FORMULARIO F-001A [xis exP/mEY. bE saLvoconpucro exr (1 Nro. PASAPORTE EXPUREY, DOC, DE VIASEDELA ON’ mere cence PASAFORTE COLECTIVO oa Ee snRACENES TATURALIEACIN NOTA {1 TODOS LOS OATOS DEBERAN SER IGUALES A .OS CONSIGNADOS EN EL DOCUMENTO DE IDENTIDAD, Foro 2 LLENAR CON LETRA DE MPRENTA, SIN BORICNES Wt ENMENDADURA i. DATOS GENERALES DEL TITULAR: 1 ono iP s sexo [MTF 1 2 APELIDO PATERNO 6. eswooow [Ss] e]¥[D 3 APELLIDO MATERNO 7. LUGAR DE NACIMIENTO © ENEL EXTRAMLERO (PAIS) 4 NOMBRE) J ‘b. EN TERRITORIG NACIONAL (DPTO) a [ ae) 9. PROFESION U OCUPAGION 8, FECHA DE NACIMIeNTO (ODRMWAAAA) 10. DOMICILIO ACTUAL EN EL PERU [lam cacy DEPARTAMENTO PROVING BisTarTO TBLEFONO iL CARACTERISTICAS Fisicas: NOE OERDEHO +. cover 010s 2. poLoricaseiLos 2. eSTsTURE__ns PARDOS CLAROS DASTANOCLARO Paros OSCUROS EASTARG OSCURO | AEULSSVERDES Steno. negros ENTRECANO Sinos BROS i, FILIACION 1. PRIMER NOMBRE PADRE 2. PRIMER NOMORE MADRE I, DOCUMENTOS QUE PRESENTA ‘COPIA DEL COCUMENTO PADRE 0 MADRE 0 COPIA DN oP PARTIDA DE NACIKIENTO oueeS ESLARO QUE La eoRMAcionv 9ATOS GUE ANTECEDEK SON CIEMO8Y SE AJUSTAN ALA VEROAD EN C490 DE FALSEDAG, ME SOMETO ALAS ‘SUEDANDOLA DUECEON GENERALDE MIORAGIINES PNATURALEACIGNFAGULIAOADARA ANULAREL PASAPORTETRAMTSDG Lima, a eet ‘DNILCIP, 0 CE Nr. RESERVADO PARA USO INTERNO REVISION ‘CONTROL DE CALIDAD Firs del Solictante o Rearesentanie Legal OBSERVACIONES: RECIBI CONFORME Firma dol Solictarte o Reoresentanta Lagat ‘BNILCIP, 0 CE Nro