Historia Clnica

Fecha
y
Hora:
N0 HCL: 216 I
Informante: Paciente - directo
Confiable

14-12-09

10:00

am

Credibilidad:

ANAMNESIS

1. Filiacin
Nombre
Edad
Sexo
Grado
Instruccin
Raza
Estado civil
Ocupacin
Lugar
nacimiento
Lugar
procedencia
Domicilio
Religin

:
:
:
de :

G.U.E
43 aos
Femenino
Instituto

:
:
:
de :

Mestiza
Casada
Secretaria (Empresa Constructenia)
Chimbote

de :
: 1165
: Catlica

2. Perfile de paciente
Ocupacin
: Secretaria
Entorno cultural

: Centro de trabajo

Actividad diaria
usual

: Se levanta de la cama a las 6:00 am, se toma

media hora para su higiene personal y las 6:30
am ingiere su desayuno.
Luego a las 7:00 am, se dirigirse a su centro de
trabajo. Al medio da ingiere sus alimentos
Retorna a su domicilio a las 8:00pm y a las
9pm aproximadamente cena y las 10pm se va
a dormir.

Historia
nutricional

: Desayuno: 1 taza de avena (4 veces a la

semana), leche y t de manzanilla; pan (3 a 4).
Almuerzo: 1 plato de sopa (todos los das),
guisos 3 veces a la semana y arroz. Carnes (1
veces a la semana) pescado (2 veces a la
semana) pollo (2 veces a la semana), verduras,
frutas despus del almuerzo ( pepino,
mandarina, pltano y pera). Bajo en sal y
condimentos
Cena: manzanilla con dos panes
1

Factores de riesgo
Dificultades
financieras

: No refiere.
: Niega

3. Molestia principal
Ortopnea
4. Enfermedad actual
Tiempo de
: 15 das
enfermedad
Forma de inicio
: Brusco
Curso

: Progresivo

Relato de la enfermedad:
Paciente diabtica e hipertensa y con IRCT en dilisis por catter en
cuello derecho acude al Hospital III Essalud-Chimbote hace 15 dias por
presentar astenia generalizada
, Ortopnea que se presento
aproximadamente a las 04:00 am acompaado de dolor torcico de
intensidad 5/10 de ubicacin retroestenal, de irradiacin hacia ambas
escapulas e epigastrio , tipo opresivo, en la cual dichos sntomas
exacerban con la caminata y en posicin de cubito dorsal ; y
calmaban con el reposo en posicin de sentado . No refiere el
consumo del algn medicamento.
Estos sntomas se fueron agravando en el transcurso del da por la cual
fue trasladada dicho nosocomio, aproximadamente al medio da
ingresa por emergencia donde le hicieron una serie de anlisis que no
recuerda y le colocaron catter para drenaje de pulmn, seguidamente
es trasladada al servicio de medicina a las 03:00 pm aproximadamente
le donde colocaron canalculo binasal y se encuentra en observacin ,
en la cual refiere su familiar que los sntomas mencionados
disminuyeron , con desaparicin del dolor torcico y presencia de
respiraciones rpidas , profundas y audible.
En los dias siguientes paciente refiere que su estado a evolucionado de
manera favorable con respiraciones normales , no audible , y
tranquilas
Al da de la entrevista paciente no hace uso de canalculo binasal, sus
respiraciones son tranquilas y superficiales y en posicin en cama a
80 obligada
Datos negativos
pertinentes

: Cefalea, cianosis , trastorno de conciencia ,

diaforesis, palidez , nuseas , vmitos , edemas

5. Funciones biolgicas
Apetito
: Conservado
2

Peso
Sed
Orina
Deposiciones
Sueo

:
:
:
:
:

Disminuido , 8 kilos
Aumentada .consume 04 vasos diarios
En dilisis
Conservadas
Aumentado

6. Historia mdica previa

Hospitalizaciones : Cuadro de edema agudo de pulmn
refiere en cual hace 15 das

, que no

Enfermedades

: HTA con diagnostico hace 10 aos y en

tratamiento hace 01 ao, en tto con enalapril 01
en la maana y 01 en la noche , metildopa
maana, tarde y noche
IRC con diagnstico hace 01 ao y en tratamiento
con dilisis 3 veces por semana

Alergias

: No refiere

Inmunizaciones

: Refiere tarjeta de vacuna completa

7. Historia familiar
Padre
Madre
Hermanos
Hijos

8. Vivienda
Ubicacin
Tenencia
Material
Nmero
habitaciones
Saneamiento
bsico
Crianzo
animales

: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: No refieren molestias

:
:
:
de :

Zona urbana, libre de contaminantes aparentes

Propia
Noble
05 , para tres personas

: Completo
de : Niega

EXAMEN FSICO

1. Fecha y hora

: 15-12-09 / 11:00 am

2. Funciones vitales
:
FR:23 x
Pa: 130/90

3. Somatometra
Peso: 45 Talla:
kg
cm

Pulso : 90x`

TO : 36.8

SatO2: 91

1.50 IMC:20

4. Apreciacin general
3

ABEG, OTEP, AREN, AREH, decbito dorsal preferencial a 80 o,con

catter por drenaje de edema de pulmn izquierdo, tranquila,
mucosas secas, colaborador al examen y entrevista.

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS

Cabeza

Cuello

Tiroides

: Crneo: normoceflico, simtrico sin tumoracin,

buena implantacin de cabellos, cabello teido,
no masas.
Ojos: En ambos ojos palidez en conjuntiva ++ y
ligera ictericia en escaleras ++,
no edema
palpebral. No ptosis, Fascies hipertiroideas
(exoftalmos)
Nariz: simtrica, permeabilidad de fosas nasales,
no desviacin del tabique nasal.
Odo: No lesiones del pabelln auricular
Boca: Simtrica, mucosas secas, no lesiones,
dientes superiores completos. dentadura inferior:
faltan los molares de ambos lados y con carencia
de higiene en toda la dentadura
: Simtrico, trquea presente en la lnea media ,sin
edemas, soplos ,
adenopatas y con movilidad
cervical conservada ; con ingurgitacin yugular en
el cuello derecho, y con cicatrices en cuello
izquierdo por catter y presencia de catter en
cuello derecho para dilisis
: Sin deformidad, no palpable y no dolorosa, no
soplos.

Trax y aparato : - Inspeccin : Hombros y respiracin simtrica,

respiratorio
con taquipnea de ritmo regular , no ruidosa , no
dificultosa, no hace uso de los msculos
intercostales , no deformidad
del trax ,
presencia de catter en el 2 espacio intercostal
izquierdo para drenaje de edema de pulmn , no
presencia de venas distendidas y cambios de
color de la piel
- Palpacin
: Expansin torcica : simtrica y
disminuida (3 cm); no presencia de masas ,
cicatrices en la regin dorsal
, piel
normotrmica , vibraciones vocales presentes en
el 1/3 superior y asuntes en 2/3 inferiores en ACP
- Percusin : Resonante en el en el 1/3 superior y
matidez en 2/3 inferiores en ACP
- Auscultacin : Presencia del murmullo vesicular
en el 1/3 superior y ausencia en 2/3 inferiores en
ACP , no ruidos agregados
4

Sistema
cardiovascular

: - Inspeccin: No masas, choque de punta no

visible.
- Palpacin : Choque de punta no palpable, no
ruidos agregados.
- Percusin : Matidez en el rea precordial con
lmite izquierdo en lnea media axilar.
- Auscultacin: Ruidos rtmicos y regulares de
baja intensidad. No soplos.
- Pulsos:
.Temporal: Palpable en ambos lados de mayor
intensidad del lado izquierdo.
. Carotideo: Palpable de alta intensidad en ambos
lados.
. Braquial: Palpable de regular intensidad en
ambos lados.
. Radial: Palpable de alta intensidad en el lado
izquierdo y de baja intensidad en el derecho.
. Pedio : Palpable en ambos lados y de mayor
intensidad en el lado izquierdo

Abdomen

: Inspeccin: No lesiones visibles. Piel delgada.

Abdomen plano con ombligo extruido.
Auscultacin: RHA presentes: 12 x min. No soplos
abdominales.
Percusin: Timpanismo presente en epigastrio y
zona umbilical. Altura heptica de 10cm. Altura
del bazo de 7 cm.
Palpacin:
. Palpacin superficial:
Maniobra de la mano de escultor de Merlo: No
dolor a la palpacin superficial, no masas,
normotrmica.
. Puntos dolorosos, Morris y Mac Burney:
Negativo.
. Palpacin Profunda: Maniobra de deslizamiento
de Glenard
y Hausmann: ciego y sigmoides
mviles, no distendidos ni doloroso
. Maniobra del enganche de Mathieu: Borde
heptico no palpable.
. Maniobra de Naegueli: Bazo no palpable.

Columna
vertebral
extremidades

Aparato

: No cambios de curvaturas de la columna ;Sin

dolor al movimiento de las articulaciones, no
deformidades ni cambios de color de las
articulaciones de las manos y pies ;, no cianosis ,
no dedos en palillo de tambor
: PPL (-), PRU (-)
5

urinario
Sistema
musculo
esqueltico:

: Tono
muscular
conservado
en
miembros
superiores e inferiores, fuerza muscular 5/5 en
miembro superior e inferior.

Sistema
nervioso

: a)Estado mental:
06 AO: 04).

OTEP, Glasgow 15 (RV: 05 RM:

b) Atencin y orientacin: resuelve operaciones

matemticas sencillas, reconoce a sus familiares
y a s mismo y repite correctamente una pequea
frase.
c)Funcin del lenguaje :
-Fluidez / expresin: Habla sin balbucear, con
intensidad normal.
-Comprensin / receptividad : responde y
obedece correctamente a instrucciones
d)
Memoria:
Conservada,
responde
correctamente a la secuencia de palabras
mencionadas y objetos mostrados. Recuerda
hechos pasados correctamente.
e)Abstraccin y juicio : Paciente reconoce
similitudes entre objetos propuestos y de juicio
conservado
f)Pares craneales
-I : identifica los olores propuestos
-II: cuenta los dedos a 20 cm de distancia, sin
alteraciones de los campos visuales.
-III, IV, VI: No desviaciones del globo ocular, sin
alteraciones de los campos visuales, no diplopa.
-V : reconoce los estmulos en la ramas del
trigmino , con percepcin del los msculos
maseteros a la contraccin
-VII: rasgos faciales simtricos en distintas
expresiones.
g) Funcin cerebelosas: realiza prueba de ndicenariz probacin supinacin de las manos
correctamente.
h)Sensibilidad:
a. Funciones sensitivas primarias: sensibilidad
superficial en ambas extremidades inferiores
conservadas.
b. Funciones sensitivas corticales: Reconoce una
moneda por el tacto.

i) Reflejos: conservados . Babinski (-)

DATOS BSICOS:
1. Mujer de 43 aos de edad
2. Diabtica
3. Hipertensa
4. IRCT en dilisis por catter
5. Ortopnea
6. Dolor retroestenal tipo opresivo
7. Ingurgitacin yugular
8. Antecedente de edema agudo de pulmn
9. Exoftalmos
10.
Taquipnea
11.
Mucosas secas
12.
Conjujtiva plidas ++
13.
Esclelras y mucosas ictricas ++
14.
Vibraciones vocales presentes en el 1/3 superior y asuntes
en 2/3 inferiores en ACP
15.
Resonancia en el en el 1/3 superior y matidez en 2/3
inferiores en ACP
16.
Murmullo vesicular en el 1/3 superior y ausencia en 2/3
inferiores en ACP , no ruidos agregados
17.
Con catter por drenaje de edema de pulmn izquierdo
PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Insuficiencia Respiratoria.
Sndrome de edema agudo de Pulmn.
Sndrome de falla Cardiaca.
Sndrome del dolor torcico.
Sndrome anmico
Sndrome ictrico
IRCT
DM2.
HTA.

HIPTESIS DIAGNSTICA:
1.
2.
3.
4.
5.

Angina estable vs IMA

Insuficiencia Cardiaca congestiva.
Edema agudo de pulmn
SDRA
IRCT

Plan diagnstico:
1. Hemograma completo, ferritina, VCM
2. Anlisis bioqumico: Glucosa, Urea Creatinina.
3. Sedimento urinario , microalbuminuria
4. Protenas total y fraccionadas
5. prototeria c reactiva , Vsg
6. Enzimas cardiacas: Troponina I, T,
7. Bilirrubina, transaminasas
8. CEA, AFP
9. Tsh, T4 libre
10.AGA.
11.EKG.
12.Rx Trax.
13.Ecocardiograma.
14.Perfil lipdico.
PLAN TERAPUTICO:
Farmacolgico
1. Dieta hiposdica no > 2g,
2. Atorvastatina x 10 g 1 tab. c/24h.
3. Enalapril x 10 g 1 tab. c/ 24h.
4. Metformina x 500 mg 1 tab. c/12h.
5. Glibenclamida x 2.5 mg 1 tab. c/12h.
6. Cambio de catter para drenaje de pulmn cada 03 dias
7. Hemodilisis tres veces por semana
No Farmacolgico
1. COntrolde los signmos vitales cda media ora
2. Reposo absoluto.en posocion de 80o
3.

Exmenes de Laboratorio
PERFIL LIPDICO
Triglicridos:
77 mg / dl
Colesterol total: 139 mg /dl
LDL:
57. 70 mg / dl
HDL:
47.40 mg / dl
Colesterol Total / HDL: 2.93
Colesterol LDL / HDL: 1.22
CALCIO INICO
Calcio inico
Calcio srico:
Creatinina:
Fsforo:
rea:
Hematocrito:

25/07/09
RANGO
(45 150)
(135 200)
(menor 130)
(H: 37 64)
(M: 37 74)
(menor 5)
(menor 4)
10/ 08 /09
RANGO

10.7 mg / dl
(0.8 - 1.5 mmol/l)
9.16 mg / dl
(0.6 1.4 mg/dl)
2.15 mg / dl
(10 45 mg / dl)
145 mg / dl
(10 45 mg / dl)
27 %
(H: 42 -48)
(M: 36 42)

FACTOR SANGUNEO
GRUPO: B Rh (+)
CREATININA:
Creatinina:
rea:
% Sat. Fe:
HvC:
Hematocrito:
Ferritina:

10.92
171
20 %
no reactivo
26 %
54.2

(20 60)
(H: 31 60) (M: 32 284)

PROTENAS TOTAL Y FRACCIONADAS:

Protenas totales:
6.07 g /l
(Biuret)
Albmina:
2.15g/l
(Verde bromocresol)
Globulinas:
4.82 g /l
PROTENAS TOTALES Y FRACCIONADAS:
Protenas totales:
6.29 g /l
(Biuret)
Albmina:
3.50 g/l
(Verde bromocresol)
Globulinas:
2.79 g /l
EXAMEN ORINA
No especifica resultados.
SEDIMENTO URINARIO:

RANGO
(60 80)
(35 -50)
(20 -35)
10 / 08 / 09
RANGO
(60 80)
(35 -50)
(20 -35)
10 / 08 / 09

Leucocitos:
46xc
Hemates:
0
Clulas Epiteliales:
Escasas
ECOGRAFA TRAX
02 / 12 / 09
Informe.
En ambas bases torcicas aumento de lquido pleural 8predominio
derecho).
cc.
Derrame pleural bilateral.
Cod. Resultado:
Patolgico
TOMOGRAFA - PULMN MEDIASTINO PLEURA 02/12/ 09
Se observa abundante derrame pleural izquierdo condiciona colapso
pulmonar, desviacin de la lnea media hacia la derecha.Intersticio
pulmonar derecho con discreto engrosamiento, con presencia de
imagen nodular lobulado de aproximado 20 x 10 mm en el segmento
6 derecho, con algunas especulaciones en sus bordes, se observa
lquido libre pleural, en poca cantidad y de aspecto tabicado. En
mediastino no se puede definir adenopatas por falta de contraste EV.
CONCLUSION:
Ndulo pulmonar derecho de EAD
Severa efusin pleural izquierda con colapso pulmonar
Leve efusin derecha de aspecto tabicado.
Cod. Resultado:
Patolgico.
RADIOGRAFA DE TRAX:
Hemitrax medio inferior izquierdo.
HORMONAS TIROIDEAS:
TSH:
T4 libre:
T3 libre:
LH:
FSH:
PRL:
Estradiol:
Cortisol:

0.013
NHR

09 / 12 / 09
04 / 12 / 09
RANGO
(0.4 4 U / ml)
(0.8 1.9 ng / dl)
(1.5 4. 1 pg/ dl)
(19 25 ng / dl)
(5 35 ug/ dl)

PERFIL HEPTICO

09/12/09
RANGO
Colesterol:
118 mg/ dl
140 200
Triglicridos:
42 mg/dl
05 - 150
TGO:
9 U/l
0 38
TGP:
11 U/l
0 41
Bilirrubina Total: 0.4 mg / dl
0 38
Bilirrubina directa:
0.38 mg/dl
0 41
Bilirrubina Indirecta: 0.218 mg / dl
0 0.7
Protenas totales:
5.1 g /dl
6.1 7.9
Albmina:
3 g/dl
3.5 4.8
Fosfatasa alcalina:
865 u /l
65 300
Globulina:
2.074 u/l
00
TEST DE ADA:
Lquido pleural
10

20 u/l
MARCADORES:
PSA:
PSA libre:
CEA:
AFP:
CA125:
CA15-3:

rango (0 - 45 U/L)
RANGO
(0.9 ng/ dl)
(0 -5 ng / ml)
(0.65 6.65 ng 7 ml)
(0.21 U/ml)
(0 38 U /ml)

0.921
23.6

ANALISIS DE LQUIDO PLEURAL:

Lquido pleural: Sanguinolento
G:
47 %
L:
0 -1 x C
H:
abundante

Protenas:
1.53 %

ANLISIS DE GASES ARTERIALES:

Tipo de muestra:
Arterial
Temperatura:
36.6 C
FiO2:
80 %
PH:
7.516
PCO2:
44.5 mmHg
PO2:
111.5 mmHg
--------------------------------------------Hct:
23 %
Na+:
131mmol/l
+
K :
3.7mmol/l
Cl-:
110mmol/l
Ca++:
1.06mmol/l
Mg++:
0.56mmol/l
Glucosa:
171mmol/l
Lactato:
1 mmol/l
------------------------------------------Resultados Calculados
BE ECF: + 16.39mmol/l
BE B:
+15.8mmol/l
SBC:
39.8mmol/l

09 / 12 / 09
Gram:
no grmenes

08 /12 / 09

HCO3-:
39.1
mmol/l
TCO2:
40.5
O2 Sat.:
98.9 %
O2 ct:
10.8 ml/dl
A:
522.5 mmHg
a/A:
0.2
AaDO2:
411.1
mmHg
PO2/Fi:
142.4
mmHg
Hb:
7.6 g /dl
nCa++:
1.15mmol/l
nMg++:
0.58mmol/l
Anin Gap: NHR
Osmolalidad:
267
mosm/kg

11

ANLISIS DE GASES ARTERIALES:

Tipo de muestra:
Arterial
Temperatura:
36.8 C
FiO2:
51 %
PH:
7.491
PCO2:
42.5 mmHg
PO2:
92. 9 mmHg
--------------------------------------------Hct:
23 %
Na+:
139mmol/l
+
K :
4.6mmol/l
Cl-:
104mmol/l
Ca++:
1.02mmol/l
Mg++:
0.63mmol/l
Glucosa:
133mmol/l
Lactato:
0.2mmol/l
------------------------------------------Resultados Calculados
BE ECF: + 9.39mmol/l
BE B:
+9.
4mmol/l
SBC:
33.2mmol/l
ANLISIS BIOQUMICO:
Glucosa: 189

09 /12 / 09

HCO3-:
32.9
mmol/l
TCO2:
34.2
O2 Sat.:
97.8 %
O2 ct:
10.7 ml/dl
A:
315.1 mmHg
a/A:
0.3
AaDO2:
222.2
mmHg
PO2/Fi:
184.4
mmHg
Hb:
7.7 g /dl
nCa++:
1.08mmol/l
nMg++:
0.08mmol/l
Anin Gap: 7.4 mmol7l
Osmolalidad:
281
mosm/kg

rea: 80

Creatinina: 6.2

HEMOGRAMA:
Hto.:
21%
Leucocitos: 6800 x mm3
Miel:
Ju.
Abast.
Seg: 64

Tiempo coagulacin:
Tiempo de sangra:
Recuento de plaquetas:
Reticulocitos
TP:
15
TPTA:
52

09 /12 / 09
Neu.
Eo.:
Mon:
Ly:

64
4
4
28

6
2
269 x 000 mm3

12

13