You are on page 1of 1

Katalog Sistem Penyelenggaraan Program Non Pendas Universitas Terbuka 2015

Formulir 21
FORMULIR PENGADUAN
KASUS NILAI UJIAN

Kepada
Yth. : Kepala UPBJJ-UT .

Dengan ini kami mohon untuk memproses nilai ujian mata kuliah yang belum
keluar/belum kami terima sebagaimana tersebut di bawah ini:
No.

NIM

Nama

Masa
Ujian

Kode Mata Kuliah


(Nilai Belum Keluar)

Bersama ini kami lampirkan:


1. Fotocopy LIP-R yang telah divalidasi oleh Bank BRI/BTN/Mandiri
2. Fotocopy DNU
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa
4. Fotocopy Kartu Tanda Peserta Ujian
.............. , ............................
Hormat kami,

(...............................................

137

You might also like