Penilaian risiko jatuh dengan modifikasi Get Up and Go Test

N
O
A

PENILAIAN / PENGKAJIAN

Ya

Tidak

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1.Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2.Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot,

kursi roda, orang lain )

Menopang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang
saat akan duduk

Hasil :
# Tidak beresiko

: Tidak ditemukan a dan b

# Risiko rendah

: Ditemukan salah satu dari a / b

# Risiko tinggi

: Ditemukan a dan b

Tindakan :
1. Tidak berisiko

:tidak ada tindakan

2. Risiko Rendah

:Edukasi pasien dan keluarga

3. Risiko Tinggi:Dipasangkan sticker risiko jatuh berwarna kuning yang

sudah disediakan di form identifikasi serta sampul rekam medis pasien
serta pasangkan sticker tersebut pada dada kanan atas pasien.