BAB 4

MESIN ANESTESI
Alih bahasa: Ade Ichwan
1. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan
kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang
familiernya dengan alat dan gagal mengecek fungsi mesin adalah penyebab
tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus dalam ASA
Closed Claim Project. Sirkuit pernafasan adalah penyebab kecelakaan yang
paling sering (39%), hamper semua kecelakaan disebabkan oleh disconnect
dan misconnect.
2. Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran yang
diinginkan dan menurunkan tekanan, jika diperlukan sampai ke batas aman,
menguapkan volatile anesthetics ke campuran gas akhir yang terhubung
dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung ke sirkuit
pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan switch selama ventilasi spontan
atau manual.
3. Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran,
nitrous oxide, udara dan gas lain harus melewati alat pengaman terlebih
dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran masing-masing. Alat ini
mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini mencegah
pemberian campuran hipoxik ketika terdapat kegagalan suplai oksigen.
4. Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide
dengan aliran oxygen; hal ini untuk meyakinkan konsentrasi minimum oxygen
21-25%
5. Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk memberikan
konsentrasi agen yang konstan pada perubahan temperature dan aliran gas
melewati vaporizer
6. Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan komplains
paru, peningkatan tidak volum, atau obstruksi pada sirkuit pernafasan, ETT,
atau jalan nafas pasien. Penurunan
7. Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda
dan sumber tenaga pneumatic dan dikontrol secara elektris. Mesin baru juga
memiliki control mikroprosessor, yang bergantung pada sensor tekanan dan
aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan ventilator yang
menggunakan desain piston sirkuit tunggal.
8. Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya
mengurimkan tidal volum yang akurat ke pasien dengan komplains paru yang
buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
9. Ketika ventilator digunakan, disconnect alarms harus difungsikan secara
pasif. Mesin anestesi paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms;
tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah, dan exhalasi karbon dioksida
yang rendah.
10.Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari
outlet mesin memberi kontribusi terhadap tidal volum yang diberikan pada
pasien
11.Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator harus
dihindari karena spill valve ventilator akan tertutup dan adjustable pressurelimiting (APL) valve disingkirkan, hembusan oxygen (600-1200mL/detik) dan
tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien
12.Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien
sering terlihat di ruang operasi selama volume-controlled ventilation.
Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan, kompresi gas, penyatuan

aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi, sirkuit
pernafasan, atau jalan nafas pasien
13.Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit
pernafasan oleh APL valve dan spill valve ventilator. Polusi di ruang operasi
dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim operasi.
14.Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan
familiaritas operator dan memastikan fungsinya. The United States Food and
Drug Administration telah membuat prosedur standar untuk mesin anestesi
dan breathing system.
Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi
dibandingkan dengan mesin anestesi (Figure 4-1). Yang paling dasar,
anestesiologis mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas
pasien dan memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih
canggih dan memiliki banyak komponen keamanan, breathing circuit, monitor
dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat
mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan
secara eksternal dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih
lanjut, modular desainnya memberikan banyak pilihan configurasi dan pilihan
dari satu jenis produk. Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti
mode ventilator yang canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan
monitor lokal atau jauh dan juga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua
produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan
Draeger Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan
pasien.
Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek
buruk dari penggunaan alat gas anestesi, dengan mendesain ulang alat dan
pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering
dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan.
Penyalahgunaan alat ditandai dengan kesalahan pada persiapan, perawatan,
atau pengaturan alat. Kesalahan yang dapat dicegah adalah kurang familiernya
operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini
hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit
adalah penyebab tunggal paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua
insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect.
Misconnect
didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari
komponen breathing circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih
sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%) dan suplai oxygen (11%).
Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus.
Harus
diperhatikan bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki
oxygen atau pemipaan, dan ventilator terjadi sebelum 1990, klaim yang terkait
dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi setelah 1990.
American National Standards Institute mempublikasikan
spesifikasi
standar spesifikasi untuk mesin anestesi dan komponennya. Tabel 4-1
mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan pada
desain alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan
disconnect dari breathing circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena
lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin anestesi, ASA menyususn
tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini
merupakan pengenalan dari desain, fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.
PENDAHULUAN

Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas,
mengontrol aliran dari gas dan menurunkan tekanannya ke level
aman,;
menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan memberikan gas
ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan
4-3). Ventilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat
dilepaskan denan sebuah switch selama ventilasi spontan atau manual. Suplai
oxygen tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin anestesi.
Sebagai tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin
anestesia yang paling canggih mempunyai tambahan pengaman, dan computer
processor yang mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen, melakukan
pengecekan otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan
menghubungkan dengan monitor eksternal dan jaringan informasi rumah sakit
(Figure 4-4). Beberapa mesin didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed
Mobile), magnetic resonance imaging kompabilitas (cth, Datex-Ohmeda
Aestiva/5 MRI), Draeger Narkomed MRI-2) atau bentuk kompak (cth, DatexOhmeda/5 Avance dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)
SUPLAI GAS
Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk oxygen, nitrous oxide, dan
udara. Model yang lebih kecil sering tidak memiliki inlet udara dimana mesinmesin yang lain memiliki inlet keempat untuk helium, Heliox atau karbon dioxida.
Inlet terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang melewati dinding
fasilitas kesehatan dan untuk suplai gas sekunder. Jadi mesin memiliki dua
pengukur tekanan gas untuk setiap jenis gas: satu untuk dari pipa dan satu
untuk silinder.
Inlet Pipa
Oxygen, nitrous oxide, dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke
ruang operasi melewati jaringan pemipaan. Selangnya diberi kode warna dan
menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameter-index safety
system (DISS) yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu
dari suplai dinding dan katup satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai
pemipaan.
Harus diperhatikan bahwa beberapa mesin memiliki oxygen
(pneumatic) power outlet yang digunakan untuk ventilator atau untuk oxygen
flowmeter tambahan. Fitting DISS untuk oxygen inlet dan oxygen power outlet
identik dan tidak boleh tertukar.
Inlet Silinder
Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang
menggunakan pin index safety system untuk mencegah kesalahan.
Komponen yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah aliran
balik. Silinder E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis
tekanan tinggi dan hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak
memadai/gagal. Beberapa mesin memiliki dua silinder oxygen, jadi satu silinder
dapat digunakan ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder biasanya
diukur dengan Bourdon pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel
didalam gauge ini akan menegang jika terkena tekanan gas, yang akan
mendorong roda gigi untuk memutar jarum penunjuk.

FLOW CONTROL CIRCUITS

Pengatur Tekanan
Tidak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan,
terdapat variasi tekanan yang besar pada silinder yang membuat kontrol aliran
lebih sulit dan berpotensi berbahaya.
Untuk keamanan dan memasikan
penggunaan optimal dari gas silinder, mesin menggunakan pengatur tekanan
untuk menurunkan tekanan gas silinder ke 45-47psi, sebelum memasuki katup
aliran (Figure 4-6). Tekanan ini sedikit lebih rendah dari tekanan gas pipa untuk
secara otomatis memakai gas pipa jika silinder dibiarkan terbuka (kecuali jika
tekanan pipa turun dibawah 45psig). Setelah melewati Bourdon pressure gauge
dan katup searah, gas pipa dan silinder melewati jalur yang sama. High-pressure
relief valve disediakan untuk tiap gas dan akan terbuka jika tekanan gas suplai
lebih dari batas aman mesin (95-110psig). Beberapa mesin (Datex-Ohmeda)
juga menggunakan pengatur kedua untuk menurunkan tekanan pipa dan silinder
lebih jauh (pengaturan tekanan dua tahap). Oxygen diturunkan ke 20psig dan
nitrous oxide ke 38psig. Perbedaan penurunan antara kedua gas penting untuk
fungsi yang benar dari aliran oxygen/nitrous oxide. Mesin lain (Draeger) tidak
menurunkan tekanan pipa, jadi katup alirannya menerima gas pada 45-55psig.
Pengaturan tekanan dua tahap mungkin dibutuhkan untuk flowmeter oxygen
tambahan, mekanisme flush oxygen, atau untuk tenaga pneumatik ventilator.
Oxygen Supply Failure Protection Device
Dimana suplai oxygen dapat langsung menuju flow control valve, nitrous
oxide, udara (pada beberapa mesin), dan gas lain harus melewati alat pengaman
sebelum mencapai flow control valve masing-masing. Pada beberapa mesin,
seperti Aestiva (dan model Datex-Ohmeda terakhir) udara dapat langsung
menuju flow control valvenya; ini memungkinkan pemberian udara ketika oxygen
tidak ada. Alat ini membolehkan aliran gas-gas lain hanya jika terdapat tekanan
oxygen yang cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian campuran
hipoxik kepada pasien ketika kegagalan oxygen. Jadi selain mensuplai oxygen ke
flow control valvenya, oxygen juga digunakan untuk memberi tekanan pada alat
pengaman, katup flush oxygen, dan power outlet untuk ventilator (pada
beberapa model). Alat pengaman mendeteksi tekanan oxygen melalui jalur
piloting pressure. Pada beberapa desain mesin anestesi (Datex-Ohmeda
Excel), jika jalur piloting pressure jatuh dibawah ambang batas (cth, 20psig),
katup penutup akan tertutup mencegah pemberian gas apapun.
Mesin-mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) mempunyai alat
pengaman secara proporsional untuk menggantikan katup penutup model lama.
Alat ini, disebut sebagai oxygen failure protection device (Draeger) atau balance
regulator (Datex-Ohmeda), secara proporsional menurunkan tekanan nitrous
oxide dan gas lain kecuali udara (Figures 4-7 dan 4-8). Alat ini hanya menutup
total nitrous oxide dan aliran gas lain hanya jika tekanan oxygen dibawah
minimum (cth. 0.5psig untuk nitrous oxide dan 10 psig untuk gas lain).
Semua mesin memiliki sensor suplai oxygen tekanan rendah yang mengaktifkan
pluit gas atau bunyi alarm ketika tekanan gas inlet jatuh dibawah ambang
(biasanya 20-35psig).
Harus ditekankan bahwa alat pengaman ini tidak
melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.
Flow Valves & Meters
Ketika tekanan telah diturunkan ke level aman, setiap gas harus melewati
flow-control valve dan diukur dengan flowmeter sebelum bercampur dengan gas
lain, lalu memasuki vaporizer dan keluar dari mesin melalui common gas outlet.
Jalur gas yang dekat ke flow valve dipandang sebagai circuit yang bertekanan

tinggi dimana yang berada diantara flow valve dan common gas outlet
dipandang sebagai bagian circuit bertekanan rendah. Ketika tombol dari flowcontrol valve diputar berlawanan jarum jam, sebuah jarum pada valve berpindah
dari tempatnya dan membiarkan gas mengalir melalui valve (Figure 4-9).
Adanya penghentian di posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan valve.
Touch- dan color-coded tombol kontrol membuat lebih sulit untuk membuka gas
yang salah on atau off. Sebagai pengaman tambahan, tombol oxygen biasanya
lebih besar dan menonjol keluar dibandingkan tombol yang lain, dan posisinya
lebih ke kanan.
Flowmeter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure
variable-orifice atau electronic flowmeter. Pada constant-pressure variableorifice flowmeter, sebuah bola indikator, bobbin atau float yang diapungkan oleh
aliran gas melalui tabung (Thorpe tube) yang dindingnya (bore) diberi penanda
angka. Dekat bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan
memberikan tekanan yang cukup dibawah float untuk mengangkatnya di dalam
tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung melebar, memungkinkan lebih
banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika beratnya
terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan dibawahnya.
Flowmeter dikalibrasikan untuk spesifik gas, karena alilran melewati celah
ergantung dari viskositas gas pada aliran laminar lambat dan densitasnya pada
aliran turbulen yang cepat. Untuk meminimalisir efek dari friksi antara gas dan
dinding tabung, float diidesain untuk berotasi konstan, hingga tetap di tengah
tabung. Pelapisan bagian dalam tabung dengan zat konduktiv akan mengurangi
efek listrik statis. Beberapa flowmeter mempunyai dua tabung kaca, satu untuk
aliran lambat dan satu lagi untuk aliran cepat (Figure 4-10A). Kedua tabung
tersusun serial dan tetap dikontrol oleh satu katup.
Desain dual taper
memungkinkan sebuah flowmeter untuk dapat mengukur aliran lambat dan
cepat.
Penyebab malfungsi flowmeter antara lain adanya kotoran dalam
tanbung, tabung yang tidak lurus secara vertikal dan float yang menempel di
puncak tabung.
Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik
dapat terkirim ke pasien (Figure 4-11). Untuk mengurangi resiko, flowmeter
oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan flowmeter yang lain (paling
dekat ke vaporizer).
Beberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran
secara elektronik (cth Datex-Ohmeda S/5 Avance, Figure 4-12). Pada keadaan
ini terdapat cadangan flowmeter konvensional untuk oksigen.
Model lain
memiliki flowmeter konvensional tetapi pengukuran elektronik. (Draeger 6400)
dan tampilan digital (Draeger Fabius GS) atau tampilan digital/grafis (DatexOhmeda S/5 ADU, lihat figure 4-13).
Jumlah penurunan tekanan yang
disebabkan oleh restriktor flowmeter adalah dasar pengukuran dari aliran gas
pada sistem ini. Pada mesin-mesin ini, oksigen, nitrous oxida, dan udara masingmasing memiliki alat pengukuran aliran elektronik yang berbeda sebelum
akhirnya bercampur.
A. Aliran oksigen minimum
Katup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran
minimum 150 mL/mnt ketika mesin anestesi dihidupkan. Salah satu
metode menggunakan resistor aliran minimum. (Figure 4-14) Alat
pengaman ini memastikan oksigen akan ikut mengalir meskipun operator
terlupa untuk mengidupkan aliran oksigen. Beberapa mesin didesain
untuk mengirimkan alian minimum atau low-flow-anestesia (<1L/mnt) dan
mempunyai aliran oksigen minimum hingga 50mL/mnt (spt Datex-Ohmeda
Aestiva/5)

B. Pengontrol Rasio Oksigen/Nitrous Oksida

Sebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas
nitrous oksida terhadap aliran oksigen, pengaturan ini memastikan
konsentrasi minimum oksigen sebesar 21-25%. Pengontrol rasio
oksigen/nitrous oksida menghubungkan kedua katup aliran gas secara
mekanis (Datex-Ohmeda Figure 4-15), pneumatis (Draeger, Figure 4-16)
atau secara elektronis (Datex-Ohmeda S/5), harus diperhatikan bahwa
alat pengaman ini tidak berefek terhadap aliran gas lain (spt udara, helium
atau karbon dioksida)
Vaporizer (Penguap)
Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane)
harus diuapkan sebelum dikirimkan ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang
dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat menambahkan anestetik
volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter
dan common gas outlet. Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung
satu vaporizer, semua mesin anestesi harus mempunyai alat interlocking atau
ekslusi untuk mencegah penggunaan lebih dari satu vaporizer secara
bersamaan.
A. Fisika dari penguapan
Pada temperatur tertentu, melekul dari zat volatil dalam tempat
tertutup akan berdistribusi dalam fase cair dan gas.
Molekul gas
menghantam dinding kontainer, menciptakan tekanan uap dari zat itu.
Makin tinggi temperaturnya, makin tinggi kecendrungan molekul berubah
dari cair ke gas, dan makin tinggi tekanan uapnya (Figure 4-17).
Penguapan memerlukan energi, yang didapat dari kehilangan panas dari
fase cair. Ketika penguapan berlangsung, temperatur zat cair turun dan
tekanan uap menurun hingga terdapat kalor yang dapat masuk ke sistem.
Vaporizer memiliki ruangan dimana gas pembawa akan larut bersama zat
volatil.
B. Ketel tembaga
Vaporizer ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis,
bagaimanapun juga, mengerti cara kerjanya akan memberikan
pemahaman terhadap pemberian zat volatil (Figure 4-18). Diklasifikasikan
sebagai measured-flow vaporizer (atau flowmeter-controlled vaporizer).
Didalam ketel tembaga, sejumlah gas pembawa akan melewati zat
anestetik yang dikontrol oleh flowmeter, Katup ini akan ditutup ketika
sirkuit vaporizer tidak dipakai.
Tembaga digunakan sebagai bahan
konstruksi karena sifat spesifik panasnya. (Jumlah panas yang dibutuhkan
untuk menaikkan suhu zat sebanyak 1oC) dan konduktifitas termal yang
baik (kecepatan konduktifitas panas melewati zat) membantu kemampuan
vaporizer untuk tetap pada temperatur yang konstan. Seluruh gas yang
memasuki vaporizer melawti cairan anestesi dan akan bercampur dengan
uap. Satu ml cairan anestetik sama dengan 200 ml uap anestesi. Karena
tekanan uap dari zat anestesi lebih besar dari yang tekanan parsial yang
dibutuhkan untuk anestesia, gas yang sudah bercampur akan
meninggalkan ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai
pasien.
Sebagai contoh , tekanan uap halotan adalah 243 mmHg pada 20oC, jadi
konsentrasi halotan ketika keluar dari ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah

243/760, atau 32%. Jika 100ml oksigen memasuki ketel, sekitar 150 ml gas akan
keluar, yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras, tekanan parsial
yang hanya 7mmHg atau kurang dari 1% konsentrasi (7/760) pada 1 atmosfer
yang dibutuhkan untuk anestesi. Untuk memberikan 1% konsentrasi halotan, 50
ml uapo halotan dan 100ml gas pembawa yang meninggalkan ketel tembaga
harus di encerkan dengan 4850 gas yang lain (5000-150 =4850). Setiap 100 ml
oksigen yang melewati vaporizer halothan
akan memberikan konsentrasi
halotan 1 % jika total aliran gas pada sirkuit pernafasan sebesar 5L/mnt. Jadi,
jika total aliran sudah ditetapkan, aliran melewati vaporizer akan menentukan
konsentrasi akhir dari zat anestesi. Isofluran mempunyai tekanan uap yang
hampir sama. Jadi terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel tembaga,
aliran gas total, dan konsentrasi zat anestetik. Bagaimanapun juga, jika aliran
gas total turun tanpa disengaja (cth. Kehabisan suplai nitrous oksida),
konsentrasi volatil anestetik akan naik dengan cepta ke tingkat yang berbahaya.
C. Vaporizer Modern Conventional
Seluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan
konsentrasi konstan dari agen tidak tergantung suhu, atau aliran melewati
vaporizer (tabel 4-3). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke persentase
yang diinginkan akan membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan
mengalir melewati cairan anastetik di vaporizer chamber, dan sisanya
akan keluar dari vaporizer tidak berubah (Figure 4-19). Karena sejumlah
gas yang memasuki tdak pernah bersentuhan dengan cairan anestetik,
tipe vaporizer ini disebut juga variable bypass vaporizer.
Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal
yang disatukan. Bilah metal menjadi lurus atau melengkung sebagai
akibat dari perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial
menyebabkan bilah membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas
yang melewati vaporizer.
Ketika suhu naik, ekspansi diferensial
menyebabkan bilah membengkok ke arah yang lain dan mencegah lebih
banyak gas memasuki vaporizer.
Kecuali pada keadaan ekstrim
(<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan derajat aliran dalam range
tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena
beberapa proporsi dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas,
bagaimanapun juga, dari 100% oksigen menjadi 70% nitrous okside dapat
menurunkan konsentrasi volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang
lebih besar dari nitrous oksida pada zat volatil.
Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan
zat yang tidak sesuai harus dihindari. Sebagai contoh mengisi vaporizer
enfluran secara tidak sengaja dengan halotan akan menyebabkan
overdosis zat anestetik. Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar
(243mmHg versus 175 mmHg) akan menyebabkan jumlah vapor 40%
lebih banyak yang dilepaskan. Kedua, halotan dua kali lebih poten
dibanding enfluran. Kebalikannya, mengisi vaporizer halotan dengan
enfluran akan menyebabkan kurangnya dosis anestetik. Vaporizer modern
menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang akan
mencegah pengisian dengan agen yang salah.
Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan
Vapor 19) selama pemindahan akan membanjiri daerah baypass dan akan
menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang berbahaya. Fluktuasi
dalam tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman
dahulu dapat menyebabkan aliran balik melewati vaporizer,
Pumping
effect ini lebih jelas ketika aliran gas rendah. Katup satu arah antara
vaporizer dan oxygen flush valve (Datex-Ohmeda)....

D. Vaporizer Elektronik
Vaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan
vaporizer elektronik juga digunakan untuk semua jenis volatil pada mesin
anestesi yang canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)
1. Vaporizer Desfluran-Tekanan vapor desfluran sangat tinggi pada
permukaan laut hingga hampir mendidih pada suhu ruangan (Figure 417). Volatilitas yang tinggi ini, digabung dengan potensi yang hanya
seperlima dari zat volatil lain, menyebabkan keunikan dalam
pemakaiannya. Pertama, karena vaporisasi yang dibutuhkan untuk
anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan
membatasi kemampuan vaporizer untuk tetap pada suhu konstan.
Kedua, karena memvaporisasi dengan luar biasa, dibutuhkan aliran
gas yang sangat banyak untuk melarutkan gas pembawa hingga
menjadi konsentrasi yang sesuai untuk penggunaan klinis. Masalah ini
telah diatasi dengan dibuatnya vaporizer khusus desfluran, Tec 6, Tec 6
plus dan D Tec (vaporizer blender yang dipanaskan). Sebuah reservoir
yang berisi desfluran (desfluran sump ) dipanaskan secara elektri
hingga 39oC, menciptakan tekanan vapor sebesar 2 atm. Tidak seperti
variable-bypass vaporizer, tidak ada fresh gas flow melewati desflurane
sump. Vapor desflurane murni akan bercampur dengan campuran gas
sebelum keluar dari vaporizer. (Figure 4-20). Jumlah vapor desflurane
yang dilepaskan dari sump tergantung dari konsentrasi yang diinginkan
dengan memutal dial kontro dan fresh gas flow rate, vaporizer tidak
dapat mengkompensasi secara otomatis perubahan ketinggian.
Penurunan tekanan ambien (cth dataran tinggi) tidak mempengaruhi
konsentrasi agen yang dihasilkan, tetapi menurunkan tekanan gas
parsial dari age3n. Jadi, pada dataran tinggi, anestesiologist harus
menaikkan konsentrasi zat secara manual.
2. Aladin casette vaporizer- Vaporizer ini didesain untuk digunakan pada
Datex-Ohmeda S/5 ADU dan mesin yang mirip. Aliran gas dari flow
control dibagi menjadi aliran bypass dan aliran yang melewati cairan
(Fig 4-21). Yang terakhir disebutkan adalah Aladin casette vaporizer
yang agen spesifik yang diberi kode warna. Mesin hanya dapat
menerima satu vaporizer pada satu waktu dan mengenali jenis
vaporizer melalui label magnetik. Vaporizer ini tidak mengandung
saluran untuk aliran bypass, jadi, tidak seperti vaporizer konvensional,
zat anestetik cair tidak dapat tumpah ketika vaporizer sedan dibawa
dan vaporizer dapat dibawa dengan posisi apapun. Setelah casette
diletakkan di mesin, aliran yang melewati zat anestesi akan bersatu
dengan aliran bypass sebelum keluar dari fresh gas outlet.
Menyesuaikan rasio antara aliran bypass dan aliran yang melewati zat
anestesi akan mengubah konsentrasi dari zat anestesi yang diberikan
kepada pasien.. Dalam praktek, klinisi mengubah konsentrasi dengan
memutar knob yang terhubung dengan potensiometer digital.
Software akan menset konsentrasi gas agen yang diinginkan sesuai
dengan output pulse dari knob. Sensor di casette mengukur tekanan
dan suhu, jadi menentukan konsentrasi agen pada gas yang
meninggalkan casette. Aliran pada zat anestesi yang benar dihitung
berdasarkan konsentrasi fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas
di casette yang telah ditentukan.

Common (Fresh) Gas Outlet

Berlawanan dengan multiple gas inlet yang dimiliki, mesin anestesi hanya
memiliki satu common gas outlet yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan .
Nama fresh gas outlet juga sering digunakan karena perannya dalam
menambahkan gas yang jelas komposisinya ke circle system. Tidak seperti
model terdahulu, beberapa mesin baru mengukur dan melaporkan aliran gas di
common outlet (Ohmeda-Datex s/5 ADU dan Narkomed 6400). Sebuah alat
antidisconnect digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang
menghubungkan mesin dengan sirkuit pernafasan.
Oxygen flush valve memberikan aliran besar (35-55l/mnt) dari oksigen
langsung ke common gas outlet, dengan membypass flowmeter dan vaporizer.
Digunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat dari sirkuit pernafasan,
tetapi karena oksigen yang diberikan pada tekanan 45-55psig, terdapat bahaya
yang nyata terjadinya barotrauma. Untuk alasan ini, flush valve harus digunakan
secara hati-hati ketika pasien tersambung ke sirkuit pernafasan. Beberapa
mesin memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan oksigen flush.
Pelindung disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya
secara tak sengaja.
Mesin anestesi (cth Datex-Ohmeda Aestiva/5) dapat
memiliki common gas outlet tambahan yang dapat diaktifkan dengan sebuah
switch. Digunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada tekanan rendah
Sirkuit Pernafasan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah
sistem lingkar (Figure 4-22). Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3).
Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan di Chapter 3. Penting
untuk dicatat bahwa komposisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol
secara tepat dan cepat dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. Berlawanan
dari itu, komposisi gas, khususnya konsentrasi volatil anestetik, pada sirkuit
pernafasan dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang lain, termasuk
pemgambilan zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas
total , volume sirkuit pernafasan , dan adanya kebocoran gas. Penggunaan
aliran gas tinggi selama induksi dan bangun menurunkan efek dari variabelvariabel tersebut dan dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat
anestesi di fresh gas outlet dan sistem lingkar (Chapter 3). Pengukuran dari gas
anestesi yang diinspirasi dan diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen
anestetik.
Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit
pernafasan hanya setelah katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal
volum ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran spirometri dilakukan di Y
connector, aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi
(Datex-Ohmeda S/5 ADU) yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan
mencegah kerusakan absorber CO2.
Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan
internal yang terintegrasi (Figure 4-23). Keuntungan dari desain ini termasuk
berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah sambung, terlipat, dan
bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran
gas dan volatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari
konsentrasi gas di sirkuit pernafasan. Pemanas internal dapat mengurangi
terbentuknya pengembunan.
Oxygen Analyzer
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di
sirkuit pernafasan.
Tiga jenis oxygen analyzer yang terzedia adalah
polarographic (Clark electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic. Dua

tehnik pertama menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan

anoda didalam gel elektrolit yang dipisahkan dari gas contoh oleh membran
oxygen permeable (biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi dengan elektroda,
sebuah arus listrik dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di
gas contoh.
Sensor galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi
elektrodan dan gel elektrolit mereka.
Komponen galvanic cell mampu
memberikan energi kimia yang cukup jadi reaksi tidak membutuhkan tambahan
listrik dari luar.
Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor
elektrokimia, alat paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang
habis terpakai. Sebagai tambahan, waktu pengukurannya cukup cepat untuk
membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.
Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang
teraktivasi secara otomatis denan menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus
diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit pernafasan, tetapi
bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan
ekspirasi memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan
lengan inspirasi, terutama pada aliran gas yang rendah.
Peningkatan
kelembapan dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari
sensor-sensor modern.
Spirometer
Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk
mengukur volume ekshalasi tidal di sirkuit pernafasan di semua mesin anestesi,
biasanya dekat katup ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume tidak
inspirasi didekat katup inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang
sebenarnya diberikan ke pasien dan volume tidal ekshalasi pada Y connecttor
yang tersambung ke jalan nafas pasien (cth. Datex-Ohmeda S/5 ADU).
Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan
ekspiratori di depan katup ekspirasi dari sistem lingkar (vane anemometer atau
Wright respirometr, Figure 4-24A).
Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi mereka, yang
diukur secara elektronik, fotoelektrik, dan mekanis.
Variasi yang lain
menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau displacement meter didesain
untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 424B).
Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya
perubahan di setting ventilator, tapi juga dapa karena kebocoran sirkuit,
sambunan terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer rentan terhadap
kesalahan yang disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih
lanjut, pengukuran dari volume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan
ekspirasi termasuk gas yang tidak diberikan kepada pasien (hilang ke sirkuit).
Perbedaan antara volume gas yang diberikan ke pasien dan volume gas yang
sebenarnya mencapai pasien menjadi sangat signifikan dengan long compliant
breathing tube, pernafasan yang cepat, dan tekanan airway yang tinggi.
Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan sebagian dengan mengukur volume
tidal pada Y connector di jalan nafas pasien.
Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat platinum
yang dihangatkan secara elektris didalam aliran gas. Efek pendinginan dari
peningkatan alirangas pada kawat elektroda menyebabkan perubahan tahanan
listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari jumlah
arus listrik yang dibutuhkan untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan
tahanan). Kerugian nya termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan

kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi menjadi sumber api yang
potensial untuk semburan api di selang pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas
yang dihasilkan oleh turbulensi.
Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir
menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan pada suduh aliran gas.
Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran
di sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan
tidak tergantung dari desitas gas.
Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor
(Figure 4-24C).
Satu mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem
pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang ekspirasi. Sensorsensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan
penurunan tekanan yang proporsional terhadap aliran gas melewati sensor.
Tabung transparan menghubungkan sensor ke transducer perbedaan tekanan
didalam mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun juga,
karena pengembunan yang banyak, dapat terjadi kegagalan sensor jika sensor
digunakan dengan sirkuit yang dihangatkan dan dilembabkan.
Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat
berfungsi sebagai spirometer. Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil
in ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen memberikan sedikit
hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah
transduser perbedaan tekanan
yang proporsional terhadap derajat aliran.
Integrasi dari derajat aliran dari waktu ke waktu menghasilkan volume tidal.
Lebih lanjut, analisis dari tekanan, volume dan hubungan waktu akan
menghasilkan informasi yang berharga mengenai mekanika paru dan jalan nafas.
Ketidak akuratan karena kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi
kegunaan klinis dari monitor-monitor ini hingga adanya modifikasi dari desain
untuk mengatasi masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua tabung Pilot
pada Koneksi Y. (cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite sensor, Figure 4-2D).
Aliran gas melalui sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot.
Perbedaan tekanan ini digunakan untuk mengukur aliran, arah aliran dan
tekanan jalan nafas.
Gas pernafasan di sampling terus-menerus untuk
mengkoreksi pembacaan aliran untuk perubahan densitas dan viskositas.
Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk
mengukur tekanan sirkuit pernafasan diantaran katup unidiraksional ekspiratori
dan inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi. Tekanan
sirkuit pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan
dengan jalan nafas pasien. Pengukuran yang paling akurat adalah ada koneksi Y
(cth D-lite dan Pedi-lite sensor).
Peningkatan tekanan jalan nafas dapat
menunjukkan perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau
hambatan pada sirkuit pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien.
Penurunan tekanan mungkin menunjukkan perbaikan komplians, penurunan
volume tidal, atau kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit diukur pada absorber
CO2, tidak selalu mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien.
Sebagai
contoh, meng klem lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi
akan mencegah nafas pasien keluar dari paru. Meskipun ada peningkatan
tekanan jalan nafas, pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan
adanya katup satu arah.
Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan
selama penggunaan ventilator (Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda
"AudiTorr")

Adjustable Pressure-Limiting Valve

Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL) valve, atau yang sering disebut
sebagai katup pelepas tekanan, biasanya terbuka penuh selama penafasan
spontan tetapi harus tertutup sebagian selama ventilasi manual atau yang
dibantu. Katup APL sering membutuhkan penyesuaian. Jika ttidak ditutup
secara memadai, kebocoran yang besar dari sirkuit akan terjadi dan
menghambat ventilasi manual. Jika ditutup terlalu banyak atau penuh akan
menyebabkan
barotrauma
(cth.
pneumotoraks)
dan/atau
gangguan
hemodinamik. Sebagai pengaman tambahan, katup APL pada mesin modern
dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi tekanan yang tidak akan bisa
ditutup penuh, batas atas biasanya 70-80 cmH2O.
Pelembab (Humidifier)
Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas
(cth. mg/L). Kelembaban relatif adalah rasio dari massa air yang ada di volume
gas dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada suhu tersebut., Pada
37oC dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimana
pada suhu ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang
diinhalasi pada ruangan operasi biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan
sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus dihangatkan
sampai suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas.
Intubasi trakea dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem
humidifikasi ini dan mengekspos jalan nafas bawah terhadap gas dengan suhu
ruangan yang kering (,10mg H2O/L).
Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan
menyebabkan dehidrasi mukosa, perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama,
akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan ketidaksesuaian
ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas
tubuh juga hilang
ketika gas dihangatkan dan lebih penting
ketika air
divaporisasikan untuk melembabkan gas yang kering. Kebutuhan panas untuk
vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan.
Untungnya,
kehilangan panas ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan
tidak signifikan untuk prosedur yang pendek (<1 jam), dan biasanya dapat
dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat.
Humidifikasi dan
pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang
kecil dan pasien tua dengan patologi paru yang berat, cth. cystic fibrosis.
A. Humidifier Pasif
Humidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir
hilangnya panas dan air. Desain paling sederhana adalah Humidifier Condenser
dan Heat and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif ini tidak
menambahkan panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang
menangkap himidifikasi yang diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali
pada saat inhalasi. Tergantung dari desainnya, alat ini dapat meningkatkan
ruang mati pada alat (lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing
yang signifikan pada pasien pediatrik.
Alat ini juga dapat meningkatkan
resistansi sirkuit dan beban kerja pernafasan selama pernafasan spontan.
Saturasi yang berlebihan dari HME dengan air atau sekresi dapat menyumbat
sirkuit pernafasan. Beberapa Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter
yang efektif untuk melindungi sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari
kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini mungkin penting ketika memventilasi
pasien dengan infeksi pernafasan atau penurunan sistem imun.
B. Humidifier Aktif

Humidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui

ruangan air (passover humidifier), atau melalui saturated wick (wick humidifier),
membentuk gelembung udara melewati air (bubble-through humidifier), atau
mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier).
Karena
peningkatan suhu akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air,
humidifier yang dipanaskan dengan kontrol thermostatik adalah yang paling
efektif. Bahaya dari humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru
(suhu gas inhalasi harus selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan
tahanan jalan nafas dari kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan,
gangguan fungsi flowmeter, dan meningkatnya kemungkinan diskoneksi sirkuit.
Humidifier ini secara khusus berguna pada anak-anak karena berfungsi
mencegah hipotermi dan......
Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas
harus dihindari pada pasien pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier
aktif tidak menyaring gas respirasi.
Ventilator
Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di
Intensive Care Unit (ICU). Semua mesin anestesi modern dilengkapi dengan
ventilator.
Dari sejarahnya, ventilator OK lebih sederhana dan lebih kecil
dibantingkan yang di ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karena
perkembangan teknologi dan adanya kebutuhan ventilator model ICU untuk
pasien-pasien sakit kritis yang datang ke OK. Ventilator dari beberapa mesin
anestesi modern sudah sama canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir
memiliki kemampuan yang sama.
Setelah mendiskusikan beberapa prinsip
dasar ventilator, bagian ini akan mengulas penggunaan ventilator berhubungan
dengan mesin anestesi. Chapter 49 akan mendiskusikan penggunaan ventilator
di ICU.
Overview
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan
gradien tekanan antara jalan nafas proximal dan alvoli. Ventilator terdahulu
mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan didalam) dada
(cth. Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan
aliran gas pada jalan nafas atas. Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam
empat fase dari siklus ventilasi; inspirasi, transisi dari inspirasi ke ekspirasi,
ekspirasi, dan transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat beberapa
klasifikasi skema, yang paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi
dan metode siklus dari inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti
sumber tenaga (cth. Pneumatic-high pressure, pneumatic-Venturi, atau elektrik),
desain (single-circuit system, double-circuit system, rotary piston, linear piston),
dan mekanisme kontrol (cth. Elektronik timer dan mikroprosessor).
A. Fase Inspirasi
Selama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan
memproduksi aliran gas melewati sebuah gradien tekanan.
Mesin
menghasilkan tekanan konstan (generator tekanan konstan) atau aliran
gas konstan (generator aliran konstan) selama inspirasi tanpa
memandang perubahan pada mekanika paru (Figure 4-26). Generator non
konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang bervariasi selama
siklus tetapi tetap konsisten dari nafas ke naas.
Sebagai contoh,
ventilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai setengah siklus
dari gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan
sebagai generator aliran non konstan.

B. Fase Transisi dari Inspirasi ke Ekspirasi

Penghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan waktu
yang sudah ditentukan (durasi tetap), tekanan inspirasi yang harus
dicapai, atau tidal volume yang harus diberikan. Ventilator siklus-waktu
dapat memberikan volume tidal dan tekanan puncak ekspirasi yang
bervariasi tergantung dari komplian paru.
Vlume tidal di sesuaikan
dengan mengeset durasi dan derajat aliran inspirasi. Ventilator siklustekanan tidak akan berlanjut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai
tekanan yang sudah diset sebelumnya tercapai. Jika terdapat kebocoran
sirkuit yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara signifikan,
sebuah bentilator siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. Dilain
sisi, kebocoran yang sedikit tidak akan menurunkan volume tidal, karenan
siklus akan terhambat hingga batasan tekanan dicapai. Ventilator siklusvolume akan memberikan volume yang ditentukan dengan waktu dan
tekanan yang bervariasi. Dalam realitasnya, ventilator modern dapat
mengatasi berbagai kekurangan ventilator klasik dengan memakai
parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain.
Contohnya ventilator siklus-waktu dan siklus-volume biasanya memakai
alat pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi ketika batasan
tekanan aman yang dapat disesuaikan telah tercapai. Hampir sama
dengan itu, sebuah kontrol volume yang telah ditentukan membatasi
kompresi bellow yang mengakibatkan ventilator siklus-waku dapat
berfungsi seperti ventilator siklus-volume, tergantung dari kecepatan
ventilator dan kecepatan aliran inspirasi (cth. Draeger AV2+)
C. Fase Ekspirasi
Fase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas
hingga level atmosfir atau volume yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi
adalah pasif. Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan jalannafas
dan komplians paru.
PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah
mekanisme katup pegas atau penekanan pneumatik dari katup ekshalasi
(spill) (Chapter 49).
D. Fase Transisi dari Ekspirasi ke Inspirasi
Transisi menuju fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada interval
waktu yang telah ditentukan atau perubahan tekanan. Perilaku ventilator
dalam fase ini bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi
menentukan mode ventilator.
Selama ventilasi kontrol, mode paling dasar dari semua ventilator,
nafas berikutnya selalu terjadi setelah interval waktu yang telah
ditentukan. Jadi volume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada
ventilasi volume kontrol, dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap
pada ventilasi tekanan kontrol. Mode ventilasi kontrol tidak didesain
untuk pernafasan spontan.
Pada mode volume kontrol, ventilator
menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi berdasarkan kecepatan
ventilasi dan rasio I:E yang telah ditetapkan (Figure 4-28B). Pada volume
tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan ventilator
dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan
inspirasi yang konstan (Figure 4-28A).
Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan
pasien untuk bernafas spontan antara nafas yang dikontrol.. Synchronized
Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah penyempurnaan yang
lebih lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath

stacking",
kapanpun mungkin, ventilator akan mencoba untuk
memberikan nafas mekanis mandatory dengan adanya penurunan
tekanan jalan nafas yang terjadi ketika pasien akan memulai nafas
spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal ini dan mode ventilator dengan
lebih detil.
Desain Sirkuit Ventilator
Ventilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit
system dan ditenagai secara pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 429). Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor yang bergantung pada
sensor aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak
mode ventilator, elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat
keamanan. Beberapa mesin anestesi (Draeger Fabius Gs dan6400) memiliki
ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 4-26). Tabel
4-4 merangkum kemampuan penting dari ventilator anestesi.
A. Ventilator Sistem Sirkuit Ganda
Pada desain sistem sirkuit ganda, volume tidal diberikan dari
seperangkat bellow yang berisi bahan karet atau bebas latex didalam
tabung plastik yang transparan (Figure 4-28). Bellow berdiri (naik ke atas)
lebih disukai karena cepat menarik perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit
dengan mengempes. Bellow tergantung (menurun) jarang digunakan dan
tidak boleh diberi pemberat. Ventilator yang terdahulu dengan bellow
tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh gravitasi mesikupun
terjadi diskoneksi pada sirkuit pernafasan.
Bellow pada desain ventilator sirkuit ganda menggantikan fungsi
kantong pernafasan pada sirkuit anestesi. Oksigen bertekanan atau udara
dari ventilator power outlet (45-50psig) dialirkan ke ruangan antara dinding
dalam dari penutup plastik dan dinding luar dari bellow. Penekanan dari
penutup plastik akan menekan bellow kedalam, memaksa gas didalamnya
menuju ke sirkuit pernafasan lalu ke pasien. Sebuah katup kontrol aliran
pada ventilator mengatur aliran gas menuju ruangan bertekanan. Katup ini
dikontrol oleh setting ventilator pada kotak kontrol (Figure 4-29). Ventilator
dengan mikroprosessor juga menggunakan aliran balik dan sensor tekanan.
Jika oksigen digunakan untuk mentenagainya secara pneumatis, oksigen
akan dikonsumsi pada derajat paling tidak sama dengan ventilasi semenit.
Jadi, jika aliran oksigen segar 2L/mnt dan ventilator memberikan 6L/mnt ke
sirkuit, sebanyak 8L gas/mnt paling tidak dikonsumsi,. Harap diingat bahwa
jika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen dibutuhkan.
Beberapa mesin anestesi menurunkan konsumsi oksigen dengan memakai
alat Venturi yang menarik udara ruangan untuk menyediakan tenaga
pneumatis udara/oksigen.
Mesin baru memberikan pilihan untuk
menggunakan udara bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada
bellow ventilator dapat mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke jalan
nafas pasien, yang berpotensi mengakibatkan barotrauma paru. Hal ini
dapat diindikasikan dengan adanya peningkatan konsentrasi oksigen
inspirasi lebih tinggi dari yang diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal
yang memberikan tekanan). Beberapa mesin ventilator sudah mempunyai
regulator gas yang menurunkan tekanan (cth ke 25 psig) untuk tambahan
pengaman.
Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas
yang mengijinkan udara dar4i luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan
bellow akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif dengan
melakukan pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.

B. Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan
secara elektris untuk bellow (Figure 4-26); ventilator tidak membutuhkan
atau sedikit membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan
utama dari ventilator piston ialah kemampuannya untuk memberikan
volume tidal yang akurat pada pasien dengan komplians paru yang buruk
dan kepada pasien yang sangat kecil. Selama ventilasi kontrol volume,
piston bergerak dalam kecepatan konstan dimana selama ventilasi kontrol
tekanan, piston bergeral dengan kecepatan yang menurun. Seperti bellow,
piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan.
Untuk mencegah
dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari
piston, konfigurasi sistem lingkar dari diubah (Figure 4-30). Ventilator
juga harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau
mampu untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif
dideteksi (Draeger Narkomed 6400).
Pemasangan dari katup relief
tekanan negtarif pada sirkuit pernafasan dapat memberikan resiko
terperangkapnya udara dan potensi pelarutan oksigen dan konsentrasi
volatil anestetik jika pasien bernafas selama ventilasi mekanis dan aliran
fresh gas rendah.
C. Katup Buang
Ketika ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL pada
sistem lingkar harus dihilangkan fungsinya atau diisolasi dari sirkuit.
Sebuah switch bag/ventilator menyelesaikan masalah ini. Ketika switch
ke tipe bag, ventilator dikeluarkan dan ventilasi spontan/manual dapat
dilakukan. Ketika diputar ke ventilator kantong pernafasan dan APL
dikeluarkan dari sirkuit pernafasan. Katup APL dapat secara otomatis
dikeluarkan pada beberapa mesin baru ketika ventilator dihidupkan.
Ventilator memiliki katup pressure-relief (pop-off) yang disebut katup
buang, yang secara pneumatis akan tertutup selama inspirasi, jadi
tekanan positif dapat dihasilkan (Figure 4-28). Selama ekshalasi, gas
bertekanan akan diventilasikan keluar dan katup buang ventilator tidak
lagi tertutup, bellow ventilator atau piston terisi selama ekspirasi dan
katup buang terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat.
Perlengketan pada katup ini menyebabkan terjadinya peningkatan
tekanan jalan nafas yang abnormal selama ekshalasi.
Monitoring Tekanan dan Volume
Tekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang terjadi
selama siklus inspirasi, dan memberikan indikasi adanya komplians yang
dinamis. Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama jeda inspirasi
(waktu ketika tidak ada aliran gas), dan mencerminkan komplians statik. Selama
ventilasi normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan puncak inspirasi
sama dengan atau ahanya sedikit lebih tinggi dari tekanan plateau. Peningkatan
pada tekanan puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan adanya
peningkatan volume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan
puncak inspirasi tanpa perubahan tekanan plateau menunjukkan adanya
hambatan jalan nafas atau kecepatan aliran gas (Table 4-5). Jadi, bentung dari
gelombang tekanan sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting
mengenai jalan nafas. Banyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik
mengenai tekanan sirkuit pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau
kinking dari ETT dapat disingkirkan dengan mudah dengan menggunakan

catheter penghisap. Bronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis

pasti.
Alarm ventilator
Alarm adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi
modern. Kapanpun ventilator digunakan alaram diskoneksi harus teraktifasi
secara pasif.
Mesin anestesi seharusnya memiliki paling tidak tiga alarm
diskonek; tekanan puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang
rendah, dan Karbon dioksida ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di
ventilator, dimana yang dua lagi terdapat pada modul yang terpisah. Kebocoan
kecil atau diskoneksi sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan
penurunan yang sedikit dari tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau
karbon dioksida akhir ekspirasi sebelum batas alaram tercapai. Alarm ventilator
lainnya yang ada seperti tekanan puncak inspirasi yang tinggi, PEEP tinggi,
tekanan tinggi jalan nafas yang menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai
oksigen yang rendah. Hampir semua ventilator mesin anestesi modern juga
memiliki spirometer dan analyzer oksigen yang mempunyai alaram tambahan.
Masalah yang berhubungan dengan ventilator mesin anestesi
A.

Ventilator Fresh Gas Coupling

Dari diskusi sebelumnya, penting untuk diperhatikan karena katup
buang ventilator tertutupo selama inspirasi, aliran gas segar dari common
gas outlet mesin secara normal berkontribusi terhadap volume tidal yang
diberikan pada pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar 6L/mnt,
rasio I:E 1:2, dan frekuensi respirasi 10x/mnt, setiap tidal volume akan
mengikutsertakan tambahan 200ml, sebagai tambahan pada output
ventilator
(6000ml/mnt) (33%) = 200ml/nafas
10 nafas/mnt
Jadi, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume tidal, ventilasi
semenit dan tekanan puncak inspirasi.
Untuk menghindari masalah
dengan ventilator-fresh gas flow coupling, tekanan jalan nafas dan volume
tidal ekshalasi harus dimonitor secara ketat dan aliran gas segar
berlebihan harus dihindari.

B.

Tekanan Positif Berlebihan

Tekanan inspirasi tinggi (>30mmHg) yang intermiten atau menetap
selama ventilasi tekanan positif meningkatkan resiko barotrauma paru
(cth. Pneumotoraks) dan/atau kompromi hemodinamik selama anestesi.
Tekanan tinggi yang berlebihan dapat terjadi karena penyetelan yang
tidak benar dari ventilator, malfungsi ventilator, fresh gas flow coupling,
atau aktivasi dariflush oksigen selama fase inspirasi dari ventilator.
Penggunaan flush oksigen selama siklus inspirasi dari ventilator harus
dihindari karena katup buang ventilator akan tertutup dan katup APL
dikeluarkan. Hembusan oksigen (600-1200ml/s) dan tekanan sirkuit akan
ditransfer ke paru pasien.
Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi, semua
ventilator memiliki katup APL otomatis. Mekanismi pembatasan tekanan
dapat sesederhana ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan
tertentu atau sensor elektronik yang akan menghentikan fase inspirasi
ventilator dengan segera.

C.

Perbedaan Volume Tidal

Perbedaan yang besar antara volume tidal yang di set dan yang
sebenarnya diterima pasien sering terjadi di ruangan operasi selama
ventilasi volume kontrol.
Penyebab termasuk komplians sirkuit
pernafasan, kompresi gas, ventilator-fresh gas coupling, dan kebocoran di
mesin anestesi, sirkuit pernafasan atau jalan nafas pasien.
Komplians standar untuk sirkuit pernafasan dewasa sekitar
5mL/cmH2O. Jadi jika tekanan puncak inspirasi 20 cm H2O, sekitar 100ml
dari volume tidal yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar.
Untuk alasan ini, sirkuit poernafasan untuk pasien pediatrik didesain jauh
lebih kaku, dengan komplians hingga 1,5-2,5 ml/cm H2O
Kehilangan kompresi, normalnya sekitar 3%,dikarenakan karena
kompresi gas didalam bellow ventilator tergantung dari volume sirkuit
pernafasan. Jadi, jika volume tidal 500ml, sebesar 15 ml dari gas tidal
yang telah ditetapkan akan hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan
pengukuran gas anestetik menambah kehilangan dalam bentuk kebocoran
gas kecuali gas sample dikembalikan ke sirkuit pernafasan, seperti yang
terjadi di beberapa mesin.
Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung
dimana spirometer diletakkan. Ventilator canggih mengukur volume tidal
inspirasi dan ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika spirometer
diletakkan di Y connector di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan
kompresi tidak akan terlihat.
Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru
untuk menurunkan perbedaan volume tidal.
Selama self-checkout
elektronis yang awal, beberapa mesin mengukur komplians total dari
sistem dan pengukuran ini digunakan untuk menyesuaikan pergerakan
bellow dan piston; kebocoran juga diukur tapi biasanya tidak
dikompensasi. Metode pengkompensasian atau modulasi dari volume
berbeda tergantung model dan pabrik pembuatnya. Dalam sebuah desain
(Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran mengukur volume tidal yang
diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan
menyesuaikan aliran volume gas berikutnya untuk (penyesuaian
preemptive). Sebagai penggantinya, mesin yang menggunakan kontrol
elektronik dari aliran gas dapat memisahkan aliran gas segar dari volume
tidal dengan pemberian aliran gas segar selama ekshalasi (Draeger
Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran gas segar ventilator dapat
dipisahkan melalui katup decoupling menuju kantong pernafasan, yang
dikeluarkan dari sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius GS dan
Narkomed 6400). Selama ekshalasi katup decoupling terbuka, dan
mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan
memasuki sirkuit pernafasan.

SCAVENGER GAS BUANG

Scavenger gas buang akan membuang gas yang telah diventilasikankeluar
dari sirkuit pernafasan oleh katup APL dan katup buang ventilator. Polusi dari
lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat menghadapokan bahaya
pada anggota tim bedah (lihat Chapter 46). Meskipun sulit untuk mendefinisikan
level aman dari eksposure, National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) merekomendasikan pembatasan konsentrasi Nitrous Oxide sebanyak 25
ppm dan agen halogen sebanyak 2 ppm (0.5 ppm jika nitrous oksida digunakan).

Penurunan dari level ini hanya mungkin dengan penggunaan sistem

pembuangan gas buang yang baik.
Untuk menghindari peningkatan tekanan, volume gas yang berlebihan
diventilasikan keluar dari katup APL pada sirkuit pernafasan dan katup buang
ventilator.
Kedua katup harus dihubungkan ke selang (tabung transfer)
mengarah alat buang, yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke
mesin (Figure 4-32). Alat buang dapat dideskripsikan sebagai jenis terbuka atau
tertutup.
Alat buang terbuka, berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan
biasanya tidak membutuhkan katup relief tekanan. Kebalikannya, alat buang
tertutup, berbentuk tertutup terhadap atmosfir luar dan membutuhkan katup
tekanan negatif dan positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari
sistem vakum dan tekanan positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran
buang dari sistem buang dapat berupa jalur langsung ke luar melalui saluran
ventilasi dari melewati titik manapun di resirkulasi. (scavenging pasif) atau
sebuah hubungan ke sistem vakum rumah sakit. (scavenging aktif). Sebuah
chamber atau kantong reservoir menerima aliran lebih dari gas buang ketika
kapasitas dari vakum telah dilewati. Katup kontrol vakup pada sistem aktif harus
disesuaikan agar dapat dibuang sekitar 10-15 L gas buang per menit. Jumlah ini
cukup untuk periode terdapatnya aliran gas segar yang tinggi (cth, selama
induksi dan bangun) tetapi tetap meminimalkan resiko mentransmisikan
tekanannegatif ke sirkuit pernafasan selama kondisi aliran rendah.
(maintenance). Kecuali jika digunakan secara benar, resiko terpapar dalam
pekerjaan lebih tinggi pada jenis terbuka. Beberapa mesin mempunyai sistem
aktif dan pasif sekaligus.
Daftar Pemeriksaan Mesin Anestesi
Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi
dapat menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang besar. Inspeksi rutin dari
alat anestesi sebelum tiap penggunaan akan meningkatkan keakraban operator
dan meyakinkan fungsi yang baik dari mesin.
Lembaga Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan
Generik untuk mesin gas anestesi dan sistem pernafasan (Table 4-6). Prosedur ini
dapat dimodifikasi sesuai keperluan, tergantung dari alat yang digunakan dan
rekomendasi dari pabrik pembuat. Dapat dicatat bahwa tidak semua prosedur
pemeriksaan harus diulang dalam hari yang sama, penggunaan yang hati-hati
dari daftar pemeriksaan ini penting sebelum dilakukannya prosedur anestesi.
Prosedur pemeriksaan yang wajib akan meningkatkan kemungkinan
terdeteksinya kesalahan dalam mesin anestesi.
Beberapa mesin anesesi
memiliki pemeriksaan secara otomatis. Pemeriksaan sistem dapat termasuk
pemberian nitrous oxide (pencegahan campuran hipoksik), pemberian agen
anestesi, ventilasi mekanis dan manual, tekanan sistem perpipaan, alat buang,
komplians sirkuit pernafasan dan kebocoran gas.