Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.

:: Caso Clnico
6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara
mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

APOYO TEMATICO

Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de:

Comprender la fisiopatologa general del shock.
Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock.
Comprender los efectos sobre la fisiologa general de los distintos tipos
de shock.
Conocer los signos y sntomas que indican la presencia y severidad
del shock.
Identificar los signos relacionados con prdida de volumen sanguneo.
Entender y describir las etapas del shock, destacando lo ms importante
de cada una.
Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolmico.
Analizar y comprender las tcnicas de reposicin de volumen.
Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una.
Conocer los pasos para el tratamiento del shock.
Conocer el tratamiento especfico de cada tipo de shock.
Identificar pacientes que requieren evacuacin precoz a centro de trauma
Introduccin.
Todas las clulas del organismo requieren oxgeno para
funcionar. Oxgeno y nutrientes llegan va circulatoria. La
falta de perfusin tisular define el estado de shock. Si los
tejidos estn insuficientemente perfundidos, se gatillan
mecanismos de adaptacin que generan los signos y
sntomas que caracterizan un shock.
El shock es una condicin o complicacin frecuente en
un sinnmero de situaciones de emergencia.
Generalmente corresponde a la complicacin final y pone
en serio peligro la vida del paciente.
Fisiopatologa.
Fisiopatolgicamente el shock es un sndrome
producido por perfusin tisular insuficiente: las clulas y
tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a
un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generacin
de productos txicos y produccin escasa de energa. Si
la alteracin se mantiene lleva a la muerte celular, de

Para mejorar la comprensin del

captulo sugerimos revisar :
Fisiologa del shock.
Fisiopatologa del shock.

tejidos, falla de rganos y muerte del individuo.

En el shock se conjugan una serie de procesos y
condiciones fisiopatolgicas y de adaptacin; que segn
la intensidad, duracin o causa de la noxa, pueden llevar
a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal.
Como resultado de la hipoperfusin celular, se
producirn tres efectos finales interrelacionados entre s
y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar
y agravar la condicin de shock. A saber:
Falta de aporte de oxgeno a la clula, lo que provoca
que el metabolismo aerbico tienda a la ruta anaerbica con la consiguiente ineficiencia en la produccin de ATP.
Falta de nutrientes que son normalmente conducidos
por el plasma sanguneo hasta la clula y debido al
estado de hipoperfusin e isquemia no pueden llegar
hasta la zona en la cual son captados por la clula.
Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de
los productos de desecho de la actividad celular, con
Conceptos Fundamentales: Shock

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lo que se provoca un enrarecimiento del medio interno y externo, alteraciones metablicas, cido base,
e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la funcin de la clula. Esto
es ms importante en aquellas clulas con funcin
altamente especializadas, las cuales se ven afectadas precozmente.
Si estos eventos no son controlados a tiempo,
provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de
la destruccin celular determinar la prdida irreversible
de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla
multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede
culminar con la muerte del paciente.
Fisiopatologa especifica.
Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo
efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de
enfrentar esta situacin. A esto se conoce como
respuestas adaptativas.
Respuestas simpaticoadrenrgicas.
Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos
que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan
esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula
la actividad simptica aumentando la liberacin de
catecolaminas.
Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel
de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn.
Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin
en los rganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayora de los
signos clsicos de shock (taquicardia, palidez,
sudoracin, etc.).
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El rin responde aumentando la produccin de renina
y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina,
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la
produccin de aldosterona la cual produce retencin de
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intravascular.
Respuesta endocrina y metablica.
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual
produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin
de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para
metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus
niveles sricos.
La descarga adrenrgica y la liberacin de
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situacin de emergencia. Uno de los fines de esta
respuesta es mantener un adecuado suministro de
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una
alteracin en el metabolismo caracterizado por un
aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y
disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los
60

Conceptos Fundamentales: Shock

cidos grasos libres, disminucin del colesterol y un

aumento de los aminocidos gluconeogenticos.
Respuesta pulmonar.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia
ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la
ventilacin minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acidosis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular
pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardaco
alteran la relacin ventilacin perfusin.
Clasificacin.
Como ya hemos visto, diferentes causas
fisiopatolgicas dan como resultado un estado de shock.
Por lo tanto existe una variada gama de formas de
clasificar el shock y sus etapas. A continuacin
analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel
prehospitalario.
Clasificacin Etiolgica.
Esta clasificacin se traduce en la simplificacin del
concepto del shock en base a un modelo de tres
elementos, bomba contenedor contenido. Segn este
modelo el origen del shock estara en la falla de uno de
estos tres elementos es decir el caso de la bomba sera
una falla del corazn, en el caso del contenedor seran
los vasos sanguneos y en el caso del contenido seran
la sangre y lquidos corporales. Segn este modelo
habran tres tipos de shock:
1. Shock Cardiognico (bomba).
Es aquel producido por la incapacidad parcial o total
del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado e
implica una perfusin tisular inadecuada. Plantear esta
hiptesis diagnstica implica descartar cualquier otra
condicin desencadenante (volemia normal, integridad
de vasos, etc.).
Las causas ms frecuentes son:
Dao al miocardio: IAM, miocardiopatas (txicas, genticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por
trauma (contusin miocrdica, Ruptura traumtica de
las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral, etc).
Arritmias graves
Ruptura del septum interventricular
Agudizacin de la insuficiencia cardaca.
Disfuncin diastlica severa (miocardiopata hipertrfica, amiloidosis).
Taponamiento cardaco por derrame pericrdico o
debido a ruptura cardaca
Neumotrax a tensin.
2. Shock Hipovolmico.
Es aquel producido por una disminucin del contenido.
Es el ms frecuente en el prehospitalario. Las causas
ms importantes son:
Hemorragia interna o externa.
Prdidas al tercer espacio: salida de lquido al intersticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,

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espacio pleural, etc.

Prdida de lquidos por el tubo digestivo: diarreas,
vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico.
Prdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia
renal polirica, sobredosis de diurticos.
Prdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa.
Falta de ingesta.
3. Shock Distributivo.
Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento
del espacio interior de los vasos sanguneos), con un
volumen normal que es insuficiente para rellenar este
continente aumentado, afectando el gasto cardaco en
forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel
de la microcirculacin. Hay vasodilatacin y/o
vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden
provocar salida de lquidos del intravascular al intersticio,
lo que agrega un problema de contenido.
El 70% del volumen total est a nivel venoso y el 30%
restante a nivel arterial, siendo este ltimo el ms
importante para la mantencin de la presin arterial y el
gasto cardaco. Las arterias son las responsables de la
resistencia vascular perifrica que influye en la perfusin.
Si tenemos una vasodilatacin venosa que aumente en
un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar
ninguna prdida, en el espacio arterial habr una
disminucin inmediata de un tercio de su volumen,
quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo
que produce disminucin de la presin arterial,
aumentando rpida y severamente el shock.
Las formas clnicas de shock distributivo ms
frecuentes son:
Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, relajacin de la microcirculacin mediada por una reaccin antgeno-anticuerpo en que se liberan grandes
cantidades de histamina y otras sustancias vasoactivas, (producida por el ingreso al sistema circulatorio de un antgeno en un paciente sensibilizado).
Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar
a nivel de la microcirculacin, con escape de lquido
al intersticio provocando aun mayor disminucin de
la presin arterial.(este paciente est rojo o rosado,
inicialmente taquicrdico, pero hipotenso(sin pulso
radial).
Shock sptico: Esta condicin est asociada a una
infeccin. Frecuentemente causada por bacterias
gram(-), productoras de endotoxinas que actan como antgenos y que adems daan la paredes vasculares alterando la permeabilidad de la membrana
celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extravascular. El dao es producido en la vasculatura de
los distintos tejidos y rganos, produciendo alteraciones funcionales en los distintos sistemas afectados.
Shock neurognico: Una lesin medular espinal grave afecta las fibras vasomotoras , produciendo vasodilatacin mantenida lo que provoca disminucin de
la presin sistlica y diastlica.(Paciente rosado, tibio,
piel seca distal a lesin espinal, frecuentemente con

bradicardia
Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco
por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los
grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn,
Enfermedades del pericardio: taponamiento pericarditis constrictiva.
Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn.
Estenosis mitral o artica severa.
Diseccin obliterante la aorta ascendente.
Obstruccin prtesis valvular.
Neumotrax a tensin.
Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de ms de una etiologa.
Clasificacin Evolutiva (Moon).
Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn
severidad del shock determinando el tratamiento posterior. Estas etapas son:
1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero
compensado con los mecanismos adaptativos.
No requiere terapia especfica una vez manejado el
desencadenante.
2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro.
Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
terapia especfica para romper el circulo vicioso.
3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento
es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto
nada evitar la muerte del paciente
Sntomas y Signos.
La presencia de signos y sntomas de shock, asociado
a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un
shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin,
pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente aumenta por efecto adrenrgico.
En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
real o relativa.
Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perifrica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada
por hematocrito bajo.
Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
(no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock
sptico, anafilctico y medular.
Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad
hasta el coma profundo.
Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fracasan en mantener perfusin cerebral.
Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva
Conceptos Fundamentales: Shock

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del shock.
Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos de adaptacin no logran mantener presiones ms altas.
Signo de descompensacin o paso a etapa progresiva del shock.
Shock Hipovolmico.
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto
que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo
contrario.
Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes
a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone,
por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la
clasificacin en cuatro etapas hecha por el American College of Surgeons. (Ver Tabla 1).
Parmetro
% de Hipovolemia
Frecuencia del pulso
Presin arterial (supino)
Llenado capilar
Diuresis (mL/h)
Estado mental

Clase I
<15%
<100
Normal
Normal
>30
Ansioso

Lesin

Prdidas en ml

Brazo
Fractura cerrada fmur
Fractura cerrada pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico

500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml
4000 o ms
4000 o ms
desde 500 y ms

Tabla 2.

Pulso Radial P/A sistlica de 80 mmhg.

Pulso femoral P/A sistlica de 70 mmhg.
Pulso carotdeo P/A de 60 mmhg.
Tratamiento.
Optimizar perfusin y oxigenacin tisular.
El tratamiento prehospitalario del shock => ABC
Traslado precoz a centro donde se dar tratamiento
Clase II
15-30%
100-119
Normal
Lento
20-30
Agitado

Clase III
30-40%
120-139
Reducida
Muy lento
25-15
Confuso

Clase IV
>40%
>/=150
Reducida
Muy lento
<5
Letrgico

Tabla 1.

Para establecer una clasificacin rpida y precisa de

un paciente se puede resumir en cuatro puntos
fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa.
Si bien no es una condicin patognomnica, si es una
herramienta facilitadora para la evaluacin clnica, es
decir:
Grado I : paciente ansioso.
Grado II : paciente taquicrdico.
Grado III : paciente hipotenso.
Grado IV : paciente con compromiso de conciencia.
Esta simplificacin mxima de las etapas, nos permitir,
si fuese necesario, clasificar en forma certera y rpida a
un gran nmero de pacientes y determinar as el manejo
ms adecuado a su condicin.
Valoracin Prehospitalaria.
Cuantificacin de las Prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte
de ste, debemos buscar signos de shock y hacer una
estimacin de volumen sangrado lo que nos orientar con
respecto de la condicin o etapa clnica en que se
encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2).
Debemos recordar que en el manejo de pacientes
graves se deben realizar slo las maniobras mnimas y
justificadas. En una primera etapa, la evaluacin de la
presin arterial se debe limitar a una estimacin de sta,
a travs de la palpacin de los pulsos perifricos,(de distal a central ya que desaparecen en ese orden)
62

Conceptos Fundamentales: Shock

definitivo.
Es vital permeabilizar adecuadamente la va area
(A), luego favorecer una adecuada ventilacin y
oxigenacin (B) y por ltimo establecer una
hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
enfermo.
El tratamiento lleva implcito conocer una amplia
gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
analizarn a continuacin.
En la letra C se comienza con maniobras generales y
comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima,
informndole los procedimientos que se le realizarn.
Evitar esfuerzos al paciente.
Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible.
Mantenerlo en decbito.
Protegerlo del fro.
Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
retardar las prioridades de traslado.
En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
a ocupar (ambulancia).
Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se
inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms
complejas.
Para buscar medidas especficas para cada caso es
necesario plantearse algunas preguntas:

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Qu origen tiene el shock del paciente?

Cul es el tratamiento definitivo de este shock?
Dnde recibir el paciente el mejor tratamiento
definitivo?
Qu medidas se deben realizar para estabilizar al
enfermo durante su traslado al centro hospitalario?
Adems de las medidas generales instauradas en el
paciente, se inician las medidas que implicarn
procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, tambin
es el momento en que se tomarn las decisiones sobre
equipos, medicamentos y soluciones que sern cruciales
para la sobrevida del paciente.
Apoyo Circulatorio.
Acceso Vascular.
Una vez decidida la necesidad de utilizar una va
venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, en
qu lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello
debemos recordar que:
Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana
al corazn.
La vasoconstriccin es de perifrico a central.
Las venas fcilmente palpables son mejores que las
fcilmente visibles.
Recordar que en un momento cualquier acceso venoso ser mejor que nada.
Eleccin de catteres.
Deber instalarse el catter mas grueso que quepa
adecuadamente en la vena disponible. Se elegir el
catter mas corto del que dispongamos.
En la actualidad se dispone de catteres de diferentes
dimensiones. En relacin a su grosor el ms pequeo
es el nmero 24G y el ms grande el nmero 14G. El
dimetro del catter es proporcional a la una velocidad
de infusin. Por ejemplo por una va numero 14G pasan
alrededor de 360 cc adems influir el tamao de la
vena, la altura a la cual se encuentra la solucin que
se esta infundiendo y al uso de dispositivos que
aceleran la velocidad de sta como los apuradores,
bombas de infusin u otros dispositivos que controlan
el flujo.
Dos vas venosas pasaran 720 ml/min suficiente para
enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de
infusin rara vez es requerida y la justificacin a las dos
vas venosas es que por una de ellas se infunde volumen
y por la otra medicamentos, adems de la seguridad que
implica tener 2 vas disponibles.
Osteoclisis.
Es un acceso vascular atravs de un trocar o aguja
insertado un el hueso. Su uso se remonta al ao 1934,
cuando se comenz a utilizar para inyectar extractos de
hgado como tratamiento de la anemia perniciosa. Durante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el

kit para puncin sea externa llega a ser un equipo de

rutina en los hospitales de campaa. En 1947 Heinild y
cols. Reportan 1000 casos de nios en los que se utiliz
la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la
deshidratacin, con gran porcentaje de xito y una baja
tasa de complicaciones. Durante los aos siguientes, el
desarrollo de dispositivos para accesos venosos, ms
cmodos para su instalacin y mantenimiento,
desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la
dcada de los 80 aparacen algunos estudios simultneos
que demuestran que la inyeccin intrasea de
catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras
sustancias, tiene efectos sistmicos inmediatos. En 1988
el PALS, recomienda su uso para la reanimacin en
pediatra. Las Guas 2000 de la AHA la recomiendan en
la reanimacin cardiopulmonar avanzada tambin en
adultos.
Idealmente, se deben utilizar trcares diseados para
este fin. En lactantes y menores de 6 aos, el sitio de
puncin es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo
la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de puncin es
de preferencia el esternn, en la unin del tercio superior
con los dos inferiores; tambin est descrito el uso de
tibias, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio
medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza
sea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la
canalizacin.
Tcnica de Canalizacin. Utilice guantes, idealmente
estriles. Localice por palpacin el sitio de puncin,
controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja
externa y el estilete interno estn alineados. Sujete la
extremidad por fuera del sitio de puncin y nunca permita
que parte de su mano, quede por detrs del sitio de
puncin. introduzca la aguja a travs de la piel, hgala
avanzar a travs de la cortical sea perpendicular al eje
longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la
placa epifisiaria, rote el trcar como taladrando hasta que
se sienta una sbita disminucin de la resistencia al
movimiento del trcar. Desenrosque el extremo posterior
de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intrasea,
aspire con una jeringa para ver si obtiene mdula y luego
inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiolgico. Observe cualquier resistencia al fluido o algn aumento de
volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de
puncin. Si la prueba de inyeccin es exitosa conecte al
equipo de infusin e infunda todos las soluciones
(cristaloides, coloides, derivados sanguneos) y frmacos
que se requiera, preferentemente con presin positiva
(apuradores de suero, bombas de infusin continua o
directamente con jeringas). Si la prueba de inyeccin es
negativa, retire e intntelo en la otra extremidad.
La osteoclisis en la atencin prehospitalaria constituye
una alternativa valiosa en la obtencin de acceso vascular rpido y efectivo en pacientes de cualquier edad. An
cuando es ms utilizada en nios, su eficacia en adultos
est demostrada y debe ser siempre considerada. Las
contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de
su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles
Conceptos Fundamentales: Shock

63

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

complicaciones incluyen fracturas, sndrome

compartamental, osteomelitis y extravasacin con dao
de tejidos blandos.
Eleccin de soluciones a infundir.
La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar
el volumen circulante
Los nutrientes son transportados por el plasma pero
slo los glbulos rojos son capaces de transportar
oxgeno. Siempre que se infunden lquidos se est
hemodiluyendo al paciente y por tanto disminuye el
hematocrito, aun sin que este tenga prdidas sanguneas.
En una hemorragia masiva esto ser un punto crtico.
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente
agua destilada y sales). Son las ms comnmente usadas,
disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No
requieren de condiciones especiales para su almacenaje y
se mantienen inalterables por mucho tiempo.
Tiene escaso efecto como expansor plasmtico,
adecuado para manejar deshidratacin celular. Al ser
infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto
cardiaco. Media hora despus de infundidos, el 70% del
volumen se encontrar en el espacio intersticial.
Coloides: Son polmeros y derivados de gelatinas de
estructura compleja en base a contenidos proteicos, con
una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma
de conservacin es compleja, requiriendo condiciones
especiales para poder perdurar en el tiempo. Su perodo
de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones
adversas y su uso es controvertido en algunas patologas.
Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen lquido
desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascular, con un buen efecto como expansor plasmtico.
Despus de media hora de infundidos el 70% estar en
el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersticial, que perdura por mucho tiempo.
Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aqu
existen diferentes posturas.
Los coloides son excelentes expansores plasmticos,
aumentan la presin onctica del plasma y son capaces
de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que
aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan
la deshidratacin celular.
Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio
evitan la deshidratacin celular y mejoran la condicin
de sta, evitando el deterioro de su funcin.
Aprovechando las ventajas de cada solucin hemos
adoptado un esquema que incorpora a ambas en el
tratamiento avanzado del shock. Despus de 3 unidades
de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si
infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirn tambin
500 cc de coloides.
Manejo Especfico.
Shock Hemorrgico.
En casos de shock hemorrgico la reposicin de
volumen agresivo aumenta significativamente la
64

Conceptos Fundamentales: Shock

morbimortalidad
El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene especial importancia en el manejo del trauma toracoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen
controlado busca llegar a una presin arterial
sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de
pulso radial).
Es preferible mantener al enfermo con una presin
arterial mnima, capaz de perfundir los rganos
nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin
del paciente a valores clnicos normales. La
normotensin en el lesionado se puede relacionar
con aumento del sangrado.
Hemorragias Externas:
ABC
Cohibir hemorragia visible
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg.
Hemorragias Internas:
ABC
Acceso vascular que no retrase el traslado
Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin sistlica de 90
mmHg. , con bolos de 500cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es
quirrgica.
Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
corazn enfermo, por lo tanto debemos tener especial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema
pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de
no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
cardiovascular.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen:
Sin signos de congestin pulmonar: administrar cristaloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana
a la normotensin. Si no obtiene normotensin y comienzan a aparecer signos de congestin pulmonar
inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min.
Con signos de congestin pulmonar: no ms de un
bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin
de Dopamina a 10g/Kg/min.
Shock Sptico.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
volumen, no retrase la infusin de Dopamina a
10g/Kg/min.

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Algoritmo Shock
Asegurar la escena

Evaluacin inicial ABC

Hay sospecha de SHOCK?

Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado

Determine los antecedentes y examen fsico

Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2.

Shock
Hipovolmico?

Shock
Obstructivo?

Shock
Distributivo?

Shock
Cardiognico?

Reemplazo
de volumen
SF o RL
Concepto de
Hipotensin
Permisiva

Neumotrax a tensin:
Oxgeno 100%,
toracocentsis por
puncin.

Shock Neurognico
En caso de NO EPA:
Administre bolos de
volumen
En caso de EPA con
hipotensin:
Dopamina

Oxgeno 100%
SF mantencin,
slo para
administracin de
medicamentos

Taponamiento cardaco
Notificar al SU de
referencia
Bolos de volumen
Pericardiocentsis
Priorice el traslado

TEP
Manejo de soporte:
Oxgeno 100%
monitorizacin ECG,
Sat O2
Priorice el traslado

Shock Anafilctico
Cuadro leve:
broncodilatadores
Cuadro severo: Adrenalina
subcutnea
Use Dopamina en
hipotensin

Shock Sptico:
Oxgeno 100%
Intubacin si es necesario
Comience con bolos de
volumen
Luego Dopamina
monitorizacin ECG, Sat O2

Determine el ritmo
Bradicardia:
Algoritmo
radicardias
Taquicardia:
Algoritmo
Taquicardias

Si el paciente est en
tratamiento con
diurticos:
Considere cuadro de
deshidratacin:
Administre bolos de
volumen
Evale los efectos a nivel
pulmonar (EPA)

Conceptos Fundamentales: Shock

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Shock Anafilctico.
En esta condicin de shock ser necesario el uso de
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y adems contrarrestar sus efectos.
ABC
Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
500cc.
Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea
Hidrocortisona 300 500mg ev
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-

miso respiratorio obstructivo

Clorfenamina 10mg ev.
Conclusin.
El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los
eventos ms frecuentes de encontrar y se asocia a
diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin
mltiples conocimientos y habilidades y una base terica
amplia. Slo la prctica y el estudio constante son la llave
para el xito al enfrentarse a sta emergencia.

Caso clnico inicial: resolucin

Paciente impresiona en shock hipovolmico grado tres; se maneja el ABC ms la compresin del
punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decbito dorsal, administrndole oxgeno por mascarilla
de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se
informa al CR la condicin del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable.
Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.
Preguntas.
El concepto de hipotensin permisiva, implica:
a) lograr normotensin con bajos volmenes.
b) llevar la presin sistlica por debajo de 90mmHg
c) elevar la presin arterial hasta lograr pulso radial
d) administrar dos bolos de volumen, independiente la
presin arterial
e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock
El Oxgeno en el tratamiento del shock
a) slo se utiliza si hay disnea marcada.
b) puede ser administrado por naricera
:: Apuntes

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Conceptos Fundamentales: Shock

c) disminuye la vasoconstriccin
d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
e) ninguna de las anteriores
En el shock cardiognico
a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
b) hay un deterioro en el continente
c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin
de inotrpico
d) se prefiere el uso de vas venosas centrales
e) es fundamental medir la presin venosa central para
iniciar el manejo

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Bibliografa
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