02/05/13

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9. Osteoporosis y osteomalacia

ENDOCRINOLOGA
Enfermedades de la hipfisis y
el hipotlamo
Enfermedades tiroideas
Enfermedades de las
glndulas suprarrenales
Diabetes mellitus
Recomendaciones para la
atencin y el cuidado de
pacientes diabticos
Dislipidemias
Sobrepeso y obesidad
Trastornos del metabolismo
del calcio
Osteoporosis y osteomalacia
Neoplasias endocrinas
mltiples
Tumores de las clulas de los
islotes pancreticos
Tumores carcinoides
Trastornos del desarrollo
sexual
Medicamentos antidiabticos
Casos clnicos en
Endocrinologa

TV

En los ltimos decenios ha aumentado significativamente la poblacin senil

La principal diferencia
alrededor del mundo. El envejecimiento est asociado con diversos
entre la osteoporosis y
padecimientos, entre ellos la osteoporosis y la osteomalacia. La
la osteomalacia radica
osteoporosis (la enfermedad sea ms comn) se caracteriza por prdida
en el estado de
mineralizacin,
es
de masa sea de origen multifactorial, lo que predispone a fracturas. La
normal en la primera e
asociacin de la osteoporosis con stas, que se sabe estn relacionadas
inadecuada
en
la
con una elevada morbimortalidad, se considera un problema de salud en segunda.
potencia debido a los millones de casos que se producen anualmente. Por
su parte, la osteomalacia, tambin conocida como raquitismo, por lo general se presenta en nios
como una circunstancia secundaria a la deficiencia de vitamina D; se caracteriza por una
mineralizacin inadecuada, principal diferencia con la osteoporosis, donde los huesos se encuentran
adecuadamente mineralizados.

OSTEOPOROSIS
INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad sea sistmica que se caracteriza por
disminucin de la masa sea y alteraciones en la microarquitectura del
hueso. Predomina en mujeres y se presenta habitualmente en la vejez.

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA

La osteoporosis se
caracteriza
por
disminucin
de
la
masa
sea
y
alteraciones
en
la
microarquitectura del
hueso.

El remodelamiento seo es un proceso dinmico que en el aspecto fisiolgico se encuentra en un

estado de equilibrio entre la formacin (osteoblastos) y la resorcin (osteoclastos). La formacin de
hueso sucede en dos pasos: a) los osteoblastos forman osteoide o matriz y b) el osteoide se
mineraliza al depositarse hidroxiapatita (fosfato de calcio). La resorcin sea y la degradacin de la
matriz las llevan a cabo los osteoclastos. La composicin del osteoide depende de los osteoblastos,
los osteoclastos, la vitamina D, las hormonas sexuales (estrgenos) y la calcitonina, entre otros.
La osteoporosis ocurre por un desequilibrio en el remodelamiento seo (disminucin en la formacin
y aumento en la resorcin), que se caracteriza por disminucin progresiva en la densidad mineral
sea, prdida de fuerza del hueso trabecular y adelgazamiento del hueso cortical, lo que produce
huesos frgiles y susceptibles a fracturas. Se ha observa una relacin inversamente proporcional
entre la densidad mineral sea y el riesgo de fracturas.
La osteoporosis puede ser primaria o secundaria. La primaria comprende la osteoporosis asociada
a la edad o senil (tipo II) y la posmenopusica (tipo I); la asociada a la edad afecta a ambos sexos,
inicia en el cuarto decenio de la vida (se ha observado que la masa sea comienza a disminuir a
partir de los 35 aos de edad) y se presenta por disminucin en la absorcin de calcio, alterando la
arquitectura del hueso cortical y el trabecular; mientras que la osteoporosis posmenopusica se
asocia al dficit de estrgenos, afecta principalmente al hueso trabecular y se caracteriza por una
prdida sea acelerada.

P ERL AS

ENDO CRINO LO G A

Enfermedades tiroideas

La osteoporosis secundaria ocurre por el consumo de frmacos (esteroides y anticonvulsivos) y

endocrinopatas (hiperparatiroidismo, hipogonadismo, sndrome de Cushing, hipertiroidismo). El
embarazo y la lactancia se asocian a osteoporosis transitoria y reversible al cesar estas condiciones.
Los pacientes con trasplante renal suelen presentar osteoporosis por hiperparatiroidismo secundario
a la insuficiencia renal y el tratamiento con esteroides.
Cuadro 5-9-1. Principales factores de
riesgo para osteoporosis

Edad avanzada*
Fracturas previas*
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La deficiencia de vitamina B12 est relacionada con la

disminucin en la actividad de los osteoblastos, por lo
que puede conducir a osteoporosis.
En el Cuadro 5-9-1 se muestran los principales 1/6

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RET OS

Fracturas previas*
Uso prolongado de esteroides
Bajo peso (< 58 kg)
Antecedente familiar de fractura de
cadera
Tabaquismo
Ingesta crnica de alcohol
* Factores ms fuertemente asociados.

En el Cuadro 5-9-1 se muestran los principales

factores de riesgo. Otros factores asociados son la
deficiencia de calcio y vitamina D, el consumo de
cafena y bebidas carbonatadas, la desnutricin y el
sedentarismo. El t tiene efectos benficos en la
densidad mineral sea, ya que contiene fluoruros y
fitoestrgenos. En hombres, los principales factores de
riesgo son tener > 70 aos de edad y un ndice de
masa corporal (IMC) < 25 kg/m2.

ENDO CRINO LO G A

Adenoma hipofisiario

CUADRO CLNICO
La osteoporosis suele ser asintomtica, las fracturas son la manifestacin
clnica ms comn. Las fracturas asociadas a osteoporosis, llamadas
tambin fracturas por fragilidad, ocurren por una cada desde la propia
altura o menos o, de hecho, sin antecedente de trauma, siendo las ms
comunes las de cadera (cuello femoral), vrtebras (lumbar y torcica) y
mueca. La fractura de cadera es un padecimiento muy mrbido, en
ocasiones mortal. Las fracturas vertebrales (por compresin) suelen ser
asintomticas (dos terceras partes) y detectarse accidentalmente en la
radiografa de trax; los pacientes que cursan con sntomas por lo general
presentan dolor de espalda sbito. Este tipo de fracturas ocasiona cifosis y
disminucin en la talla. En la mueca es comn la fractura de Colles
(fractura de la epfisis distal del radio) tras una cada con la mano en
extensin.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la historia clnica (factores de riesgo) y en los
resultados de la densitometra sea o absorciometra con rayos X de
energa dual, la cual se considera el mtodo diagnstico de eleccin; sin
embargo, su sensibilidad es baja (44%).

La osteoporosis suele
ser asintomtica, las
fracturas
son
la
manifestacin clnica
ms comn.
Las fracturas ms
comunes por fragilidad
son las de cadera,
vrtebras y mueca.
La
fractura
de
Colles o de la epfisis
distal del radio se
produce por una cada
con la mano en
extensin.
La densitometra sea
se
considera
el
mtodo diagnstico de
eleccin; sin embargo,
su sensibilidad es
baja.

La densitometra sea permite realizar mediciones en los sitios esquelticos con mayor riesgo de
fractura (cadera, vrtebras lumbares y antebrazo); no tendra caso hacer el estudio en aquellos
huesos que raramente presentan fracturas asociadas a osteoporosis. La zona lumbar se considera
la ms adecuada para valorar la respuesta al tratamiento, excepto en los pacientes con osteoartrosis
degenerativa importante a ese nivel.
La densidad mineral sea medida se compara con un valor promedio, y los resultados se expresan
en dos medidas: el T-score y el Z-score. El T-score es la comparacin de la densidad mineral sea
del paciente con la de una persona sana de 30 aos del mismo sexo. De acuerdo con la
Organizacin Mundial de la Salud, un T-score -1 se considera normal; cuando es < -1 pero > -2.5
se define como osteopenia, y si es < -2.5 (dos y media desviaciones estndar por debajo del
promedio) se considera osteoporosis. El T-score se utiliza en mujeres posmenopusicas y hombres
mayores de 50 aos. El riesgo de fractura se duplica por cada desviacin estndar debajo del
promedio.
El Z-score compara la densidad mineral sea del paciente con la de una
persona promedio de su misma edad, sexo y etnia; se utiliza en nios,
mujeres premenopusicas y hombres menores de 50 aos.
Entre las desventajas de la densitometra se encuentran la exposicin a
radiacin (en una cantidad mnima), el costo, el uso de un aparato no
porttil y la necesidad de un tcnico entrenado.

Osteopenia
se
define como un Tscore < -1 pero > -2.5,
y osteoporosis como
un T-score < -2.5.

Existen otros mtodos para medir la densidad mineral sea; entre ellos, la tomografa computada
cuantitativa y el ultrasonido cuantitativo; sin embargo, todava no se ha demostrado su utilidad.
Se recomienda realizar tamizaje debido a que la osteoporosis es una enfermedad que se encuentra
en aumento y predispone a presentar fracturas, las cuales conllevan una morbimortalidad
significativa. La deteccin de factores de riesgo y la facilidad actual para realizar la densitometra
sea son factores clave para llevar a cabo un diagnstico oportuno que permita iniciar el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico enfocado a disminuir el riesgo de fracturas.
Se debe realizar tamizaje a toda mujer mayor de 65 aos y a las mujeres

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Se debe realizar tamizaje a toda mujer mayor de 65 aos y a las mujeres

posmenopusicas menores de 65 aos de edad con uno o ms factores
de riesgo. En general no se recomienda tamizar a las mujeres
premenopusicas ni a los hombres, a menos que presenten factores de
riesgo.
Si la primera densitometra sea es normal, se debe repetir a intervalos
regulares de tiempo, segn los factores de riesgo existentes:

Se recomienda realizar
tamizaje a toda mujer
> 65 aos y a las
pacientes
posmenopusicas
<
65 aos de edad con
uno o ms factores de
riesgo.

Si existen factores de riesgo (esteroides, tabaco, alcohol) para la

prdida continua de densidad mineral sea, se debe repetir cada dos aos mientras dichos
factores estn presentes
En mujeres posmenopusicas con factores de riesgo, se recomienda repetir cada dos aos
durante los primeros cinco aos posmenopausia (periodo en el que ms prdida sea existe)
En mujeres posmenopusicas sin factores de riesgo, se propone repetir cada tres a cinco
aos
Si la primera densitometra reporta osteoporosis, se debe iniciar tratamiento farmacolgico y repetir
el estudio despus de dos aos para valorar la respuesta.

TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico o cambios en el estilo de vida
Todo paciente con factores de riesgo o con diagnstico de osteoporosis
debe realizar cambios en el estilo de vida, los cuales tambin disminuyen el
riesgo cardiovascular. Las principales recomendaciones se refieren a:

Todo paciente con

factores de riesgo o
con diagnstico de
osteoporosis
debe
realizar cambios en el
estilo de vida.

Dieta: ingesta de calcio elemental (1 200 mg/24 h); en mujeres

posmenopusicas se recomienda la ingesta de vitamina D (800 UI/24
h), ya que la combinacin disminuye 13% el riesgo de presentar
fracturas
Ejercicio: se sugieren 30 min cada tercer da; no existe un consenso respecto al tipo de
ejercicio que se debe realizar, sin embargo, la caminata se considera una opcin adecuada
Suspender el tabaco: es una de las medidas ms importantes, ya que se ha observado que el
consumo de un paquete de cigarros al da disminuye ms de 10% la densidad mineral sea;
adems, el tabaquismo genera resistencia al tratamiento con estrgenos.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico est indicado en los pacientes con
diagnstico de osteoporosis o con fractura por fragilidad y se debe
considerar en aquellos pacientes con factores de riesgo para osteoporosis.
Los bisfosfonatos se consideran el tratamiento de primera lnea;
alendronato, etidronato, ibandronato y risedronato previenen las fracturas
vertebrales, mientras que el alendronato y el risedronato previenen las
fracturas de cadera y las no vertebrales. El cido zoledrnico previene todo
tipo de fracturas. El efecto adverso principal es gastrointestinal (lceras
esofgicas, reflujo gastroesofgico, nusea, vmito); tambin se han
reportado casos asociados con osteonecrosis de la mandbula, sin
embargo, la mayora han sucedido en pacientes con cncer que recibieron
altas dosis de bisfosfonatos intravenosos. Al cido zoledrnico y al
alendronato se les ha asociado con riesgo de presentar fibrilacin
auricular.

El
tratamiento
farmacolgico
est
indicado
en
los
pacientes
con
diagnstico
de
osteoporosis o con
fractura por fragilidad.
El efecto adverso
principal
de
los
bisfosfonatos
es
gastrointestinal;
tambin
se
han
reportado
casos
asociados
con
osteonecrosis de la
mandbula.

La calcitonina disminuye las fracturas vertebrales y no se ha asociado a efectos adversos de

importancia. En cambio, los estrgenos reducen la incidencia de todo tipo de fracturas, pero se les
asocia a eventos tromboemblicos; cuando se combinan con progesterona aumentan el riesgo de
cncer de mama y disminuyen el riesgo de cncer de colon. Los estrgenos solos o combinados
estn indicados en mujeres con sntomas menopusicos persistentes. La teriparatida (fragmento
activo de la hormona paratiroidea) previene las fracturas vertebrales y no se asocia a efectos
adversos importantes.
Entre los moduladores selectivos del receptor de estrgeno se encuentran el raloxifeno y el
tamoxifeno, ambos ineficaces en prevenir fracturas de cadera. El raloxifeno previene las fracturas
vertebrales y disminuye el riesgo de cncer de mama, sin estimular al endometrio; sin embargo, se
asocia a eventos tromboemblicos, dolor precordial y taquicardia.
Existen otras opciones teraputicas; sin embargo, no se ha comprobado su efectividad, por lo que
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Existen otras opciones teraputicas; sin embargo, no se ha comprobado su efectividad, por lo que
raramente se utilizan. Entre ellas se encuentran la vitamina K exgena, el denosumab (anticuerpo
monoclonal), la tibolona, la hormona del crecimiento, los andrgenos y el calcitriol (til en algunos
casos de osteoporosis secundaria a esteroides).

OSTEOMALACIA
INTRODUCCIN
La osteomalacia es una enfermedad del metabolismo seo que se caracteriza por un defecto en la
mineralizacin del hueso; predomina en ancianos y mujeres en edad media.

ETIOLOGA Y FISIOPATOGENIA
Para una mineralizacin adecuada se requieren varios factores: que el
osteoide sea cualitativa y cuantitativamente normal (es el factor ms
importante); concentraciones ptimas de calcio y fsforo; adecuada
actividad biolgica de la fosfatasa alcalina; pH apropiado y presencia en
mnimas o nulas cantidades de las sustancias que inhiben dicho proceso,
como el aluminio o los metales pesados.

La
causa
ms
importante
de
osteomalacia es la
deficiencia de vitamina
D.

Existen ms de 50 causas de osteomalacia (Cuadro 5-9-2), siendo la ms importante la deficiencia

de vitamina D (falta de exposicin a la luz solar, ingesta deficiente o malabsorcin).
Cuadro 5-9-2. Principales causas de osteomalacia
Deficiencia de vitamina D
Falta de exposicin solar
Ingesta deficiente
Malabsorcin
Esprue celiaco
Gastrectoma parcial o total
Pancreatitis crnica
Metabolismo anormal de la vitamina D
Alteracin en la sntesis
Anticonvulsivos
Insuficiencia renal crnica (osteodistrofia renal)
Hipofosfatemia
Ingesta deficiente
Hereditaria
Raquitismo hipofosfatmico ligado al X
Raquitismo hipofosfatmico autosmico
dominante
Neurofibromatosis
Tubulopata
Acidosis tubular renal
Sndrome de Fanconi
Frmacos/qumicos
Aluminio
Tetraciclinas
Nutricin parenteral
Metales pesados

La vitamina D se produce en la piel como resultado de la activacin del 7dehidrocolesterol por la luz solar, lo que forma vitamina D3 o colecalciferol;
la cantidad producida depende de la estacin del ao y del color y el grosor
de la piel. El ergocalciferol o vitamina D2 se obtiene de la dieta. Tanto la
vitamina D2 como la D3 necesitan ser hidroxiladas; la primera hidroxilacin

La vitamina D se
produce en la piel
como resultado de la
activacin
del
7dehidrocolesterol por la
luz solar, lo que forma
vitamina
D3
o
colecalciferol.

ocurre en el hgado en la posicin 25, lo que forma calcidiol (25hidroxicolecalciferol) y la segunda sucede en el rin en la posicin 1, lo
que produce la forma activa o calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol). La deficiencia de calcidiol se
presenta por la falta de exposicin a la luz solar, ingesta deficiente o malabsorcin, mientras que la
deficiencia de calcitriol ocurre debido a osteodistrofia renal (alteraciones seas observadas en los
pacientes con insuficiencia renal crnica).

CUADRO CLNICO
La osteomalacia suele ser asintomtica, sin embargo, el sntoma ms caracterstico es la debilidad
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muscular proximal, algunos pacientes presentan dolor seo difuso, de predominio en columna
vertebral, costillas, cintura escapular y plvica. En los casos graves ocurren fracturas con
traumatismos mnimos, sobre todo en costillas, vrtebras y huesos largos. Otras manifestaciones son
deformidades por reblandecimiento seo en crneo, columna vertebral y extremidades inferiores;
alteraciones dentales; predisposicin a caries; prdida de peso, entre otras.

DIAGNSTICO
El diagnstico se puede realizar con base en el cuadro clnico, alteraciones de laboratorio y cambios
radiogrficos. En los estudios de laboratorio se encuentran alteraciones asociadas a la etiologa; en
la deficiencia de vitamina D se presenta hipofosfatemia, hipocalciemia y hormona paratiroidea
elevada. Se puede medir adems el 25-hidroxicolecalciferol (< 20 g/mL indica ingesta deficiente) y
el 1,25-dihidroxicolecalciferol. En la acidosis tubular renal tipo II se presenta acidosis metablica de
brecha aninica (anion gap) normal e hipofosfatemia. En la insuficiencia renal existe hipocalciemia,
hiperfosfatemia y elevacin en los valores de creatinina, BUN y hormona paratiroidea. Hasta 94% de
los pacientes con osteomalacia cursan con fosfatasa alcalina elevada.
Entre los cambios radiogrficos se encuentran la disminucin en la
densidad mineral sea y adelgazamiento de la corteza; las seudofracturas
o zonas de Looser-Milkman son el signo caracterstico, consisten en
bandas radiolcidas (osteoide no mineralizado) perpendiculares a la
cortical, que predisponen a fracturas y al desarrollo de deformidades. La
condrocalcinosis o calcificacin del cartlago articular se presenta en el
hiperparatiroidismo secundario, hipofosfatemia y osteodistrofia renal.

El cambio radiogrfico
caracterstico de la
osteomalacia son las
seudofracturas
o
bandas
radiolcidas
perpendiculares a la
cortical.

La
biopsia
sea
La biopsia sea establece el diagnstico definitivo de osteomalacia; se
establece
el
requiere en los casos que no presentan las alteraciones bioqumicas ni
diagnstico definitivo
radiolgicas caractersticas y en aquellos que no responden al tratamiento. de osteomalacia.
Se recomienda tomar la muestra de la cresta iliaca anterosuperior y
realizar marcaje con tetraciclina; este frmaco se deposita en forma de bandas en el sitio de
mineralizacin y se observa al microscopio.

Al medir la distancia entre las bandas de tetraciclina se puede estimar la velocidad de formacin de
hueso mineralizado; en la osteomalacia se reduce esta distancia y el osteoide no mineralizado
aumenta ms de 10% (ambas caractersticas son necesarias para el diagnstico). El principal
diagnstico diferencial se realiza con osteoporosis; otros diagnsticos diferenciales son fibromialgia,
polimialgia reumtica, polimiositis, espondilitis anquilosante, canal lumbar estrecho, artritis
reumatoide, metstasis seas y mieloma mltiple.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
El tratamiento debe ir dirigido a la causa especfica. En la ingesta deficiente de vitamina D se indica
vitamina D2 (50 000 UI/semana) y calcio elemental (1 g/24 h) durante seis meses. En la malabsorcin
intestinal se recomienda calcio elemental (1.5 g/24 h) y vitamina D2 (50 000 UI/24 h). Los pacientes
con osteodistrofia renal e hiperfosfatemia deben consumir una dieta baja en fsforo (800 mg/24 h),
utilizar quelantes de fsforo (carbonato de calcio 4 a 6 g/24 h) y recibir calcitriol (0.25 a 1.5 g/24 h).
En la acidosis tubular renal se recomienda bicarbonato de sodio oral, tiazidas y vitamina D2 (5 000 a
10 000 UI/24 h). En los casos asociados a determinado frmaco o txico, ste se debe suspender.
Una vez identificada la causa, el tratamiento suele ser muy efectivo y la enfermedad reversible.

Lectura recomendada
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Epidemiologa, costos y carga de la osteoporosis
en Mxico. Rev Metab Oseo y Min.
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