Gordana Slaveti

Damir Vaani

TRIJAA U ODJELU HITNE

MEDICINE

HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINU

ZAGREB, 2012.

TRIJAA U ODJELU HITNE

MEDICINE
GORDANA SLAVETI, dr. med. spec.
DAMIR VAANI, bacc. med. techn.

1. izdanje

ISBN
978-953-56800-4-8

TRIJAA U ODJELU HITNE

MEDICINE
Autori:
Gordana Slaveti, dr. med. spec. i Damir Vaani, bacc. med. techn.
Suradnici:
Dr. sc. Ingrid Boan Kilibarda, dr. med.
Darko ander, dipl. zn.
Joe Prestor, dipl. zn.
Ovaj prirunik izraen je u okviru Projekta unaprjeenja hitne
medicinske pomoi i investicijskog planiranja u zdravstvu Ministarstva
zdravlja Republike Hrvatske.
Zahvaljujemo na pomoi svima koji su bili ukljueni u izradu Trijae u
odjelu hitne medicine i svojim doprinosom podigli razinu kvalitete ovog
materijala.

Izdavai
MINISTARSTVO ZDRAVLJA RH
Ksaver 200a, 10 000 Zagreb
www.zdravlje.hr
i
HRVATSKI ZAVOD ZA HITNU MEDICINU
Ksaver 211, 10 000 Zagreb
ww.hzhm.hr

1. izdanje
Grafika priprema i tisak: Tiskara Orbis d.o.o., Zagreb, Ilica 65

Naklada:
1200 komada

Sva prava pridrana. Ovaj je prirunik zatien autorskim pravima

i ne smije se ni djelomino reproducirati, pohraniti u sustavu za
reproduciranje, fotokopirati niti prenositi u bilo kojem obliku niti na bilo
koji nain bez pismenog doputenja Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu.
ISBN 978-953-56800-4-8
Zagreb, rujan 2012.

TRIJAA U
ODJELU HITNE
MEDICINE

KAZALO
1. UVOD . ..................................................................................................... 11
2. AUSTRALSKO-AZIJSKA LJESTVICA TRIJAE (ATS) ................................... 17
3. KOMUNIKACIJA ....................................................................................... 19
4. OSNOVE TRIJAE ..................................................................................... 25
5. TRIJAA PSIHIKOG ZDRAVLJA ............................................................... 33
6. PROCJENA BOLI TIJEKOM TRIJAE .......................................................... 41
7. TRIJAA DJECE ......................................................................................... 45
8. TRIJAA U TRUDNOI ............................................................................. 51
9. MEDICINSKO-PRAVNA PITANJA .............................................................. 55
10. POSEBNOSTI TRIJAE U MASOVNIM NESREAMA ................................ 59
11. DODACI . .................................................................................................. 63
1. POTREBNA OPREMA NA TRIJAI . ........................................................ 63
2. ZLATNA PRAVILA TRIJAE . ................................................................... 64
3. NEKA STANJA I VITALNI PARAMETRI PREMA KATEGORIJAMA TRIJAE. 65
4. KRATKI SAETAK O TRIJAI U ODJELU HITNE MEDICINE ...................... 69
5. OBRAZAC TRIJAE U ODJELU HITNE MEDICINE ................................... 71
LITERATURA................................................................................................... 72

PREDGOVOR
Zbog poveanja broja pacijenata, poveanja zahtjeva i sloenosti medicinske
skrbi, odjeli hitne medicine suoeni su s problemom preoptereenosti i slabije
uinkovitosti rada. Stoga se kao rjeavanje problema namee nunost definiranja
procesa rada u odjelima hitne medicine. Uinkovitim upravljanjem procesom
rada poveat e se djelotvornost i uinkovitost odjela hitne medicine.
Jedan od prioriteta reforme hitne medicinske slube je utvrivanje obvezujuih
standarda operativnih postupaka, protokola rada i algoritama postupanja za sve
oblike hitne medicine te usklaenost njihove primjene.
Rad u odjelu hitne medicine zapoinje trijaom, koja predstavlja alat upravljanja
odjelom. Osnovna svrha trijae je kategorizacija pacijenata po hitnosti. Trijana
kategorizacija omoguuje i osigurava ispravnu i pravodobnu procjenu svih
pacijenata koji dolaze u odjel hitne medicine. Pri tome trijane kategorije
zapravo odreuju redoslijed zbrinjavanja i na najmanju moguu mjeru smanjuju
mogunost incidentnih dogaaja. Ne manje vano, strukturirani trijani postupak
je takoer i alat za procjenu kvalitete rada odjela hitne medicine.
U izradi ovog prirunika koriteno je znanje i iskustvo steeno u okviru Pilot
projekta reforme zdravstvenog sustava Ministarstva zdravlja i Svjetske banke
u Australiji te kasnije implementirano i razvijano u Opoj bolnici Dr. Tomislav
Bardek. Ovaj prirunik temeljen je na Emergency Triage Education Kit za
Australsko-azijsku ljestvicu trijae (engl. Australasian Triage Scale, skraeno ATS)
iz 2002. godine i izmijenjenom izdanju iz 2009. godine.
Ovim prirunikom postavljamo temelje trijanih standarda u Republici Hrvatskoj,
s krajnjim ciljem da se standardizirane trijane kategorije ponu koristiti u
odjelima hitne medicine svih akutnih bolnica. Vjerujemo da e se tako sustav
rada temeljen na ekanju u redu, kakav je sada u praksi u mnogim hrvatskim
bolnicama, zamijeniti organiziranim trijanim pristupom hitnom pacijentu to
e u konanici rezultirati boljim upravljanjem i boljim klinikim rezultatima u
odjelima hitne medicine.
Za postupak trijae nije nuno potreban lijenik. Identifikaciju ivotno ugroenog
pacijenata, odnosno trijani postupak, provodi visoko motivirana i educirana
medicinska sestra-medicinski tehniar. Uvoenjem nacionalnih trijanih kategorija
pred medicinske sestre-medicinske tehniare u odjelima hitne medicine postavlja
se ozbiljan struni zadatak, koji zahtijeva primjerenu edukaciju i veliko osobno
zalaganje. Vjerujemo da e medicinske sestre-medicinski tehniari prepoznati
vrijednost uvoenja trijanih kategorija u na zdravstveni sustav, kao alata koji e
im dodatnim znanjem omoguiti da kvalitetnije i profesionalnije ostvaruju svoju
vanu ulogu u odjelima hitne medicine.
Prim. mr. Maja Grba-Bujevi, dr. med.

Poglavlje 1. UVOD
Cilj ovog poglavlja je raspraviti svrhu sustava trijae u kontekstu pruanja akutne
zdravstvene njege.

Pojmovi
Odjel hitne medicine: Odjel bolnice koji prua pacijentima hitnu medicinsku
poetnu procjenu, lijeenje, dijagnostiku, te prijem pacijenta na bolniki odjel ili
otpust na daljnje lijeenje u zajednici.
Trijaa: Trijaa formalan proces kojim se svi pacijenti procjenjuju odmah nakon
dolaska u odjel hitne medicine (OHM). Trijaom se determinira hitnost problema
i procjenjuje dozvoljeno i oekivano vrijeme ekanja na poetak pregleda
lijenika i lijeenja pacijenta.
Ponovna trijaa (re-trijaa) obavezna je u slijedeim sluajevima:
1. Ako se kliniki status promijeni na nain da ta promjena moe utjecati
na kategoriju trijae.
2. Ako postanu dostupne dodatne informacije koje mogu utjecati na
trijanu kategoriju.
3. Ako istekne dozvoljeno vrijeme ekanja za trijanu kategoriju.
Trijana kategorija i razlog ponovne trijae moraju se dokumentirati.
Hitnost: Hitnost se odreuje prema pacijentovom klinikom stanju i koristi se kako
bi se utvrdila brzina intervencije koja je potrebna kako bi se ostvario optimalni
rezultat. Hitnost je neovisna od ozbiljnosti i sloenosti bolesti ili ozljede.
Na primjer, pacijenti mogu biti trijaom odreeni na niu kategoriju hitnosti i
sigurno ekati na poetak pregleda i lijeenja, iako e biti primljeni u bolnicu
zbog bolesti koja je ozbiljna i u konanici moe zavriti i smru (karcinom).
Medicinska sestra trijae odnosi se i na osobe s nazivom medicinski tehniar.

Kratka povijest trijae

Naziv trijaa potie od francuske rijei trier to znai razvrstati. Sustavi
trijae prvi su puta koriteni kako bi se utvrdili prioriteti kod pruanja zdravstvene
pomoi tijekom ratova na kraju 18. stoljea. Smatra se da je otac moderne trijae
barun Dominique-Jean Larrey, glavni kirurg Napoleonove vojske. Ratovi
koji su slijedili doveli su do usavravanja sustava za brzo uklanjanje ozlijeenih s
bojinice na mjesta gdje im je mogla biti pruena pomo. Tada se razvila i trijaa u

mirnodopskim uvjetima tijekom masovnih nesrea iji je cilj maksimalno

11

poveati broj osoba koji e preivjeti nesreu, odnosno uiniti najbolje za

najvei broj rtava.
U svakodnevnom okruenju zdravstvene skrbi, proces trijae podrava
pretpostavku da e skraivanje vremena potrebnog za procjenu odreene
medicinske njege, a u okvirima postojeih resursa, poboljati pacijentov ishod.

Svrha sustava trijae

Svrha sustava trijae je omoguiti da je razina i kvaliteta njege koju se prua
zajednici proporcionalna objektivnim klinikim kriterijima, a ne administrativnim
ili organizacijskim potrebama. Na taj nain standardizirani sustavi trijae imaju
cilj optimizirati sigurnost i uinkovitost hitnih slubi bolnica i osigurati jednak
pristup zdravstvenim uslugama cijelom stanovnitvu.
Koritenje standardnih sustava trijae olakava poboljanje kvalitete u OHM-u
jer omoguava usporedbu kljunih pokazatelja uspjenosti (tj. koliko pacijent
eka do poetka zbrinjavanja) kako unutar OHM-a tako i izmeu dva odjela hitne
medicine. Informacijski sustav u zdravstvu omoguiti e toan izraun vremena
potrebnog za obradu naspram raznih ishoda po pacijenta, ukljuujui i kategorija
trijae, glavnu tegobu, dijagnozu i odredite na koje je pacijent upuen.

Funkcija trijae
Trijaa je osnovna funkcija koja podupire pruanje skrbi u svim odjelima hitne
medicine, gdje razliit broj ljudi, s razliitim tegobama, moe stii u isto vrijeme.
Iako sustavi trijaa mogu funkcionirati na razliite naine, uinkoviti sustavi trijae
imaju vane zajednike znaajke:
Jedan ulaz za sve dolazne pacijente (ambulantne ili bolnike) pa svi
pacijenti prolaze isti proces procjene.
Odgovarajue okruenje za provoenje kratke procjene. Ono treba
ukljuivati jednostavan pristup pacijentima i uravnoteiti klinike,
sigurnosne i administrativne potrebe te dostupnost opremi za pruanje
pomoi i mjestu za pranje ruku.
Organizirani sustav protoka pacijenata koji omoguuje jednostavan
protok informacija o pacijentima od trenutka trijae do procjene,
lijeenja i definitivnog zbrinjavanja.
Pravovremeni podaci o razinama aktivnosti OHM-a, ukljuujui sustav
za obavjetavanje odjela o dolaznim pacijentima vozilima izvanbolnike
hitne medicinske slube (HMS).

12

Ljestvica trijae
U svijetu su se ljestvice trijae od pet kategorija pokazale kao valjana i pouzdana
metoda za kategoriziranje pacijenata koji trae procjenu i lijeenje u bolnikim
hitnim odjelima. Te ljestvice pokazuju vei stupanj preciznosti i pouzdanosti u
usporedbi sa sustavima trijae od tri ili etiri kategorije.
Znaajke uinkovitog sustava trijae mogu biti procijenjene prema sljedea etiri
kriterija:
Korist: Ljestvica mora biti jednostavna za razumjeti i primijeniti od strane
osoblja hitnih bolnikih odjela.
Opravdanost: Ljestvica treba mjeriti kliniku hitnost za razliku od
ozbiljnosti ili sloenosti bolesti/ozljeda.
Pouzdanost: Primjena ljestvice mora biti neovisna od medicinske sestre
ili lijenika koji ju koristi, to znai da mora biti dosljedna. Suglasna
podudarnost je termin koji se koristi za statistiko mjerenje slaganja koje
je ostvareno od strane dvije ili vie osoba koje koriste istu ljestvicu.
Sigurnost: Odluke tijekom trijae moraju biti proporcionalne s
objektivnim klinikim kriterijima i moraju optimizirati vrijeme za lijeniku
intervenciju. Nadalje, ljestvica trijae mora biti dovoljno osjetljiva kako
bi ukljuivala nove sluajeve visokog stupnja hitnosti.

Australsko-azijska ljestvica trijae (ATS)

Nacionalna ljestvica trijae (NTS) nastala je 1993. godine i postala je prvim
sustavom trijae koji se koristi u Australiji. Krajem 1990-ih godina, NTS je
usavrena i kasnije prozvana Australsko-azijska ljestvica trijae (ATS).
ATS ima pet kategorija hitnosti:
Odmah po ivot opasna stanja (kategorija 1)
Ubrzo po ivot opasna stanja (kategorija 2)
Potencijalno po ivot opasna stanja ili vana vremenski kritina obrada i
terapija ili jaka bol (kategorija 3)
Potencijalno po ivot ozbiljna stanja ili situacijska hitnost ili znaajna
sloenost (kategorija 4)
Manje hitno (kategorija 5)

Uloga trijae
Donoenje odluke tijekom trijae samo po sebi sloen je i dinamian proces.
Odluke se donose u okruenju koje je osjetljivo na vrijeme, s ogranienim
13

informacijama, za pacijente koji u pravilu nemaju medicinsku dijagnozu. Radi

sloene prirode uloge trijae, medicinske sestre moraju imati znanje i iskustvo
o mnogim bolestima i ozljedama. Odluke tijekom trijae dijele se na primarne i
sekundarne. Razumijevanje tih odluka od velike je pomoi u opisivanju uloge i
odgovornosti medicinskih sestara trijae u stvarnoj praksi.
Primarne trijane odluke vezane su za utvrivanje glavne tegobe i odluivanje
o hitnosti problema i procijenjenog dozvoljenog i oekivanog vremena poetka
pregleda i lijeenja pacijenta. Kad je kategorija trijae odreena, mogua su
sljedea tri rezultata:
Oekivane trijane odluke - trijana kategorija je odreena prema
glavnoj tegobi pacijenta, lijenik e ga pregledati u odreenom vremenu
i oekuje se pozitivan ishod lijeenja.
Visoko trijairane trijane odluke - odreena je trijana kategorija vieg
prioriteta nego to je indicirano glavnom tegobom pacijenta i rizinim
imbenicima. Zbog toga pacijent krae eka na lijeniki pregled to
indirektno dovodi u pitanje lijeenje ostalih pacijenata u odjelu.
Nisko trijairane trijane odluke odreena je trijana kategorija nieg
prioriteta nego to je indicirano glavnom tegobom pacijenta i rizinim
imbenicima. Zbog toga pacijent due eka na lijeniki pregled to
direktno poveava mogunost negativnog ishoda lijeenja pacijenata.
Medicinska sestra trijae donosi hitne odluke koristei klinike informacije i
anamneze kako bi se smanjio broj visoko ili nisko trijairanih odluka.
Sekundarne trijane odluke vezane su za ubrzavanje hitnog medicinskog
zbrinjavanja i ubrzavaju protok pacijenata kroz OHM. Medicinska sestra trijae
koristi lokalne smjernice i procedure koje ukljuuju sestrinske intervencije kad je
to mogue, a obavezno u ivotno ugroavajuim stanjima.
Ciljevi pruanja sestrinskih intervencija su:
pruiti pravovremenu pomo u OHM-u
osigurati ugodno okruenje pacijentu za vrijeme ekanja.
Sestrinske intervencije na trijai:
moraju biti u dogovoru s pacijentom i pratnjom
moraju osigurati privatnost pacijenta
ne smiju odgaati lijeniki pregled
moraju biti jasno objanjene pacijentu
moraju biti dokumentirane
moraju biti u skladu sa organizacijskim smjernicama trijae.
14

Primjeri sestrinskih intervencija za poetno zbrinjavanje na trijai:

primjena temeljnih postupaka odravanja ivota (BLS)
davanje analgezije
davanje antipiretika
davanje oralne rehidracije
primjena kisika
odreivanje GUK-a
uzimanje krvi za laboratorij
imobilizacija
uspostava iv. pristupa
RTG za izolirane ozljede
analiza urina
mjerenje tjelesne teine
zbrinjavanje rane (zaustavljanje krvarenja).
Medicinska sestra trijae mora ponovo procijeniti sve pacijente u ekaonici
nakon to je isteklo dozvoljeno vrijeme ekanja za odreenu trijanu kategoriju.
Ponovna trijaa uvijek mora biti upisana u pacijentov karton.
Sposobnost bilo kojeg sustava trijae da postigne zadane ciljeve temelji se
na pretpostavci da je donoenje odluka protekom vremena dosljedno meu
zdravstvenim djelatnicima koji ga koriste.

15

16

Poglavlje 2. AUSTRALSKO-AZIJSKA LJESTVICA TRIJAE (ATS)

Cilj ovog poglavlja je pruiti pregled ATS-a i njenih oekivanih ishoda te raspraviti
imbenike koji utjeu na ispravnost i pouzdanost ATS-a.
Filozofija
Filozofija koju podupire koritenje ATS-a temeljena je na vrijednostima pravde i
uinkovitosti u pruanju zdravstvene usluge. ATS je stvorena kako bi omoguila
brzu procjenu i medicinsku pomo svim ljudima koji dou na odjele hitne
medicine. Bezuvjetan je princip unutar tog okvira da nije niti kliniki niti etiki
odgovorno oekivati od bilo koje grupe ljudi da rutinski ekaju due od dva sata
na medicinsku pomo u OHM-u.
Razvoj
FitzGerald (1989.) je prvi testirao ispravnost i pouzdanost Ipswich ljestvice trijae
(ITS) koja je preinaka sustava bolnice Box Hill. Ispitao je vezu izmeu kategorija
trijae i ishoda lijeenja, ukljuujui smrtnost unutar bolnice i omjer prijema.
Zahvaljujui tom originalnom djelu, 1998. godine razvila se i poela primjenjivati
Nacionalna ljestvica trijae u cijeloj Australiji.
Unutar okvira ATS-a, hitnost je funkcija pacijentova klinikog rizika, ali i ozbiljnosti
pacijentovih simptoma. Snaga ATS-a lei u njenom koritenju fiziolokih
pokazatelja kako bi se poredale tegobe u odgovarajue kategorije trijae.
Provedba
Provedba ATS-a podrana je formuliranjem glavnih tegoba, koje su identificirane iz
anamneze. Odluke tijekom trijae koje se donose koritenjem ljestvice, temeljene
su na promatranju opeg izgleda, fokusirane klinike anamneze i fiziolokih
parametara. Zdravstveno osoblje koje provodi trijau mora imati iskustvo u
procjeni irokog spektra bolesti ili ozljeda. Procjena njihove prikladnosti za taj
posao temelji se na individualnoj sposobnosti da dosljedno i samostalno donose
klinike odluke u okruenju u kojem se odluke donose brzo.
Ishodi
Kriteriji vremena potrebnog za obradu, a koji su dio ATS-a, opisuju idealno
maksimalno vrijeme koje pacijent moe sigurno ekati medicinsku procjenu
i lijeenje. Opseg tog kriterija stalno se i nanovo procjenjuje u usporedbi s
preporuenim nacionalnim standardima uinkovitosti za svaku od pet kategorija
ATS-a. Ovaj prag pokazatelja uinkovitosti opisan je u dokumentima smjernica za
ATS australsko-azijskog Fakulteta za hitnu medicinu (v. Tablicu 2.1).
17

Tablica 2.1. Kategorija ATS-a za brzinu lijeenja i pokazatelje uinkovitosti

ATS kategorija
1
2
3
4
5

Maksimalno vrijeme
ekanja na poetak
pregleda lijenika
Odmah
10 minuta
30 minuta
60 minuta
120 minuta

Pokazatelj uinkovitosti
(%)
100
80
75
70
70

Pokazatelji uinkovitosti opisuju minimalni postotak pacijenata po kategoriji ATS-a

za koje se oekuje da e postii idealni kriterij vremena potrebnog za poetak
pregleda lijenika. U situacijama gdje je postizanje pokazatelja uinkovitosti
upitno, strategija organizacije treba biti usmjerena na poboljanje kako bi se
zadovoljile klinike potrebe.
Dosljednost trijae
Stupanj slaganja meu zdravstvenim osobljem koje provodi trijau kod
odreivanja kategorije trijae u cijeloj zemlji, pokazatelj je pouzdanosti ATS-a.
Vie od desetljea provodila su se razna istraivanja kako bi se procijenila
dosljednosti trijae koja koristi ATS. Te su studije pomogle u razumijevanju naina
na koje medicinske sestre trijae koriste ATS, ali su i uzastopno naglaavale
tekoe povezane s mjerenjem dosljednosti trijae u klinikoj praksi.

Kljune toke
ATS ima za cilj pruiti brzu procjenu svih pacijenata koji dou u OHM na
temelju klinikih kriterija.
Kriterij vremena potrebnog za obradu pacijenta koji je pridruen
kategorijama ATS-a opisuje maksimalno vrijeme koje pacijent moe
sigurno ekati medicinsku procjenu i lijeenje.
Odluka o odreivanju kategorije trijae koristei ATS ne bi trebala trajati
due od 5 minuta.
Svaki dolazak na OHM mora se promatrati kao posebna epizoda bolesti/
ozljede koja je neovisna od uestalosti dolazaka.

18

Poglavlje 3. KOMUNIKACIJA
Cilj ovog poglavlja je naglasiti znaaj komunikacije u poveavanju uinkovitosti i
tonosti procesa trijae.
Odjeli hitne medicine esto su mjesta puna aktivnosti, uzbuenja i emocija, a to
poinje trijaom. Zamislite guvu na odjelu: pacijenti poredani ispred trijanog
pulta; izvanbolnika hitna medicinska sluba dovozi jo pacijenata na kolicima;
roaci i uplakana djeca. Medicinska sestra trijae esto je u sreditu svih ovih
dogaanja i mora znati uinkovito komunicirati s obiteljima, osobljem hitne
medicinske slube, lijenicima i ostalim medicinskim sestrama, administrativnim
osobljem i posjetiteljima te sa svima uspostaviti funkcionalan proces komunikacije
kako bi omoguila uinkovitu procjenu pacijenta.
Medicinska sestra trijae mora napraviti procjenu temeljenu na informacijama
koje dobije tijekom trijae. Uinkovita komunikacija je osnova za prikupljanje
tonih informacija, a time i obavljanje pravilne procjene. Kad se dogode problemi
unutar procesa komunikacije, sposobnosti medicinske sestre trijae da prikupi
potrebne informacije mogu biti ugroene. Bitno je da medicinska sestra trijae
bude svjesna potencijalnih prepreka uinkovite komunikacije u okruenju trijae
te da smanji njihov utjecaj na proces trijae.
to uiniti ako je verbalna komunikacija nemogua, kao na primjer ako je pacijent
bez svijesti? U takvim sluajevima, vano je imati vjetine procjene fizikog stanja
pacijenta jer primarna metoda trijae onda postaje prikupljanje informacija
koje mogu pomoi oko identificiranja fiziolokih pokazatelja i time odreivanja
hitnosti. Upamtite da i komunikacija preko tree osobe, poput lana obitelji,
skrbnika ili prevoditelja moe pridonijeti procesu procjene. U takvim sluajevima,
komunikacija takoer moe biti teka jer je poruka poslana od tree osobe samo
njihovo vienje dogaaja, a to moe biti jo jedna potencijalna prepreka.
Komunikacija je proces slanja i primanja poruka meu osobama unutar
dinaminog okvira. Svaka osoba odgovorna je i kao poiljatelj i kao primatelj
poruka. Na cijeli proces komunikacije utjee mnogo imbenika i podraaja.
Postoje vana pitanja vezana uz pacijenta, medicinsku sestru trijae i okruenje
koji mogu utjecati na sloenost procesa komunikacije. Literatura o komunikaciji
esto naziva te imbenike bukom: vanjska ili fizika buka, unutarnja ili psiholoka
buka, semantika ili interpretacijska buka. Jedna od najvanijih stvari za razmotriti
jest da pacijent moe imati potekoe u ispunjavanju svojih obveza kao poiljatelj
i primatelj komunikacije, zbog buke koja je nerazdvojiva od trijae. To znai da
medicinska sestra trijae najee nosi odgovornost prepoznavanja i ophoenja
19

s imbenicima koji utjeu na komunikaciju i za sebe i za pacijenta.

imbenici koji utjeu na proces komunikacije tijekom trijae

Sloen proces komunikacije uvijek se dogaa unutar imbenika koji na nju
utjeu, (v. Sliku 3.1). to bolje medicinska sestra razumije imbenike koji utjeu
na uinkovitost komunikacije, to je bolja komunikacija i kvaliteta prikupljenih
informacija.

P = pacijent
MST = medicinska sestra trijae
20

imbenici na koje treba pripaziti ukljuuju:

Fiziko okruenje: Prepreke poput neprobojnog stakla, pultova, manjka
privatnosti, zbunjujue buke i kretanja ljudi kroz prostor mogu utjecati
na proces komunikacije tijekom trijae. Medicinska sestra trijae mora
se potruditi komunicirati s pacijentom usprkos tih prepreka i zadrati
njegovu privatnost i povjerljivost.
Vremenska ogranienja: Procjena i donoenje kategorije trijae ne smiju
trajati due od 2-5 minuta.
Koritenje jezika: Koritenje argona, bio to medicinski ili ulini, moe
rezultirati nerazumijevanjem iste razine kao da dvoje ljudi razgovara
razliitim jezicima.
Neverbalno ponaanje: Govor tijela, izrazi lica i glas kod pacijenta i
medicinske sestre trijae jednako su vani aspekti komunikacije.
Kulturna razliitost: Ukljuuje razliku u dobi, spolu, nacionalnosti,
jeziku, vjeri, drutveno-ekonomskom statusu i oekivanoj duljini ivota.
Na primjer, stariji mukarac moda nee htjeti razgovarati o nekim
problemima s djevojkom koja izgleda mlae od njegove unuke pa se
medicinska sestra trijae mora potruditi kako bi stvorila profesionalnu
vezu.
Priroda zdravstvenih problema: Zdravstveni problemi koji su jako
osjetljivi, posramljujui ili stvaraju tjeskobu mogu utjecati na nain
kojim se te informacije daju kako od strane pacijenta tako i medicinske
sestre trijae. Izbjegavanje kljunih termina i koritenje neodgovarajuih
termina (eufemizama) moe rezultirati iskrivljenjem poruke koja se alje
i prima.
Oekivanja i pretpostavke: Pacijenti dolaze u OHM s odreenim
oekivanjima. Na ta oekivanja utjee njihovo shvaanje hitnosti
vezano za njihove zdravstvene probleme i prethodna iskustva vezana
uz njihovo zdravlje. Sva ta oekivanja u odreenim trenucima mogu
biti nerealna. Poznavanje okruenja trijae od strane medicinske sestre
trijae, poznavanje pacijenata i njihovog ponaanja te stavova drugog
medicinskog osoblja u slubi moe imati i pozitivne i negativne utjecaje.
Iako takvi utjecaji mogu pomoi u prepoznavanju ranih simptoma, mogu
i potencijalno dovesti do neodgovarajuih pretpostavki i predrasuda.
Osjeaji: Pacijenti i medicinske sestre na razliit nain i s razliitim
intenzitetom reagiraju na stres i nervozu. Te reakcije mogu utjecati
na sposobnost osobe da prui informacije i jasno odgovori na pitanja.
Sposobnost medicinske sestre trijae da ostane mirna i postigne
uinkovitu komunikaciju unutar takvog okruenja je presudna.
21

Pruanje informacija
Pacijent i osobe u pratnji moraju biti obavijeteni o:
procesu trijae
postupku s pacijentom u OHM-u
potencijalnom lijeenju
odreenim protokolima OHM-a.
Proces trijae
Pacijenti i pratnja trebaju biti obavijeteni o procesu trijae. To ukljuuje
jednostavno objanjenje o procesu trijae, trijanim kategorijama, na temelju
ega je pacijent trijairan u odreenu kategoriju i zato mora saekati odreeno
vrijeme ovisno o kategoriji. Razloge dueg ekanja na pregled lijenika takoer
treba objasniti pacijentu i pratnji, npr. dolazak pacijenata izvanbolnikom hitnom
medicinskom slubom koji su vitalno ugroeni.
Postupak s pacijentom u odjelu hitne medicine
Pacijenti i pratnja trebaju dobiti informacije to mogu oekivati dok su u
odjelu, npr. Sestra e Vas pozvati i smjestiti u krevet, izmjerit e Vam krvni
tlak, temperaturu i po potrebi napraviti EKG, prikljuiti na monitor do poetka
pregleda lijenika.
Potencijalno lijeenje
Pacijent i pratnja trebaju dobiti informacije o potencijalnom lijeenju, npr.
Postoji vjerojatnost da ste slomili ruku. Moda e Vam se prijelom morati
namjestiti pa Vas molim da odsad pa nadalje nita ne pijete i jedete jer trebate
biti na tate. Lijenik e Vam objasniti daljnji postupak.
Odreeni protokoli udjela hitne medicine
Pacijenti i pratnja trebaju biti upoznati s pravilima odjela. Kod pregleda pacijenta
moe sudjelovati pratnja na njegov zahtjev, pratnja moe boraviti uz pacijenta
tijekom opservacije i biti u pratnji pacijenta na odjel.
Vrijeme ekanja to se ne smije rei?
Postoje esta pitanja koja postavljaju pacijenti i pratnja na trijai, a odgovor
medicinske sestre trijae ima veliki utjecaj na komunikaciju:
Koliko dugo moram ekati?
Ako se kae pacijentu da mora ekati sat vremena ili dva sata, s time se rui
trijani proces.
Prikladnije bi bilo rei: To ovisi o prirodi Vaih tegoba, kako Vam mogu
pomoi?
22

Ako to pitanje dolazi od pacijenta koji je ve trijairan i eka u ekaonici, treba biti
oprezan s odgovorom. Prvo bi trebalo saznati razlog pitanja, da li su se pojaale
tegobe, zbog eventualne ponovne trijae.
Situacije s problematinom komunikacijom
esto se dogodi da ljudi koji dolaze s problematinim komunikacijskim ponaanjem
u stvari nesvjesno pokazuju neispunjenu ljudsku potrebu. Razumijevanje
onoga to je u pozadini problematinog komunikacijskog ponaanja, zajedno s
razumijevanjem ponaanja koja u njima stvaraju odreenu emotivnu reakciju,
mogu pomoi medicinskoj sestri trijae da se pozabavi pozadinom problematinog
ponaanja, a ne samim ponaanjem.
Razvijanje osnovne strategije za brzo interpretiranje komunikacijskog ponaanja
moe pomoi u smanjenju posljedica koje problematino komunikacijsko
ponaanje moe imati na procjenu trijae. Tablica 3.1 pokazuje etiri osnovne
ljudske potrebe, uobiajene signale koji mogu pokazati da potreba nije podmirena
i neke osnovne strategije za nadilaenje tog problema.
Tablica 3.1. Prepoznavanje osnovnih ljudskih potreba i komunikacija
Osnovna ljudska
potreba
Biti shvaen

Uobiajeni signali da
potreba nije podmirena
Ponavljanje iste poruke;
tiho i/ili glasno prianje;
ljutnja; dovoenje osobe
za podrku da komunicira u
njihovo ime

Predloene strategije za podmirenje

potrebe

Razdvojite emocije od sadraja.

Postavljajte pitanja prebacujui panju s
emocija na zdravstvene probleme.
Potvrdite njihove osjeaje i suosjeajte s
njihovim brigama.
Izrazite svoje razumijevanje.
Informirajte ih o tome to e se dogoditi i
zato.
Ne primajte ljutnju k srcu.
Pazite na vlastite reakcije.
Osjeati se
Gledanje unaokolo prije
Pruite toplu i prijateljsku dobrodolicu.
dobrodoao
ulaska, izgled izgubljenosti Koristite odgovarajui jezik.
ili nesigurnosti
Na kraju procesa trijae ostavite
komunikacijske kanale otvorenima.
Osjeati se vano
Privlaenje panje na sebe, Zovite osobu po imenu, pokaite
ljutnja, bespomonost i
razumijevanje za njihove tegobe, shvatite
gubitak kontrole
njihove potrebe.
Dozvolite da se ljutnja smiri sluajte;
nemojte nita rei, dozvolite osobi da iznese
svoje osjeaje.
Pokuajte ne reagirati na te osjeaje.
Potreba za utjehom Izgledaju bolesno, nervozno Objasnite proceduru paljivo i mirno, smirite
psiholokom i
ili nesigurno: traenje
pacijenta.
fizikom
pomoi.

23

Kljune toke
Sposobnost medicinske sestre trijae da vodi proces komunikacije,
utjee na pacijentovo ponaanje i reakcije.
Komunikacija je dvosmjerni proces koji podjednako ukljuuje verbalne i
neverbalne komponente.
to je bolja komunikacija to se dobije vie informacija, a time se postie
bolja i tonija procjena trijae.
Nikad ne treba podcijeniti posljedicu okruenja i imbenike koji utjeu
na komunikaciju.
Ostanite mirni. Sluajte, tumaite, objasnite paljivo i provjerite jesu li
vas razumjeli.
Budite svjesni svojih reakcija, reakcija koje vas izazivaju te osobne
potrebe za pomoi.

24

Poglavlje 4. OSNOVE TRIJAE

Cilj ovog poglavlja jest pruiti shemu fiziolokih pokazatelja koji podupiru
odreivanje hitnosti koristei australsko-azijsku ljestvicu trijae.
Prisustvo fiziolokih poremeaja, njihovo neprepoznavanje, nelijeenje i ivotna
dob iznad 65 godina poznati su imbenici rizika koji mogu utjecati na ishod.
Brzo zbrinjavanje klinikih poremeaja dokazano smanjuje ozbiljnost bolesti,
smrtnost i invaliditet kritino bolesnih/ozlijeenih pacijenata.
Kliniki parametri ATS-a istraivanjem su pretvoreni u pokazatelje ishoda
kod kritinih bolesti/ozljeda i stoga su postali neophodni kao kriteriji klinike
procjene. Dosljedna primjena tih kriterija takoer je vana za brzo otkrivanje i
lijeenje pacijenata kojima se stanje pogoralo i koji trebaju ponovnu trijau.
Pristup primarnog pregleda koristi se kako bi se odredila i ispravila po ivot
opasna stanja tijekom trijae. Tablica 4.1. prua pregled fiziolokih pokazatelja
kod odraslih za ATS, koristei format primarnog pregleda.
Tablica 4.1. Fizioloki pokazatelji kod odraslih prema ATS kategorijama trijae
Kategorija 1
Dini
putovi

Zatvoreni/
djelomino
zatvoreni
Disanje
Ozbiljan
respiratorni
poremeaj/
odsustvo
disanja/
hipoventilacija
Cirkulacija Ozbiljno
ugroena
hemodinamika/
bez cirkulacije
Nekontrolirano
krvarenje
Stanje
GKS<9
svijesti

Kategorija 2

Kategorija 3

Kategorija 4

Kategorija 5

Otvoreni

Otvoreni

Otvoreni

Otvoreni

Umjeren
respiratorni
poremeaj

Blag
respiratorni
poremeaj

Bez
respiratornog
poremeaja

Bez
respiratornog
poremeaja

Umjereno
Blago
Bez ugroene Bez ugroene
ugroena
ugroena
hemodinamike hemodinamike
hemodinamika hemodinamika

GKS 9-12

GKS>12

GKS 15

GKS 15

imbenici rizika za ozbiljne bolesti/ozljede dob, visokorizina povijest bolesti, visokorizian mehanizam
ozljede, imbenici kardiolokih rizika, posljedice droge ili alkohola, osip i razlike u tjelesnoj temperaturi
trebali bi se promatrati kroz povijest dogaaja i fizioloke informacije. Vie imbenika rizika= povean rizik
za ozbiljnu bolest/ozljedu. Prisustvo jednog ili dva imbenika rizika moe moe rezultirati dodjelom trijane
kategorije vee razine hitnosti.

25

Primjeri nekih stanja i vitalnih parametara prema kategorijama trijae

nalaze se u Dodatku 3.
Prikupljanje fiziolokih parametara tijekom trijae zahtjeva od medicinske sestre
trijae da iskoristi sva svoja ula kako bi otkrila poremeaje (da gleda, slua,
osjea i njui).
Pacijente s po ivot opasnim stanjima (trijana kategorija 1) medicinska sestra
trijae ne zadrava na trijai nego ih odmah upuuje u OHM kako bi urno
zapoelo njihovo zbrinjavanje.
Slika 4.1 pokazuje proces trijae.

Tehnike procjene za sigurnu trijau

Procjena opasnosti iz okruenja
Ovo je prvi korak k sigurnom provoenju trijae. Medicinska sestra trijae mora
poznavati interne sigurnosne protokole. Nadalje, mora se pridravati standardnih
mjera predostronosti kad je izloena krvi ili drugim tjelesnim tekuinama.
Medicinska sestra treba biti svjesna rizika povezanih s odlaskom s podruja
trijae kako bi dovela pacijente iz vozila ili s prijema u bolnicu. Lokalne smjernice
odredit e ponaanje u takvim sluajevima, ali je ope pravilo da pult trijae
nikada ne smije biti prazan i da se lanovi osoblja ne bi trebali dovesti u situaciju
gdje ne mogu dobiti pomo ako im zatreba.
Kao dio odravanja sigurnog okruenja, medicinska sestra trijae mora osigurati
da je oprema za osnovno odravanje ivota dostupna na trijai. Takoer, potrebna
je i oprema koja je u skladu s standardnim mjerama predostronosti. Na poetku
svake smjene, medicinska sestra trijae treba napraviti osnovnu sigurnosnu
provjeru i provjeru okruenja radnog prostora kako bi optimizirala sigurnost
okruenja i pacijenta.
Opi izgled
Ovo je osnovni dio procjene trijae. Promatranje pacijentova izgleda i ponaanja
po njihovu dolasku u OHM mnogo govori o njegovom fiziolokom i psiholokom
statusu. Posebno pripazite na sljedee:
Promatrajte nain kretanja pacijenta kad prilazi pultu trijae. Je li
normalno ili ogranieno? Ako je ogranieno, na koji nain?
Upitajte se: Izgleda li ovaj pacijent bolesno?
Promatrajte kako se pacijent ponaa.
Primarni pregled podupire sigurnost u OHM-u. Kad je procjena okruenja i opeg
izgleda gotova (ovo bi trebalo trajati samo nekoliko sekundi), poinje primarni
pregled.
26

Dini putovi
Uvijek provjerite prohodnost dinih putova i pripazite na vratnu kraljenicu ako
je to potrebno.
Zatvoreni dini putovi ili rizik da bi se to moglo dogoditi znae da se mora odrediti
kategorija 1 ATS-a.
Disanje
Procjena disanja ukljuuje odreivanje respiratorne frekvencije i naina disanja.
Pacijenti koji pokazuju znakove respiratornog poremeaja tijekom procjene
zahtijevaju dodjeljivanje visoke kategorije trijae (v. Tablicu 4.1).
Vano je prepoznati hipoksemiju koritenjem pulsnog oksimetra.

Slika 4.1. Proces trijae

27

Cirkulacija
Procjena cirkulacije ukljuuje odreivanje srane frekvencije, karakteristika
pulsa, kapilarnog punjenja i arterijskog krvnog tlaka. Vano je da se tijekom
procjene otkrije hipotenzija kako bi se dodijelila odgovarajua trijana
kategorija. Iako moda nije mogue izmjeriti tlak tijekom trijae, drugi pokazatelji
hemodinamskog statusa moraju se uzeti u obzir, ukljuujui periferne pulsove,
izgled koe, stanje svijesti i promjene u otkucajima srca.
Pacijentima koji pokazuju znakove hemodinamskih poremeaja (hipotenzija,
maligna hipertenzija, tahikardija ili bradikardija) tijekom procjene mora biti
odreena visoka kategorija trijae (v. Sliku 4.1).
Stanje svijesti
Ova procjena ukljuuje brzu procjenu prema AVPU (v. Tablicu 4.2). ili Glasgow
koma bodovnom sustavu (GKS). Promijenjena razina svijesti vaan je pokazatelj
da postoji rizik ozbiljne bolesti ili ozljede. Pacijentima s poremeajima stanja
svijesti mora biti odreena visoka kategorija trijae (v. Sliku 4.1).
Tablica 4.2.: AVPU ljestvica
A

Priseban

Reagira na glas

Reagira na bol

Ne reagira

Nakon procjena stanja svijesti, potrebno je procijeniti bol (v. Poglavlje 6.) i
neurovaskularni status (v. Tablicu 4.3).

28

Tablica 4.3. Fizioloke razlike u neurovaskularnom statusu prema ATS kategorijama

trijae
Trijana kategorija

Neurovaskularni status

Kategorija 1
Kategorija 2

Teka neurovaskularna ugroenost, npr:

nema pulsa
hladan ekstremitet
nema osjeta
nema pokreta
produeno kapilarno punjenje

Kategorija 3

Umjerena neurovaskularna ugroenost, npr:

puls prisutan
pothlaeni ekstremitet
smanjeni osjet
smanjena pokretljivost
produeno kapilarno punjenje

Kategorija 4

Blaga neurovaskularna ugroenost, npr:

puls prisutan
topli ekstremitet
smanjen/normalan osjet
smanjena/normalna pokretljivost
normalno kapilarno punjenje

Kategorija 5

Nema neurovaskularne ugroenosti

Okruenje
Izmjerite tjelesnu temperaturu. Pothlaenost i vruica vani su pokazatelji i
moraju se identificirati tijekom trijae.
Ostalo
I ostali imbenici rizika (v. Tablicu 4.4) moraju se uzeti u obzir tijekom procjene.
Kod pacijenata koji imaju normalne fizioloke parametre, treba provjeriti i:
Dobne granice (jako mladi ili osobe starije ivotne dobi) ukljuuju
fizioloke razlike koje poveavaju rizik ozbiljnih bolesti i ozljeda jer imaju
29

smanjenu fizioloku izdrljivost i promijenjene fizioloke reakcije, a mogu

doi i s nespecifinim znakovima i simptomima.
Visokorizini imbenici ukljuuju kronine bolesti, kognitivne probleme,
smanjenu komunikaciju, viestruke bolesti, otrovanje ili snanu bol te im
moe biti odreena visoka ATS kategorija trijae.
Visokorizine pacijente kod kojih postoji stvarna opasnost od izravne
prijetnje nailja prema sebi ili drugima.
Kod pacijenata s traumom treba uzeti u obzir mehanizam ozljede koji
moe biti povezan s rizikom za po ivot opasno stanje. Primjeri ukljuuju
prevrtanje vozila, smrt osobe koja je bila u istom vozilu, ispadanje iz
vozila, pad s visine vee od tri metra i drugo.
Prisustvo osipa takoer moe medicinskoj sestri trijae pokazati da je
mogua ozbiljna bolest poput anafilaksije i meningokokne sepse.
Ponovna trijaa v. definiciju u Poglavlju 1.

Tablica 4.4. Rizini imbenici za ozbiljne bolesti i ozljede

ivotna dob >65 godina
Mehanizam ozljede
penetrantna ozljeda
pad s >5m
prometna nesrea (auto >60 km/h)
prometna nesrea (motocikl >30 km/h)
pjeaci
izlijetanje / prevrtanje
produeno izvlaenje iz vozila ( >30 min.)
smrt jedne osobe u vozilu
eksplozija
Komorbiditet
respiratorne bolesti
kardiovaskularne bolesti
renalna insuficijencija
maligna bolest
eerna bolest
zloporaba odreenih tvari
imunokompromitirani pacijenti
pridruene bolesti
30

 Relevantna anamneza, npr: stanja koja su prethodila dolasku u OHM

epizoda apneje
grevi tijela
promjene u stanju svijesti
kolaps
Kardioloki rizini imbenici
puenje
eerna bolest
kardioloke bolesti u obitelji
povieni kolesterol
povieni krvni tlak
pretilost
infarkt miokarda u obitelji/ishemina bolest srca
druge vaskularne bolesti
rtve nasilja
nasilje u obitelji
silovanje
zanemarivanje
Ostalo
osip
trenutni/potencijalni uinci droge/alkohola
Izloenost kemijskim tvarima
utapanje
promjene u tjelesnoj temperaturi

Trijaa hitnih stanja u oftalmologiji

Ozljede oka zahtijevaju paljivu procjenu i temelje se na mehanizmu ozljede i
mogunosti za pogoranjem vida. Tablica 4.5. pokazuje razloge trijae ozljede
oka koristei parametre ATS-a.

31

Tabela 4.5. Oftalmoloki pokazatelji hitnosti prema ATS kategorijama trijae

Kategorija 1

Kategorija 2
Penetrantna
ozljeda oka

Kategorija 3
Iznenadan
nenormalan vid,
sa ili bez ozljede

Kemijska ozljeda
oka
Umjerena bol u
oku npr.:
Iznenadan
gubitak vida, sa tupa ozljeda
ili bez ozljede
oka
Iznenadna
snana bol u oku

opeklina
strano tijelo

Kategorija 4

Kategorija 5

Normalni vid

Normalni vid

Lagana bol u oku

Nema boli u oku

npr.:
tupa ozljeda
oka
opeklina
strano tijelo

Kljune toke
Identificiranje i upravljanje rizikom za sebe, pacijente i okruenje prvi je
princip sigurne trijae.
Prvi dojam opeg izgleda bi se uvijek trebao uzeti u obzir kod donoenja
odluka u trijai.
Uvijek upitajte ovo pitanje: Izgleda li ova osoba bolesno?
Pristup primarnog pregleda koristi se kako bi se identificirala i zbrinula
po ivot opasna stanja tijekom trijae.
Drugi imbenici u kojima brza intervencija moe znaajno utjecati na
ishode (poput trombolize, protuotrova ili lijeenja ozljeda oka kiselinom/
luinom) moraju takoer biti uoeni tijekom trijae.

32

Poglavlje 5. TRIJAA PSIHIKOG ZDRAVLJA

Cilj ovog poglavlja je opisati i raspraviti klinike pokazatelje mentalnog zdravlja
za svaku od pet kategorija ATS-a za pacijente koji dolaze u OHM s akutnim
poremeajima u ponaanju i/ili psihikom bolesti.
Pristup
Dva su znaajna koraka u odreivanju vremena potrebnog za obradu ljudi
s psihikim bolestima: prikupljanje tonih informacija za obradu i primjena
odgovarajue kategorije ATS-a. Ova dva koraka moraju biti provedena imajui na
umu imbenike rizika za ozljede (samoozljeivanje ili ozljeivanje druge osobe).
Visok rizik postoji kod pacijenata s ranije poznatim psihikim bolestima i akutno
nastalim psihikim bolestima.
Pacijente u OHM moe dovesti policija, izvanbolnika hitna medicinska sluba,
socijalni radnici ili lanovi obitelji, a mogu doi i sami.
Uobiajeni pristup primarnog pregleda za procjenu svih pacijenata, pa tako i
psihijatrijskih, trebao bi biti zavren prije poetka procjene psihikog zdravlja.
Vano je biti otvoren, sluati verbalne indicije, pojasniti i ne osuivati. Nije
namjera procjene donijeti dijagnozu, nego odrediti hitnost i identificirati hitne
potrebe za lijeenje.
Psihike bolesti, pokuaji samoubojstva, misli o samoubojstvu, tjeskoba, akutne
situacijske krize, poremeaji radi uzimanja droge/alkohola i fiziki simptomi bez
bolesti najei su sluajevi vezani za probleme s psihikim zdravljem u trijai.
Kod procjene psihikog stanja potrebno je uvijek paziti na sigurnost sebe i drugih.
Ako se pacijentovo ponaanje pogora, povucite se i odmah zatraite pomo.
Budite svjesni da nije svako agresivno ponaanje vezano za psihike bolesti. Neke
vrste agresivnog ponaanja vezane su s organskim bolestima poput hipoglikemije,
delirija, ozljede mozga ili akutnog opitog stanja. Promjene ponaanja uzrokovane
ovim razlozima mogu izgledati kao psihike bolesti, a u stvari to nisu. Ponekad je
teko jasno identificirati probleme s psihikim zdravljem u osoba starije ivotne
dobi.
Abeceda procjene psihikog zdravlja
Izgled
Kako pacijent izgleda?
Je li zaputen ili uredan?
Nosi li odjeu u skladu s vremenskim prilikama?
Izgleda li pothranjeno ili dehidrirano?
33

 Ima li vidljivih ozljeda?

Izgleda li da je pod utjecajem alkohola, crven u licu, proirenih ili uskih
zjenica?
Je li napet, pogrbljen, udnog poloaja tijela ili radi udne grimase?
Te informacije pruaju mogunost procjene pacijentova raspoloenja, miljenja
ili sposobnosti za brigu o sebi.
Emocionalno stanje
Kako procjenjujete pacijentovo trenutno emocionalno stanje?
Je li mu pogled uperen u tlo, plae li, je li tuan, nervozan?
Mijenja li brzo izraze osjeaja?
Je su li njegovi osjeaji nedosljedni s onim to govori?
Je li pretjerano sretan?
Te informacije omoguuju procjenu raspoloenja.
Ponaanje
Kako se pacijent ponaa?
Je li nemiran, uznemiren, hiperventilira li ili drhti?
Ponaa li se bizarno, udno ili nepredvidivo?
Je li orijentiran?
Kako pacijent reagira?
Je li ljut, neprijateljski nastrojen, ne surauje, previe prisan, sumnjiav,
titi se, povuen, neugodan ili preplaen?
Odgovara li na neujne zvukove ili glasove, ili nevidljive ljude ili stvari?
Obraa li panju ili odbija govoriti?
Mogua pitanja:
Moete li mi rei to se dogaa?
Vidim da ste jako uznemireni. Osjeate li se sigurnim?
Vidim da ste ljuti. Moete li mi rei zato?
Uzimate li kakve lijekove?
Razgovor i raspoloenje
Kojim jezikom govori?
Trebate li prevoditelja?
Razgovor
Kako pacijent govori?
Ima li njegov razgovor smisla?
Govori li brzo, ponavlja se, govori li sporo, bez prestanka ili ne govori
nita?
34

 Govori li glasno, tiho ili ape?

Govori li jasno ili nerazgovjetno?
Govori li s ljutnjom?
Psuje li?
Zastane li usred reenice?
uje li glasove?
Zna li koji je dan i koliko je sati te kako je stigao u OHM?
Raspoloenje
Kako pacijent opisuje svoje raspoloenje? Kae li da se osjea:
depresivno, bezvrijedno, tuno?
ljuto ili razdraljivo?
nervozno, preplaeno ili uplaeno?
tuno, jako sretno ili uzbueno?
ne moe prestati plakati?
Mislite li da postoji rizik od samoubojstva/ubojstva?
Na primjer, govori li pacijent da razmilja o samoubojstvu, da eli ozlijediti druge
ljude, da se brine o tome to ljudi misle o njemu, brine li se da njegove misli
nemaju smisla, boji li se da gubi kontrolu, boji li se da e mu se dogoditi neto
runo i/ili osjea li da se ne moe nositi sa svime to mu se dogodilo u zadnje
vrijeme?
Mogua pitanja:
Osjeate li se beznadno?
Osjeate li da Vas netko ili neto tjera da inite takve stvari?
Govori li Vam netko da naudite sebi i/ili drugima?
Osjeate li da Vam ivot nije vrijedan ivljenja?
Pacijenti koji dolaze u OHM zbog samoozljeivanja ili rizika od samoozljeivanja
relativno su esti i njihov broj je u porastu u svim dobnim skupinama. Bez obzira
na motive ili namjeru, ovakvo ponaanje smatra se po ivot opasnim.
Mogua pitanja:
Imate li esto takve misli?
Imate li plan kako ete to napraviti?
Imate li pristup tabletama / oruju?
Ostalo
Demencija je est problem. To nije dijagnoza nego skupina progresivnih
simptoma, a najei su:
gubitak pamenja i zbunjenost
smanjenje intelektualnih sposobnosti
promjene u osobnosti.
35

Podtipovi ukljuuju:
vaskularnu demenciju
Alzheimerovu bolest
alkoholnu demenciju.
Komplikacije kod demencije ukljuuju:
delirij
fiziku bolest
depresiju
psihotine simptome.
Delirij nije poremeaj nego kliniki sindrom koji dovodi do nevolja i invalidnosti
te uvelike pridonosi bolesti i smrti. To je izljeivo organsko stanje koje
karakteriziraju:
promjene u stanju svijesti
psihomotorne agitacije
neorganizirano razmiljanje
uoljive tegobe, na primjer, halucinacije.
Mladi
Depresija je najei problem psihikog zdravlja za mlade ljude i priznata je kao
imbenik rizika za suicidalno ponaanje.
Mladi depresivni ljudi mogu:
osjeati se bezvrijedno
esto plakati
prestati uivati u svom ivotu
stalno se osjeati jadno
postati jako razdraljivi
biti tajnoviti
riskirati van svog karaktera (poput prekomjernog konzumiranja alkohola
i/ili uzimanja droge)
odustati od kole ili dati otkaz na poslu.
Psihostimulansi
Psihostimulansi su skupina droga koje stimuliraju sredinji ivani sustav, uzrokuju
osjeaj lane sigurnosti, euforije i energije.
Psihostimulansi mogu proizvesti simptome sline paranoidnoj psihozi, ukljuujui
zablude o progonu, ideje o bizarnim vizualnim i zvunim halucinacijama te
izljevima nasilja. Simptomi nisu povezani s vremenom konzumiranja niti uzetom
dozom.
Procjena te brzo i sigurno zbrinjavanje akutnih problema ponaanja i zdravstvenih
komplikacija je prioritet.
36

37

Kategorija 2

Kategorija
trijae
Kategorija 1
Vidljivi

nasilno ponaanje

posjedovanje oruja

samoranjavanje u OHM-u

ekstremna uznemirenost ili
nemir

bizarno/dezorijentirano
ponaanje
Pacijent navodi

verbalne naredbe da naudi sebi
ili drugima kojima se pacijent ne
moe usprotiviti (halucinacije
naredbi)

nedavno nasilniko ponaanje

Stvarna opasnost po ivot

(sebe ili drugih)

teak poremeaj u
ponaanju s izravnom
prijetnjom opasnog nasilja

Opa naela djelovanja

Nadzor
Stalni vizualni nadzor razmjera 1:1 (v. definiciju dolje).
Djelovanje

Odmah upozorite osoblje OHM-a.

Upozorite medicinsku sestru trijae psihikog zdravlja ili odgovarajuu
trijau.

Pruite sigurno okruenje za pacijenta i ostale.

Osigurajte prikladno osoblje da obuzdaju/izoliraju pacijenta na
temelju standarda profesije.
Razmotrite

Pozivanje zatitara +/- policije ako je ugroena sigurnost osoblja/
pacijenta. Moda e biti potrebno vie lanova osoblja da obuzdaju
pacijenta.

Motrenje 1:1.

Otrovanje drogom/alkoholom moe prouzroiti pogoranje u
ponaanju koje zahtjeva djelovanje.
Vjerojatna opasnost po ivot Vidljivi
Nadzor
(sebe ili drugih)

ekstremna uznemirenost/nemir Stalni vizualni nadzor (v. definiciju dolje).

fizika/verbalna agresija
i/ili
Djelovanje

zbunjenost/nije u mogunosti

Odmah upozorite osoblje OHM-a.
Pacijent je fiksiran u hitnom
suraivati

Upozorite medicinsku sestru trijae psihikog zdravlja.
odjelu

halucinacije/iluzije/paranoja

Pruite sigurno okruenje za pacijenta i ostale.
i/ili

potreba za fiksacijom/izolacijom
Koristite tehnike smirivanja (lijekovi, izolacija u tihoj prostoriji).
visok rizik sakrivanja i ne ekanja
Teak poremeaj u ponaanju
Osigurajte prikladno osoblje da obuzda / izolira pacijenta.
na
lijeenje

izravna prijetnja sebi ili
Razmotrite
drugima
Pacijent navodi

Ako tehnike smirivanja ne djeluju, provedite ponovnu trijau (v. gore).

treba biti ili ve jest fiksiran
pokuaj da naudi sebi/rizik da bi
Prisutnost osiguranja dok se pacijent ne smiri, ako je to potrebno.

iznimno uznemiren ili
mogao nauditi sebi

Otrovanje drogom/alkoholom moe prouzroiti pogoranje u
nasilan

prijetnje ozljeivanja drugih
ponaanju koje zahtjeva djelovanje.

ne moe sigurno ekati

Tipini simptomi i znakovi

Opis

Tablica 5.1. Trijaa psihikog zdravlja prema ATS kategorijama trijae

38

Kategorija 4

Kategorija 3

Kategorija
trijae

Poluhitni problem psihikog

zdravlja

pod nadzorom i/ili nema
izravnog rizika za sebe i
druge

Mogua opasnost po ivot

(sebe ili drugih)

umjeren poremeaj u
ponaanju

jaka uznemirenost

vrlo uznemiren, rizik
samoozljeivanja

akutno psihotian ili
zbunjenih misli

situacijska kriza, namjerno
samoozljeivanje

nemiran/povuen

Opis
Vidljivi

uznemirenost/nemir

ometajue ponaanje

zbunjenost

ambivalencija o lijeenju

mala vjerojatnost da e ekati lijeenje
Pacijent navodi

ideje o samoubojstvu

situacijska kriza
Prisustvo psihotinih simptoma

halucinacije

iluzije

paranoine ideje

zbunjene misli

bizarno/razdraljivo ponaanje
Prisustvo poremeaja raspoloenja

jaki simptomi depresije

povuenost/nekomunikativnost i/ili nemir

povieno ili razdraljivo raspoloenje
Vidljivi

nema uzrujanosti/nemira

razdraljivost bez agresije

surauje

daje smislenu povijest bolesti
Pacijent navodi

otprije poznat poremeaj psihikog zdravlja

simptomi nemira ili depresije bez ideja o
samoubojstvu

pristaje ekati

Tipini simptomi i znakovi

Nadzor
Naizmjenini vizualni nadzor (v. definiciju dolje).
Djelovanje
Raspraviti s medicinskom sestrom trijae psihikog
zdravlja.
Razmotrite:

ponovnu trijau ako se poremeaj u ponaanju pogora
tj. vidljiva su ova ponaanja:
- nemir
- ometanje
- agresija
- uzrujanost
- poveana uznemirenost.

Otrovanje drogom/alkoholom moe prouzroiti
pogoranje u ponaanju koje zahtjeva djelovanje.

Nadzor
Stalni nadzor (v. definiciju dolje).

Ne ostavljajte pacijenta u ekaonici bez osobe za
potporu.
Djelovanje

Upozorite medicinsku sestru trijae psihikog zdravlja.

Pruite sigurno okruenje za pacijenta i ostale.
Razmotrite

Ponovnu trijau ako se poremeaj u ponaanju pogora
tj. vidljiva su ova ponaanja:
- nemir
- ometanje
- agresija
- uzrujanost
- poveana uznemirenost.

Obavijestite zatitare da je pacijent u OHM.

Otrovanje drogom/alkoholom moe prouzroiti
pogoranje u ponaanju koje zahtjeva djelovanje.

Opa naela djelovanja

39

Tipini simptomi i znakovi

Vidljivi

surauje

komunicira i sposobna je sudjelovati u razvoju
plana djelovanja

moe raspraviti probleme

slijedi upute
Pacijent navodi

poznat pacijent s kroninim psihotinim
simptomima

otprije postojei neakutni poremeaj s
psihikim zdravljem

poznat pacijent s kroninim, neobjanjivim,
somatskim simptomima

trai lijekove

manje nuspojave lijekova

financijski, drutveni, smjetajni problemi ili
problemi s vezama

Opis

Nema opasnosti za sebe ili

druge

nema akutnih poremeaja

nema poremeaja u
ponaanju

poznat pacijent s kroninim
psihikim smetnjama

drutvena kriza, kliniki
zdrav pacijent

Opi nadzor rutinska provjera ekaonice minimalno jednom u sat vremena.

Stalni vizualni nadzor razmjera 1:1 pacijent je stalno izravno vizualno nadziran od jedne osobe.
Stalni vizualni nadzor pacijent je stalno izravno vizualno nadziran.
Stalni nadzor jedan redoviti nadzor u intervalima od maksimalno 10 minuta.
Naizmjenini nadzor jedan redoviti nadzor u intervalima od maksimalno 30 minuta.

Definicije

Kategorija
trijae
Kategorija 5
Nadzor
Opi nadzor (v. definiciju dolje)
Djelovanje

Raspraviti s medicinskom sestrom trijae psihikog
zdravlja.

Ako je sluaj ve lijeen, savjetujte se s lijenikom/
medicinskom sestrom koji su sudjelovali u lijeenju.

Opa naela djelovanja

Kljune toke
Uobiajeni pristup primarnom pregledu za procjenu svih pacijenata
trebao bi biti zavren prije poetka procjene psihikog zdravlja.
Trijaa psihikog zdravlja temelji se na procjeni izgleda, ponaanja i
razgovora.
Odreivanje kategorije trijae mora biti temeljeno na klinikim kriterijima
koje su u skladu s pokazateljima ATS-a za akutne probleme u ponaanju
i rizino ponaanje prema sebi i drugima.

40

Poglavlje 6. PROCJENA BOLI TIJEKOM TRIJAE

Cilj ovog poglavlja je pruiti opis fiziolokih pokazatelja i pokazatelja ponaanja
pacijenata povezanih s boli i nain procjene boli tijekom trijae.
Bol je najei simptom kojeg pacijenti opisuju kada dou na OHM. Rana procjena
boli omoguuje uinkovito zbrinjavanje i olakanje patnje.
Bol je rezultat oteenja tkiva i ukljuuje fizioloke i emocionalne imbenike
ponaanja. Pacijentove tvrdnje o boli smatraju se glavnim standardom mjerenja
intenziteta boli.
Iskustva boli su prepoznata kao subjektivna, osobna i onoliko ozbiljna koliko to
pacijenti tvrde. Meutim prepoznavanje boli trenutno nije dovoljno proireno
u klinikoj praksi, posebice u OHM-e, jer brojne studije pokazuju da je bol esto
neprepoznata, slabo procijenjena i neodgovarajue lijeena.
Bol moe biti akutna ili kronina. Kronina bol se razlikuje od akutne boli u tome
da je obino prisutna due od est mjeseci. Kronina bol ima potencijal da bude
neodgovarajue lijeena.
ATS je oznaila jainu boli kao imbenik u odreivanju kategorije trijae. Ukljuenje
jaine boli kao fiziolokog pokazatelja u procjeni trijae vodi prepoznavanju
humanih imbenika povezanih s lijeenjem.
Procjena boli
Procjena treba utvrditi mehanizme koji uzrokuju bol, druge imbenike koji utjeu
na iskustvo boli i kako je bol utjecala na fiziki kapacitet, emocije i ponaanje.
Kao i s iskustvom same boli, procjena boli zahtjeva raznolike pristupe, a bez
jednog jedinstvenog alata koji bi omoguio objektivno mjerenje boli. Elementi
koje treba ukljuiti u procjenu boli (v. Tablicu 6.1):
informacije dobivene od pacijenta vezane za mjesto, intenzitet,
vremenske imbenike kao to su poetak i trajanje boli
sranu i respiratornu frekvenciju, krvni tlak i druge fizioloke parametre
izraze lica i govor tijela pacijenta
ljestvicu jaine boli.
Tablica 6.1. PQRST tehnika za procjenu boli
P
Q
R
S
T

Provoke - to je uzrokovalo bol

Quality - kvaliteta boli
Radiation - regija i irenje boli
Severity - jaina boli VAS ljestvica
Time - kada je poela bol i to ste radili prije toga
41

Najpouzdanija metoda odreivanja jaine boli je pacijentova percepcija boli.

Medicinska sestra trijae ima nekoliko alata kojima se koristi kako bi procijenila
jainu boli i mora imati znanje i vjetine u njihovu koritenju.
Odgovarajue ljestvice jaine boli koje se koriste u trijai ukljuuju brojanu
ljestvicu (NRS), koja je takoer poznata kao verbalno bodovanje boli (VPS) i
vizualnu analognu ljestvicu (VAS). Za neke pacijente ljestvica verbalnih pokazatelja
moe bolje odgovarati jer koristi izraze kao to su bez boli, blaga bol, umjerena
bol i jaka bol ili druge odgovarajue pokazatelje koji su identificirani od strane
pacijenta.
Za malu djecu najee se koriste Wong-Bakerova lica za stupnjevanje boli. Ova
ljestvica je takoer prilagoena za koritenje i kod drugih ljudi npr. kod pacijenata
s ogranienom mogunou komunikacije na hrvatskom jeziku, meutim ovakav
nain rada esto kritiziraju zato to se moe smatrati poniavajuim za odrasle
pacijente. Razvijeno je nekoliko kulturno specifinih alata za djecu i odrasle
pacijente, imajui na umu da lijeenje mora biti paljivo i u skladu s kulturolokim
osobitostima koje se moraju uzeti u obzir u primjeni alata za procjenu boli.
Ljestvice jaine boli se takoer mogu koristiti kako bi se kategorizirale izjave
pacijenata o blagoj, umjerenoj i jakoj boli. Te kategorizacije mogu pomoi u
odreivanju odgovarajuih analgetika kroz razvoj analgetskih algoritama za djecu
i odrasle pacijente.
Primjena kategorije trijae
Opisni termini navedeni u Tablici 6.2 trebali bi biti smjernice za odreivanje ATS
trijane kategorije.
Tablica 6.2. Odreivanje kategorije trijae prema ATS
Opisno

ATS kategorija

Vrlo jaka bol

Kategorija 2

Umjereno jaka bol

Kategorija 3

Umjerena bol

Kategorija 4

Blaga bol

Kategorija 5

Odobrene metode za kvantitativnu procjenu boli

Vizualna analogna ljestvica
Koristite 100 mm liniju kako je prikazano dolje
0
Bez boli

100
Najjaa bol

Pitajte pacijente da odrede razinu svoje boli na liniji.

42

Brojana bodovna ljestvica

Zamolite pacijenta da odredi broj koji odgovara razini njegove boli, s time da 0
oznaava stanje bez boli, a 10 najjau bol (v. Tablicu 6.3). Ova ljestvica je takoer
poznata kao verbalna analogna ljestvica.
Tablica 6.3: Brojana bodovna ljestvica
Opisno

Kvantitativna vrijednost

Jaka bol

7-10

Umjerena bol

4-6

Blaga bol

1-3

Bez boli

Ljestvica za stupnjevanje boli pomou Wong-Bakerovih lica

Ublaavanje boli
Bol u miiima i kostima moe se uinkovito smanjiti jednostavnim mjerama na
samoj trijai, kao to su odmor, led, kompresija i elevacija. Preporuka za koritenje
lijekova trebala bi biti sukladna bodovnoj ljestvici za procjenu boli.

Kljune toke

Bol je razlog zbog kojeg veina ljudi dolazi u OHM.

Bol je onoliko jaka koliko to tvrdi pacijent.
Jaina boli utjee na kategoriju trijae.
Humani nain rada nalae pravovremenu procjenu i olakanje boli.
43

44

Poglavlje 7. TRIJAA DJECE

Cilj ovog poglavlja jest pruiti okvir za primjenu ATS-a na dojenad, djecu i
adolescente.
Dojenad i mala djeca se fizioloki i psiholoki razlikuju od odraslih. Djeca i
adolescenti su takoer razvojno razliiti od odraslih.
Principi procjene kod djece su isti kao i kod odraslih, meutim dob utjee na
uzorak, procjenu i lijeenje zdravstvenih problema.
Anamneza kod djece se oslanja na informacije pruene od strane roditelja/
skrbnika i ponekad od djeteta ili mlade osobe. Vano je razviti dobar odnos s
pacijentom, roditeljem/skrbnikom ili pratnjom kako bi se dobila maksimalna
koliina informacija u relativno kratkom vremenskom roku.
Tumaenje znaenja informacija dobivenih od roditelja/skrbnika ili pratnje
dodatni je izazov kod trijae djece jer moe biti pod utjecajem specifinog znanja
i iskustva roditelja/skrbnika.
Ne bi trebalo zanemariti ni znaaj privatnosti za roditelje, djecu i mlade ljude kod
trijae. Jednostavni zdravstveni problemi mogu biti razlog da roditelji/skrbnici
zatrae pomo u vezi s osjetljivim pitanjima.
Mladi ljudi imaju znaajne mentalne i emocionalne potrebe i zahtijevaju veu
privatnost. Oni moda ele raspraviti svoje zdravstvene probleme bez prisutnosti
roditelja/skrbnika.
Klinika hitnost
Veliki broj klinikih znaajki je predvidljiv kod ozbiljnih bolesti dojenadi i male djece.
Posebice sljedei pokazatelji ukazuju na ozbiljnu bolest:
smanjeni unos hrane (<1/2 normalnog unosa u prethodna 24 sata)
potekoe s disanjem
manje od etiri mokre pelene u prethodna 24 sata
smanjena aktivnost
pospanost
bljedilo i vruica
bolest popraena visokom temperaturom kod djeteta mlaeg od tri mjeseca.
Fizioloki pristup kod procjene trijae i donoenja odluka
Opi izgled
Kliniki podaci koji pridonose procjeni hitnosti mogu se dobiti promatranjem
opeg izgleda djeteta koje dolazi na OHM. To je posebno vano u sluajevima
u kojima e pregled vjerojatno uznemiriti dojene ili malo dijete to ini daljnji
pregled oteanim.
Dini putovi
Pregled dinih putova se treba usredotoiti na njihovu prohodnost.
45

Stridor je pokazatelj opstrukcije dinih putova i stoga podrazumijeva visoku

razinu hitnosti.
Procjena ozbiljnosti postojee opstrukcije dinih putova kod dojenadi i male
djece treba se temeljiti na procjeni disanja.
Stabilizacija vratne kraljenice ini sastavni dio procjene dinih putova kada
pacijent doe zbog traume.
Procjena i zbrinjavanje vjerojatne ozljede vratne kraljenice kod djece su posebno
zahtjevni i mogu poveati relativnu hitnost lijeenja.
Disanje
Ope je prepoznato da dojenad i mala djeca vrlo teko toleriraju poremeaj
disanja to je pokazatelj njihove ozbiljne bolesti.
Rad disanja i mentalni status najkorisniji su pokazatelji ozbiljnosti astme.
Poviena frekvencija disanja, uvlaenje meurebrenih i supkostalnih prostora te
sternuma, irenje nosnica i mnogi drugi kliniki znakovi pokazatelji su ozbiljne
bolesti, iako njihovo odsustvo ne mora uvijek znaiti negativni pokazatelj ozbiljne
bolesti.
Medicinske sestre trijae trebaju koristiti brojne parametre kod donoenja
procjene o disanju pacijenta.
Cirkulacija
Hipotenzija je vrlo kasni znak ugroene hemodinamike kod dojenadi i djece.
Poetna procjena treba ovisiti o opem izgledu pacijenta, njegovom pulsu i
centralnom kapilarnom punjenju.
Pojava bljedila kod dojenadi je vaan nalaz i pokazatelj ozbiljne bolesti.
Kapilarno punjenje je pokazatelj centralne perfuzije i stoga neizravan
pokazatelj kardiovaskularne funkcije.
Vana je procjena stupnja dehidracije v. Tablicu 7.1.
Tablica 7.1. Procjena stupnja dehidracije kod dojenadi
Znakovi

Teina stupnja dehidracije

Umjerena

Blaga

Teka

Ope stanje

edan, nemiran,
uznemiren

edan, nemiran, razdraljiv

Povuen, somnolentan ili u

komi, brzo duboko disanje

Puls
Prednja fontanela
Oi
Suze
Sluznice
Koni turgor

Normalan
Normalna
Normalne
Prisutne
Lagano suhe
Normalan

Ubrzan, slabo punjen

Uvuena
Upale
Odsutne
Suhe
Oslabljen

Brz, slabo punjen

Jako uvuena
Jako upale
Odsutne
Suhe
Oslabljen

Urin

Normalan

Smanjeno izluivanje,
koncentriran

Bez izluivanja po nekoliko sati

Gubitak teine

4-5%

6-9%

>10%

46

Stanje svijesti
Poremeaj razine svijesti uvijek zahtjeva hitnu procjenu. Promjena razine
aktivnosti moe biti pokazatelj ozbiljne bolesti kod dojenadi i djece.
Smanjena razina svijesti moe biti rezultat ozbiljnog poremeaja cirkulacije ili
opskrbe kisikom.
Razliite razvojne razine kod djece e oteati neuroloku procjenu. AVPU ljestvica
je dobra metoda za procjenu razine svijesti kod trijae. Za procjenu razine svijesti
se koristi i Glasgow koma bodovni sustav za djecu (GKS).
Nikada ne podcjenjujte doprinos roditelja ili skrbnika. Oni e esto biti u
mogunosti prepoznati suptilne otklone od normalnog koji se moda ne mogu
kliniki otkriti.
Procjena boli
Procjena boli kod djece moe zahtijevati prilagodbu alata mjerenja boli i ovisiti
e o dobi djeteta. Na primjer, alati koji mjere ponaanje bi trebali odgovarati
za djecu koja jo ne govore, Wong-Bakerova ljestvice lica za djecu u ranoj fazi
razvoja govora i vizualne analogne ljestvice za stariju djecu.
Procjena neurovaskularnog statusa takoer treba biti dio procjene.
Anamneza
Anamneza se moe dobiti iz brojnih izvora ukljuujui djecu i/ili roditelja/
skrbnika.
Djeca mogu patiti od razliitih ozljeda nanesenih od strane odraslih. Mehanizam
ozljede je vaan dio procjene kao to je i kod odraslih i moe se koristiti za
predvianje vrste ozljeda. Treba uzeti u obzir i mogunost zlostavljanja djece.
Vano je doznati za nedavne potencijalne kontakte sa zaraznim bolestima.
Treba procijeniti kakav uinak ostali imbenici imaju na akutno stanje i kliniku
hitnost. Na primjer, prerano roena djeca ili djeca s uroenim bolestima srca ili
plua imaju veu mogunost razvoja ozbiljne kardiorespiratorne disfunkcije zbog
respiratornih infekcija.
Perinatalnu anamnezu i podatke o cijepljenju takoer trebala uzeti u obzir
tijekom trijae.
Tablica 7.2 pokazuje fizioloke pokazatelje djece za ATS koristei metodu
primarnog pregleda.

47

48

Stanje svijesti

Cirkulacija

Disanje

Dini putovi

Prisutna cirkulacija
Umjereno ugroena
hemodinamika, npr.:

slabo punjeni periferni
pulsovi

blijeda, pothlaena koa

umjerena tahikardija

kapilarno punjenje 2-4
sek.

Bez cirkulacije

Znaajna bradikardija, npr.: <60/

min. kod dojeneta

GKS<8

Nekontrolirano krvarenje
GKS >13
Umjereno smanjena aktivnost,
npr.:

letargija

kontakt oima kod
podraaja

Ozbiljno smanjena aktivnost,

npr.:

nema kontakta oima

smanjeni tonus miia

Umjerena dehidracija

Blago ugroena hemodinamika,

npr.:

opipljivi periferni pulsovi

blijeda, topla koa

blaga tahikardija

Prisutna cirkulacija

Prisutna respiracija
Blag respiratorni poremeaj,
npr.:

blago koritenje pomonih
miia

blago uvlaenje
meurebrenih i
supkostalnih prostora i
sternuma

ruiasta koa

Otvoreni
Djelomino zatvoreni s blagim
respiratornim poremeajem

Kategorija 3

GKS 9-12

Teka dehidracija

Prisutna respiracija
Umjereno teki respiratorni
poremeaj, npr.:

umjereno koritenje
pomonih miia

umjereno uvlaenje
meurebrenih i
supkostalnih prostora i
sternum

blijeda koa

Bez respiracije ili hipoventilacija

Ozbiljan respiratorni poremeaj,
npr.:

snano koritenje pomonih
miia

jako uvlaenje meurebrenih i
supkostalnih prostora i sternum

akutna cijanoza

Ozbiljno ugroena hemodinamika,

npr.:

nema perifernog pulsa

blijeda,hladna, vlana,
marmorizirana koa

znaajna tahikardija

kapilarno punjenje >4 sek.

Otvoreni
Djelomino zatvoreni
s umjereno tekim
respiratornim poremeajem

Kategorija 2

Zatvoreni
Djelomino zatvoreni s tekim
respiratornim poremeajem

Kategorija 1

Tablica 7.2. Fizioloki pokazatelji djece prema ATS kategorijama trijae i rizini
imbenici za ozbiljne bolesti i ozljede

Normalna GKS ili nema akutne

promjene
Nema promjene u aktivnosti,
npr.:

igranju

smjekanju

Blago smanjena aktivnost,

npr.:

tih, ali postojei kontakt
oima

interakcija s roditeljima

Nema dehidracije

Bez ugroene hemodinamike,

npr.:

opipljivi periferni pulsovi

topla, suha, ruiasta koa

Prisutna cirkulacija

Prisutna respiracija
Nema respiratornog
poremeaja, npr.:

bez koritenja pomonih
miia

bez uvlaenje
meurebrenih i
supkostalnih prostora i
sternuma

Otvoreni

Kategorija 5

Normalna GKS ili nema

akutne promjene

Blaga dehidracija

Prisutna cirkulacija
Bez ugroene
hemodinamike, npr.:

opipljivi periferni pulsovi

topla, suha, ruiasta koa

Prisutna respiracija
Nema respiratornog
poremeaja, npr.:

bez koritenja pomonih
miia

bez uvlaenje
meurebrenih i
supkostalnih prostora i
sternuma

Otvoreni

Kategorija 4

49

Neurovaskularna
procjena

Mehanizam ozljede, npr.:

penetrantna ozljeda

pad > 2 m visine

brzina >60 km/h

motorist/biciklist > 30 km/h

pjeak

izbaaj/prevrtanje

produeno izvlaenje iz vozila

(>30 minuta)

smrt u istom vozilu

eksplozija

Ostale bolesti, npr.:

prijevremeni porod

respiratorna bolest

kardiovaskularna bolest

renalna bolest

maligna bolest

eerna bolest

zloporaba odreenih tvari

imuno kompromitiranost

kongenitalna bolest

pridruene bolesti

Dob <3 mjeseca i

febrilno stanje

akutna promjena u
obrascu prehrane

akutna promjena u
obrascu spavanja
rtve nasilja, npr.:

dijete s rizikom

seksualno zlostavljanje

zanemarivanje

Trebali bi se uzeti u obzir u svjetlu anamneze i fiziolokih parametara.

Viestruko rizini imbenici = poveani rizik ozbiljne ozljede
Prisustvo jednog ili vie rizinih imbenika moe rezultirati dodjelom vie trijane kategorije.

Blaga neurovaskularna
ugroenost, npr.:

puls prisutan

normalan/ osjet

normalna/
pokretljivost

normalno kapilarno
punjenje

Nema neurovaskularne
ugroenosti

Nema boli ili blaga bol, npr.:

pacijent/roditelji izvjeuju
o blagoj boli

topla, ruiasta koa

nema promjena u vitalnim
znacima

analgezija nije potrebna

Kategorija 5

Ostalo, npr.:

osip

trenutni/potencijalni uinci
droge/alkohola

izloenost kemijskim tvarima

ugrizi i ubodi otrovnih
ivotinja

utapanje

promjena u tjelesnoj
temperaturi

Blaga bol, npr.:

pacijent/roditelji
izvjeuju o blagoj boli

topla, ruiasta koa

nema promjena u
vitalnim znacima

potrebna analgezija

Kategorija 4

Relevantna anamneza koja je

prethodila dolasku u OHM,
npr.:

epizode apneje/cijanoze

grevi tijela

smanjen unos

smanjeno izluivanje

proljev

povraanje
Zabrinutost roditelja/skrbnika

Rizini imbenici za ozbiljne bolesti ili ozljede

Umjerena neurovaskularna
ugroenost, npr.:

puls prisutan

pothlaeni ekstremitet

osjet

pokretljivost

produeno kapilarno
punjenje

Teka neurovaskularna
ugroenost, npr.:

nema pulsa

hladan ekstremitet

nema osjeta

nema pokreta

produeno kapilarno
punjenje

Procjena boli

Kategorija 3
Umjereno jaka bol, npr.:

pacijent/ roditelji izvjeuju
o umjereno jakoj boli

blijeda, topla koa

promjena u vitalnim
znacima

potrebna analgezija

Kategorija 2
Jaka bol, npr.:

pacijent/roditelji
izvjeuju o jakoj boli

blijeda, hladna koa

promjena u vitalnim
znacima

potrebna analgezija

Kategorija 1

Kljune toke
Principi klinike procjene za dojenad, djecu i adolescente isti su kao i
za odrasle.
Odreivanje hitnosti e zahtijevati prepoznavanje ozbiljne bolesti, od
kojih neke karakteristike mogu biti razliite kod dojenadi i djece.
Ne treba zanemariti znaaj roditelja/skrbnika i njihove sposobnosti da
identificiraju odstupanja od normalnog na razini funkcioniranja svoga
djeteta.

50

Poglavlje 8. TRIJAA U TRUDNOI

Cilj ovog poglavlja jest pruiti okvir za opis fiziolokih prilagodbi koje se dogaaju u
trudnoi i objasniti imbenike koji utjeu na dodjelu kategorije trijae trudnici.
Trijaa i trudnica kao pacijent
Poetna procjena trudnice je ista kao i za sve pacijente koji dolaze u OHM,
meutim ipak treba poznavati neke specifinosti vezane uz fizioloke i anatomske
prilagodbe u trudnoi. Stoga je vano da medicinska sestra trijae dobro poznaje
normalne fizioloke i anatomske parametre trudnice, jer e oni utjecati na
procjenu.
Sama trijana procjena mora uzeti u obzir u konanici dobrobit i majke i ploda.
Trudnica moe doi s bilo kojom bolesti. Neke bolesti se mijenjaju u trudnoi, a
neke bolesti se pojavljuju samo u trudnoi.
Poetna procjena trudnice je ista kao i za sve pacijente koji dolaze u OHM.
Trudnice mogu doi u OHM s tegobama nevezano uz trudnou i stoga je
potrebno poznavati fizioloke i anatomske promjene koje se dogaaju tijekom
u trudnoe.
Poznavanje i razumijevanje tih fiziolokih i anatomskih promjena vano je u
procjeni trudnice kao pacijenta u OHM.
Trudnoa i primarni pregled
Dini putovi
Potencijalno ugroeni dini putovi kod trudnice zahtijevaju panju, osobito
u visokom stupnju trudnoe jer zbog poloaja dijafragme i veliine ploda,
endotrahealna intubacija trudnice ukoliko je potrebna, moe biti oteana.
Disanje
Od drugog trimestra trudnoe je esta hipokapnija to rezultira osjeajem
trudnice na nedostatak zraka, fenomen poznat kao dispneja u trudnoi.
U oko 1/3 ena koje boluju od astme tijekom trudnoe dolazi do pogoranja
bolesti.
Cirkulacija
U trudnoi dolazi do fiziolokih promjena u cirkulaciji ve u 6.-8. tjednu trudnoe.
Progesteron i estrogen, svaki na svoj nain utjeu na poveanje minutnog
volumena srca, srane frekvencije i regulaciju arterijskog krvnoga tlaka.
Minutni volumen se poveava za 30 do 50% iznad referentnih vrijednosti prije
trudnoe, a u razdoblju od kraja drugog tromjeseja do poroda dosee maksimum.
51

On se poveava zbog porasta volumena krvi, smanjenog vaskularnog otpora i

poveane srane frekvencije majke za 10 do 15 otkucaja u minuti.
Krvni tlak se sniava u zadnjem tromjeseju za oko 10 mmHg ispod vrijednosti
prije trudnoe.
Od 20-og tjedna trudnoe teina maternice pritie donju uplju venu ako
ena lei na leima, to moe rezultirati smanjenim dotokom krvi u desno srce,
smanjenjem minutnog volumena i posljedino ugroziti cirkulaciju ploda.
Ostalo
Porast volumena krvi je vei od poveanja broja eritrocita to moe rezultirati
fiziolokom anemijom. Ova relativna hipervolemija i hemodilucija omoguuje
tolerirati i znaajniji gubitak krvi.
Fizioloko poveanje broja leukocita u trudnoi moe dovesti do pogrene
dijagnoze infekcije.
Zbog promjena u sustavu koagulacije krvi dolazi do poveanog rizika od razvoja
plune embolije i duboke venske tromboze u trudnica.
Medicinska sestra trijae treba uvijek razmiljati o fiziolokim promjenama kod
trudnice.
Potrebno je zapamtiti:
Trudnice esto opisuju palpitacije tijekom trudnoe koje su obino
uzrokovane hiperdinamikim protokom krvi.
Smatra se da poveani volumen i dinamiki krvni protok doprinose
poveanoj vjerojatnosti modanog krvarenja (posebno subarahnoidalnog
krvarenja).
Nije rijetko za trudnice da osjeaju iznenadno i ozbiljno pogoranje
svog stanja, stoga trudnice koje pokazuju znakove hemodinamske
dekompenzacije trebaju hitnu medicinsku procjenu.
Nakon 20-og tjedana trudnoe preporua se trudnicu, ako lei, nagnuti
na lijevu stranu (za 15-30 stupnjeva) kako bi se oslobodio pritisak na
donju uplju venu.
Kod trudnice valja misliti i na mogunost plune embolije zbog promjena
u koagulacijskom mehanizmu.
U sluaju potrebe za kardiopulmonalnom reanimacijom, najbolji poetni
postupak za plod je optimalna kardiopulmonalna reanimacija majke.
Problemi koji se dogaaju prije 20-og tjedna trudnoe
U trudnoi je mogua pojava vaginalnog krvarenja kao hitnog stanja i razlog
dolaska u OHM. Najei uzroci su razliite vrste pobaaja (npr. mogui,
neizbjean, potpun, nepotpun i septian). Medicinska sestra trijae, kako bi
obavila odgovarajuu poetnu procjenu i odredila trijanu kategoriju, mora imati
saznanje o:
52

 volumenu, boji i koliini vaginalnog gubitka krvi

pridruenoj boli u trbuhu (bol u ramenu moe ukazivati na krvarenje i
rupturu kod izvanmaternine trudnoe).
Bol u trbuhu najei je simptom rupture izvanmaternine trudnoe.
Izvanmaternina trudnoa je obino popraena krvarenjem (najee smee
boje).
Bez obzira na dijagnozu, vitalni znakovi koji se razlikuju od normalnih i jaka bol
zahtijevaju hitnu medicinsku procjenu.
Problemi koji se dogaaju nakon 20-og tjedna trudnoe
Antepartalno krvarenje
Antepartalno krvarenje je definirano kao >15 ml gubitka krvi iz vagine nakon 20og tjedna trudnoe.
Uobiajeni uzrok ukljuuje placentu praeviu (nisko sijelo posteljice koja u
potpunosti ili dijelom prekriva unutranje ue maternice) i prerano odljutenje
posteljice.
U placenti praeviji, gubitak krvi je obino vidljiv i obino nije popraen bolom.
Kod preranog odljutenja posteljice primarni simptom je bol u trbuhu. Pridrueni
gubitak krvi se moe sakriti izmeu posteljice i maternice. Hemodinamiske
promjene su vidljive samo kod velikog krvarenja, a manja krvarenja je teko
otkriti. Glavni znakovi i simptomi su hemodinamske promjene povezane s
hipovolemikim okom i boli u trbuhu.
Preeklampsija (ukljuujui eklampsiju)
Hipertenzija (>140/90 mm Hg) je posebno vaan znak koji signalizira medicinskoj
sestri trijae da je rije o puno ozbiljnijem problemu. Prisustvo pridruenih
simptoma i znakova ozbiljne preeklampsije zahtjeva hitnu medicinsku procjenu.
Oni ukljuuju:
glavobolju
potekoe s vidom
epigastrinu bol
bol u gornjem desnom kvadrantu
edeme potkoljenica.
Prerano puknue plodovih ovoja i trudovi (trudnicu staviti u leei poloaj zbog
mogueg ispadanja pupkovine).
Izravne prijetnje dobrobiti ploda
Promjene u zasienosti majine krvi kisikom su od izravne vanosti za dobrobit
ploda. ak i malo smanjenje u opskrbi kisikom majke moe ozbiljno utjecati
na opskrbu kisikom ploda. Uzmite u obzir zasienost majine krvi kisikom kod
trijae.
53

Velike promjene u krvnom tlaku (bez obzira da li je visoki ili niski) plod ne podnosi
dobro.
Aktivno vaginalno krvarenje u bilo kojem razdoblju trudnoe predstavlja rizik za
plod.
Bol u trbuhu tijekom trudnoe moe predstavljati patoloki proces koji prijeti
plodu.
Trudnice normalno poinju osjeati pokrete ploda od 18-og do 20-og tjedna
trudnoe. Stalni ritam pokreta ploda znak je njegova dobrog stanja. Odsustvo ili
smanjeni pokreti ploda zahtjeva hitnu procjenu.

Kljune toke
Za sve ene u plodnoj dobi trebalo bi smatrati da su trudne, dok se
testom na trudnou ona ne iskljui.
Procjena hitnosti mora uzeti u obzir stanje trudnice i ploda.
Poveani krvni tlak je lo znak: to je krvni tlak vii to je pregled hitniji.
Trudnice imaju poveani rizik od nekih ozbiljnih stanja u usporedbi sa
enama koje nisu trudne ukljuujui modano krvarenje, modanu
trombozu, jaku upalu plua, fibrilaciju atrija, trombozu i emboliju krvnih
ila, spontanu disekciju aorte, kolelitijazu i pijelonefritis.

54

Poglavlje 9. MEDICINSKOPRAVNA PITANJA

Cilj ovog poglavlja je navesti pravne odgovornosti povezane s profesionalnom
praksom trijae.
Uloga medicinske sestre trijae
Medicinska sestra trijae mora imati odgovarajuu razinu znanja i vjetina kako
bi uspjeno obavljala tu ulogu.
Medicinske sestre hitne slube su, kao profesionalci, odgovorne za svoj rad.
Njihova odgovornost se odnosi na koritenje dostupnih protokola, voenje
ispravne dokumentacije i usklaenosti sa standardima i smjernicama kvalitete
rada. Protokoli pomau u stalnom odravanju visokog standarda skrbi u
institucijama i ako je potrebno mogu se koristiti kako bi pruili informacije o
klinikoj praksi koja se podrava u zdravstvenim ustanovama.
Fizioloki pokazatelji i australsko-azijska ljestvica trijae (ATS) su primjeri smjernica
koje su dostupne medicinskim sestrama. Ne pretpostavlja se da e protokoli
slijepo zatititi medicinsku sestru trijae od pravne odgovornosti. Od medicinske
sestara trijae se oekuje nezavisna prosudba za svaku epizodu trijae.
Protokoli bi trebali biti minimalni zahtjevi standarda lijeenja. Odredbe o radnom
mjestu koje opisuju uloge i odgovornosti medicinskih sestrara trijae ukljuuju
minimalni standard prakse propisan od strunih tijela.
Sve medicinske sestre bi trebale znati osnovne pravne principe koji ukljuuju
informirani pristanak, elemente nesavjesnog rada, definicije i uzroke standardne
skrbi te naine na koje pravila i smjernice mogu utjecati na praksu. Medicinska
sestra trijae mora imati odgovarajue iskustvo, obuku i podrku da obavlja tu
ulogu. Zdravstvena ustanova ima odgovornost osigurati da je njeno osoblje
pripremljeno za obavljanje trijae na odgovarajui nain.
Informirani pristanak
Elementi pristanka su sljedei:
1. Pristanak se mora dati dobrovoljno.
2. Osoba mora imati pravnu mogunost da moe dati pristanak.
3. Davanje pristanka treba ukljuivati svijest o posljedicama.
4. Pristanak mora biti specifian.
5. Pristanak se mora odnositi na ono to e se stvarno raditi.
Nepridravanje bilo kojeg od navedenih elemenata ini pristanak nevaeim.
Pristanak se moe dati na nekoliko naina:
1. Implicirani pristanak: implicirani pristanak je najizravniji. Kod pacijenta
koji se treba procijeniti u trijai pristanak je esto impliciran njegovim
ponaanjem. Takav impliciran pristanak postaje slabije definiran ako je
pacijent zbunjen ili iz nekog razloga ne moe komunicirati.
55

2. Verbalni pristanak: ovaj oblik pristanka je vie vaei od impliciranog

pristanka. Na primjer, ako medicinska sestra trijae kae da e pitati
pacijenta nekoliko pitanja, a pacijent se s time sloi, to znai verbalni
pristanak.
3. Pismeni pristanak: ovaj oblik pristanka nije neto to medicinska sestra
trijae obavezno mora dobiti za procjenu pacijenta, meutim trebala bi
postojati svijest o lokalnim pravilima i procedurama u vezi s dobivanjem
pismenih pristanaka.
Dunost skrbi
Od trenutka kada pacijent doe u OHM, medicinska sestra trijae ulazi s njim u
zdravstveno-profesionalni odnos i dijeli odgovornost bolnice kako bi osigurala
da pacijenti koji dou u OHM dobiju odgovarajuu procjenu njihovih potreba.
Dunost je obveza koja je prepoznata zakonom, a dunost medicinske sestre
prema pacijentu je pruanje istog stupnja skrbi koji bi pruila medicinska sestra
koja radi pod slinim ili istim okolnostima. Medicinska sestra trijae ima obvezu
zatite pacijenta od bilo kakvih predvidljivih teta ili ozljeda tako da mu osigura
razumni standard skrbi.
Ljestvice kao to je ATS se takoer koriste kao smjernice za donoenje odluka,
imajui na umu da je ATS ljestvica primarno namijenjena procjeni kako bi se
smanjila ugroenost ivota pacijenta, poboljao ishod lijeenja i smanjila patnja
pacijenta.
Postoje odreene okolnosti kada medicinska sestra trijae moe biti primorana
zadrati pacijenta jer, ako on ode, postoji rizik da e nauditi sebi ili drugima. Takva
radnja je pravno opravdana i moe se inicirati po potrebi u skladu sa zakonom.
Vano je da se o takvim okolnostima odmah obavijeste nadreeni.
Pacijenti mogu odluiti otii iz OHM-a bez da ih je pregledalo medicinsko osoblje.
Ako to ele, medicinska sestra trijae ih ne moe zaustaviti. Meutim, ona ima
odgovornost upozoriti pacijente o posljedicama njihove odluke kao i odgovornost
voenja dokumentacije u koju biljei tu odluku, a koja bi trebala ukljuivati i
izjavu pacijenta ako ju je mogue dobiti.
Medicinska sestra trijae mora biti svjesna svojih odgovornosti prema pacijentima
i pridravati se lokalnih pravila ili protokola.
Dokumentacija
Dokumentacija bi trebala sadravati sljedee podatke:
datum i vrijeme procjene trijae
ime medicinske sestre trijae
glavnu tegobu/problem
kratku anamnezu pacijenta
subjektivnu i objektivnu procjenu pacijenta
56

 poetnu dodijeljenu kategoriju trijae

kategoriju ponovne trijae s navedenim vremenom i razlogom
procjenu i dodijeljeno mjesto smjetaja pacijenta u OHM
provedene sestrinske intervencije.
Bilo kakvu promjena stanja pacijenta treba jasno dokumentirati. Dokumentacija
treba ukljuivati vrijeme ponovne trijae, razlog za ponovnu trijau i tko je
odgovoran za obavljanje ponovne trijae.
Slino tome, ako je praksa zdravstvene ustanove da prenese skrb o pacijentima na
druge zdravstvene pruatelje skrbi, kao to su lijenici ope/obiteljske medicine,
treba voditi tonu i preciznu dokumentaciju svih primijenjenih naina lijeenja i
poduzetih radnji.
Povjerljivost
Profesionalci u zdravstvu moraju uvati sve informacije koje su im pruene u
povjerenju, a moraju osigurati i privatnost pacijenta. Zakonom o zatiti prava
pacijenata definiran je nain zatite informacija o pacijentima.
Medicinska sestra trijae takoer ima odgovornost osigurati privatnost pacijenta
tijekom procjene trijae i dok pacijent eka u ekaonici. Pravila bolnice u vezi
s privatnou pacijenta i njegovim pravima bi takoer trebala biti dostupna i
istaknuta na vidnom mjestu u OHM.
Zdravstveni profesionaci obvezni su uvati medicinske informacije pacijenta kao
privatne i povjerljive. U nekim okolnostima, meutim, postoje pravni imperativi
koji nadilaze privatnost pacijenta, npr. djeca izloena opasnosti.
Obavezne odgovornosti izvjetavanja
Ako postoji bilo kakva sumnja da dijete ili djeca trebaju lijeenje ili su zlostavljana,
medicinska sestra trijae ima pravnu odgovornost prijaviti to odgovarajuim
nadlenim tijelima.
Mada se ovakvo izvjetavanje ne mora uiniti s trijanog pulta, medicinska sestra
trijae treba biti svjesna pravnih zahtjeva, procedura i zahtjeva dokumentacije
bolnice kako bi ispunila te obveze.
uvanje forenzinih dokaza
Medicinske sestre koje obavljaju trijau moraju biti upoznate s procedurama
bolnice u vezi s uvanja forenzinih dokaza vezano uz pacijenta koji je mogua
rtva zloina (npr. silovanja ili napada). Te procedure bi trebale ukljuivati
povezanost s policijskim slubenicima i pristanak pacijenta.

Kljune toke
Medicinske sestre trijae moraju imati odgovarajue obrazovanje i
njihov se rad mora nadgledati prije nego to mogu samostalnu obavljati
trijau.
57

 Dokumentiranje mora biti tono i povezano sa stvarnim vremenskim

okvirima.
Treba postojati jasno razumijevanje dunosti skrbi.
Medicinske sestre moraju uvidjeti vanost ponovne trijae.
Pravila i protokoli trebaju biti dostupni medicinskoj sestri trijae.

58

Poglavlje 10. POSEBNOSTI TRIJAE U MASOVNIM NESREAMA

Cilj ovog poglavlja je pruiti pregled osobitosti trijae u odjelu hitne medicine
tijekom masovnih nesrea.
Znaaj trijae kod masovne nesree
Hitna bolnika sluba u masovnim nesreama treba pruiti najbolju moguu
medicinsku skrb to veem broju pacijenata. Meutim, u ranoj fazi reakcije na
nesreu susreti ete se s nedovoljnim brojem osposobljenih djelatnika koji bi
trebali istodobno zbrinuti unesreene. Ako se najbolja medicinska skrb treba
pruiti to veem broju unesreenih tada je nuno potrebno koristiti metodu
dodjeljivanja prioriteta prikladnu za sluaj masovnih nesrea.
Hitnost zbrinjavanja ozlijeenih pacijenta odreuje se na osnovu teine
ozljede, mogunosti opskrbe i mogunosti njihova preivljavanja. Sama trijaa
na terenu razlikuje se od one u bolnicama, jer je na terenu potrebno uzeti
u obzir evakuaciju i transport ozlijeenih do bolnice. U bolnici postoje drugi
ograniavajui imbenici kao to su nedostatni ljudski resursi za definitivnu
opskrbu velikog broja ozlijeenih osoba kao i kapaciteti zdravstvene ustanove o
emu treba voditi posebnu brigu.
Danas postoji mogunost napraviti realne simulacije za edukaciju djelatnika i
uz pomo dogovorenog trijanog sustava moe se dobro pripremiti za najgore
scenarije.
Trijani bodovni sustavi
U svijet je poznato vie trijanih sustava, koji se razlikuju najvie po broju trijanih
kategorija-skupina u koje se razvrstavaju pacijenti .

Trijani sustav koji se koristi prema lokalnom protokolu u masovnom

nesreama, mora biti:

brz
provediv
jednostavan za uporabu (u okolini u kojoj e se koristiti)
u mogunosti opisati glavne vrste nesree
dinamian.

Trijano oznaavanje

Od posebne je vanosti da su svi ukljueni u proces odgovora na nesreu

svjesni trenutnog trijanog statusa pacijenata. Ova jednostavna mjera
reducirati e nepotrebno dupliciranje napora i osigurati da cjelokupni plan
59

upravljanja (koji e jako ovisiti o trijanom statusu pacijenata) ne krene u

krivom smjeru.
Kako bi postigli ovaj jednostavan cilj nuan je neki oblik oznaavanja
pacijenata. Uinkovita oznaka ispunjavati e nabrojane kriterije:
jasna vidljivost
sukladnost s nacionalnim standardima
kategorije brojeva
kategorije imena
kategorije boja
lako i vrsto osigurani
jednostavna promjena kategorija.
Trijaa u odjelu hitne medicine
U odjel hitne medicine morali bi doi pacijenti, koji su bili na terenu primarno
i zbrinuti. Uvijek postoji mogunost da tijek dogaaja ide sasvim drugaije:
ozlijeene mogu dovesti u OHM civili ili koje od drugih urnih slubi. Tome moe
doprinijeti nedostatak timova hitne medicinske slube na terenu, teki uvjeti za
rad, veliki broj ozlijeenih. Dobro je, da se i u OHM napravi primarna trijaa,
kako bi se moglo ustanoviti, koliko e posljedice nesree utjecati na normalan
nastavak rada u bolnici. O tome ovisi stupanj alarma prema lokalnom protokolu
i potreba za sekundarnim transportima u druge ustanove.
Primarnu trijau mogu raditi svi zdravstveni djelatnici u OHM, koji imaju
edukaciju iz podruja trijae i koji taj specifini posao rade u normalnim uvjetima
svakodnevnog rada.
Sustav trijae ovisi o nacionalnom protokolu, a najvanije je, da je trijaa u OHM
jednaka onoj na terenu.
Medicinske sestre trijae trebaju osim bolnike dobro poznavati i izvanbolniku
trijau.
Sekundarnu trijau (ponovni pregled pacijenata) najee rade lijenik i
medicinska sestra u timskom radu jer sekundarna trijaa uzima u obzir ne samo
fizioloke parametre i skorove, ve i vrstu ozljeda (anatomska trijaa).
Anatomsku trijau radi iskusan i odgovoran zdravstveni radnik.
CRVENA trijana kategorija (prioritet 1):
ugroen dini put
smetnje ventilacije koje odmah zahtijevaju potporu ventilatora
ventilni pneumotoraks
60

 hemoragiki ok
ozljede tijela sa sumnjom na unutranje krvarenje (i nestabilna zdjelica)
ozljede glave sa znakovima povienja intrakranijalnog tlaka.
Iznimke mogu biti ozlijeeni sa opeklinama (opsene duboke) ili sa ozljedom
glave (ne reagiraju na bol).
UTA trijana kategorija (prioritet 2):
ozljede glave (otvorene)
ozljede tijela (otvorene ili penetrantne)
otvoreni prijelomi dugih kostiju
crush ozljede, kompartment sindrom
ozljede krvnih ila sa smetnjom cirkulacije
tee viestruke ozljede
ostali s respiratornim i cirkulatornim poremeajem
opekline >30%
hipotermija (<28 C).
Ako postoje resursi, ozljede glave i tijela mogu se razvrstati u crvenu trijanu
kategoriju.
ZELENA trijana kategorija (prioritet 3):
zatvoreni prijelomi (iznimka prijelom natkoljenice zbog tupe traume)
prijelomi rebara bez potekoa s disanjem i sumnje na unutranje
krvarenje
ozljede kraljenice
ozljede oka
rane i ozljede mekih struktura
opekline <30 %
hipotermija (>28 C).
PLAVA

trijana kategorija (prioritet 4 - mala ili nikakva ansa za preivljavanje):

opekline >70% (u obzir se uzima i dob pacijenta)
teka ozljeda glave - ne reagira na bolni podraaj
Teke viestruke ozljede mala mogunost preivljavanja

Plava skupina se formira kad postoji veliki broj ozljeenika i zato e oni koji imaju
male anse za preivljavanje morati priekati da se zbrinu pacijenti s boljom
61

prognozom. Odluku o formiranju te skupine donosi najiskusniji zdravstveni

radnik.
Kljune toke
U svijetu postoji mnogo naina razvrstavanja pacijenta ili sustava
trijae. Istraivanja razliitih sustava pokazala su veoma male razlike
koje mogu utjecati na preivljavanje kod masovnih nesrea. To je
razlog, to treba potovati nacionalni protokol uvaavajui potrebu da
izvanbolniki i bolniki sustav hitne medicine koriste istu vrstu trijae.
Zbrinjavanje pacijenata u masovnim nesreama ima drugaije principe,
za razliku od normalnih uvjeta u kojima se ulau maksimalni napori za
spaavanje pojedinanog ivota.
Cilj djelovanja u zbrinjavanju masovnih nesree je to veem broju
ozlijeenih pruati mogunost da preivi sa to manje posljedica. To je
cijeli lanac u kojem kljunu ulogu ima trijaa.

62

Dodatak 1. Potrebna oprema na trijai

telefon
telefaks
informatika oprema
interfon
specifini protokoli/smjernice za rad OHM
opi bolniki protokoli
oprema za osnovno odravanje ivota u bolnikim uvjetima (BLS)
pulsni oksimetar
termometar
tlakomjer
slualice
ljestvice za procjenu boli
obrazac trijae

63

Dodatak 2. Zlatna pravila trijae

1. Potvrdite ono to ujete!
Vrednovati ono to mislite da ujete od pacijenta, jer on moe davati one
odgovore za koje misli da ih elite uti. Glavna tegoba pri dolasku moe biti tek
vrh sante leda. Na medicinskoj sestri trijae je odgovornost da dozna glavnu
tegobu.
2. Ono to vidite je rijetko potpuna slika!
Paljivo ispitivanje moe otkriti opasnu ozljedu koju bi mogli previdjeti sve dok
dok se ne pojave teki simptomi i znakovi. Ono to medicinska sestra trijae
vidi, je rijetko potpuna slika pacijentovih tegoba.
3. Nikad ne pretpostavljajte, dokaite!
Nikad ne pretpostavljajte da je nesree uzrokovala sadanje stanje, dokaite,
ne pretpostavljajte. Uzrok i posljedica esto nisu jasno iskazani simptomima i
znakovima.
4. Osnova sadanjosti je prolost!
Pacijent moe podcijeniti vanost ranijih bolesti i vanosti istih za sadanju
bolest.
5. Svi psihijatrijski pacijenti naposljetku umiru od organskih bolesti!
Bez obzira koliko esto pacijent dolazi u odjel hitne medicine, svaki dolazak
treba shvatiti ozbiljno, jer dolazak u odjel hitne medicine ne mora biti psihika
tegoba.
6. Koliko je pacijent hitan dokazuje medicinska sestra trijae, a ne pacijent!
Kada pacijent dolazi u odjel hitne medicine i kae da ima hitan problem, teret
dokaza nije njegov. Medicinska sestra trijae mora dokazati ili iskljuiti hitnost.
7. Traite najgori mogui uzrok simptoma i planirajte intervencije!
8. Kad ena generativne dobi kae da nije trudna, treba joj vjerovati, ali
svakako treba uiniti test na trudnou!
9. Pacijent koji izgleda bolesno je vjerojatno bolestan, nikad ne
pretpostavljajte da pacijent koji ne izgleda bolesno nije bolestan!
10. Znakovi visokog prioriteta
Ugroeni dini put / disanje tahipneja, dispneja, glasno disanje
Cirkulatorna ugroenost hipotenzija, tahikardija / bradikardija
Poremeeno stanje svijesti
Cijanoza, bljedoa, znojenje
Nepodnoljiva bol

Pravilna trijaa ovisi o sestrinskoj panji i visokom stupnju odgovornosti.

64

Dodatak 3. Neka stanja i vitalni parametri prema kategorijama

trijae
Kategorija 1
Procjena stanja pacijenta Odmah zapoeti pregled lijenika i
zbrinjavanje/ivotno ugroeni pacijent
srani zastoj
zastoj disanja
neposredno ugroeni dini putovi prijetei zastoj disanja
frekvencija disanja manja od 10/min.
izrazito teki respiratorni poremeaj
krvni tlak <80 mmHg u odraslih ili teki ok u djeteta/dojeneta
izostanak reakcije ili odgovora samo na bolni podraaj (GKS<9)
konvulzije u tijeku ili produene konvulzije
predoziranje i izostanak reakcije ili hipoventilacija
teki poremeaj ponaanja s izravnom prijetnjom opasnog
nasilja.
Kategorija 2
Procjena stanja pacijenta Zapoeti pregled lijenika i zbrinjavanje
unutar 10 minuta
ugroeni dini putovi - teki stridor
ozbiljan respiratorni poremeaj
ugroena cirkulacija
o marmorizirana i ljepljiva koa, loa perfuzija tkiva
o krvni tlak manji od 50 mmHg kod odraslih
o hipotenzija s hemodinamskim efektima
o ozbiljan gubitak krvi
bol u prsima
vrlo jaka bol bilo kojeg uzroka (7-10)
65

 GUK manji od 2 mmol/L

pospanost/tromost, sniena razina svijesti bilo kojeg uzroka
(GKS <13)
akutna hemipareza i disfazija
visoka temperatura sa znakovima letargije (sve dobne skupine)
ozljeda oka kiselinama i luinama koja zahtijeva ispiranje
politrauma
teka lokalizirana trauma - fraktura dugih kostiju ili amputacija
visokorizina anamneza
o znaajna ingestija toksinih tvari
o jaka bol koja upuuje na plunu emboliju, aneurizmu
abdominalne aorte ili vanmaterninu trudnou
agresivnost uz neposrednu prijetnju po sebe i druge
potreba za izolacijom, jaka agitacija i agresija.

Kategorija 3
Procjena stanja pacijenta Zapoeti pregled lijenika i zbrinjavanje
unutar 30 minuta/stanja koja predstavljaju potencijalnu vitalnu
ugroenost
teka hipertenzija
umjereno teki gubitak krvi bilo kojeg uzroka (RR <100mmHg)
umjereni nedostatak zraka
SpO2 <94%
GUK >16mmol/L
konvulzije (pacijent sada pri svijesti)
neprekidno povraanje
dehidracija
visoka temperatura (>39C)
ozljeda glave s kratkim gubitkom svijesti (sada pri svijesti)
umjereno jaka bol bilo kojeg uzroka koja zahtijeva analgeziju (4-6)
66

 abdominalna bol bez visokorizinih znaajki u pacijenata starijih

od 65 godina
ozljeda ekstremiteta - deformitet, teka laceracija, gnjena
ozljeda
ekstremitet - promjena osjeta, akutno odsutan puls
trauma za koju postoji anamnestiki visoki rizik bez drugih
visokorizinih znaajki
stabilno novoroene
dijete s rizinim imbenicima
akutna psihoza ili poremeaj razmiljanja, rizik samoubojstva
situacijska kriza, namjerno samoozljeivanje.
Kategorija 4
Procjena stanja pacijenta Zapoeti pregled lijenika i lijeenje unutar
60 minuta / potencijalno ozbiljna stanja
blae krvarenje
aspirirano strano tijelo bez respiratornog poremeaja
ozljeda prsnog koa bez bolova u podruju rebara ili
respiratornog poremeaja
oteano gutanje bez respiratornog poremeaja
manja ozljeda glave bez gubitka svijesti
umjerena/blaga bol (1-3)
povraanje i proljev bez znakova dehidracije
upala oka ili strano tijelo u oku, uz normalan vid
manja ozljeda ekstremiteta, uganue zgloba, mogue
nekomplicirani prijelom normalni vitalni znaci, umjerena/blaga
bol
oteeni, topli zglob
nespecifina abdominalna bol
mentalni zdravstveni problemi bez potencijalne opasnosti po
sebe ili druge.
67

Kategorija 5
Procjena stanja pacijenta Zapoeti pregled lijenika i lijeenje unutar
120 minuta / niska razina ugroenosti
minimalna bol bez visokorizinih znaajki
anamnestiki niski rizik bez simptoma
blagi simptomi postojeih stabilnih bolesti
blagi simptomi niskorizinih stanja
manja rana ili laceracija koje ne zahtijevaju ivanje
imunizacija
minimalni simptomi, nizak rizik za pogoranje opeg stanja
poznati pacijent s kroninim simptomima, socijalna kriza, kliniki
dobro ope stanje.

68

Dodatak 4. Kratki saetak o trijai u odjelu hitne medicine

Uloga medicinske sestre trijae:
1. Medicinska sestra trijae je prva osoba koju pacijent susree pri dolasku
u OHM. O njenoj komunikaciji s pacijentom esto ovisi daljnja suradnja
sa samim pacijentom i obitelji/pratnjom. Zbog toga medicinska sestra
trijae mora biti educirana u prepoznavanju pacijentovih tegoba i ne
smije biti osoba koja ima potekoe s komunikacijom.
2. Medicinska sestra trijae mora znati prepoznati pacijentove tegobe i znati
odrediti u koju trijanu kategoriju moe smjestiti pacijenta. O trijanoj
kategoriji ovisi koliko e pacijent ekati na poetak pregleda lijenika.
Stoga medicinska sestra trijae mora biti educirana iz podruja trijae.
Odgovornosti medicinske sestre trijae:
1. Mora osigurati hitnu intervenciju kod ivotno ugroenih pacijenata
aktivirati hitni alarm kao znak potrebe za pomo kod ivotno
ugroenog bolesnika
znati gdje se nalazi i kako se koristi oprema za osnovno odravanje
ivota i zapoeti postupke osnovnog odravanja ivota dok ne
doe pomo.
2. Uinkovito skrbiti o pacijentu tonom i paljivom procjenom njegovog
stanja
u razgovoru s pacijentom i njegovom pratnjom, doznati i
prepoznati glavnu tegobu
nakon procjene unijeti podatke i trijanu kategoriju u medicinsku
dokumentaciju
djeca i pacijentice s ginekolokim problemima procjenjuju se
kao i ostali pacijenti
ukoliko postoji bilo kakva sumnja ili zabrinutost za pacijenta
potraiti drugo miljenje.
3. Osigurati pacijentima prioritet na poetak pregleda lijenika i lijeenja
ovisno o teini njihova stanja.
4. Smanjiti mogua pogoranja pacijentovog stanja poetnom
intervencijom
staviti led, podii ekstremitet kod otoka i natuenja
previti ranu, zaustaviti krvarenje
postaviti imobilizaciju kod kliniki vidljive frakture.
69

1. Medicinska sestra trijae je edukator ostalim sestrama u odjelu koje e u

budunosti raditi na poslovima trijae.
Medicinska sestra trijae mora:
znati svoju ulogu
poznavati principe trijae
obaviti procjenu pacijentovog stanja i odrediti trijanu kategorijutemeljenu
na procjeni
pokazati sposobnost za ocjenu prioriteta pacijenata na temelju klinike
slike i odrediti pacijentovo mjesto u odjelu
zapoeti prikladnu sestrinsku intervenciju
komunicirati s ostalim slubama u zajednici koje mogu pomoi pacijentu
(Centar za socijalnu skrb, zdravstvena njega u kui)
prepoznati rizine situacije i znati ih izbjei kako se ne bi ugrozili ostali
pacijenti i osoblje
pokazati sposobnost rjeavanja problema u hitnim situacijama.

Medicinska sestra trijae je odgovorna za svakog pacijenta u ekaonici

dok ga ne preuzme lijenik ili sestra u odjelu.

70

Dodatak 5. Obrazac trijae u odjelu hitne medicine

71

LITERATURA
1. Aboud E, Chaliha C. Nine year survey of 138 ectopic pregnancies. Arch Gynecol
Obstet 1998;261:837.
2. Adler RB, Rodman G. Understanding Human Communication. 8. izd. New York:
Oxford University Press; 2003.
3. Advanced Life Support Group Staff. Advanced paediatric life support: The practical
approach. 4. izd. London: Blackwell BMJ Publishing Group; 2005.
4. Australian and New Zealand College of Anaesthetists. Acute pain in emergency
departments. Managing acute pain in opioid tolerant patients. U: Acute pain
management: Scientific evidence. 2. izd. Melbourne; 2005, str. 17882, 2589.
5. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines for implementation of
the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. ACEM publication 2005.
Dostupno na: http://www.acem.org.au/media/policies_and_guidelines/G24_
Implementation ATS.pdf
6. Australasian College for Emergency Medicine. National Triage Scale. Emerg Med
1994;6:1456.
7. Australasian College for Emergency Medicine. Policy on the Australasian Triage
Scale. ACEM publication 2006. Dostupno na: http://www.acem.org.au/media/
policies_and_ guidelines/P06_Aust_Triage_Scale_-_Nov_2000.pdf
8. Australian Goverment Department of Health and Ageing. Emergency Triage
Education Kit. Dostupno na: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.
nsf/Content/5E3156CFFF0A34B1CA2573D0007BB905/$File/Triage%20Workbook.
pdf
9. Australian Goverment Department of Health and Ageing. Emergency Triage
Education Kit. Triage Workbook. Dostupno na: http://www.health.gov.au/internet/
main/publishing.nsf/Content/5E3156CFFF0A34B1CA2573D0007BB905/$File/
Triage%20Workbook.pdf
10. Beveridge R. CAEP issues. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new and critical
element in health care reform. Canadian Association of Emergency Physicians. J
Emerg Med 1998;16:50711.
11. Beveridge R, Clarke B, Janes L, i sur. Implementation Guidelines for The Canadian
Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS). Clin J Emerg Med
1999;1Suppl 3.
12. Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. Intermediate emegrency care principles and
practice. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall; 2004, str. 8-12.
13. Boyd RJ, Stuart P. The efficacy of structured assessment and analgesia provision in
the paediatric emergency department. Emerg Med J 2005;22:302.
14. Broadbent M, Jarman H, Berk M. Emergency department mental health triage
scales improve outcomes. J Eval Clin Pract 2004;10:5762.

72

15. Broadbent M, Jarmen H, Berk M. Improving competence in emergency mental

health triage. Accid Emerg Nurs 2000;10:15562.
16. Carley S, Mackway-Jones K. Triage. U: Advanced Life Support Group. Major
incident medical management and support: the practical approach in the hospital.
Oxford: BMJ Books; 2005, str. 97-107.
17. Charles A. The challenge of triage. Coronial Communiqu 2003 Dec;1:3. Dostupno
na: http://www.vifm.org/wp-content/uploads/2011/05/Coronial-Communique2003-12.pdf
18. Cone DC, MacMillan DS. Mass Casualty Triage Systems: A Hint of Science, Acad
Emerg Med 2005;12:739-45.
19. Considine J, Botti M. Who, when and where? Identification of patients at risk of
an in-hospital adverse event: implications for nursing practice. Int J Nurs Prac
2004;10:2131.
20. Considine J, Ung L, Thomas S. Triage nurses decisions using the National Triage
Scale for Australian emergency departments. Accid Emerg Nurs 2000;8:2019.
21. Consistency of Triage in Victorias Emergency Departments:Triage Consistency
Report. Monash Institute of Health Services Research. Report to the Victorian
Department of Human Services 2001. Dostupno na: http://www.health.vic.gov.au/
archive/archive2006/hdms/cons.pdf
22. Coppola P, Coppola M. Vaginal bleeding in the first 20 weeks of pregnancy. Emerg
Med Clin N Am 2003;21:667.
23. Crellin DJ, Johnston L. Poor agreement in application of the Australasian Triage
Scale to paediatric emergency department presentations. Contemp Nurs
2003;15:4860.
24. Crispin C, Daffurn K. Nurses responses to acute severe illness. Aust Crit Care
1998;1:1313.
25. Crochetiere C. Obstetric Emergencies. Anesteziol Clin N Am 2003;21:11125.
26. Dann E, Jackson R, Mackway-Jones K. Appropriate categorisation of mild pain at
triage: a diagnostic study. Emerg Nurs 2005;13:2832.
27. De Guio A. Training manual for non-mental health trained staff to work with
mental health patients in hospital emergency departments. South Eastern Sydney
Area Health Service 1999.
28. Dilley S, Standen P. Victorian Nurses Demonstrate Concordance in the Application
of the National Triage Scale. Emerg Med 1998;10:128.
29. Doherty S. Application of the National Triage Scale is not uniform. Aust Emerg Nurs
J 1996;1:26.
30. Fatovich DM, Brown A. Pain Relief in Emergency Medicine. U: Cameron P, Jelinek
G, Kelly AM, Murray L, Brown, A, Heyworth J, ur. Textbook of Adult Emergency
Medicine. Sydney: Churchill Livingstone; 2000, str. 5334.

73

31. Fernandes C, Tanabe P, Gilboy N, i sur. Five-Level Triage. A report from the ACEP/
ENA Five-level Triage Task Force. J Emerg Nurs 2005;31:3950.
32. FitzGerald G. Triage. U: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Heyworth J, ur.
Textbook of Adult Emergency Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000, str.
5848.
33. FitzGerald G. The National Triage Scale. Emerg Med 1996;8:2056.
34. Fry M, Ryan J, Alexander N. A prospective study of nurse initiated panadeine forte:
expanding pain management in the ED. Accid Emerg Nurs 2004;12:13640.
35. Gerdtz M, Bucknall T. Australian Triage Nurses decision-making and scope of
practice. Aust J Advan Nurs 2000;18.
36. Gerdtz MF, Collins M, Chu M, i sur. Optimizing triage consistency in Australian
emergency departments: the Emergency Triage Education Kit. Emerg Med
Australas 2008;20:250-9.
37. Gilboy N, Travers D, Wuerz R. Re-evaluating triage in the new millennieum: a
comprehensive look at the need for standardisation and quality. J Emerg Nurs
1999;25:46873.
38. Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the
diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E6.
39. Hall J. Paediatric pain assessment. Emerg Nurs 2002;10:313.
40. Happell B, Summers M, Pinikahana J. Measuring the effectiveness of the National
Mental Health Triage Scale in an emergency department. Int J Ment Health Nurs
2003;12: 28892.
41. Happell B, Summers M, Pinikahana J. The triage of psychiatric patients in the
emergency department: A comparison between emergency department nurses
and psychiatric nurse consultants. Accid Emerg Nurs 2003;10:6571.
42. Hewson P, Poulakis Z, Jarman F, Kerr J, McMaster D, Goodge J. Clinical markers
of serious illness in young infants: a multicentre follow-up study. J Pediatr Child
Health 2000;36:2215.
43. Higgins S. Obstetric haemorrhage. Emerg Med Aust 2003;15:22731.
44. Hillard R, Zitek R. Emergency Psychiatry. NewYork: McGraw-Hill; 2004.
45. Hollis G, Sprivulis P. Reliability of the National Triage Scale with Changes in
Emergency Department Acuity Level. Emerg Med 1996;8:1315.
46. Jelinek GA, Little M. Inter-rater reliability of the National Triage Scale over 11,500
simulated cases. Emerg Med 1996;8:22630.
47. Kennedy K, Aghababian RV, Gana L, Lewis PC. Triage: Techniques and Applications
in Decision Making. Ann Emerg Med 1996;28:13644.
48. Lee J. Pain measurement: understanding existing tools and their application in the
emergency department. Emerg Med Aust 2001;13:27987.

74

49. London Ambulance Service. Major incident plan. National Health Service Trust;
2007.
50. Loveridge N. Ethical implications of achieving pain management. Emerg Nurs
2000;8:1621.
51. Lyon F. The convergent validity of the Manchester pain scale. Emerg Nurs 2005; 13:
348.
52. McCarthy P, Sharpe M, Spiesel S, Dolan T, Forsyth B, DeWitt T, et al. Observation
scales to identify serious illness in febrile children. Paediatrics 1982;70:8029.
53. McNair R. It takes more than string to fly a kite: 5-level acuity scales are effective,
but education, clinical expertise and compassion are still essential. J Emerg Nurs
2005;31:6003.
54. National Institute of Clinical Studies. Victorian emergency department mental
health triage tool. Dostupno na: http://www.health.vic.gov.au/emergency/
mhtriagetool.pdf
55. Nelson B, Cohen D, Lander O, Crawford N, Viccellio A, Singer A. Mandated pain
scales improve frequency of ED analgesic administration. Am J Emerg Med
2004;22:5825.
56. New Zealand Ministry of Health. Guidelines for clinical risk assessment and
management in mental health services. Wellington: Ministry of Health and
Funding Authority; 1998.
57. Paterson Brown S. Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and
management. London: Royal College of Obstetrics and Gynaecology; 2005.
58. Puntillo K, Neighbour M, ONeil N, Nixon R. Accuracy of emergency nurses in
assessment of patients pain. Pain Management in Nursing 2003;4:1715.
59. Richardson D. Triage. U: Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT,
Heyworth J, ur. Textbook of Adult Emergency Medicine. 2. izd. Sydney: Churchill
Livingstone; 2004, str. 7025.
60. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems. Emerg Med J 2006;23:154-5.
61. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med
2004;43:494503.
62. Sasser S. Field Triage in Disasters. Prehospital Emerg Care 2006;10,3:322-3.
63. Smart D, Pollard C, Walpole B. Mental health triage in emergency medicine. Aust N
Z J Psychiatry 1999;33:5766.
64. Sutherland Hospital. Mental health triage guidelines a Sutherland Hospital
collaborative approach to quality patient care. Unpublished paper; 1998.
65. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Adams JG. The Emergency Severity Index (version
3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J Emerg Nurs
2004;30:229.
66. Taylor DM, Bennett DM, Cameron PA. A paradigm shift in the nature of care
provision in emergency departments. Emerg Med J 2004;21:6814.

75

67. Tchernomoroff R, Knight K. Telephone Triage Program. Bendigo Health Care Group
2002.
68. The Royal College for General Practitioners. Medical care of older persons in
residential aged care facilities. 4. izd. Dostupno na: http://www.racgp.org.au/
silverbookonline/4-6.asp
69. Tippins E. How emergency department nurses identify and respond to critical
illness. Emerg Nurs 2005;13:2432.
70. Tobin M, Chen L, Scott E. Development and implementation of mental health
triage guidelines for emergency departments. South Eastern Sydney Area Mental
Health 1999.
71. Travers D WA, Katznelson J, Agans R. Reliability and Validity of the Emergency
Severity Index for Pediatric Triage. Acad Emerg Med 2009;16:843-9.
72. Whitby S, Leraci S, Johnson D, Mohsin M. Analysis of the Process of Triage: The Use
and Outcome of the National Triage Scale. Report to Commonwealth department
of Health and Family Services. Liverpool: Liverpool Health Service; 1997.
73. Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein, ML, Schwartz P. Wongs
Essentials of Paediatric Nursing. 6. izd. St Louis: Mosby; 2001, str. 1301.
74. Wuerz R, Milne LW, Eitel DR, Wiencek J, Simonds W. Outcomes are predicted by a
new five level triage algorithm. Acad Emerg Med 1999;6:389.
75. Wuerz R, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new
five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000;7:23642.
76. Zakon o zatiti prava pacijenata Narodne novine broj 169/04.
77. Zimmermann PG. The case for a universal, valid, reliable 5-tier triage acuity scale
for US emergency departments. J Emerg Nurs 2001;27:24654.

76