NUMERO NATIONAL

CURRICULUM VITAE

CV version 3.00

PARTIE RESERVEE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE

Date dInscription au Tableau :

N RPPS :

Dpartement dInscription :

N Dpartemental :

Prcdent dpartement dexercice :

Date de Radiation
dudit dpartement :

Dans l'ventualit d'un changement de situation entre la date d'tablissement du curriculum vitae et la date d'inscription, quel
titre l'intress(e) a-t-il(elle) t inscrit(e)?
Date de dbut dactivit :

IDENTIT DU PRATICIEN
Nom dInscription :

Sexe : F.

Il sagit du nom sous lequel vous dsirez exercer

M.

Nom Patronymique (nom de famille) :

Il sagit du nom de naissance, du nom figurant sur les actes dtat civil et mentionn sur le diplme.

Ancien Nom :
(Ex. : nom de lex. poux(se), changement de nom par dcret du Garde des Sceaux)

Prnom Usuel :
Prnom choisi parmi les prnoms de ltat civil.

Autres Prnoms :
Date de Naissance :

Lieu de Naissance :

Pays de Naissance :
Nationalit :

Si Nationalit Franaise acquise, prcisez la date : (*)

COORDONNES PRIVES DU PRATICIEN

N :

Voie :

Complment de localisation (exemple rsidence) :

Bote Postale :

Code Postal :
Localit :

Cedex :

Province :

Pays :

N de Tlphone :
DIPLOME (*)
Intitul :
Date dobtention :

Etablissement :

Dpartement :

Pays :

Date de lautorisation ministrielle :

QUALIFICATION ODF (*) (**)
CECSMO ou diplme UE :

Date dObtention :

Etablissement :
Dpartement :

Pays :

Commission de qualification :

Date dObtention :

(pour les qualifis non titulaires du CECSMO, titulaires dun diplme tranger ou dun diplme
UE ne bnficiant pas de la reconnaissance automatique)

Souhaitez-vous figurer sur la liste dpartementale des spcialistes qualifis en ODF ? :

OUI NON

COORDONNES DENVOI DES CORRESPONDANCES

ADRESSE PRIVE
ADRESSE ELECTRONIQUE DE CONTACT :

ADRESSE PROFESSIONNELLE

(*) La production du diplme et/ou du justificatif est obligatoire.

(**) Joindre obligatoirement la notification dinscription sur la liste des qualifis ODF, lettre dengagement sur lhonneur, copie du diplme.

PARTIE RESERVEE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE : Report du type dexercice du praticien

Propritaire du cabinet

Locataire dun cabinet amnag (locataire du local ET du matriel)

Associ dune Socit Civile de Moyens

Associ dune Socit Civile Professionnelle

Associ dune Socit dExercice Libral (SELCA SELAFA- SELARL SELAS)

Associ dune Socit en participation

Contrat dexercice professionnel frais communs

Autre association

Collaborateur Libral

Collaborateur Salari

Salari dun centre de sant

Statut hospitalier et/ou

Statut universitaire

Convention dexercice conjoint

Chirurgien-dentiste conseil

Sans exercice

Remplaant.

Convention article R.4127-281 du code de la sant publique

Grant

La production des contrats est obligatoire (article L.4113-9, R.4127-247, R.4127-248 et R.4127-278 du code de la sant publique)

TYPE DEXERCICE PRINCIPAL DU PRATICIEN :

COORDONNES PROFESSIONNELLES DU PRATICIEN
N :
Voie :
Complment Localisation (exemple rsidence) :

Bote Postale :

Code Postal :

Cedex :

Localit :

Province :
( remplir si outremer)
N de Tlphone :
Oui
Adresse site Internet :
Cabinet ODF :

Pays :
Non

(****) Indiquez ci-dessous les noms, prnom et adresse de la personne avec laquelle vous tes li(e)
(associ, employeur, propritaire du cabinet, centre de sant, socit dexercice, etc.)

Nom :

Prnom :

N RPPS :
N FINESS : ou SIRET :

Nom du centre :
Nom de la socit (SEL ou SCP) :

N SIRET :

TYPE DEXERCICE ANNEXE DU PRATICIEN :

N :

Voie :

Complment de localisation (exemple rsidence) :

Code Postal :
Localit :
Province :

Bote Postale :
Cedex :
Pays :

( remplir si outremer)

N de Tlphone :
Cabinet ODF :

Oui

Non

(****) Indiquez ci-dessous les noms, prnom et adresse de la personne avec laquelle vous tes li(e)
(associ, employeur, propritaire du cabinet, centre de sant, socit dexercice, etc.)

Nom :

Prnom :

N RPPS :
N FINESS : ou SIRET :

Nom du centre :
Nom de la socit (SEL, SCP) :

N SIRET :

TYPE DEXERCICE ANNEXE DU PRATICIEN :

N :
Voie :
Complment de localisation (exemple rsidence) :
Code Postal :
Province :

Bote Postale :

Localit :

Cedex :
Pays :

( remplir si outremer)

N de Tlphone :
Cabinet ODF :

Oui

Non

(****) Indiquez ci-dessous les noms, prnom et adresse de la personne avec laquelle vous tes li(e)
(associ, employeur, propritaire du cabinet, centre de sant, socit dexercice, etc.)

Nom :

Prnom :

N RPPS :
N FINESS : ou SIRET :

Nom du centre :
Nom de la socit (SEL, SCP) :
FONCTIONS HOSPITALIERES DU PRATICIEN (***)
Nom du centre :
(***) La production du justificatif est obligatoire.

N SIRET :
FONCTIONS UNIVERSITAIRES DU PRATICIEN (***)
Nom du centre :

EXERCICE DANS UN PAYS DE LUNION EUROPEENNE

OUI NON

Pays :
Adresse :

EXERCICE DANS UN PAYS HORS DE LUNION EUROPEENNE OUI

NON

Pays :
Adresse :

AVEZ VOUS FAIT LOBJET DE SANCTIONS NON AMNISTIES PRONONCES PAR UN ORDRE
OU ORGANISME ASSIMIL ?
Si oui lesquelles, quelles dates :
OUI

NON

AVEZ VOUS FAIT LOBJET DE CONDAMNATIONS NON AMNISTIES

PAR UNE JURIDICTION DE DROIT COMMUN EN FRANCE OU A LETRANGER ?
Si oui lesquelles, quelles dates :
OUI

NON

REPRODUIRE CI-DESSOUS A LA MAIN LA PHRASE :

Jaffirme sur lhonneur avoir pris connaissance du Code de Dontologie des Chirurgiens-dentistes

* Je demande mon inscription au Tableau de lOrdre des Chirurgiens-dentistes du dpartement de :

Jatteste sur lhonneur que les dclarations ci-dessus sont conformes la vrit.
Je mengage envoyer au Conseil dpartemental de lOrdre des Chirurgiens-dentistes un justificatif ds quil se produira une modification
dans les dclarations prcdentes et rpondre toute demande de renseignements concernant mon exercice professionnel.
Je m'engage respecter les dispositions du Code de la sant publique relatives l'limination des dchets.
Je mengage sur lhonneur souscrire une assurance garantissant ma responsabilit civile professionnelle et veiller son bon
renouvellement priodique
Date
Signature prcde de la mention manuscrite Lu et approuv

IMPORTANT
1 - Toute fausse dclaration est passible de sanctions disciplinaires ou pnales (article L. 4163-8 du code de la sant publique, article 441-6
du code pnal).
2 - Tout praticien d'exercice libral doit demander personnellement son inscription rglementaire auprs de la Caisse Autonome de Retraite
50, avenue Hoche Paris 8, dans le mois qui suit le dbut d'exercice.
3 - Conformment aux dispositions de la loi relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, nous vous prcisons que ces informations
sont saisies sur fichier magntique. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d'accs et de rectification de ces donnes. Par
ailleurs, vos coordonnes peuvent tres utilises pour vous adresser des informations caractre professionnel manant d'autres
institutions ou organismes, sauf opposition de votre part qu'il vous appartient de notifier au Conseil de l'Ordre
Une copie du prsent CV dinscription doit tre :

- remise au praticien

- adresse au Conseil National.

JOIGNEZ IMPRATIVEMENT VOS PROJETS DE PLAQUE ET DIMPRIM PROFESSIONNEL

(ordonnances, papiers en-tte, cartons de RV, devis, etc.)

Dans le cas o l'intress(e) dsirerait faire paratre dans la presse une annonce d'installation, le projet de communiqu doit tre soumis lagrment
du conseil dpartemental de lOrdre, qui en dtermine la frquence, la rdaction et la prsentation (article R.4127-219 du code de la sant publique).

PLAQUE PROFESSIONNELLE
Article R.4127-218 du code de la sant publique :
Les seules indications qu'un chirurgien-dentiste est autoris faire figurer sur une plaque professionnelle la porte de son immeuble ou de son
cabinet sont ses nom, prnoms, sa qualit, sa spcialit et les diplmes, titres ou fonctions reconnus par le Conseil national de l'ordre. Il peut y
ajouter l'origine de son diplme, les jours et heures de consultation ainsi que l'tage et le numro de tlphone. Les praticiens qui ne sont pas
titulaires du diplme d'Etat franais doivent ajouter les mentions d'origine prvues par l'article L. 4111-5.
Ces indications doivent tre prsentes avec discrtion, conformment aux usages de la profession.
Autres dispositions en ce qui concerne les plaques :
En cas de transfert de son cabinet dentaire, un chirurgien-dentiste est autoris conserver sa plaque son ancienne adresse professionnelle en y
mentionnant son nouveau lieu d'exercice et ce durant un an. En cas de cession du cabinet, le praticien cdant doit retirer sa plaque ds la cession.
L'acqureur a la possibilit d'apposer, sous sa propre plaque, une plaquette (de la largeur de sa plaque) dont la hauteur ne peut excder 7 cm portant
la mention "successeur de M... ".
Cette mention de "successeur" ne peut apparatre que pendant un dlai qui ne peut excder un an.
(cf. : circulaire n1181 du 19 mai 1999).
En application du code de dontologie, une seule plaque est admise. Toutefois, dans des cas particuliers (grands ensembles par exemple) et si cela
s'avre indispensable pour l'information du public, le conseil dpartemental peut ventuellement accorder une drogation. Il faut donc, l encore, entrer
en rapport avec le conseil dpartemental pour obtenir l'agrment pralable.
Pour une bonne information des patients, il est conseill aux praticiens exerant dans le cadre d'une socit civile professionnelle ou socit dexercice
librale d'apposer une plaque rglementaire par praticien inscrit dans cette socit.
Les praticiens bnficiaires d'un contrat de grance ou d'une convention en application de l'article R4127-281 du code de dontologie, ne sont pas
autoriss apposer leur propre plaque ; seule la plaque du titulaire du cabinet ou celle du praticien dcd subsiste.
Par ailleurs, les jeunes confrres ayant obtenu le titre rglementaire sont autoriss faire tat du titre d'Ancien interne en odontologie, et ce tant sur
leur plaque que sur leurs imprims professionnels (circulaire n1195 du 22 dcembre 1999)
IMPRIMS PROFESSIONNELS
Dfinition
Imprim professionnel : tout document en-tte du praticien et destin des tiers : ordonnance, devis, note d'honoraires, carte de visite, carte de
rendez-vous, courrier professionnel, tampon professionnel.
Rdaction des imprims professionnels :
Article R4127-216
Les seules indications que le chirurgien-dentiste est autoris mentionner sur ses imprims professionnels, notamment ses feuilles d'ordonnances,
notes d'honoraires et cartes professionnelles, sont :
er
1 . Ses nom, prnoms, adresses postale et lectronique, numros de tlphone et de tlcopie, jours et heures de consultation et ses numros de
comptes bancaires ;
me
2 . Sa qualit et sa spcialit ;
me
3 . Les diplmes, titres et fonctions reconnus par le Conseil national de l'ordre ;
me
4 . Les distinctions honorifiques reconnues par la Rpublique franaise ;
me
5 . La mention de l'adhsion une association agre prvue l'article 64 de la loi de finances pour 1977 n 76-1232 du 29 dcembre 1976 ;
me
6 . Sa situation vis--vis des organismes d'assurance maladie obligatoires ;
me
7 . S'il exerce en socit civile professionnelle ou en socit d'exercice libral, les noms des chirurgiens-dentistes associs et, en ce qui concerne
les socits d'exercice libral, les mentions prvues l'article R. 4113-2 et le numro d'inscription au registre du commerce et des socits.
L'article R.4127-220 du code de la sant publique stipule que : "Sont interdits lusurpation de titres, lusage des titres non autoriss par le conseil
national ainsi que tous les procds destins tromper le public sur la valeur de ces titres, notamment par lemploi dabrviations non autorises."
Le praticien dsireux de mentionner un diplme, titre ou fonction doit fournir au conseil dpartemental tout justificatif de son obtention.
Les diplmes, titres ou fonctions non reconnus par le Conseil National de lOrdre doivent faire lobjet dune demande crite du praticien, sur
imprim professionnel conforme, accompagn des justificatifs attestant de leur obtention et, pour les diplmes, du programme de
formation.

Situation
Propritaire

EXEMPLES
Si le praticien ne dsire pas faire tat de son
Si le praticien dsire faire tat de son titre de formation
titre de formation
Monsieur/Madame X
Docteur X
Chirurgien-dentiste
Chirurgien-dentiste
Universit de
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de
OU
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de

Collaborateur

Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Universit de

Docteur X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de
OU
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de

Salari
SCM

Pas d'imprim personnel

Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Universit de

Pas d'imprim personnel

Docteur X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de
OU
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de

SCP

SCP X

SCP X

Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Universit de

Docteur X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de
OU
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de

SEL

SELARL cabinet dentaire X

SELARL de chirurgiens-dentistes
Montant du capital social : x euros
N inscription l'Ordre : R
N inscription au RCS :
Adresse, tlphone, tlcopie, adresse
lxtroniqu lectronique
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Universit de

SELARL cabinet dentaire X

SELARL de chirurgiens-dentistes
Montant du capital social : x euros
N inscription l'Ordre : R
N inscription au RCS :
Adresse, tlphone, tlcopie, adresse lectronique
Docteur X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de
OU
SELARL cabinet dentaire X
SELARL de chirurgiens-dentistes
Montant du capital social : x euros
N inscription l'Ordre : R
N inscription au RCS :
Adresse, tlphone, tlcopie, adresse lectronique
Monsieur/Madame X
Chirurgien-dentiste
Diplme dexercice (dans la langue du pays dorigine)
Universit de