Aprendiendo a leer ciencia

No creas todo lo que oyes [...],

porque el que cree todo lo que oye[...],
juzga lo que no ve.
Proverbio rabe (adaptado)
Vuelvo a la carga despus de unas semanas de descanso, con energas
renovadas y muchos temas pendientes. En esta ocasin, para comenzar
la temporada, voy a tratar un tema que, si bien considero realmente
necesario, tambin soy consciente que no ser del agrado de muchos de
vosotros. Si frecuentis mi blog por el aspecto ms relacionado con el
ejercicio fsico o la nutricin no os confundis con el ttulo de este post y
seguid leyendo, porque os puede interesar ms de lo que en principio
pensis. Hoy voy a hablar de la importancia que tiene la investigacin
cientfica en muchos aspectos de la vida y de lo que podemos ganar si
adquirimos una nociones bsicas que nos ayuden a interpretar las
distintas publicaciones que en muchas ocasiones aparecen citadas en
artculos de prensa, en la televisin o en blogs, aprendiendo a
comprender qu y por qu debemos desarrollar un pensamiento crtico a
la hora de enfrentarnos a la informacin que est escrita y publicada en
lugar de crernosla de buenas a primeras.
Este artculo se me ocurri a raz de leer el estudio de Klucharev y
colaboradores, "Los mecanismos cerebrales de persuasin: cmo el
poder de los expertos modula memoria y actitudes". En esta curiosa
investigacin se demostr que los consejos y recomendaciones de
expertos en referencia a un determinado producto inducan respuestas
neuronales y cambios en memoria y actitudes ms persistentes en los
participantes que la simple exposicin al producto. Esto nos lleva a
determinar que el poder de persuasin y la credibilidad que concedemos
al consejo de un "experto" en una determinada materia va ms all de
nuestro simple razonamiento y juicio sobre un tema en cuestin.
Una vez ledo creo que resulta innegable el poder de conviccin de los
expertos cuando se trata de divulgar informacin referente a la
investigacin cientfica actual, sin embargo, existe el riesgo de tomar las
opiniones y consejos de un grupo de especialistas como verdades
absolutas o, al menos, como poseedoras de un nivel mximo de
evidencia. Mi experiencia personal me ha enseado que, al estar
expuestos a una gran cantidad de informacin en relacin a la salud, la
alimentacin o el ejercicio fsico entre otros muchos temas, somos
tambin ms vulnerables a la influencia de determinados mensajes o

divulgadores, y que no todo el mundo posee una actitud lo

suficientemente crtica a la hora de juzgar los consejos de "un experto".
Resultara interesante, al menos a un nivel bsico, adquirir ciertas
nociones acerca de la investigacin cientfica que nos ayudaran a
entender qu valor tienen los distintos tipos de estudios y hasta qu
punto podemos dar credibilidad a todo lo que leemos.

Tipos de estudios epidemiolgicos. Diferencia

entre correlacin y causalidad
Intentar explicar la diversidad y utilidades de los diversos estudios
epidemiolgicos no es, ni de lejos, la finalidad de este artculo. Soy
consciente de la complejidad del tema incluso para los que
habitualmente leemos esta clase de publicaciones, por eso voy a
intentar simplificar a dos los tipos de estudios existentes (perdnenme
los epidemilogos que puedan estar leyendo estas lneas por semejante
blasfemia) centrndome en el papel de un imaginario investigador: de
observacin y de intervencin.

En el primero el investigador no sera ms que un fotgrafo que toma

una instantnea en un momento determinado y a partir de sta puede
describir qu est pasando; en el segundo, el investigador no solo
decide el momento en que momento toma la foto, sino tambin quin va
a salir en ella, dnde se van a colocar y en qu momento se toma la
instantnea. Qu importancia tiene esto? La clave consiste en
diferenciar correlacin de causalidad.
La correlacin no sera ms que el hecho de que 10 personas distintas,
cada una con sus circunstancias, se dan cita en el paisaje que va ser
objeto de la fotografa de nuestro investigador. El investigador no sabe
los motivos que han llevado a esas personas a estar all, solo puede
determinar que en cierto momento del da hay 10 personas en este
lugar concreto.
La causalidad, por el contrario, hara referencia a determinadas
circunstancias o hechos que llevan a cada una de esas 10 personas a
nuestro idlico paisaje, de modo que su actitud es resultado de dichas

circunstancias y, si stas fueran modificadas, modificaramos tambin el

resultado.

Por tanto, resulta fcil entender que los estudios de observacin no son
ms que una descripcin (una fotografa, una pelcula, una narracin) de
una situacin real, en otras palabras, nos explican qu pasa, pero no por
qu pasa. Esto es, por tanto, una visin parcial de la realidad. En
cambio, los estudios de intervencin pueden arrojar una respuesta al
"por qu?", ya que en ellos se controlan los factores a estudio.

Imaginemos que de lunes a sbado hay 10 personas en nuestro idlico

paisaje que son retratadas por el investigador. Cuando llega el domingo
el investigador vuelve al lugar de estudio y solo 2 de las 10 personas
habituales aparecen. Se da la circunstancia de que adems est
lloviendo, hace fro, y el ayuntamiento de la ciudad ha organizado un
concierto con entrada gratuita. Es de esperar que el investigador se
pregunte por qu faltan 8 de los 10 habituales. A causa de que es
domingo? Tal vez sea culpa de la lluvia? Influy la bajada de
temperaturas? O tal vez han preferido asistir al concierto? Hasta ahora
lo nico que podemos decir es que en el momento en que se dan estas
cuatro circunstancias tambin ocurre la ausencia de 8 personas; esto es
correlacin. La nica forma de saber qu motivo o motivos causan estas
ausencias sera aislar cada uno de los sucesos a un da distinto y
observar qu ocurre. De este modo nuestro inteligente investigador se
prepara para hacer ahora cuatro fotos distintas en cuatro situaciones
diferentes: har una foto un domingo, otra foto en un da lluvioso, otra
ms en un da en que haga fro, y una cuarta cuando se organice un
concierto. Al final de esta particular aventura el investigador observa
que si llueve solo aparecen 2 personas, en cambio el resto de das (haya
concierto, bajen las temperaturas o sea domingo) aparecen las 10 de
siempre. De esta forma puede determinar que el nmero de personas
que acuden a pasear al lugar de estudio est en relacin con si el da es
soleado o lluvioso; esto es causalidad.

Si confundimos correlacin y causalidad, prcticamente todo lo que

hacemos a diario puede poner en riesgo nuestra vida y al mismo tiempo
protegernos de cualquier enfermedad

Una de las mayores falacias que se puede cometer a la hora de extraer

conclusiones de una observacin es la de confundir correlacin con
causalidad. A este error se le conoce con la oracin latina: "cum hoc
ergo procter hoc"; que vendra a significar: "con esto, por tanto a causa
de esto". Si no entendemos la metodologa que se ha aplicado a la hora
de realizar un determinado estudio y cometemos el citado error no
seremos capaces de identificar los efectos de una determinada
intervencin, ni de saber qu conductas o estrategias aplicar de cara a
obtener un efecto deseado.

Todas las investigaciones cientficas tienen el

mismo valor?
Durante miles de aos las ciencias, y entre ellas la medicina, han
perpetuado una serie de actuaciones de eficacia no comprobada, en
muchos casos intiles o incluso perjudiciales para la salud de los
enfermos. An hoy en da no es raro encontrar, en referencia a algunos
temas ms conflictivos, que distintos especialistas en la materia tienen
opiniones contrapuestas, y que incluso pueden justificar sus argumentos
y actuaciones con distintas investigaciones. La pregunta es: solo

porque algo est investigado y publicado, tengo que creerlo? O, dicho de

otro modo, todas las investigaciones cientficas tienen el mismo valor?

Llegados a este punto es necesario introducir el concepto de Medicina

Basada en la Evidencia (a partir de ahora MBE). La MBE naci de la
mano de un equipo de epidemilogos e internistas de la universidad
McMaster de Canad. David Sackett dijo que la MBE es "la utilizacin
consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible
para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales; es
decir, la MBE no es sino la medicina cuyas decisiones y actuaciones
corresponden al empleo racional, justificado y actualizado de los mejores
datos procedentes del conocimiento cientfico aplicados al tratamiento
del paciente. La esencia de la MBE es aportar la mejor informacin
cientfica disponible para su aplicacin a la prctica clnica habitual.
Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy semejantes. La primera de ellas
fue publicada en 1979 por la Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination y adaptada en 1984 por la U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF). Otras escalas a destacar son la de la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) o, en nuestro pas, la de la
Agncia dAvaluaci de Tecnologia Mdica (AATM) de la Generalitat de
Catalunya. A modo de resumen, he elaborado la siguiente pirmide, que
clasifica los distintos tipos de estudios en orden creciente de niveles de
evidencia desde la base, donde estaran los experimentos con animales,
cuyos resultados no tienen por qu extrapolarse a casos en
humanos; hasta la cspide, donde se sitan los meta-anlisis de ensayos
clnicos, poseedores del mximo nivel de evidencia. Vemos tambin que
los tan utilizados estudios descriptivos (u observacionales) aportan un
nivel de evidencia muy reducido, y que los consejos o comits de
expertos nicamente quedan por encima de la experimentacin animal.

Actualmente parece existir un cambio de tendencia, segn el cual la

"pirmide clsica" de gradacin de la evidencia cientfica debera ser
sustituida por la pirmide o modelo de las 6S, propuesto por Haynes
(quien inicialmente lo denomin modelo de las 4S), en el que existiran
distintos tipos de recopilaciones y evaluaciones de meta-anlisis (aqu
llamados sntesis) para dar lugar a elementos de mayor poder de
evidencia, las sinopsis de sntesis, los sumarios y los sistemas.

Qu estoy leyendo cuando estoy leyendo

ciencia?
Ya hemos aprendido unas pocas nociones bsicas que nos pueden servir
para distinguir los principales tipos de estudios y hacernos as una idea
de hasta qu punto debe llegar nuestra confianza en la informacin que
nos ofrecen. No es misin de este post, como ya dije al principio, hacer
una explicacin profunda de los mtodos y usos de la epidemiologa
pues no es posible, ni siquiera a un nivel bsico, resumir esto en tan
poco espacio.
Para concluir en esta ocasin voy a volver al punto donde hablbamos
de la influencia de los "expertos" y a dejar una pequea reflexin.

Hemos visto (y queda demostrado) que el papel de los divulgadores en

cuanto a la transmisin de la informacin cientfica es de gran
importancia a la hora de modular la opinin del pblico. Esto nos obliga,
al menos moralmente, a todos los que (ya sea voluntariamente por amor
a la ciencia o por otros intereses) nos hemos adentrado en el maravilloso
mundo de la divulgacin cientfica, a hacer un ejercicio continuo de autoanlisis sobre las actitudes que desarrollamos en nuestros distintos
medios de comunicacin con el pblico, para dar siempre la informacin
ms veraz y completa posible, sin dejarnos llevar por ideas
preconcebidas, intereses personales o influencias externas; y estando
siempre abiertos a la crtica constructiva sobre la actividad que
desarrollamos.
Pero la responsabilidad no recae slo del lado de quin escribe, y es que
el lector tiene tambin un papel importante en este tema puesto que,
acaso no queremos cada uno de nosotros lo mejor para nuestra propia
salud? Por eso, a la hora de explorar los contenidos sobre salud,
nutricin y ciencia, se hace necesario desarrollar una actitud crtica, para
poder entender de la mejor manera posible qu es realmente lo que
estoy leyendo cuando leo ciencia.
Todos los posts de salud no son escritos iguales, y tenemos que ser
sutiles y aprender a percibir esos detalles que nos deben hacer confiar o
desconfiar, segn el caso, de la informacin que se nos est
proporcionando. He aqu algunos ejemplos muy habituales.
- Huye de los grandes titulares. Esto, aunque en el fondo es sabido por
todos, resulta necesario remarcarlo. Suele ser muy habitual en noticias
de prensa, televisin o internet, que hablan de nuevos mtodos
revolucionarios para la prdida de peso o presentan un producto
(muchas veces incluso un alimento) con propiedades nicas y
extraordinarias. En la inmensa mayora de casos, las afirmaciones de
estos artculos no se sustentan en ningn tipo de bibliografa existente
o, cuando lo hacen, sta es muy reducida e insuficiente para sostener la
fuerza de las afirmaciones que se estn haciendo. Del mismo modo,
puede producirse en la direccin contraria cuando se demoniza un
determinado elemento (normalmente una comida o tal vez un mtodo
de entrenamiento) sin contar con una slida evidencia cientfica y solo
haciendo caso de un conocimiento parcial de la materia o basndose en
opiniones interesadas de ciertos sectores.
- No mires slo las credenciales del autor (y si las miras, revisa a fondo).
Reconozco que me cuesta escribir este punto, pero dados ciertas

noticias recientes aparecidas en prensa creo que debo llamar la atencin

acerca de este asunto. Que un profesional de la salud se haya labrado
una prometedora carrera no es, a da de hoy, garanta de calidad de lo
que escribe si existen ciertos intereses personales que pueden llevar a
presentar una visin parcial o polarizada de la realidad. Un ejemplo,
recientemente difundido por redes sociales, es el de tres doctores
norteamericanos, de gran prestigio y amplia experiencia, que difunden
informacin (tanto para el pblico como para el resto de la comunidad
mdica) sobre los beneficios del consumo de estatinas, reciban
subvenciones precisamente de parte de los laboratorios que las
comercializan.

- Identifica correctamente la bibliografa empleada. Es la base

imprescindible para poder desarrollar un autntico juicio crtico. Cada
vez que leamos sobre temas de salud es muy importante revisar qu
estudios cientficos se han empleado para llegar a las conclusiones
expuestas. Los artculos que se basan en estudios de intervencin,
revisiones sistemticas o sumarios de meta-anlisis ofrecen una
informacin ms confiable y veraz que aquellos que emplean estudios
en animales o se basan en guas clnicas y consensos de expertos.
Debemos prestar especial atencin a si las conclusiones a las que llega
el autor se corresponden realmente con la naturaleza de los estudios
consultados y si, por ejemplo, se est confundiendo correlacin con
causalidad; o si los estudios escogidos aportan resultados en una nica
direccin, habindose obviado otros estudios con resultados distintos
(cherry-picking).
- Ve ms all de los consensos de expertos. Las guas clnicas y los
documentos de recomendaciones de sociedades cientficas son una
herramienta de incuestionable valor para los profesionales de la salud y
pueden contener informacin valiosa tambin para el ciudadano de a pie
sobre distintas estrategias de promocin de salud y prevencin de
enfermedad. La elaboracin de una gua de recomendaciones sobre
medicina o nutricin conlleva una arduo trabajo y un prolongado tiempo
de revisin de la literatura cientfica actual y reflexin por parte de un
comit de personas con amplia experiencia en la materia. No obstante,
un documento de estas caractersticas no deja de ser una recopilacin
de las conclusiones que un grupo de personas saca a partir de su propia
interpretacin de los estudios y de la experiencia de su prctica clnica
diaria a lo largo de muchos aos. Es por eso que los documentos de
consensos o comits de expertos ocupan el penltimo lugar en la
pirmide clsica de gradacin de la evidencia cientfica y sus

conclusiones no pueden por s solas guiar las directrices y actuaciones

de salud de la poblacin; a pesar de esto, es habitual que su repercusin
en los medios de comunicacin sea amplia, frente a otros estudios que
suelen pasar desapercibidos. Histricamente algunas de estas guas han
sido, de hecho, un autntico fracaso, como es el caso de las primeras
guas de recomendaciones nutricionales que situaban los cereales en la
base de la alimentacin y aconsejaban reducir todo lo posible el
consumo de carnes rojas y grasas, lo que ha acabado ocasionando ms
problemas de salud en la poblacin de los que inicialmente pretendan
prevenir.
- Ten cuidado con el auge de los "alternativismos". Las terapias
alternativas constituyen todas aquellas prcticas que afirman tener
ciertos beneficios curativos pero carecen de evidencia cientfica o cuya
efectividad no ha podido ser comprobada. En la poca actual, ciertas
intervenciones mdicas que los pacientes pueden considerar como
cruentas o que presentan una baja relacin beneficio/riesgo han
provocado que parte de la poblacin prefiera confiar su salud a mtodos,
frmacos o productos de dudosa eficacia para tratar ciertas condiciones
o enfermedades. Cuando una web o autor se dedica, de forma reiterada,
a la promocin de mtodos alternativos es conveniente revisar las
fuentes en que basa sus publicaciones. Adems, a la hora de hablar
sobre una patologa grave o para la que no existe un tratamiento eficaz,
hemos de tener mucha precaucin con los medios que elegimos
consultar y las personas a las que podemos leer pues a veces, incluso
con la mejor intencin, podemos provocar graves daos.
Doy por finalizado, o mejor dicho interrumpido, este tema, antes de
saturar a muchos lectores. Espero sinceramente que estas lneas os
hayan resultado de utilidad y a partir de ahora tengis una mirada ms
crtica sobre toda la informacin que se publica a diario en los medios o
por internet.
Me despido, no sin antes recordaros que desde hace poco ms de un
mes he abierto una pgina en Facebook donde tambin estoy
compartiendo material e interactuando con algunos de los lectores del
blog. Si mis publicaciones os resultan de inters estar encantado que
de visitis esta pgina y formis parte ella:

Bibliografa

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currentbestevidence.EvidenceBasedMentalHealth.2001.

Aprendiendo a leer ciencia (2 parte): diferencias entre riesgo

absoluto y relativo
"Hay mentiras, malditas mentiras y estadsticas"
Mark Twain
La ciencia puede parecer una gran incgnita para muchos, sin embargo
estoy convencido de que dominando unos pocos conceptos bsicos
cualquier persona puede aprender a interpretar con cierta soltura los
aspectos clave de una parte importante de estudios y entender un poco
mejor algunas de esas sonadas recomendaciones de salud que inundan
continuamente los medios de comunicacin.

En la primera entrada de esta serie explicamos las diferencias que

existan entre los estudios observaciones y de intervencin, y los
conceptos de correlacin y causalidad narrando las peripecias de un
cientfico metido a fotgrafo paisajista de fin de semana. Aquella era,
evidentemente, una historia inventada para la ocasin. En esta ocasin
tambin recurriremos a una historia inventada (aunque algo ms seria),
pero adems vamos a utilizar estudios reales para demostrar las
diferencias entre riesgo absoluto y relativo, y recalcar la importancia de
saber diferenciar ambos conceptos a la hora de interpretar los
resultados de un estudio, de forma que comprendamos la gravedad que
puede llegar a tener no entender lo que nos dicen los estudios cientficos
que leemos.

Tipos de estudios epidemiolgicos

observacionales
La epidemiologa es la ciencia que estudia la distribucin y los
determinantes de la salud y la enfermedad en la poblacin para intentar
establecer los factores causantes, la probabilidad de enfermar y la
posibilidad de desarrollar procedimientos preventivos, diagnsticos o
teraputicos. Como comentamos en la primera entrada de esta serie,
existen mltiples tipos de estudios epidemiolgicos, cada uno con sus
propias caractersticas y utilidades.

Ya explicamos que lo que caracteriza a todos los estudios

epidemiolgicos es la actitud de los investigadores con respecto a las

personas que participan en el estudio: en todos los casos los

investigadores miran a estas personas y describen hechos, pero no
pueden introducir factores nuevos al estudio (estudios experimentales).
Los dos grupos ms importantes y frecuente de estudios
observacionales sobre los que ahondaremos hoy son los estudios de
cohortes y los estudios de casos y controles.

- El riesgo, clave en epidemiologa

El riesgo es un concepto bsico en epidemiologa. En trminos sencillos

y para la inmensa mayora de las personas, el riesgo es la probabilidad
de ocurrencia de un suceso concreto, el cual suele entenderse como
adverso (enfermedad). Para que exista riesgo deben darse dos
condiciones, una amenaza y una vulnerabilidad; la amenaza sera la
condicin que puede ocasionarnos un dao, y la vulnerabilidad la
circunstancia por la cual podemos ser vctimas de dicho dao. Por
ejemplo una persona puede presentar una predisposicin gentica a
padecer cncer de pulmn (es vulnerable) pero si nunca en su vida fuma
(factor amenazante), esa persona tendr un riesgo mucho menor de
llegar a padecer cncer.

El riesgo presenta, adems, una cierta magnitud, es decir, no todos los

fenmenos, actuaciones o sucesos tienen la misma gravedad para los
individuos. As, por ejemplo, el riesgo de sufrir cncer de pulmn en una
persona predispuesta no ser el mismo si fuma una cajetilla de
cigarrillos a diario que si tan solo fuma un par de cigarrillos los fines de
semana.

A la hora de estudiar el papel de un factor de riesgo en un determinado

fenmeno es necesario plantear previamente una hiptesis, por ejemplo
"fumar incrementa la probabilidad de sufrir cncer". En esta hiptesis
hay dos elementos, la causa (fumar) y el efecto (cncer).

- Estudios de cohortes

Esta historia comienza con nuestro estimado investigador que, algo

aburrido de la fotografa, ha entrado a trabajar en un grupo de
investigacin sobre cncer de pulmn. Los miembros de este grupo
tienen bastante clara la idea de que fumar incrementa la probabilidad de
sufrir cncer, por lo que plantean un estudio en el que observarn a dos
grupos de individuos de un pequeo pueblecito rural llamado
Smokyland, uno compuesto por fumadores y otro por no fumadores.
Pasado un tiempo observan la cantidad de casos de cncer acontecidos
en ambos grupos y comprueban si ste es ms frecuente en el grupo de
fumadores que en el de no fumadores.

Los estudios de cohortes van de la causa al efecto, esto es, partiendo de

dos grupos de personas sanas uno expuesto al factor de riesgo (fumar) y
otro no expuesto, se comprueba cuntos eventos (efecto: cncer)
aparecen en ambos grupos pasado un tiempo (incidencia). A este tipo de
estudios se les denomina prospectivos.

- Estudios de casos y controles

En otro escenario distinto, la ciudad de Tobaco DC, y teniendo en mente

la misma hiptesis, nuestros investigadores van a realizar un estudio
donde se observarn dos grupos, uno de los cuales est formado por
personas que ya padecen cncer (casos) y otro por personas sanas

(controles), y calcularn cuntos individuos en cada grupo estuvieron

expuestos al factor de riesgo (fumar).

Los estudios de casos y controles van del efecto a la causa como si de

un viaje al pasado se tratara. A este tipo de estudios se les denomina
retrospectivos. Al inicio, ya sabemos el nmero de personas
(prevalencia) que padecen el efecto, y lo que debemos analizar es
cuntas de ellas estuvieron expuestas al factor de riesgo.

- El problema de establecer relaciones de causalidad

Caracterizar la plena causalidad, esto es, poder afirmar con total

seguridad y mximo nivel de evidencia que fumar provoca cncer, es el
objetivo ltimo de los estudios que acabamos de comentar, sin
embargo, ninguno de ellos puede conseguir completamente este
objetivo y es que solo los estudios de intervencin (salvo excepciones
muy concretas) puede arrojar autnticas relaciones de causalidad.
Entonces, por qu conformarnos con estudios observacionales?
Cualquier cientfico, bilogo, mdico, nutricionista, etc, quiere siempre lo
mejor para sus pacientes y para la poblacin en general. Es por eso que
cuando se trata de intervenciones que pueden suponer un riesgo para
los participantes del estudio algunas investigaciones son imposibles de
llevar a cabo. Esto, que resultar algo lgico para todos nosotros, puede
no entenderse muy bien cuando uno est leyendo un cierto estudio.

En el caso de una intervencin tan seria como la de nuestro ejemplo si la

hiptesis de partida dice que "fumar puede incrementar la probabilidad
de sufrir de cncer", no parece muy tico exponer a un grupo de
pacientes al factor de riesgo de cncer (fumar) mientras se compara con
otro grupo de pacientes que no estn expuestos al mismo, puesto que el
evento final que se quiere estudiar (cncer) compromete no solo la salud
sino tambin la vida de los pacientes. Es por esto que en determinados
casos se recurre a estudios observaciones en grupos de poblacin que
ya estn expuestos al factor de riesgo y para los que su participacin en
el estudio no supondr un riesgo aadido. Adems, la posible relacin
entre factor de riesgo y enfermedad es lgica, existe un mecanismo que
puede explicar dicha relacin (plausibilidad biolgica) y se dispone de
informacin previamente descrita en la literatura mdica para
justificarla; por ejemplo, resulta muy lgico plantear estudios
observacionales sobre tabaco y cncer de pulmn, adiccin a drogas y
VIH, o consumo de azcar y sndrome metablico; y si los resultados son
suficientemente concluyentes no sera necesario realizar estudios de
intervencin, que con casi total seguridad demostraran los mismos
hallazgos.

Para intentar que los resultados de la investigacin sean lo ms claros

posible se intenta que ambos grupos sean comparables, esto es, todos
los sujetos de ambos grupos tengan las mismas caractersticas con la
excepcin de la exposicin al factor de riesgo. As, por ejemplo, si el
grupo de fumadores estuviera compuesto por varones ancianos
sedentarios y el grupo de no fumadores por mujeres jvenes deportistas,

y obtuviramos confirmacin de que el tabaco se asocia con el cncer

de pulmn, creis que estos resultados tendran un gran valor? En
cambio, si ambos grupos estn formados por un nmero similar de
hombres y mujeres, con una cantidad parecida de jvenes, adultos de
mediana edad y adultos de edad avanzada, y hay el mismo nmero de
deportistas y sedentarios en ambos, las poblaciones parecen mucho ms
similares y los resultados bastante ms confiables.

En la prctica, controlar todo un conjunto de factores puede resultar

muy complejo, y es posible que algo escape al control de los
investigadores. Por ejemplo, como explicamos al hablar de
recomendaciones nutricionales sobre el consumo de cereales, los
estudios que determinaban los beneficios de salud de los cereales
integrales presentaban factores de confusin, pues los grupos que
consuman mayor cantidad de integrales desarrollaban un estilo y
hbitos de vida ms saludables que los que no los consuman o
consuman refinados, lo que resta potencia a los resultados que
apoyaban su consumo

En otro caso, de bastante mayor gravedad, y que pasar a comentar

ms adelante, si la hiptesis de partida dice algo parecido a "la carne
roja puede incrementar el riesgo de cncer", definitivamente no es tico
exponer a un grupo a un factor de riesgo posiblemente carcinognico.
Sin embargo, cuando recurrimos a estudios observacionales sobre el
consumo de carne y la incidencia de cncer encontramos factores de
confusin, como el hecho de que algunos grupos con mayor cantidad de
ingesta de carne desarrollan hbitos de vida poco saludables o muchas
veces no se hace distincin sobre el origen y la calidad de los productos
crnicos analizados. Todo este tema lo abordamos en profundidad en
una serie de entradas.

Diferencias entre riesgo absoluto y relativo,

clave en epidemiologa
Obtener resultados que permitan confirmar o descartar el papel de los
distintos factores de riesgo es bsico para asegurar la salud de la
poblacin y el desarrollo de estrategias de prevencin de enfermedades.

Una vez realizado nuestro estudio sobre el tabaco y su papel en el

desarrollo de cncer de pulmn es necesario recoger los datos obtenidos
y calcular el efecto con datos numricos. A continuacin vamos a
explicar cmo se pueden presentar estos datos.
- Riesgo absoluto (RA) y riesgo atribuible

El riesgo absoluto representa el porcentaje total de eventos adversos en

la muestra que estamos estudiando. Si furamos estrictos con la
estadstica hablaramos de incidencia (I) o incidencia acumulada (IA),
nmero de sujetos que desarrollan el efecto adverso frente al total de
sujetos estudiados a lo largo de un periodo de tiempo determinado:

No obstante, como la incidencia representa la probabilidad o riesgo de

enfermar es muy usual que se hable de riesgo absoluto, para
diferenciarlo del riesgo relativo que veremos a continuacin.

Volviendo al ejemplo del cncer de pulmn supongamos que tenemos

dos grupos para nuestro estudio, el grupo A compuesto por 1000
fumadores y el grupo B compuesto por 1000 no fumadores. Transcurrido
un cierto periodo de tiempo comprobamos que en el grupo A hay 60
personas padecen cncer mientras que en el grupo B hay 40. Por tanto
los fumadores tienen un 6% de riesgo de desarrollar cncer y los no
fumadores un 4% de riesgo. La diferencia de riesgo, reduccin absoluta
de riesgo o riesgo atribuible al tabaco es de 6% - 4% = 2%. El riesgo
atribuible representa el porcentaje de casos que son causados
directamente por el factor de riesgo, en nuestro ejemplo, el porcentaje
de personas que contraen un cncer por el hecho de fumar; si toda la
poblacin expuesta dejara de fumar, ese 2% de cnceres se evitaran.

- Riesgo relativo (RR) y reduccin relativa de riesgo

El riesgo relativo responde a la pregunta: "cuntas veces es ms

frecuente el evento adverso entre los expuestos al factor de riesgo con
respecto a los no expuestos?". El riesgo relativo establece, por tanto,
una comparacin.

En nuestro estudio particular, el riesgo de desarrollar cncer en

fumadores era del 6% frente al 4% de riesgo de desarrollar cncer en no
fumadores por tanto el riesgo relativo es de 6% / 4% = 1,5, es decir, el
riesgo de desarrollar cncer es 1,5 veces superior en fumadores con
respecto a no fumadores o, expresado en porcentaje, un 66% superior.

Tambin es muy usual expresar el resultado en el sentido inverso, es

decir, "cunto menor es el riesgo de desarrollar cncer en no
fumadores con respecto a fumadores?". En este caso, se recurre a la
reduccin relativa de riesgo, que no es ms que 100% - 66% = 34%.

- Razn de desventaja u odds ratio (OR)

En los estudios de casos y controles no es posible hablar de riesgo en un

sentido estricto dado que como todos los sujetos de la muestra
presentan ya el evento (presencia o ausencia cncer) al inicio del
estudio tcnicamente ninguno est en riesgo; por eso no hablamos de
incidencia sino de prevalencia, el nmero de sujetos afectos en un
momento concreto del tiempo.

Al usar prevalencia no podemos calcular riesgos, y por tanto recurrimos

a la denominada razn de desventaja, ms habitualmente conocida por
su nombre en ingls odds ratio o sus siglas OR. La odds ratio establece
una comparacin entre la exposicin de los casos y la exposicin de los

controles, es decir, cunto ms frecuente es el hbito de fumar en

pacientes con cncer que en sujetos sanos. Para ello, se emplea la
siguiente frmula.

La frmula puede parecer algo ms complicada, pero al final se reduce a

comparar enfermos frente a sanos.

- Importancia de diferenciar entre riesgo absoluto y relativo

Este es el apartado ms importante de la entrada; si alguno se ha

perdido entre tantas frmulas y detalles estadsticos es el momento de
centrarse. Retomando los datos anteriores, hemos comprobado cmo
distintas operaciones nos permiten contestar diferentes preguntas que
nos dan una idea de los riesgos que sufren los habitantes del imaginario
pueblo de Smokyland. Hemos comprobado que el riesgo de padecer
cncer de pulmn en expuestos al tabaco es del 6% y el riesgo de
padecer cncer de pulmn en no expuestos era del 4% (riesgos
absolutos), que los fumadores tienen un 2% ms de riesgo de llegar a
desarrollar un cncer (riesgo atribuible) y que en trminos relativos el
riesgo de desarrollar cncer es un 66% superior en fumadores con
respecto a no fumadores.
Salta a la vista que cifras como 2, 4 o 6 son muy pequeas en
comparacin con un 66. Cmo es posible tamaa diferencia? La clave
est en el nombre de esta ltima cifra, riesgo relativo. Qu significa
esto de "relativo"? El diccionario de la Real Academia Espaola
establece, en sus dos primeras acepciones de la palabra relativo, los
siguientes significados:
Que guarda relacin con alguien o con algo.
Que no es absoluto.

En tan solo dos lneas ya hemos aprendido las claves que subyacen en la
esencia de este artculo: un riesgo relativo requiere una comparacin de
dos o ms nmeros y los datos que ofrece no tienen valor por s mismos.
Por tanto, no puede usarse un riesgo relativo para hacer afirmaciones
del tipo "fumar incrementa el riesgo de cncer en un 66%". Qu pasara
si nuestro querido ex-fotgrafo saliera del pequeo Smokyland con este
conjunto de nmeros apuntados en un papel y tuviera que extrapolar las
estadsticas a los habitantes de una gran ciudad como Tobaco DC? En la
ciudad de Tobaco DC viven 200000 personas, de las cuales el 50% tiene
la insana costumbre de fumar, exactamente el mismo porcentaje de los
habitantes del pueblo. Comprobando las estadsticas sobre cncer de
pulmn nos encontramos:
Grupo de fumadores (100000 personas): 1500 casos de cncer
Grupo de no fumadores (100000 personas): 1000 casos de cncer
Si hacemos nmeros:
Riesgo absoluto en fumadores: 1,5%
Riesgo absoluto en no fumadores: 1%
Reduccin absoluta de riesgo (si se eliminara por completo el tabaco):
1,5% - 1% = 0,5%
Riesgo relativo: 1 / 1,5 = 66%
Reduccin relativa de riesgo: 100% - 66% = 34%.
Al principio los nmeros son bastante pequeos. El riesgo de desarrollar
cncer asociado al hbito tabquico en la ciudad (0,5%) parece ser
bastante inferior al riesgo en el pueblo (2%) y, si evitramos el tabaco
estaramos previniendo 20 casos de cncer por cada 1000 habitantes en
el pueblo frente a solo 5 por cada 1000 en la ciudad. Por tanto cabra la
posibilidad de plantearnos en qu poblacin el tabaco genera un mayor
impacto negativo y dnde sera ms efectivo desarrollar campaas de
prevencin.
Sin embargo llama nuestra atencin que el riesgo relativo es
exactamente el mismo en ambas poblaciones (66%) e igualmente lo es
la reduccin relativa de riesgo (34%). Entonces, en qu quedamos? El
tabaco causa el mismo nmero de casos de cncer en el pueblo que en
la ciudad o no?

Viendo estos datos ya podemos comprender uno de los grandes

inconvenientes del riesgo relativo y es que muestras con distintos
riesgos absolutos pueden presentar el mismo riesgo relativo. Adems,
cuanto menor sea el nmero de eventos en la poblacin, mayor ser la
diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo.
En un estudio real sobre cncer y tabaco evidentemente no hubiramos
usado los datos del pequeo pueblo sino que preferiramos recurrir a los
de la gran ciudad o, idealmente, a los de varias ciudades, ya que se
trata de un problema de salud global que impacta gravemente tanto por
limitar la calidad y esperanza de vida de las personas como por generar
un importante gasto sanitario, y necesitamos manejar una poblacin a
estudio lo ms grande posible. sin embargo, cuando se trata de grandes
muestras de poblacin, incluso las enfermedades ms prevalentes van a
mostrar valores de riesgo absoluto muy pequeos. Cuntas personas
con cncer de pulmn conoces? Puede que una o dos. Ahora bien,
cuntas personas conoces? Puede que miles o decenas de miles.
Representar los valores de una intervencin de salud en riesgo relativo
puede ayudar a clarificar el autntico impacto que tendra dicha
intervencin y evitar perdernos en cifras decimales muchas veces
ridculas, pero cuando estos datos trascienden a la opinin pblica a
travs de una noticia de prensa es muy probable que los periodistas no
redacten correctamente el significado de los nmeros o que los lectores

no sean capaces de comprender estos. No es lo mismo prevenir 34

casos de cncer por cada 100 habitantes que evitar 20 muertes de cada
1000.

Diferencias entre riesgo absoluto y relativo en

estudios reales
Llegados a este punto debemos dejar los ejemplos a un lado. Deseo
aclarar que los datos numricos usados hasta ahora son totalmente
inventados; no he empleado datos reales sobre la prevalencia de cncer
de pulmn ni su relacin con el tabaco, ya que mi nica intencin era
proporcionar cifras sencillas y llamativas que os permitieran realizar los
clculos en casa con papel y lpiz sin grandes complicaciones. A
continuacin vamos a pasar a estudiar un caso real y veremos cmo las
diferencias entre riesgos absoluto y relativo pueden suponer un gran
impacto meditico.
- Relacin entre consumo de carne roja y cncer

El pasado 26 de octubre, la Agencia Internacional de Investigacin sobre

el Cncer (IARC) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, WHO)
emiti un comunicado sobre un informe (que an est por publicar)
donde se analiza el papel del consumo de carne roja y procesada en el
incremento de riesgo de ciertos tipos de cncer.

Este comunicado es un breve resumen en comparacin con el

exhaustivo informe realizado, en el que se han revisado ms de 800
estudios, no obstante dej un dato que ha tenido una particular
repercusin en los medios de comunicacin, los blogs y web sobre salud
y nutricin, y las redes sociales; y que reproduzco a continuacin:
"Los expertos concluyeron que cada porcin de 50 gramos de carne
procesada consumida diariamente aumenta el riesgo de cncer
colorrectal en un 18%."
Desde la publicacin de esta nota pas menos de una hora para que la
prensa de todo el mundo se hiciera eco y reprodujera el mensaje con
mayor o menor acierto. Muy probablemente despus de leer esta
entrada ese 18% haya despertado vuestra ganas de coger la
calculadora y empezar a hacer algunos nmeros, pero para gran parte
de las personas que leyeron los peridicos o incluso directamente el
comunicado, decir que la carne aumenta el riesgo de cncer en un 18%
pudo dar alguna que otra idea equivocada; el ms equivocado y a la vez
en el que es ms sencillo caer sera decir que si 50 gr incrementan el
riesgo un 18%, 100 gr lo incrementaran un 36% y as hasta llegar a
unos 280 gr (el tamao de un entrecot mediano de ternera o dos
chuletas de cerdo), que supondran un riesgo del 100% o, lo que es lo
mismo, la seguridad absoluta de que esta persona padecer un tumor
de intestino grueso.
Por simple lgica podemos saber que este argumento es absurdo, no
obstante, ms de uno desear saber nmeros concretos. Al momento de
redactar esta entrada no se ha publicado el informe completo, por lo que
no puedo consultar todos los datos que los investigadores han manejado
para llegar a las conclusiones finales, sin embargo, vamos a intentar
trabajar con algunos datos disponibles en la extensa literatura que
analiza la relacin entre carne roja y cncer colorrectal. Para este caso
vamos a emplear un meta-anlisis en el que se intenta elucidar la
relacin existente entre el consumo de carne y el incremento de riesgo
de cncer colorrectal en Japn. He escogido una de las publicaciones
ms recientes disponibles, el meta-anlisis de Ngoc Minh Pham y
colaboradores "Consumo de carne y cncer colorrectal: una evaluacin
basada en una revisin sistemtica de la evidencia epidemiolgica sobre
la poblacin japonesa" (el artculo completo puede consultarse de forma
gratuita pulsando sobre este enlace). Los resultados que obtienen los
investigadores en este caso son bastante similares a los datos
aparecidos el informe de la IARC por lo que, aunque las poblaciones
estudiadas sean distintas, nos pueden servir para hacernos una idea.

El meta-anlisis emplea los datos de 6 estudios de cohortes y 13

estudios de casos-controles, en los cuales se analizan las relaciones
entre el consumo de carne roja y/o procesada con el desarrollo de cncer
de colon y/o recto en distintas combinaciones segn el estudio. En
trminos generales todos los estudios muestran una correlacin
inexistente o dbilmente positiva para carne roja y cncer colorrectal
(RR 1,10-1,13) y cncer de colon (RR 1,18-1,23) y dbilmente positiva
para carne procesada y cncer colorrectal (RR 1,07-1,18) y cncer de
colon (1,18 - 1,24). Si nos tomramos la licencia de hacer una media de
todos los riesgos relativos obtendramos un riesgo relativo en torno al
14%, valor cercano al 18% del informe de la IARC.
Si revisamos los datos de los estudios de cohortes analizados por el
meta-anlisis veremos que se tuvo en cuenta informacin sobre 528814
personas. De ellas, un total de 3433 desarrollan el efecto adverso
(cncer colorrectal o de colon o bien muerte a causa de l). Esto supone
un riesgo absoluto algo superior al 0,6%. Si estas personas,
supuestamente sometidas al incremento de riesgo del 18% por consumo
de carne roja (y no por ningn otro factor de confusin), dejaran de estar
expuestas al factor de riesgo (y desarrollaran una dieta equilibrada y un
estilo de vida saludable) su riesgo relativo descendera a un riesgo
cercano al 0,5% (0,5 x 1,18 = 0,6), evitndose unos 614 casos dentro de
la poblacin de la muestra.
En un pas como Espaa, con unos 46,77 millones de habitantes, los
tumores de intestino grueso tienen una prevalencia en torno al 7% y
unas 14700 personas fallecen por cncer colorrectal cada ao. Teniendo
en cuenta estos datos, eliminar completamente el consumo de carne
roja en la poblacin reducira el riesgo absoluto de cncer hasta un 6%,
una reduccin de riesgo de poco ms del 1%, con lo que se evitaran (si
redondeamos resultados) en torno a 150 fallecimientos anuales. De
nuevo, un nmero que refleja riesgo absoluto (1) queda muy lejos de
otro que refleja riesgo relativo (18) y los resultados de la intervencin
parecen tener un bajo impacto en la poblacin.
- Conclusiones finales
El empleo e interpretacin de los riesgos de las investigaciones
epidemiolgicas es una herramienta imprescindible para la
caracterizacin de los factores promotores y protectores de enfermedad.
Como hemos visto, la necesidad de manejar muestras muy grandes

donde la incidencia de efectos adversos es pequea (casos de cncer en

la poblacin de un pas) obliga a utilizar distintas frmulas matemticas
para representar e interpretar correctamente algunos de los hallazgos,
siendo el riesgo relativo un parmetro muy til y ampliamente utilizado
en este tipo de investigaciones. Para el pblico general es posible
malinterpretar algunos de los valores, lo cual usualmente conlleva una
magnificacin de los efectos adversos de una determinada intervencin;
en el caso de la prensa hacerse eco de los sucesos negativos sin
comprender completamente todos los datos puede llevar a transmitir un
mensaje alarmista y exagerado a la poblacin.
La epidemiologa tiene un papel imprescindible en ciencia, pero requiere
un uso racional y lgico. Si usramos arbitrariamente los mtodos de la
epidemiologa no sera difcil demostrar que prcticamente cualquier
intervencin se correlaciona con la posibilidad de desarrollar cualquier
enfermedad y, al mismo tiempo, ejerce un efecto protector frente a la
misma, pudiendo incluso dar lugar a correlaciones espreas. Los
resultados de una investigacin observacional deben supeditarse al
contexto y a los conocimientos cientficos disponibles, sirviendo como
punto de partida para establecer hiptesis que posteriormente deben
estudiarse en profundidad, y no para hacer afirmaciones categricas.

Interpretar correctamente una intervencin de salud a partir de una

noticia de prensa puede resultar difcil si el redactor no ha expresado
adecuadamente los hallazgos del estudio que hay detrs. Algunos pasos
a tener en cuenta incluyen identificar si las cifras presentadas se tratan
de riesgos absolutos o relativos, comprobar la prevalencia real de la
enfermedad en el conjunto de la poblacin de la comunidad, regin o
pas estudiado, o intentar identificar el peso real que tendra eliminar el
factor de riesgo como medida preventiva para desarrollar la
enfermedad.

A menudo se subestima el potencial de los estudios observacionales

usando argumentos a mi parecer demasiado simplistas y que no hacen
justicia a la complejidad de una ciencia como la epidemiologa. No es
raro escuchar o leer de vez en cuando a personas que incluso acusan a
los cientficos de modificar los datos de sus investigaciones para asustar
a la poblacin y aunque en ocasiones ciertas partes interesadas pueden
valerse de confundir datos para transmitir un mensaje que no es el
correcto, esta mala praxis no es algo comn para la comunidad cientfica

ni debe hacernos desconfiar sistemticamente. La realidad es que los

nmeros estn ah, y como habis podido comprobar existe un mtodo
sencillo para calcular todas esas cifras que inundan programas de
televisin, peridicos y webs. No obstante, no resulta nada sencillo
exponer los resultados de un estudio al gran pblico y hacerte entender,
aunque tambin es cierto que la prensa tiene la habilidad de tergiversar
el conocimiento cientfico hasta un punto en que poco o nada se parecen
los titulares de un artculo a las conclusiones de un estudio.

No ha sido la intencin de esta entrada llegar a una conclusin clara en

el tema de la relacin entre carne roja y cncer. Lo nico que podemos
afirmar a da de hoy es que existe suficiente evidencia de una
correlacin dbil entre consumo de carne procesada y aumento de
riesgo de cncer colorrectal, y algo ms dbil en el caso de la carne roja.
No obstante, con esta entrada mi nico objetivo ha sido mostrar lo fcil
que es malinterpretar el conocimiento cientfico y lo importante que es
poder desarrollar una mentalidad crtica para llegar a entender
realmente qu nos dice la ciencia, para lo cual debemos aprender a leer
verdaderos estudios cientficos y no conformarnos con las noticias de
prensa y los consejos de los programas de televisin.

En unas semanas hablaremos de forma ms amplia sobre la posible

relacin entre el consumo de carne roja y el incremento de riesgo de
cncer y otras patologas.