MINISTERIO DE SALUD Lima, 22. do... HOR Visto el Expediente N° R-041723-05, que contiene el MEMORANDO N° 3592-2005- DGSPIMINSA de la Direccién General de Salud de las Personas; CONSIDERANDO: Que, es preocupacién permanente del Ministerio de Salud, priorizar la calidad asistencial, asi como la implementacién de la mejor practica clinica en las prestaciones asistenciales que se brindan a Ja Poblacion usuaria en los establecimientos de salud; Que, dentro de este contexto, se expidid ia Resoluci6n Ministerial N° 422-2005/MINSA que aprobd ia Norma Técnica N° 027-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica’, cuya finalidad es estandarizar la elaboracion de las Guias de Practica Clinica, de acuerdo a los criterios intemacionalmente aceptados que respondan a las prioridades sanitarias nacionales ylo regionales, buscando el maximo beneficio y minimo riesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en los establecimientos de salud; Que, conforme a lo establecido en la mencionada Norma Técnica, se han elaborado diez Guias de Practica Clinica para la Atencién de las Patologias més frecuentes y Cuidados Esenciales en la Nifia y el Nifio; Estando a io propuesto por la Direccién General de Salud de las Personas y con la visacién de la Oficina General de Asesoria Juridica; Con Ja visacién del Viceministro de Salud; y, De conformidad con io dispuesto en el literal |) del articuio 8° de la Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud;SE RESUELVE: _Articulo 1°.- Aprobar jas siguientes, Guias de Practica Clinica para la Atencicn de las .. Patologias mas frecuentes y Cuidades Esenciales en la Nifia y el Nifo, que en numero. "de diez (10) forman parte integrante de la presente Resolucion: Guia de Practica Clinica Diarrea Disentérica en la Nifia y el Nifo. ‘Guia de Practica Clinica Diarrea Persistente en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Diarrea Aguda y Gélera en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Parasitosis Intestinal en la Nifia y el Nifo, Guta de Practica Clinica Rinofaringitis Aguda en la Nifia y el Nifio. Guia de Practica Clinica Faringo Amigdalitis Aguda en la Nifia y el Nifo. Guia de Practica Clinica Otitis Media Aguda en la Nifa y el Nito. Guia de Practica Clinica Sindrome de Obstruccién Bronquial (SOB) en la Nifa y el Nifo. Guia de Practica Clinica Asma Bronquial en la Nifia y el Nifio. 10. Guia de Préctica Clinica Neumonia en la Niffa y el Nifo. 2 PXgRaeNA Articulo 2°.- La Direccién General de Salud de las Personas, a través de la Direccién de Atencién Integral de Salud, se encargaré de la implementacién, difusion, monitoreo, revision periddica y actualizacion de las citadas Guias de Practica Clinica. Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, a través de sus Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas, aplicaran las referidas Guias de Practica Clinica, en sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4°.- La Oficina General de Comunicaciones publicara fas mencionadas Guias de Practica Clinica en el portal de intemet del Ministerio de Salud. Articulo. 5° Qejar sin efecto ta Resolucién Ministerial N° 720-95-SA/DM que aprobé las *Normas Técnicas para el Manejo, Prevencién y Control de fa Enfermedad Diarreica Aguda y el Célera” y, la Resolucién Ministerial N° 087-96-SA/DM que aprobé las "Normas para la Prevencion y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas’. Registrese, comuniquese y publiquese Pilar MAZZETTI SOLER Ministra de SaludGUIADEPRACTICACLINICA DIARREA DISENTERICA EN LA NINA Y EL NINO DIARREA DISENTERICA Cédigo CIE-10: A 09 DEFINICION Aumento en frecuencie y fluidez de las neces, de volumen escaso 0 moderado ‘caractetizads por sangre visible y maco. La diarrea disentérica se puede acompafiar de tenesmo, fiebre 0 dolor abdominal intenso. Etiologi En casi todos fos casos (97%) la disenteria es causada por bacterias invasivas. © Shigalla. © Campylobacter jejuni © E.colienteroinvasiva ©. colfenterohemorragica (sobretodo €, col 0187:H7), 2 Salmonella no tfoidica En ciertas regiones Ia diarrea distnteria puede ser causada por Entamoeba histolytica, Fisiopatologia La diarrea con sangre puede ser invasiva y no invasiva. La diarrea invasiva tiene como prototipo a la Shigetla, aunque también puede ser producida por olros agentes bacterianas enteropatsgenos. Daag eee ve mflasacion erfoneclesres mis o menos allcvades A flvis de seltes Lint ton Plane ecto Pelctgtfonasleates Mecanismo de produeeén de te diarea invasiva. Fuente: Tomado ve: Chavliac iM, Water requirement physiiogy and pathology. En: Diarmoeal deases. itemnaonal Chidren's. Pars: Ghadren in the Tropics fons.16810-9 La diarrea con sangre no invasiva tiene como protelipo a la Escherichia coli enterchemorragica (ECEH),Epidemiotogt: La diarrea disentérica no sobrepasa el 10% del total de casos perc es responsadie de mas de} 10% de las muertes, ocupando @l segundo lugar de riesgo letal. Los nitios menares de 5 afios son los mas afectados por la disenteria, La mayoria de los casos ‘ocurre entre los § meses y 3 afios de edad. La razén es que a parti de los 6 meses se incorpera la alimentacién complementaria a la lactancia materna y los nifios reciben otros liquidos o alimentos que facimente pueden contaminarse, El acuso de antibidticos para todos los casos de dlarrea aguda y otras enfermedades es en parte el culpable de Ia resistencia al antibistico en muchas regiones del mundo. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Ambientales: ‘2 Agua itadecuada 0 con contaminacién fecal Inadecuadas condiciones de saneamiento basico, ‘9 Inadecuada higiene personel y doméstica, ‘0 Inadecuada preparacién y almacenamiento de alimentos, 9 Inadecuadas practicas del destete y alimentacién complementaria, Det huésped: @ Desnutticion. (© Deficiencias inmunolégicas. © Ausencia de lactancla materna CUADRO CLINIC Guadro Clinico La disenteria cursa con deposiciones diarreicas donde es evidente la presencia de sangre reportada principalmente por la madre o responsable del cuidado del nio en ¢! hogar, motivo por el cual debe aceptarse esta afirmacion como definiliva para establecer el diagnéstico de disenteria En algunos casos de infeccién por Shigella, se presentan primero deposiciones acuosas, sin sangre por 1 a 2 dias, pata luego aparecer las depasiciones caracteristicas con sangre visible. En los primeros dias de diarea acuosa antes de empezar la disenteria, puede haber deshidratacion si no se reponen adecuadamente las pércidas, Debido a la inflamocién y daffa en el intestina grueso, se produce un aumento de los movimientos intestinales, con dolor abdominal y deposiciones frecuentes de poca cantidad y la caracteristica de moco y rasgos de sangre. En nifos mayores y adultos se describe el tenesmo, que es la sensacion de querer defecar a cada momento, sin que todavia existan deposiciones para eliminar. La febre también es frecuente con la disenteria, pero puede darse lo contrario, {(hipetermia) sobretodo en los casos mas graves, como en desnutridos severos, 6 nifios menores de 2 meses. También puede haber convulsiones con 6 sin fiebre. La anorexia 6 falta de apetito es otra manifestacién frecuente en disenteria, y es una de las causas de pérdida marcada de peso. Ademas, fa anorexia puede continuar por muchos dias luego de haberse detenido la disenteria,vi. vi. DIAGNOSTICO La disenteria se diagnostica Unicamente por la presencia de sangre visible en tas deposiciones diarreicas, |.a madre suele ser buena observadora de las caracteristicas de las deposiciones de su nifo, por lo que si ella asegura que vio sangre en las deposiciones diarreicas, debemos aceptar que es una disenteria, Algunos estabiecimientos de salud pueden hacer recuento de leucocitos en heces. En general, un recuento de leucocitos mayores de 20 por campo de gran aumento (400X) indica feaccién inflamatoria positiva, pero no hacen diagnéstico de disentevia. El Fecuento de glébulos rojos en el examen microscépico de las deposiciones no es de ninguna utilidad para el diagnéstico, EXAMENES AUXILIARES Ep pacientes con cuadros severos o toxicos, con hospitalizacién se indica’ + Hemograma * Coprocultivo + Electrolitos plasmatico * Gases en sangre En pacientes inmuno deprimidos, es importante realizar cultivas de las materias fecales para identificar patogenos basterianos Invasivos, en especial para E coli 0187:H7. Un solo cultive es suficiente para identificar la mayoria de patogencs que producen cuadros de entero-invasividad MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Modidas Preventivas: Lavado ca manos: |a dlartea se transmite facilmente de una persona a otra a través del contacto con las manos sucias. Asegirese de promaver en los culdadares de los niffos el levado de manos tanto después de ir al bafio o de cambiar pafiales, como antos de comer © preparar alimentos. Ensefiar y lavar las manos af nifio con frecuencia, para evitar que contagie a otras personas que contamine lo que toca. Terapéutica De acuerdo a los hallazgos de la evaluacién del paciente con disenteria, deben reaiizarse adecuadamente los siguientes pases: ++ Tratamiento antibidtico inicial y las medidas necesarias segin el nivel de complejidad en aquellos nifos con signos de peligro asociados a la disenteria; + Tratamiento de la deshidratacién si esta presente, + Manejo de a alimentaciin durante y despues de la disenteria; + Manejo de cualquier enfermedad intercurrente; + Verificar la administracién de las vacunas y coordinar la aplicacién de las pendientes + Realizar el seguimiento adecuado det nifo, para vigilar la respuesta al tratamiento y la evolucién nutricionel A continuacién veremnos paso a paso ciertos detalles para el manejo del paciente con disenteria, Progunte a la madre yio responsable del nifjo sobre la enfermedad: Deve preguntarse a la madre por aquellos datos de la enfermedad que son uliles para evaluar al paciente, utiizando el lenguaje mas sencillo posible para que la madre nos entienda + {Su nifio puede beber a tomar el pecho? zHa vomitado lo que come?= ga tenido convulsiones? {Ha estado muy somnoliento o dueme mas de lo normal? Si un nifio tiene disenteria y uno de tos signos de peligro antes desertes, ee trata de una enfermedad grave que requlere manejo en el hospital. Puede presentar deshidratacion asociada 2 la disenteria, o bien tener una infeccién generalizada (sepsis) a partir de la Gisenteria o de otra enfermedad asociada Las convulsiones pueden presentarse en nifios con ciareas de tipo disentérica debido a la fiebre. También las complicactones pueden producir convulsiones, por lo tanto debera realzarse el manejo de esta complicacién 0 derivario a un establecimiento de mayor complejidad, debidamente estabilizado, + £Qué edad tiene et nit? En los nifos menores de 2 meses y especialmente los recién nacidos con disenter puede tratarse de una infeccién grave, y deben ser evaluados y tratados en ol hospital ‘con urgencia, Dado que tienen mayoras posibllidades de complicarse o de generalizar fa infeccion. Todo nifto lactante menor de 2 meses con disenteria debe recibir tratamiento ospitafizado, con antibidticos ne sélo para la disenteria, sino para controlar ta aparicién de una complicacién que puede presentarse en estas edades: una infeccién generalizada (sepsis) + [Cuanto tiempe hace que tiene diarrea? Si tiene sangre en deposiciones y una duracién de a diarrea de mas de 14 dias, debe recibir inicialmente tratamiento de disenteria y vigilar la respuesta, El tratamiento deberia ser en un hospital, pues tanto el hecho de ser una disenteria como ta duracién prolongada de la diarrea ponen en un riesgo muy alto de complicaciones al nif. Si desaparece la sangre de las deposiciones pero continua la diarrea, debe actuarse ‘como en una diarrea persistente segtin la guia establecida pars tal fin. Si ta diarrea co>*nua con sangre, se trata de una disenteria que no responde al tratamiento inicial debiéndose modificar et tratamiento de acuerdo a fo que se sefiala mas adelante, + gHan habido otros sintomas, como tos, dificultad para respirar? En estos casos, at igual que en todo tipo de diatrea, debe descartarse otra enfermedad ‘asociada, como puede ser una enfermedad respiratoria (Neumonia, Sindrome Obstructive Bronquial), malaria u otra enfermedad. Examine a} ni El primer paso al examinar al nifio es identificar rapidamente si presenta algtn signo de peligro o de estado grave de enfermedad que requiera accién inmediata, pues en ese caso se debe actuar répidamente dando el tratamiento de urgencia, mientras se van recogiendo mayores datos de Ia enfermedad 9 se completa el examen fisico: + Revise répidamente, .Tiene ef nifo slgnos de deshidratacién con shock? {Tiene: cisenteria con deshiaratacién asociada? Siun niflo con’disentaria tiene deshidratacién con shock, debe recibir tratamiento urgente primero para la deshidratacion, indicando de manera inmediata el Plan °C". Una vez Fehidratado, puede iniciarse e! tratamiento antibiético de la disenteria. Iguaimente, si es clasificado como diatrea con deshidratacién debe recibir Plan de Tratamiento B y una vez rehidratado, comencar su tratamiento antibistico para la disenteria, + Evalde el estado nutricional, zTiene e! nifo signos de desnutricion moderada 6 severa?Si un niffo con disenteria tiene desnutricién moderada, se encuentra en alto riesgo de ‘empeorar su estado nutricional y de presentar complicaciones de la cisenteria. Sie! nfo con diserieria presenta deshidratacién, debe tralarse primero la deshidratacién de acuerdo a fos planes de tratamiento, B é C. Una vez nidratado el paciente, se procede a Iniciar el tratamiento antibictico de la disenterta, Tratamiento antibidtic: El tratamiento antibidtico de la disenteria debe hacerse pensando en el microorganismo mas frecuente en estos casos y el que puede producir mayores complicaciones si no se trata a tiempo. Shigol!a, Dependiendo de su realidad local, la eleccién del antibidtion debe estar entre Cotrimoxazol (tr metoprimisulfametoxazol), Furazolidona, 6 Acido Nalidixico, Cualquiera de los tres antibiéticos que se utiice debe ser recibido por 5 dias, aunque la isenteria haya terminado antes de ese tiempo, pues debe asegurarse la eliminacién dat rwieroorganismo causante. Generaimente Ia eleccién initial esté entre Cotrimoxazol y Furazolidona, dependiendo de la respuesta al tratamiento y sensibildad antibiotica en su Iocalidas. [antibistico [imetooren [Suttrmetoxacot Furazcldona ac “fiom La diarrea disentérica produce mayor desnutricién que la diarrea aguda, esto se da per la falta de apetito importante que caracteriza a la enfermedad, sumado a la pérdida de proteinas y el mayor consume de energia del organismo para combatir la infeccion Por esta razén el manejo nutricional es muy importante para que el nifio no pierda peso mientras esta enfermo, y recupere fo mas répide posible el estado nutricional que tenia antes de enfermar. De maners conjunta se debe prescribir el manejo nutricional, ei mismo que esta referido a 1. Fraccionar ios alimentos en dos 0 tres veces més que lo usual, es decir; si el nito recite normalmente 4 comidas, entonces estas deben incsementarse a 7 u 8 raciones, repartidas en porciones mas pequefias. 2, Aconsejar a los padres yfa responsables del nifio respecia a la presentacion de los alimentos, de manera que al ofrecérseles estos sean agradables al nifio, 3. En el caso de que ef nifio este deshidratado, primero deber vatarse la deshidratacién e inmediatamente proceder al manejo cutricional de acuerdo a la normatividad vigente 4. Coordinar la asistencia de los padres yio responsables del nifio a las sesiones emestrativas de preparacion de alimentos. Luege de recuperarse de la diartea disentérica, puede ain persist la falta de apetito y algun grado de malabsorcién por algunos dias, debido al dafo importante de la mucosa intestinal por fa disenteria. Por eso también hay riesgo de pérdida de peso si el nfo no sigue almentandose bien al regresar a su casa, El nifio debe seguir ganando peso en forma normal luege del atavin Evalyaci6n de Ja respuesta a) tratamiento: Todo cuadro de diarrea disentérica debe ser evaluada de nuevo a los dos dias, 6 bien antes shay algin problema que preocupe a la madre. Si contindan las molestias igual é ‘empeoraron desde el tratamiento, se debe considarar ef cambio de antibistico. ‘Si el nifo tiene buena respuesta al tratamiento, a los dos dias de evelucién, debe haber ‘ecurride TODO lo siguiente: + Las deposiciones ya no presentan sangre: ‘+ Elapetito de nfo y su estado general han mejorado; + Nohay signes de deshidratacién No debe esperarse que la diarrea se detenga a los dos dias de tratamiento, pues ain puede continuar con deposicianes liquidas, pero ya no debe haber sangre y el resto de molestias deben alviarse. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES La complicacién mas frecuente y que pone en riesgo la vida y la salud futura del nifio es la desnutricin como consecuencia de la disenteria. Las causas son multiples: malabsorcl6n, pobre ingesta por anoreyia, vomits y una mala alimentacion, Como Ie disenteria es la manifestacién de una lesién ulcerada on la mucosa intestinal por la que pueden ingresar microorganismos presentes en el Intestino grueso, una compiicacién grave es la sepsis o infeccién generalizada, recuentemente causada por bactorias Gram-negativas que se encuentran en al intestino grueso, El prolapso rectal es una complicacién de la disenteria que puede presentarse sobretodo en los desnutridos severos. La causa mas frecuente de prolapso rectal es ta desnutticiin severa, Debido a que fos desnutrides tienen menos tejido, graso entre ef hueso isquion y el recto, no hay suficiente tejide alrededor del propio recto para sostenerlo, por lo que se de 14 dias). + GHay sangre en las heces? Su presencis nos confimaria que hay disenteria, Evalde y observe: Independiente mente del germen causal, la oriantacién terapéutica de cada caso de diarrea debe basarse en la evaluacion dal estado de hidratacin del paciente. Para ello ‘se han seleccionado los signs que se presentan en el siguiente cuadro: PLAN DE A B c TRATAMIENTO 7, OBSERVE iicondicion | Bien alerta Intranquila,iritable | Comatoso, hipoténico * 2.0j0s Normales Hundidos Muy hundidos y secos SiLagemas Presenies Escasas Ausentes 4.B0ca y lengua | Homedas Secas Muy secas 5Sed Bebe normal sin sed | Sediento, bebe répide | Bebe mal o no es capaz y avidamente de beber* 2 EXPLORE Signe del plegue |Desaparece Desaparece Desaparece my Rapidamente ‘Lentamente lentamente (> 2. segundos)” T. DECIDA: NO TIENE SIGNOS|Si presenta dos o|Si presenta dos o mas. bE "| mas signs, signos incluyenda por lo DESHIDRATACION.|TIENE ALGUN| menos un. “signo. de Graco De |petisro™ iene DESHIDRATAGION, | DESHIDRATACION SON SHOCK. (Se encuentra grave), TRATED Use Fan Use Pian Use el Plan C Pese al nifo Pose al nif. Cy Signo de pelgre® Glasifique el estado de hidratacién: El propésito de esta clasificacién es unificar cfiterios de diagnéstico del estado de hidratacién con el fin de faciitar el manejo correcto del pacients con diarrea en todos los Tiveles de atencién. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacién endovenosa sélo en los casos con deshidratacién con shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda nasogastrica) y cuando fracasa la terapia de Fehicratacién oval (TRO). Diagnéstico diferencial: Fibrosis Quistica, Entreropatia perdedora de proteinas, Sindrome de mala absorcién intestinal, Enfermedad celiaca, Linfangiectasia intestinal, Defectos _enzimaticas. congénites, Colon irritable, infeccion VIHISIDA, Acrodermalitis enteropalice (défcit de Zine), EXAMENES AUXILIARES Examenes destinados a obtener informacién etiolégica:vu. vi. © Coprocultive frente a tas siguientes situaciones clinicas: Factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento sintomatico, diarrea con sangre, diarrea prolongads en inmunosuprimidos, en neonatos. Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consume de agua o alimentos 0 ‘enfermedades transmitidas por alimentos (ETA). Estudios epidemicidgicos para actualizar la importancia relativa de los agentes etiolégicos o para programas de vigilancia, o Exémanas parasitolégicos Secale. Exdmenes complomentarios: Para la mayarfa de los pacientes con cuadros de diarras aguca sin deshidratacién © con eshicratacién sin shock na se indica ninguna prueba diagnéstica, En pacientes con cuadros severos 0 t6xicos, con hospitalizacién se indica: © Electrotitos plasmaticos © Gasesen sangre 0 Hemograma © Pruebas de pH y sustancias reductoras fecales. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES La deshidratacién es la complicaci6n mas frecuente y grave de las diarreas en los nifios, Las principales causas de la destidratacién son: a) aumento de pérdidas de Tiquidos y electroltos por laa evacuaciones liquidas y por los vomitos, b) disminucién de la ingesia y c} aumento de las pérdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, & Colf enterotoxigénica y V. Cholerse son caracteristicamente productoras de deshidratacién importante. La acidosis metabélica que suete ser proporcional al grado de deshidratacién det paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) perdida de base por Iiquido intestinal, b) mayor absorcién de ion H+, ¢) aumento de produccién de cuerpos ceténicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucién de la excrecién del ion H+, por hipoperfusidn renal, f) compensacién parcial por hiperventilacion, Heo intestinal, secundario hipokalemia, o medicamentoso por la administracién de lantieméticos (atropinicos) 0 medicamentos que reducen la motiidad (loperamida, difenaxiiato, tintura de opio). La crisis convulsiva secundaria 2 hipo o hipematremia o como consecuencia de eurotoxinas (Shigeliae) La Insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirse una disminucion real o efectiva det voiumen cirgulante, que disminuye el flyjo sanguineo renal y desencadena efectos sobre la Titracion glomerular. MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: ides, + Fomentar el lavado de manos de cada miembro ce ta familia con agua y jabén, después de usar los servicios higiénicos, después de cambiar los patales a su bebe yantes de maniputar 0 prenarar alimentos o bebidas. + Promover el uso adecuado de agua segura en la preparacién de alimentos y en lz higiene personal. Se debe tomar AGUA HERVIDA © CLORADA: 2 gatas de lejia por cada ltro de agua y esperar media hora antes de tomaria, + Promover la disposicién adecuada de residuos sdlides y de excretas para darles a Jos nifios(as) un ambiente limpio, sin heces y sin basura.+ Incentivar que los alimentos y depésitos de agua se mantengan tapados para evitar 1a contaminacion, + Promocionar y proteja las practicas adecuadas de lactancia matera y de la alimentacién complementaria, + Difundir los signos de deshicratacién y fa busqueda de atencién oportuna si el nifio tiene diarrea 0 deshicratacion. + Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunacién Tor Manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda sequin el estado de Un esquema uit para manejar al nifio con diarrea es iniciar con la evaluacion det grado de deshidratacion y de la disponibilidad de la via oral, segin fo cual se selecciona uno de Jos planes de tratamienta siguientes: © Plan de tratamiento a: para prevenir la deshidratacién en niffos sin deshidratacion clinica, © Pian de tratamiento B: pare tratar la deshidratacién mediante el uso de SRO en, pacientes con deshidratacién clinica sin shock. © Plan de tratamiento G: para tratar con rapidez la deshidratacién con shock o los casos de nifios que no pueden beber, PLAN DE TRATAMIENTO A: DIARREA SiN! DESHIDRATACION. ENSENE AL ADULTO = © Continuar e el hogar el manejo del episodio actual de diarrea + Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de dierreas. EXPLIQUE: LAS J REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR 4. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION + Usar tiquidos caseros recomendados 0 suero oral después de cada avacuacion, el paciente debe ingerir una cantidad de Kquido similar a la cantidad de diarrea que presento, pare reponer el agua y las sales de esta manera evitar ia deshidratacién. Los mejores son los preparados que incluyen cereales cocidos en agua y el agua de arroz, de trigo, de maiz, de sorgo, avena, cebada, etc. No estén indicadas las gaseosas, {os jugos industrales, ni bebidas rehidratantes deportivas. ‘+ Sielnifio presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayor avidez, suministrar euero orat mediante la Terapia de Rehidratacién Oral, a lire demanda, ALIMENTACION ADECUADA: PREVENIR DESNUTRICION = Continuar la lactancia matema, ‘+ En nifios/as mayores de 6 meses que reciben alimentos sélidos y en adultos, dar la dieta carrente pero fraccionada + Deben evitarse alimentos con mucha azicar porque empeoran la diarrea. 3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE S1NO MEJORA, SIGUE IGUAL O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: ‘Somnolencia, imtacién o hiperactividad Muchas evacvaciones intestinales iquidas Vomitos a repeticion Sed intensa Come 0 bebe pace Fiebre Sangre en ta hecesINDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE SRO EN EL PLAN A [ pasa Cantidad do SRO para dar | NP do sobres de SRO después de cada evacuaciéa_| para utilizar en el hogar de 10 afios ‘Todo el que desee 4 sobres por dia PLAN DE TRATAMIENTO B: DIARREA CON DESHIDRATACION SIN SHOCK El tratamiento de Ia deshidratacién clinica mediante rehidratacién oral se realiza en et establecimiento de salud (Unidad de Rehidratacién Oral Institicional (URC). La evaluacién y manejo debe realizarla el personal de safud con competencias. 4. Administrar SRO por boca: 50 - 100 mlkg de peso en 4 horas. Sino se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segdn e' siguiente cuadro | {@)_Votumones aproximatios de SRO para dar en las primeras 4 hora [Menos dea [4314 ile War | jie [sata [ teen cl seat | ateert | lemelll ancotl ances ae tate | Waid [Sd omés | | [Edad * | IPesoen | ‘Menos de § [sae” “bait Ko i | Ivolumen | [7 pa0-a60— [a0 800 | iE w0800 tence (an | i | _J 2. Observe al paciente continuamente durante la rehidratacién y ayude al familiar adar las SRO + SieInifio pide mas SRO que io sefialado, dar mas. + Sila madre da necho, que siga dandolo entre as administraciones de SRO. + Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. + Daruna cucharadita cada 1-2 minutos en nifios menores cle 2 afios Dar tragos frecuentes en nics mayores Si el nifio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con mas lentitud. Ej: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos, ‘+ Sie! niffo desarratla edema palpebral, suspender la administracién de SRO y dar ‘agua o leche materna, Pasar posteriormente al plan A, + Siesta con alimentacién complementsria, reiniciar una vez esté hidratado. = Cuando fa madre haya aprendido a administrar las SRO, y el nfo esté bebiendo y est& hidratado, se dara instrucciones para continuar e| tratamiento en el hogar Siguiendo el Plan A, ‘+ Informarie sobre los signos de deshidratacion que le indican cuando se debe acudir a una atencién inmediata, si no mejora 6 si presenta cualquiera de los signos de alarra anctados en e| PLAN A. 3. Después de 4 horas, reevaluar af niflo cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el pian apropiado. + Sino hay signos de deshidratacién: use el Plan A. * Si continéa algan signo de deshidratacién, repita el Plan B por dos horas y reevalue al paciente.+ Sihan aparecido signos de deshidratacion grave, pasar a Plan . PLAN DE TRATAMIENTO C: DARREA CON DESHIDRATACION CON SHOCK TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATAGION CON SHOCK [Puede administrar Comience iniravenoso inmediatamente. Intente administrar liquids intravenasos| Sl |SRO mientras se consigue iniciar intravenoso con solucion inmediatamente? > |polielectrolitica o lactato ringer. PRIMERA SEGUNDA TERCERA, v HORA HORA HORA, 50 milkg de SPE*_[25 mikg de SPE~ [25 mikg. de SPE™ Evalle al paciente continuamente. Si no esta mejorando NO -~Si-- | aumente Ia velocidad de infusion, > {Al poder beber (usualmente en 2 ~ 3 horas), pruebe tolerancia alas SRO mientras continda IV v ‘A\ completar IV, evalie al paciente, para seleccionar Pian A, 8 ‘rapetir Plan C Go [Puede refer aun lugar cerca? Refiera inmediatamente al siguiente nivel Prepare SRO y ensefie como datle de beber con jeringa 0 rei teeee 'gotero en ¢| camino, distancia) Tr NO wv Camience SRO por la conda nasigastica a 20-30 milkghora, hasta completar 120 mllkg. Evaide al paciente continuamente: 2Posibilidad de Sonéa + Si muestra sefiales de recuperacién, continue el Nasogastrica?’ —st--| Tratamiento, > | + Sivomnita o presenta distensién abdominal, administre 5-20 rmkg/hora, + Si no mejora después de 2 horas, administrar el SRO durante el camino con gotero o jeringa y refigralo para tratamiento intravenoso, ¥ NO ¥ UrganteRefiers para intravenoso 9 Sonda | ~ Nasogastrica [Prepare SRO ¥ ensefe cimo darle-de beber con jemnga 6 > | gotero durante el camino. * Solucign Pol Electrolitica (SPE) En los casos de deshitratacion sin shock en que es necesario ublizar via Intravenosa| Iv), puede administrarse 25 mi/kg/hora IV hasta que desaparezca la condicién que otiv6 el uso de la via WV, Pasar al Plan B cuando [a nia 6 el nibo ya no esté gravemente deshidratado, o al Plan’ [A cuando esté totalmente rehicratado. Notas [Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por lo menos después de completar fa hidratacion y asegurarse que la madre o familiar pueden mantenerio hiidratado con /susro oral y puedan alimentario. Tratar los casos sospechesos de Célera con un antibiético recomendado, 1. USO DE MEDICAMENTOS EN NINOS CON DIARREA Antibisticos: Debden usarse solo para disenteria y Célera. En otras condiciones son ineficaces y no deben presoribirse Antiparasitarios: Deben usarse sélo para:+ Amebiasis, después que el tratamiento de disenteria por Shigella ha fracasado, 0 en casos en que identifican en los trofezoitos de E. histolytica conteniendo Manejo inmediato _en| Fase de hidratacié ‘Guimioprofilaxis establecimiento de salud con|+ Solucién _Polislectrofitica__6| selectiv medico y hospitalizacién, Lactato Ringer(*] @ S0mVkgihora |indicada para las or 1 nora, luego @ 25milkg/ 2 | personas ave horas, reevaluar continuamente |comparten la + SRO a libre demanda (iniciar fo [comida 0 residencia ras pronto posible si el paciente |del_— caso Adultos: tolera V.0.) Tetraciclina, Faso de mantenimiento: Doxicicina 3 EI proceso de hiératacién]~ Reposicién de perdidas actuales: endovenoso -y_—oral,|_-Reponer las pérdidas de las 3 comprende dos faces: himas horas y las que seguir aFase de hidratacién, para| perdiendo en las_—_horas reponer lag pérdidas| siguientes. Se reponen volumen acumuladas de sales _y| a volumen con SRO. electroltos. Esta fase debe aplicarse en un periodo de)» Requerimientos basales: 3 horas y sive para] Requerimiento minimo de agua y expand —&1_— espacio) electroitos en el organismo para extracelvlar, El propésito| mantener su.__ihemostasis, de este tralamiento es que} también se reponen con SRO de los pacientes reciban| Ia siguiente manera rehidratacionendovenosa| a, émikglhara en los 10 primeros por un tiempa corto, n0| kilos mayor de 3 horas (paral b, 2mifkgfhora para los 10. kilos sacarlos del estado de| siguientes shock), y que la mayor] ¢. + mixgihora por cada kis. parte de ollos completen la] "par entima de los 20 ko. hidratacion por via oral. J» Furazaitgona"™ b.Fase de mantenimionto:| Nios: § a 8 mg/kgidia cada 6 se realiza fa reposicién de| horas por 3 dias, las perdidas acivales y el) Embarazadas: 100 mg cada 6 Fequerimiento basal horas por 3 dias. © Lo esencial en el tratamiento del célera es la hidratacién y|« Trimetoprin TMP) no la antibistico terapia, Este | Sulfamotaxazol [SMX solamente reduce la|_Nifos: TMP - 10 mgikgidta cada transmisi6n. 12 horas por 3 dias, + Determinar ef estado de hidratacion, = Eritromigina* + Tratar al paciente con) Nifios: 50 mgrkgidia, repartidas en 3 deshidratacion segin: Plan & | dosis. 9 Plan C. Embarazadas; de 1,5 a 2 © Comenzar a administrar el| gramosidia, repartidas en’3 tomas. antibiético oral después de que el paciente se haya Fehidratado (generalmente en 4-6 horas) y que el vémito haya desaparecido. J De seccion on monares Ge 3 See 12 fuazaldore 0 La Ertomicna y el Tmetentn Sutanetrasl es of anbico per rater @ fosObserve al paciente frecuentemente durante la rehidratacién endovenasa: Cuando el paciente pueda beber (usualmente en la segunda hora de la fehidratacién), puede administrarie (ambién sales de rehidratacién oral (SRO), 5-10 mikgthora, mientras ccontingan los liquidos intravenosos, para iniciar la administracién de glucosa, potasio y base. FASE DE MANTENIMIENTO: Que sirve para mantener hidratado al paciente y se continua hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe recibir suficiente sales de rehidratacion oral (SRO), para reemplazar (as pérdidas continuas de agua y electrolitos cauisadas por ‘a ciarres. En general el paciente tomara todo lo que desee baber. Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO se alternara, con la ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros liguidos IX. GRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA La nila o niho debe ser referido a los servicios que cusnten con profesional medico y ospitalizacion cuando existe: ‘+ Diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 6 20 cc /k /hora) + Vémitos persistentes (mas de 4 vémitos importantes por hora durante la rehidratacion oral bien hecha) ‘+ Deshidratacién grave y shock ‘+ Rechazo 0 intapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de cancienci éstos que habitualmente implican shock) + Preparacién 0 administracién incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales fen soluciin glicosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada) ‘+ Distension abdominal importante ¢ feo LE POOESTAxX. FLUXOGRAMA DIARREA cod No cin deponcones aides Semen, 3.0 mts veces en 24 Rea, onsen | {Bases eee a Basra ner 7 $evendo empeai | Seeman de Seteeoh ssn, it drape tenes 2] ores on ros ir Sago saan lee “T Giniins con elton A 1 Boras ato eos heteaconesx. ANEXOS. PREVENCION Y EDUCACION COMUNITARIA: a) b) °) Educacién para Ja salud y participacién de la comunidad en la instalacién de medidas de autocuidado como: » Estimular ta practica det amamantamiento, + Atertar sobre Jos peitgrcs de la ingesta de medicamentos ¢ infusiones caseras sin indicacién médica + Asesorar sobre provisién de agua potable y tratamiento de residues. + Educacion alimentaria, + Medidas nigiénicas como lavado de manos antes y después de cambio de pafales 1a los nifios y culdados con respecto a las excretas; lavado de manos antes de ppreparar y consumir los alimentos y despues de ir al bafo. + Educacion a l2 comunidad y en especial a las madres acerca de cémo prevenir © identifcar precozmente la diarrea, la deteccién temprana de la deshidratacion y otros signos de alarma, Capacitacion del equipo de satud: % Programa de educacién continua para el equipo de salud sobre prevencién primaria, que contemple normas de Educacién para fa Salud y Alimentaria. ‘+ Prescripcién médica adecuada y periédica, a fin de evitar la hospitalizacion. * Capacitacién para la deteccién y asesoramiento sobre manejo de siluaciones de riesgo social Gontrol Sanitario y medidas de Salud Pablica: * Considerar la viglancia epidemioligica como base fara la intervenci6n * Difusién de mensajes preventivas a través de campatias publiclarias por diferentes medios, * Garantizar el acceso a ia atencion de la salud, coordinando ademas Jos sistemas de referencia y contrarreferencia, + Atticulacién de las acciones de salud con las politicas sociales. + Aistamiento de las contactos, EVALUAGION DEL ESTADO NUTRICIONAL Debe ser realizada con el nifio que ha recuperado su estado de hidratacién normal {ni icadores antropométricos: Pesoledad: Util para discriminar e! grup de alto riesgo. No diferencia entre desnutricion ronica y desmutrcion actual o emaclacién. Pesoltalla: se expresa como porcentaje del peso teérico para fa talla (el que corresponde al peso mediano para la tala det paciente, también denominado porcentaje de adecuacién). La deficienicia de peso para talla expresa deficiencia de masa corporal: desnuticién actual, ‘aguda o emaciacién, En al plan de recyperacida nuiricional se debe tener en cuenta la deficiencia actual como éficit a recuperar en la etapa aguda,