CAPITULO VIII

TEMA 4
HERNIA HIATAL.
Dr. Arturo Dub Barrero
El esfago distal

se encuentra normalmente fijo en el hiato diafragmtico por la

membrana frenoesofgica.
La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o por defecto de dicha membrana, una
vscera abdominal pasa hacia el trax, hecho favorecido por ser la presin dentro de
esta ltima cavidad menor que la atmosfrica, mientras que la presin intraabdominal
est por encima de la misma.
RECUENTO ANATMICO.
El diafragma es un msculo plano, ancho, en forma de bveda, que separa las
cavidades torcica y abdominal. Consta de una parte central tendinosa en forma de
trbol (centro frnico) y otra perifrica muscular. En esta ltima pueden distinguirse: la
porcin anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o lumbar, que incluye los
pilares derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendn largo en la cara
anterior del cuerpo de la I a la IV vrtebras lumbares, el pilar izquierdo algo ms arriba
que el derecho), y por dos ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la
fascia toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral.
En esta porcin se distinguen tres grandes orificios (el esofgico, el artico y el de la
vena cava inferior) y otros pequeos que corresponden a vasos y nervios.
El hiato esofgico est constituido en su totalidad por msculo estriado. En la mayora
de los casos se forma por una separacin en el plano anteroposterior de las fibras que
componen el pilar derecho diafragmtico (Fig. 1). Esta configuracin puede variar,
habindose descrito 11 modificaciones en la anatoma de esta abertura. Dicha
separacin es menos definida por detrs del esfago, dejando un defecto en forma de V.

Figura 1: Hiato esofgico.

Normalmente el hiato tiene tamao suficiente para permitir el paso del esfago con
comodidad, es decir, unos 2,5 cm de dimetro.
El ligamento frenoesofgico o membrana frenoesofgica de Laimer Bertelli
(continuacin de la aponeurosis endotorcica y de la aponeurosis transversa del
abdomen), desde su origen diafragmtico, se desdobla en dos capas para insertarse en
sentido superior 2 a 4 cm por encima del hiato hasta la submucosa esofgica y se fija en
sentido caudal a la serosa gstrica, al epipln gastroheptico o menor y al mesenterio
gstrico dorsal. El espacio entre las dos capas separadas del ligamento frenoesofgico
est lleno de grasa.
Este ligamento se identifica mejor en lactantes. Con el paso de los aos, la estructura en
cuestin pierde sus lmites y muestra infiltracin grasa. Dicho ligamento prcticamente
desaparece en sujetos con hernia hiatal de vieja fecha.

Bajo condiciones normales hay un segmento corto por debajo del diafragma antes que el
esfago se una con el cardias gstrico. Esta distancia es variable in vivo, pero, en el
laboratorio de diseccin, suele aproximarse a los 2 cm. El esfago entra en el estmago
en sentido oblicuo sobre su lado derecho, o curvatura menor. Todo el fondo del
estmago est por encima y a la izquierda de la unin esofagogstrica. El ngulo agudo
entre el borde izquierdo del esfago abdominal y el borde interno del fondo gstrico se
conoce como ngulo de His. Como el aumento en la presin del fondo puede comprimir
al esfago adyacente se considera que existe aqu un efecto de tipo valvular (Fig. 2).

Figura 2: Unin Esofagogstrica normal.

RECUENTO FISIOLGICO DE LA UNIN ESOFAGOGSTRICA.

El mecanismo de cierre de la unin esofagogstrica tiene importancia crtica.
El esfnter esofgico inferior es una zona de alta presin de 3 a 4 cm de longitud
localizada inmediatamente por encima de la unin esofagogstrica.

Este esfnter mantiene un tono, que evita el reflujo, en estado de reposo. Su intensidad
vara en respuesta a numerosos factores nerviosos y hormonales, aumenta cuando se
incrementa la presin intraabdominal y durante las contracciones del estmago.
Asimismo, se relaja en respuesta a la llegada de ondas peristlticas del esfago, o sea,
el mecanismo clsico de la relajacin de un esfnter fisiolgico y una vez que el bolo
alimenticio pas al estmago se cierra nuevamente.
Las presiones de cierre del esfnter son casi el doble que las cifras de reposo. Luego de
ocurrido esto se recupera el tono basal. Sin embargo, despus de la ingestin de
alimentos, cuando el estmago est lleno, surgen relajaciones transitorias del esfnter
esofgico inferior, sin relacin con el peristaltismo esofgico, que duran de 5 a 30
segundos. Es precisamente durante las relajaciones mencionadas, cuando se produce
una gran proporcin de los casos de reflujo en sujetos normales y en individuos con
enfermedad por este problema.
De cualquier forma, en la actualidad se reconoce a la funcin normal de este esfnter
como el principal mecanismo antirreflujo.
La saliva actuando como base dbil neutraliza el material cido refluido hacindolo
menos nocivo.
La capacidad de aclaramiento del esfago es otro factor que acta para evitar el dao
que puede causar el reflujo cido en este rgano.
La localizacin abdominal de un segmento de esfago distal (para que acte sobre l la
presin positiva de esta cavidad), el ngulo agudo de penetracin de la unin
esofagogstrica (mecanismo valvular), el vaciamiento gstrico normal y la integridad de
las estructuras de apoyo para conservar en la posicin exacta la unin dentro del hiato
(permitiendo a sus fibras musculares intensificar las presiones por su capacidad de
compresin en particular durante la inspiracin y cuando aumenta la presin
intraabdominal), son todos factores que evitan igualmente el reflujo gastroesofgico.

CLASIFICACIN.
Las

hernias

hiatales

pueden

ser

congnitas

(excepcionales)

adquiridas,

distinguindose los siguientes tipos:

Tipo I, deslizante, axial: La membrana frenoesofgica permanece intacta, pero laxa,
permitiendo que el esfago distal y el cardias se hernien a travs del hiato.
La unin gastroesofgica, por lo tanto, se localiza por encima del diafragma.
Tipo II, paraesofgica, por arrollamiento, rodante: Existe un defecto focal en la
membrana frenoesofgica anterior y lateral al esfago, permitiendo la protrusin del
peritoneo lateralmente al esfago a travs del hiato. La unin gastroesofgica
permanece anclada en el abdomen mientras que la curvatura gstrica mayor aparece
en el trax. En ocasiones se hernia la mayor parte del estmago.
Tipo III o mixta: Combinacin de los tipos I y II. Se caracteriza por la herniacin tanto de
la unin gastroesofgica como de la curvatura mayor del estmago.
Tipo IV: Aparece cuando otros rganos en lugar o adems del estmago se hernian a
travs del hiato. De forma caracterstica estas hernias son grandes y contienen parte del
colon o del bazo, adems del estmago, dentro del trax (Fig. 3, 4, 5 y 6).

Figura 3: Hernia hiatal Tipo I, deslizante, axial.

Figura 4: Hernia hiatal Tipo II,

Paraesofgica, por arrollamiento, rodante.

Figura 5: Hernia hiatal Tipo III o mixta.

Figura 6: Hernia hiatal Tipo IV (vase el

bazo dentro del trax).

FRECUENCIA.
Con el advenimiento de la radiologa clnica se hizo evidente que la hernia hiatal es una
alteracin frecuente y que no siempre se acompaa de sntomas. De hecho, hoy en da,
es la afeccin ms usualmente detectada en los estudios baritados.
Asimismo, estos exmenes han revelado que la incidencia de la hernia hiatal por
deslizamiento (Tipo I) es siete veces mayor que la de la hernia paraesofgica (Tipo II); la
mayora de los pacientes con hernia hiatal deslizante tienen su edad alrededor de los 48
aos, mientras que la mayora de los que padecen hernia hiatal paraesofgica la tienen
alrededor de los 61 aos.
Las hernias hiatales son ms comunes en mujeres que en hombres, especialmente las
paraesofgicas, cuya proporcin es de 4 a 1.
ANATOMA PATOLGICA.
Las hernias por deslizamiento son aquellas en las que una parte del saco herniario
est constituido por una vscera.
Las hernias hiatales del Tipo I, son verdaderas hernias por deslizamiento, en las que
puede existir saco peritoneal pero una buena parte de l est constituido por esfago y
estmago.
En la hernia hiatal del Tipo II o paraesofgica protruye el estmago precedido por saco
peritoneal al trax, a travs de un defecto de la membrana frenoesofgica, quedando la
unin esofagogstrica anclada en el abdomen.
Es importante resaltar que la fijacin del cardias a la fascia preartica y al ligamento
arqueado medial es la nica diferencia esencial entre una hernia por deslizamiento y una
paraesofgica. Es ms, cuando existe una prdida del anclaje del cardias asociada a un
defecto en la parte anterior de la membrana frenoesofgica, se puede producir una
hernia del Tipo III o mixta demostrando que se trata, bsicamente, de procesos
patolgicos muy similares.
FISIOPATOLOGA.

Con los aos, la membrana frenoesofgica sufre deterioro estructural consistente en

adelgazamiento de su capa superior (continuacin supradiafragmtica de la fascia
endotorcica) y

en

prdida

de

la

elasticidad

de

la

inferior (continuacin

infradiafragmtica de la aponeurosis transversa del abdomen). La superior es una

delgada capa de tejido conectivo laxo de poca importancia en comparacin con la
inferior, que es gruesa y ms fuerte.
En consecuencia, la membrana cede ante el estiramiento en direccin cfalica debido a
la persistente presin intraabdominal.
Estas observaciones sugieren que el desarrollo de una hernia hiatal deslizante es un
fenmeno relacionado con la edad y secundario al repetido estiramiento de la membrana
frenoesofgica, producido por la presin intraabdominal y por los movimientos
ascendentes y descendentes del esfago al contraerse.
La hernia paraesofgica se forma cuando existe un defecto en la membrana
frenoesofgica por delante del esfago, por donde protruye el fondo gstrico como
consecuencia de los aumentos repetidos de la presin intraabdominal.
Se asumi durante mucho tiempo que una hernia hiatal por deslizamiento se asociaba
con un esfnter esofgico inferior incompetente, en tanto que una hernia hiatal
paraesofgica consista en un cuadro puramente anatmico no relacionado con un
cardias incompetente. En consecuencia, el tratamiento quirrgico se orient a la
recuperacin de la fisiologa de la unin esofagogstrica en los pacientes con hernias
por deslizamiento y a reducir el estmago dentro de la cavidad abdominal cerrando el
defecto del hiato en las hernias paraesofgicas.
En las ltimas tres dcadas ha habido un inters creciente por la fisiologa de la unin
esofagogstrica y su relacin con los diferentes tipos de hernia hiatal. En tal sentido, se
ha demostrado un aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico cido en el 60%
de los pacientes con hernia hiatal paraesofgica, en comparacin con la incidencia del
71% en los casos de hernia hiatal por deslizamiento. Por lo tanto, actualmente se sabe
que la hernia hiatal paraesofgica puede asociarse con

reflujo gastroesofgico

patolgico, algo que pareca especfico de la hernia por deslizamiento.

Los estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia del esfnter esofgico
inferior depende de su presin, su longitud total y la longitud de ste expuesto al entorno
de presin positiva del abdomen.
Una deficiencia en cualquiera de estas 3 caractersticas se asocia con incompetencia del
cardias, independientemente de que exista o no una hernia hiatal.
Se han encontrado pacientes con hernia hiatal paraesofgica y cardias incompetente,
por acortamiento y desplazamiento del esfnter esofgico inferior fuera del entorno de
presin positiva del abdomen.
Por el contrario, en una hernia hiatal por deslizamiento, aunque el estudio baritado
demuestre un esfnter dentro del trax, an puede estar expuesto a la presin
intraabdominal debido a que el saco herniario que lo rodea funciona como una
prolongacin de la cavidad peritoneal.
Una insercin alta de la membrana frenoesofgica en el esfago proporciona una
longitud adecuada de esfnter esofgico inferior expuesta a presin positiva abdominal.
Una insercin baja produce una longitud inadecuada.
En contraste con la hernia paraesofgica, en la cual el esfnter permanece anclado en el
abdomen, en una hernia mixta (Tipo III), el esfnter se desplaza hacia el trax, a travs
del hiato agrandado, junto con una parte de la curvatura mayor del estmago y del
cardias.
La prdida de la fijacin normal del esfago que se observa en la hernia hiatal por
deslizamiento (Tipo I) y en la hernia mixta (Tipo III) hace que el cuerpo del esfago tenga
menos capacidad de llevar a cabo su funcin impulsora. Esta situacin contribuye a que
haya mayor exposicin del esfago distal al jugo gstrico cido que refluye cuando
existe un cardias incompetente.
CUADRO CLNICO.
Muchos pacientes con hernia hiatal son asintomticos o padecen sntomas muy leves.
En un elevado nmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo, pero sobre todo en
la deslizante, se producen manifestaciones clnicas debidas al reflujo gastroesofgico.
Las ms frecuentes son la regurgitacin (devolucin o reflujo del contenido esofgico o

gstrico, sin el esfuerzo del vmito, mezclado con saliva o mucus) y la pirosis (sensacin
de ardor retroesternal, que asciende del estmago a la faringe y que el enfermo
interpreta como acidez).
Si se producen complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico pueden
observarse disfagia, odinofagia, hematemesis y melena.
Tambin pueden presentarse sntomas no relacionados con el dao esofgico, a saber:
molestias bucofarngeas, sntomas respiratorios asmatiformes, ronquera y

dolor

precordial.
Otras manifestaciones seran: eructos, hipo, halitosis, prdida del esmalte dentario,
plenitud postprandial, nuseas y hasta problemas en la relacin de pareja (Cuadro 1).
Cuadro 1. Sntomas de reflujo gastroesofgico.

Ms frecuentes
Regurgitaciones
Pirosis
Relacionados con complicaciones del reflujo gastroesofgico
Disfagia
Odinofagia
Hematemesis
Melena
Sin relacin con dao esofgico
Molestias bucofarngeas
Asma
Dolor retroesternal

Los sntomas atpicos producidos por reflujo gastroesofgico remedan enfermedad

respiratoria, cardiaca, biliar, pancretica, gstrica y duodenal.
Existe un grupo de pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sin reflujo que
presentan disfagia sin ninguna explicacin endoscpica o manomtrica obvia. Los
estudios baritados han demostrado que la causa de la disfagia en esta enfermedad es

una obstruccin al pasaje del bolo deglutido a causa de la presin diafragmtica sobre el
estmago herniado.
El cuadro clnico de una hernia hiatal paraesofgica difiere del de la hernia por
deslizamiento. Suele haber una frecuencia ms alta de disfagia y plenitud postprandial.
Estos sntomas se explican en estos enfermos por la compresin del fondo distendido
contra el esfago adyacente, o la torsin de la unin esofagogstrica por el giro del
estmago que ocurre al desplazarse hacia el trax.
Asimismo, en pacientes con el estmago intratorcico puede llegar a producirse
obstruccin esofgica intermitente debido a la rotacin que se ha originado a medida
que el rgano migra hacia el trax.
Alrededor de un tercio de los pacientes con hernia hiatal paraesofgica relatan
hematemesis por sangrado recurrente debido a ulceracin de la mucosa de la porcin
herniada del estmago.
A menudo se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la
compresin mecnica y neumonas recidivantes a causa de la aspiracin.
Con una dilatacin leve del estmago es posible que el riego gstrico se reduzca de
manera importante y origine isquemia, lcera, perforacin y sepsis grave.
EXMENES COMPLEMENTARIOS.
La radiografa de trax con el paciente de pie puede diagnosticar una hernia hiatal, si
muestra un nivel hidroareo por detrs de la silueta cardiaca. Esta imagen corresponde
en general a una hernia paraesofgica con estmago intratorcico.
La precisin de los estudios gastrointestinales altos con bario para detectar una hernia
hiatal es muy elevada (Rx de esfago, estmago y duodeno; radioscopia;
videorradiografa; TAC; utilizando recursos tales como: maniobra de Valsalva, posicin
de Trendelenburg y en decbito prono) (Fig. 7).

Figura 7: Radiografa de esfago, estmago y duodeno.

Hernia hiatal deslizante. La lnea discontnua indica la
cpula diafragmtica izquierda.

La esofagoscopia con fibra ptica es muy til para el diagnstico y clasificacin de la

hernia hiatal, gracias a la posibilidad de retroflexionar el endoscopio. En esta posicin,
puede descubrirse una hernia hiatal por deslizamiento al visualizarse una pequea bolsa
gstrica con pliegues rugosos por encima de la protrusin que produce el hiato
diafragmtico o al retirar el endoscopio, que un segmento gstrico mida por lo menos 2
cm. entre los pilares y la unin escamoso-columnar (lnea Z). La hernia hiatal
paraesofgica se identifica al detectar un orificio separado, adyacente a la unin
gastroesofgica, en el interior del cual penetran las rugosidades gstricas. Se ha
sealado que el estudio endoscpico puede precipitar una incarceracin gstrica en este
ltimo tipo de hernia, por lo que hay cirujanos que realizan esta investigacin
inmediatamente antes del procedimiento quirrgico electivo propuesto.
Tambin, la endoscopia permite conocer el estado de la mucosa esofagogstrica y
mostrar la existencia de distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis por reflujo y
sus complicaciones, como aparecen en la clasificacin de Savary-Miller (Cuadro 2).

Cuadro 2. Clasificacin endoscpica de la esofagitis por reflujo de Savary-Miller.

Grado I: Erosiones no confluentes por encima de la zona mucosa de transicin.

Grado II: Erosiones longitudinales confluentes, no circunferenciales.
Grado III: Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidad.
Grado IV: Ulceraciones mucosas con o sin metaplasia o estenosis.

Otras investigaciones indicadas en el manejo de estos pacientes, cuando se complican

con enfermedad por reflujo gastroesofgico son:
1. Biopsia: Los hallazgos histopatolgicos que expresan el dao de la mucosa
esofgica por el reflujo son la hiperplasia de clulas de la capa basal,
aumentando su grosor a ms del 15% del espesor del epitelio y la penetracin de
las papilas de la lmina propia a ms all de las dos terceras partes del espesor
del epitelio, quedando muy cerca de la luz del esfago. Sin embargo, el mejor
indicador es la presencia de neutrfilos y eosinfilos en la lmina propia, que
aumentan en proporcin a la lesin de la mucosa.
2. Manometra esofgica: Reviste especial inters en el paciente con sntomas de
reflujo una vez que se considera la posibilidad de la ciruga.
La manometra define el estado del esfnter esofgico inferior. El mismo es
considerado anormal cuando: a) Su presin es inferior a 6 mmHg; b) Su longitud
total es menor de 2 cm. y c) Su longitud abdominal es menor de 1 cm.
La manometra tambin valora la contractilidad esofgica y la progresin de las
ondas peristlticas, constituyendo una excelente gua para elegir el procedimiento
antirreflujo en cada paciente.
Esta investigacin puede hacerse estacionaria o ambulatoria de 24 horas.
3. Phmetra esofgica de 24 horas: En la actualidad se acepta de forma
general que el mejor mtodo para establecer la existencia de reflujo
gastroesofgico es la realizacin de una Phmetra esofgica de 24 horas. La
misma puede realizarse ambulatoriamente. El paciente puede anotar los

sntomas, posiciones corporales, inicio de las comidas y otras actividades para

relacionarlas con las alteraciones del ph intraesofgico.
4. Pruebas

de

funcionalidad

gastroesofgico

se

asocia

duodenogstrica.

La

frecuentemente

con

enfermedad por reflujo

otras

alteraciones

en

estmago y duodeno:
a) Estudio del vaciamiento gstrico.
b) Gastroquimograma y gastrokay.
c) Colecentelleografa.
d) Monitoreo integral del intestino anterior. Recientemente se ha introducido este
estudio ambulatorio integral del intestino anterior, que consiste en el monitoreo
del ph esofgico y gstrico, as como, de la motilidad en 24 horas. Esta tcnica
proporciona a los cirujanos la posibilidad de evaluar problemas complejos del
intestino anterior, dndole al tratamiento una base ms cientfica que la que
era posible hasta el momento.
5. Pruebas respiratorias.
6. Pruebas cardiacas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
El diagnstico diferencial de la hernia hiatal debe hacerse con afecciones tales como:
acalasia esofgica, espasmo difuso esofgico, carcinoma esofgico, gastritis, lcera
pptica gastroduodenal, estenosis pilrica, litiasis biliar, pancreatopata crnica y
enfermedad coronaria.
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES.
Las hernias diafragmticas en general y las hiatales en particular tienden a crecer con el
paso del tiempo, los orificios se amplan progresivamente y el contenido se hace cada
vez mayor.

La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociacin con

reflujo gastroesofgico sintomtico, que a su vez, puede evolucionar hacia toda una
serie de complicaciones que aparecen en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Complicaciones de la esofagitis por reflujo.

1. Dolor intratable.
2. lcera pptica esofgica.
3. Perforacin o penetracin de lcera esofgica.
4. Hemorragias aguda y crnica (anemia).
5. Trastornos de la motilidad del esfago.
6. Anillos de Schatzki.
7. Estenosis esofgica.
8. Acortamiento esofgico.
9. Esfago de Barrett.
10. Trastornos respiratorios por aspiracin

Los anillos de Schatzki son bandas de tejido conectivo anular que aparecen en la
submucosa de la unin escamosocolumnar.
El esfago de Barrett es una lesin que necesita atencin especial por ser considerada
generalmente irreversible y precancerosa. Se define como una condicin en la cual una
variable longitud del epitelio escamoso del esfago distal es sustituido por epitelio
columnar (metaplsico), que, a su vez, puede complicarse con displasia y
adenocarcinoma esofgicos.
Los trastornos respiratorios por aspiracin ms frecuentes son atelectasias, neumonas
y abscesos pulmonares.
Por otro lado, en aproximadamente el 25% de los pacientes con hernia paraesofgica,
ocurren complicaciones catastrficas, amenazantes para la vida, tales como:
incarceracin aguda, estrangulacin, necrosis, perforacin, mediastinitis grave, vlvulo
con obstruccin y hemorragias masivas.

PRONSTICO.
El pronstico depender del tipo de hernia, de su fase evolutiva, de las complicaciones
que se hayan presentado y como es natural, de la edad del paciente y sus
enfermedades asociadas.

TRATAMIENTO.
Nos referiremos en primer trmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico, por ser el trastorno ms comn que provoca esta afeccin.
Cuando se ha comprobado la enfermedad por reflujo gastroesofgico, el tratamiento
mdico es siempre el primero al que se recurre para controlar los sntomas y el dao
esofgico.

Lo

dividiremos

en

medidas

higinico

dietticas

en

tratamiento

medicamentoso.
Si bien las modificaciones en los hbitos de alimentacin y de vida son recursos baratos
y de sentido comn muchas veces no tienen gran utilidad. Se recomienda:
Fraccionar las comidas, aumentar la ingestin de protenas y disminuir el consumo de
carbohidratos, grasas y alimentos fritos.
Evitar el alcohol, caf, menta, chocolate y picantes.
No adoptar la posicin de decbito hasta pasadas 2 3 horas de la ingestin de
alimentos. Asimismo, elevar la cabecera de la cama entre 15 y 30 cm.
Evitar el tabaquismo.
Evitar los medicamentos que reducen la presin del esfnter esofgico inferior (Ej.:
anticolinrgicos, bloqueadores de los canales del calcio, benzodiacepinas, barbitricos,
morfina, progesterona, pldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)
Realizar ejercicios fsicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario.
No usar prendas de vestir que compriman el abdomen.
Tratamiento medicamentoso:

Alcalinizantes: Ej.: Hidrxido de aluminio, carbonato de magnesio, etc.

Citoprotectores: El Alginato de magnesio reacciona con el cido clorhdrico originndose
cido algnico, el cual al mezclarse con la saliva forma una solucin viscosa que protege
la mucosa esofgica, durante los episodios de reflujo. El sucralfato es igualmente
citoprotector. El misoprostol, adems de su efecto protector, inhibe la secrecin gstrica
por accin directa sobre las clulas parietales. Por ltimo, el bismuto, combina la
condicin de citoprotector con su accin bactericida contra el helicobacter pilori.
Procinticos: El betanecol (parasimpaticomimtico) aumenta la presin del esfnter
esofgico inferior y mejora el aclaramiento esofgico, pero tambin estimula la
produccin acidopptica del estmago. No se utiliza habitualmente en la prctica clnica.
Metoclopramida y domperidona (antagonistas de la dopamina): Tambin aumentan la
presin del esfnter esofgico inferior, mejoran las contracciones del esfago y facilitan el
vaciamiento gstrico. La metoclopramida puede provocar sntomas extrapiramidales.
Anticidos: Antagonistas de los receptores H 2 histaminrgicos e inhibidores de la bomba
de protones. Al comparar con sujetos ulcerosos duodenales, los pacientes con esofagitis
por reflujo necesitan mayor grado de supresin cida y por periodos ms prolongados
para obtener resultados satisfactorios.
Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los sntomas y mejora de la
esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H 2 histaminrgicos.
Ambos agentes han destacado la importancia del cido en la gnesis de los sntomas y
del dao de la mucosa esofgica y han sido muy eficaces para tratar la enfermedad por
reflujo.
La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinticos es inferior a la de los
antisecretores. Es ms, la combinacin de un procintico y un antagonista de los
receptores H2 histaminrgicos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de
protones aisladamente.
Lieberman y colaboradores, al comparar dos grupos de individuos tratados por reflujo
gastroesofgico, observaron que los que tenan presiones muy bajas del esfnter
esofgico inferior, mostraron un grado ms intenso de reflujo y peor pronstico con las
medidas de tratamiento mdico a largo plazo.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en
menos del 5% de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento mdico
o la aparicin de complicaciones. Se hace necesario resear que ante la introduccin
relativamente reciente de mtodos laparoscpicos y toracoscpicos, que han
demostrado mantener la efectividad de estas operaciones (superior al 80%), pero con
menor morbilidad, mayor esttica, menor ndice de infecciones y costo econmico,
teniendo en cuenta adems, que el tratamiento farmacolgico no cura la enfermedad,
puede causar efectos indeseables y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos
importantes por el uso permanente de estos medicamentos, son razones por las que en
la actualidad se emprende tambin el tratamiento quirrgico en sujetos no complicados,
en quienes se han obtenido magnficos resultados con el tratamiento mdico. Este
hecho cobra mayor relevancia, si se demuestra manomtricamente incompetencia del
esfnter esofgico inferior.
El tratamiento quirrgico consiste en una operacin antirreflujo por vas abdominal o
torcica (se prefiere el acceso abdominal) y una reparacin diafragmtica para mantener
el procedimiento realizado en situacin abdominal.
Las operaciones ms utilizadas son las funduplicaturas totales o parciales. Con ellas se
busca restaurar la anatoma al devolver un segmento del esfago a su posicin
intraabdominal, si exista hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada
de alta presin en la unin esofagogstrica.
En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs. 8, 9 y 10), se hace movilizacin
completa del tramo abdominal del esfago, protegiendo los nervios vagos. En la tcnica
clsica, se secciona el ligamento gastroesplnico junto con los vasos gstricos cortos
para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porcin distal del esfago. Por
ltimo, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducido una
variante tcnica al Nissen y utiliza la pared anterior del fundus para el envolvimiento, sin
seccionar los vasos cortos.
La operacin de Nissen es el proceder antirreflujo ms utilizado, pudiendo realizarse
tambin por vas laparoscpica y torcica. En 84-94% de los pacientes operados se
sealan resultados satisfactorios a excelentes. Los efectos adversos que a veces se

observan en el postoperatorio temprano son: disfagia, incapacidad para eructar o

vomitar y pltora postprandial (Sndrome postplegamiento del fondo). Casi todos los
sntomas mejoran con el paso del tiempo. La disfagia aparece por excesiva tensin en la
envoltura, de ah que para evitar este molesto sntoma se sugiera realizar el llamado
Nissen floppy (poco apretado).

Figuras 8, 9 y 10: Funduplicatura total de Nissen.

La funduplicatura parcial posterior de Toupet (hemi-Nissen posterior, Guarner, Lind),

llevada a cabo con frecuencia y satisfactoriamente por Garca Gutirrez y colaboradores
en nuestro medio, consiste en crear con el fundus gstrico una hemivlvula posterior (de
1800 a 2700) fijada a ambos lados del esfago y al pilar derecho del diafragma. Luego, si
se hace necesario, se cierra adecuadamente el hiato esofgico (Figs.11 y 12).

Figuras 11 y 12: Funduplicatura parcial de Toupet.

Es importante conocer el estado de la motilidad

esofgica para decidir qu

funduplicatura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en los que se

demuestra manomtricamente un peristaltismo esofgico alterado. Sin embargo, con la
realizacin del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas de Toupet.
No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a individuos
obesos que parezcan tener un componente emocional profundo de sus sntomas,
porque pueden quedar insatisfechos con los resultados.
En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs.13 y 14), despus de cerrar
adecuadamente el hiato por detrs del esfago, se ancla la unin esofagogstrica al
ligamento arqueado medial del diafragma, crendose una envoltura de 180 0 con el
estmago en torno a la zona derecha del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin
de una manometra esofgica durante la sutura, para asegurar una presin de 50 mmHg
en el esfago distal.

Figuras 13 y 14: Gastropexia posterior de Hill.

Se recomienda el acceso transtorcico en pacientes con acortamiento esofgico,

estenosis, obesidad y en casos con operacin antirreflujo previa. Las tcnicas ms
utilizadas son la funduplicatura total de Nissen y la reparacin Belsey Mark IV (1955). En
esta ltima (Figs.15, 16, 17 y 18), a travs de toracotoma posterolateral izquierda en el
6to. espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial posterolateral (240 0),
colocando dos hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus y la pared del
esfago. La segunda hilera se fija a travs del diafragma, asegurando un tramo
intraabdominal de esfago de 4 a 5 cm.

Figuras 15 y 16: Reparacin Belsey Mark IV.

Figuras 17 y 18: Reparacin Belsey Mark IV.

La gastroplastia de Collis es una tcnica empleada para los casos con acortamiento
esofgico no mayor de 5-6 cm. Se forma un tubo gstrico con la curvatura menor en
continuidad con el esfago. Luego se realiza el proceder antirreflujo alrededor del tubo
de gastroplastia en posicin abdominal.
Si el acortamiento esofgico es mayor, debe optarse por una interposicin colnica,
gstrica o preferiblemente con yeyuno isoperistltico (operacin de Merendino).
En la herniacin paraesofgica est indicado, generalmente, el tratamiento quirrgico,
para evitar las complicaciones graves a que est expuesta esta afeccin.
En la mayora de las ocasiones se emplea abordaje abdominal, sin embargo, se prefiere
la va torcica en casos de significativo acortamiento esofgico y cuando la hernia
paraesofgica ha sobrevenido despus de un procedimiento quirrgico antirreflujo.
Los principios tcnicos de la operacin consisten en la reduccin de las vsceras
abdominales herniadas, la escisin del saco herniario y la reparacin de los pilares del
diafragma por delante del esfago (reparacin crural anterior de Collis). Se han utilizado
mallas para reparar grandes defectos paraesofgicos. La inclusin de un proceder
antirreflujo, sistemtica en nuestro medio y obligada cuando se utiliza la va torcica,
depende para algunos autores, de la existencia de esofagitis sintomtica significativa,
evidencia intraoperatoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acortamiento
esofgico considerable (funduplicatura selectiva).
Si no se realiz proceder antirreflujo alguno, se lleva a cabo pexia del fundus a la
superficie inferior del hemidiafragma izquierdo o gastrostoma alta de fijacin, con el
objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia.

PREGUNTAS
1. Concepto de hernia hiatal.
2. Clasificacin de las hernias hiatales.
3. Diagnstico de una hernia hiatal.
4. Complicaciones de la hernia hiatal deslizante.
5. Complicaciones de la hernia hiatal paraesofgica.
6. Tratamiento de la hernia hiatal.

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