atau penyakit paru
yang bermakna memiliki saturasi oksigen yang lebih rendah dalam posisi terlentang daripada di
posisi tegak.Pada pasien yang mampu mempertahankan oksigenasi sambil berbaring datar, posisi
terlentang dapat mempermudah perfusi serebral. Pasien dengan risiko obstruksi napas atau
aspirasi dan orang-orang yang dicurigai mengalami peningkatan TIK, posisi kepala ditinggikan
15 sampai 30 .
Oksigen tambahan
Meskipun pemberian oksigen mungkin tampak intuitive, hanya beberapa data yang
mengatakan bahwa pemberian oksigen bermanfaat. ada mengenai manfaatnya. Atas dasar data
ini, tidak jelas dikatakan bahwa pemberian oksigen secara rutin diperlukan pada pasien stroke
ringan atau sedang dengan kondisi nonhipoksia. Oksigen tambahan mungkin bermanfaat pada
pasien dengan stroke yang berat. AHA merekomendasikan pada pasien stroke yang mengalami
18

hipoksemia, saturasi oksigen dijaga agar mencapai >94%. Pemberian oksigen tambahan dapat
menggunakan nasal canul, masker venturi, nonbreather mask, bilevel positive airway pressure,
continuous positive airway pressure, atau intubasi endotrakeal dengan ventilasi mekanik.
Beberapa bukti menunjukkan bahwa pencegahan aspirasi awal dapat mengurangi
kejadian pneumonia, dan proteksi saluran napas mungkin merupakan pendekatan yang penting
pada pasien tertentu. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik mungkin juga dapat membantu
dalam pengelolaan pada kondisi peningkatan tekanan intracranial (TIK) atau tumor ganas otak
pada kondisi stroke.
Suhu
Hipertermia
Sekitar sepertiga dari pasien stroke akan mengalami hipertermia (suhu> 37,6 C) dalam
jam pertama setelah onset stroke. Dalam keadaan stroke iskemik akut, hipertermia berhubungan
dengan hasil neurologis yang jelek, peningkatan laju metabolic, peningkatan pelepasan
neurotransmitter, dan peningkatan radikal bebas. Hipertermia mungkin menjadi penyebab
sekunder timbulnya stroke, seperti endocarditis sebagai endokarditis infektif, atau mungkin
komplikasi, seperti pneumonia, infeksi saluran kemih (ISK), atau sepsis.
Suatu penelitian ditemukan bahwa pasien stroke yang mengalami hipertermia yang
meneima terapi aspirin atau acetaminophen, dapat mencapai keadaan normotemia. Namun jika
suhu > 38 C relatif tidak merespon dengan pengobatan tersebut. Obat mungkin dapat mencegah
hipertermia atau menimbulkan hipotermia tapi efek yang tidak mungkin memiliki dampak klinis
yang kuat. Baru-baru ini, sebuah diperbarui meta-analisis hubungan hipertermia dan angka
mortalitas stroke pada pasien dengan stroke akut menunjukkan peningkatan 2 kali lipat angka
kematian jangka pendek pada pasien dengan hipertermia dalam 24 jam pertama rawat inap.
Hipotermia
Meskipun terdapat bukti penelitian dan klinis yang kuat menunjukkan bahwa keadaan
hipotermia dapat melindungi otak dari hipoksia global atau iskemia, termasuk setelah serangan
jantung. Namun,data tentang kegunaan hipotermia mempengaruhi untuk pengobatan pasien
stroke belum tersedia.

Pemantauan jantung
Monitoring jantung dimulai dari pra-rumah sakit dan dilanjutkan sepanjang penilaian
awal dan penanganan stroke akut. Monitoring dilakukan terus menerus minimal sejak 24 jam
pertama pasca serangan stroke.
Tekanan darah
Hipertensi Arterial
19

Tekanan darah arteri merupakan parameter dinamis yang dapat berfluktuasi secara
signifikan, dengan konsekuensi klinis. Peningkatan tekanan darah umum terjadi pada keadaan
stroke iskemik akut. Tekanan darah secara spontan sering menurun selama fase stroke iskemik
akut, dimulai dari 90 menit setelah onset gejala stroke. Hipertensi arterial yang ekstrem dapat
mengakibatkan ensefalopati, komplikasi terhadap jantung, dan insufisiensi renal. Walaupun
begitu, Menurut teori, hipertensi sedang selama keadaan stroke iskemik akut, bisa menjadi
bermanfaat disebabkan dapat meningkatkan perfusi di jaringan yang mengalami iskemik.
Sedangkan hipotensi yang ekstrim jelas dapat mengakibatkan kerusakan pada otak karena
menurunkan perfusi pada multiple organ, khususnya pada otak yang iskemik, dapat
memperburuk cedera iskemik.
Sayangnya, untuk tekanan darah yang ideal hingga kini belum ditentukan. Hal ini
membuat tekanan darah yang odeal selama kondisi stroke iskemik akut, tergantung subtype dan
faktor risiko lainnya. Pada satu percobaan pengobatan stroke iskemik akut, the Intravenous
Nimodipine West European (INWEST), menguji calcium channel blocker, nimodipin sebagai
cytoprotective dalam waktu 24 jam setelah stroke onset iskemik dan komplikasi ditemukan
terkait dengan menurunkan tekanan darah. Penurunan tekanan darah dikaitkan dengan terapi
intravena nimodipin dan hasil klinis yang lebih buruk di 21 hari. Juga, terjadi penurunan tekanan
darah diastolik> 10 mmHg, tapi dengan tekanan sistolik, secara bermakna dikaitkan dengan
hasil yang lebih buruk. Bukti dari satu percobaan klinis menunjukkan bahwa pemberian
anthipertensi dalam waktu 24 jam, sejak onset stroke, adalah relatif aman. Pemberian kembali
antihipertensi wajar dilakukan setelah 24 jam pertama untuk pasien yang sudah memiliki riwayat
hipertensi dan kondisi neurologis stabil kecuali diketahui memiliki kontraindikasi spesifik.
Pemberian antihipertensi dapat diberikan pada pasien yang memiliki tekanan darah
>220/120 mmHg atau secara bersamaan pasien memiliki kondisi yang masuk akal yang memiliki
keuntungan jika tekanan darah diturunkan. Pada pasien dengan peningkatan tekanan darah yang
tidak menerima terapi fibrinolysis, masuk akal jika tekanan darah diturunkan sebanyak 15% dari
tekanan darah awal selama 24 jam setelah onset stroke. Rekomendasi penanganan tekanan darah
yang dipertimbangkan diberikan selama terapi fibrinolitik telah ditetapkan.(tabel 6).
Pasien yang memiliki tekanan darah meningkat dan yang sedang menerima terapi
intravena rtPA, tekanan darahnya harus diturunkan secara berhati-hati, yaitu tekanan darah
sistolik adalah < 185mmHg dan tekanan darah diastolik <110 mmHg sebelum terapi fibrinolitik
diberikan dan di maintenance selama kurang lebih 24 jam setelah pemberian terapi intravena
rtPA. Peningkatan tekanan darah selama 24 jam awal dikaitkan dengan peningkatan risiko ICH.

20

Tabel 6. Penanganan Hipertensi Pada Stroke Iskemik akut

Hipotensi Arteri
Hipotensi arteri jarang terjadi selama stroke iskemik akut dan menunjukkan penyebab
lain, seperti aritmia jantung atau iskemik, diseksi aorta, atau syok. Dalam sebuah penelitian
terhadap 930 pasien dengan stroke iskemik akut, hanya 2.5 % pasien yang mengalami tekanan
darah <100 mmHg dan hal ini dikaitkan dengan penyakit jantung iskemik.
Otak rentan mengalami kondisi hipotensi selama stroke iskemik akut karena adanya
gangguan system autoregulasi. Evaluasi segera, diagnosis dan mengoreksi penyebab timbulnya
hipotensi arteri dapat meminimalisir kerusakan otak. Jika hipotensi arteri tidak dapat di koreksi
dengan cepat dengan cairan, penggunaan agen vasopressor dapt dipertimbangkan.
Cairan Intravena
Pasien dengan stroke iskemik akut sebagian besar mengalami euvolemia atau
hipovolemia. Hipovolemia dapat mempengaruhi perfusi otak memperburuk cedera iskemik otak,
mengakibatkann kegagalan fungsi renal dan mengakibatkan timbulnya thrombosis.
Hipervolemia dapat mengakibatkan memperburuk edema otak dan meningkatkan stress pada
miokardium. Satu studi observasional menemukan hubungan antara peningkatan osmolalitas (>
296 mOsm / kg) selama 7 hari awal stroke akut (90% iskemik).
Pada pasien dewasa dengan kondisi euvolemia dapat diberikan cairan maintenance
intravena sebanyak 30ml/kgbb. Untuk pasien dengan kondisi hipovolemi diberikan secara cepat
21

cairan main maintenance intravena.Cairan hipotonus, seperti dekstrose 5% atau NaCl 045%,
didistribusi di ruang intraselular dan mungkin dapat memperburuk edema otak iskemik. Cairan
isotonus seperti NaCl 0,9% lebih banyak didistribusi di ruang ekstraselular (intersisial dan
intravaskular) dan lebih baik untuk pasien dengan stroke iskemik akut.
Gula darah
Hipoglikemia
Hipoglikemia pada stroke iskemik akut jarang dan sering dikaitkan dengan pengobatan
antidiabetes. Jika kondisi ini tidak segera diatasi hipoglikemia yang berat dan lama dapat
mengakibatkan kerusakan otak yang permanen.
Suatu kondisi disebut hipoglikemia jika level glukosa darah pasien <60 mg/dl. Pada
orang yang sehat gejala otonom, seperti berkeringat, menggigil, dan gelisah, mulai muncul saat
glukosa darah mulai drop (<57mg/dl) dan manifestasi disungsi dari otak, seperti
disorientasi,pusing atau bicara yang lambat, mulai muncul saat glukosa darah <47 mg/dl.
Hipoglikemia dapat dikoreksi secara cepat dengan 25 ml dalam 50% dekstose. Glukosa oral juga
dapat menjadi solusi pengobatan tetapi memakan waktu lebih lama untuk meningkatkan tingkat
glukosa darah dan mungkin dapat diberikan pada pasien dengan disfagia.
Hiperglikemia
Sebagian besar pasien dengan stroke iskemik akut memiliki riwayat diabetes mellitus. Berbagai
macam studi membahas bahwa adanya hubungan antara pasien stroke akut dengan hiperglikemia
memiliki outcome yang jelek dan hal ini dapt dilihat dengan MRI.
Kondisi hiperglikemia yang persisten pada pasien stroke selama 24 jam setelah stroke , memiliki
outcome yang jelek daripada pasien stroke dengan gula darah yang normal. Dengan demikian
wajar dilakukan, pada pasien stroke dengan hiperglikemia, diharapkan gula darah pasien bisa
diturunkan mencapai 140 hingga 180 mg/dl dan memonitor ketat agar tidak timbul kondisi
hipoglikemia dengan stroke akut.

22