ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN AN. C DENGAN DX.

MEDIS VARICELA
DI POLI UMUM PUSKESMAS B
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a) Identitas Klien :
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan

: An . C
: 8 tahun
: Jl. Bandung, kota B
: SD

Tanggal MRS Poli Anak : 1 April 2016, jam 08.00

Tanggal Pengkajian
: 1 April 2016, jam 08.10
Jaminan
: Umum
b) Keluhan Utama :
klien mengeluh gatal, panas, dan sakit pada bintil bintil yang timbul dan
ingin menggaruknya.
c) Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan muncul bintil-bintil berair di hampir seluruh tubuh
anaknya sejak 2 hari yang lalu. Pada awalnya tanggal 30 / 3 / 2016 jam 08.00
timbul bintil-bintil merah yang terasa gatal pada belakang telinga dan
punggung. 1 hari kemudian, bintil-bintil tersebut berubah menjadi gelembung
berisi cairan jernih. Sehari setelah itu menyebar dan timbul bintil-bintil baru
dan juga gelembung berisi cairan di leher, perut, belakang telinga, kedua
lengan dan kedua tungkai. Beberapa gelembung pecah hingga berbekas seperti
keropeng kehitaman. Dan sebelum timbul bintil merah, anaknya juga demam
tapi tidak terlalu tinggi, tidak menggigil, tidak berkeringat.Dan nafsu makan
anaknya agak berkurang semenjak sakit. Saat dikaji 1 April jam 08.00 klien
mengeluh gatal, panas, dan sakit pada bintil bintil yang timbul dan ingin
menggaruknya.
d) Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien belum pernah menderita penyakit yang sama seperti saat ini, hanya
terkadang batuk pilek biasa yang segera sembuh dengan berobat di klinik
dokter anak setempat.
e) Riwayat Kelahiran dan imunisasi ;

33

Riwayat kelahiran lahir spontan ditolong oleh bidan , cukup bulan, langsung
menangis kuat, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm. Riwayat
Imunisasi lengkap ( BCG, DPT, Polio, Hepatitis B, dan campak ).
f) Riwayat Penyakit Keluarga ;
Didalam keluarga tidak ada yang sedang sakit seperti yang dialami oleh klien,
namun klien sering bermain dengan teman sebayanya yang juga saat ini
sedang sakit yang sama yaitu muncul bintil bintil kemerahan berisi air
terasa nyeri dan panas.
g) Riwayat Psikologi :
Klien tampak tidak tenang / gelisah, wajah menyeringai

dan sesekali

menggaruk daerah leher, telinga, dan lengan. Keluarga mengatakan anaknya

sering menangis mengeluh nyeri ,panas dan gatal pada daerah bintil bintil
yang berisi air dan serasa ingin menggaruknya . Keluarga merasa kasihan dan
ingin anaknya agar segera sembuh, dan keluarga

menanyakan apakah

penyakit anaknya adalah cacar dan bagaimana merawatnya supaya anak tidak
mengeluh gatal , nyeri dan panas lagi dan tidak menggaruknya, karena
khawatir akan meningalkan bekas. Dan Klien juga mengatakan tidak mau
sekolah dan malu jika bertemu dengan teman teman sebayanya, klien lebih
banyak menunduk ketika berbicara.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum ; sedang
Pemeriksaan Antropometrik BB ; 20 kg ( status gizi cukup )
B1 ( Breathing )
Nafas spontan adekuat, RR 22 x/ menit , tidak ada batuk pilek, tidak ada sesak
dan tidak ada suara nafas tambahan.
B2 ( Blood )
Akral hangat, perabaan nadi kuat, CRT < 2 detik, TD 100/ 70 mmhg, N 90 x/
menit,
S : 37 , 8 C.
B3 ( Brain )
Kesadaran composmentis, GCS E4M6V5,
B4 ( Bowel )
Abdomen supel, BU 15 x/ menit, mual / muntah ( - ), diet ; dirumah mau makan
nasi , tapi tidak banyak hanya habis 1/ 2 porsi setiap makan, dan minum susu
hangat juga mau jika makannya tidak banyak.
34

B5 ( Blader )
Tidak ada masalah / keluhan, klien dapat BAK secara normal, dengan frekuensi 4
5 x/ hari.
B6 ( Bone )
Kekuatan tonus otot normal, turgor kulit normal, membrane mukosa bibir
lembab,.
Status dermatologikus:
a. Lokasi

: wajah, leher, perut, punggung, kedua lengan, dan kedua

tungkai
b. Distribusi

: generalisata

c. Bentuk

: bulat seperti tetesan embun

d. Susunan

: tidak khas

e. Batas

: tegas

f. Efloresensi

: papul eritem, vesikel, krusta kehitaman.

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Tzanck test direncanakan bila perlu
4. Terapi Medis
Acyclovir tablet 200mg 5x1 tab
Paracetamol tablet 500mg 3x1/2 tab
Acyclovir salf dioleskan pada vesikel yang belum pecah
Kontrol 3 hari lagi ( karena minggu tutup , hari senin taggal 5 / 4 / 2016 )
B. Analisa Data
N
o
1

Data Fokus
DS ;

Klien mengeluh gatal,

panas, dan sakit pada
bintil bintil yang timbul
dan ingin menggaruknya

Etiologi

Problem

Agen injuri
biologis

Nyeri Akut

Data obyektif :
Klien tampak tidak

tenang, wajah
menyeringai dan sesekali
menggaruk daerah leher,
telinga, dan lengan Vital
35

sign TD 100/ 70 mmhg, N

90 x/ menit, RR : 22 x/
menit

Status dermatologikus:

Lokasi : wajah, leher,

perut, punggung, kedua
lengan, dan kedua tungkai

Distribusi
:
generalisata

Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun

Susunan
:
tidak
khas

Batas
: tegas

Efloresensi :
papul
eritem,
vesikel,
krusta
kehitaman.
DS ;
Keluarga mengatakan anaknya
masih demam

Proses penyakit

Hipertermi

Immunodeficiency

Kerusakan

DO ;

Akral teraba hangat, Vital

sign TD 100/ 70 mmhg, N

90 x/ menit, RR : 22 x/
menit, S : 37, 8 C
Kesadaran komposmentis
Hidrasi adekuat,
membrane mukosa
lembab, turgor kulit
normal.

DS :
DO :
Status dermatologikus:

integritas kulit

Lokasi : wajah, leher,

perut, punggung, kedua
lengan, dan kedua tungkai
Distribusi
:
generalisata
Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun
36

Susunan
:
tidak
khas

Batas
: tegas
Efloresensi : papul eritem,
vesikel, krusta kehitaman
4

DS ;

Gangguan
Klien mengeluh gatal,
imunologi ( proses
panas, dan sakit pada
pertahanan tubuh
bintil bintil yang timbul
sekunder yang
dan ingin menggaruknya
tidak adekuat
terhadap proses
Data obyektif :
infeksi virus )
Klien tampak tidak
tenang, wajah
menyeringai dan sesekali
menggaruk daerah leher,
telinga, dan lengan Vital
sign TD 100/ 70 mmhg, N
90 x/ menit, RR : 22 x/
menit, S ; 37,8 C

Ketidakefektifan
perlindungan

Status dermatologikus:

Lokasi : wajah, leher,

perut, punggung, kedua
lengan, dan kedua tungkai
Distribusi
:
generalisata
Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun
Susunan
:
tidak
khas
Batas
: tegas
Efloresensi :
papul
eritem,
vesikel,
krusta
kehitaman.

DS :
Klien mengatakan tidak mau
sekolah dan malu jika bertemu
dengan teman sebayanya.

Proses penyakit

Gangguan citra
tubuh

DO ;
37

Ungkapan verbal klien

Klien lebih banyak menunduk
saat berbicara.
6

DS ;
Keluarga mengatakan anaknya
sering menangis mengeluh
nyeri ,panas dan gatal pada
daerah bintil bintil yang
berisi air dan serasa ingin
menggaruknya.
Keluarga
merasa kasihan dan ingin
anaknya agar segera sembuh,
dan keluarga
menanyakan
apakah
penyakit
anaknya
adalah cacar dan bagaimana
merawatnya supaya anak tidak
mengeluh gatal , nyeri dan
panas
lagi
dan
tidak
menggaruknya,
karena
khawatir akan meningalkan
bekas.

Keterbatasan
sumber informasi

Kurang
pengetahuan

DO ;
Ungkapan verbal ketidaktahuan
keluarga..
C. Diagnosa Keperawatan
Anak ;
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immunodeficiency
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan prose penyakit
5. Ketidakefektifan perlindungan
berhubungan dengan gangguan imunologi
( proses pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat terhadap proses infeksi
virus )

Keluarga ;
1. Kurang pengetahuan berhubungan keterbatasan sumber informasi
D. Intervensi
38

No
1.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
agen injuri biologis.

DS ;

Klien mengeluh gatal,

panas, dan sakit pada
bintil bintil yang timbul
dan ingin menggaruknya

Data obyektif :
Klien tampak tidak tenang,

wajah menyeringai dan

sesekali menggaruk daerah
leher, telinga, dan lengan
Vital sign TD 100/ 70
mmhg, N 90 x/ menit,
RR : 20 x/ menit
Status dermatologikus:

Lokasi : wajah, leher,

perut,
punggung,
kedua
lengan, dan kedua tungkai
Distribusi
:
generalisata
Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun
Susunan
: tidak khas
Batas
: tegas
Efloresensi
:
papul
eritem,
vesikel,
krusta
kehitaman.

Hipertermi berhubungan dengan

proses penyakit

Tujuan dan kriteria hasil

Rencana tindakan
keperawatan
Kontrol nyeri
Manajemen nyeri :
Tingkat kenyamanan
1. Lakukan pengkajian
Setelah dilakukan intervensi
komprehensif
keperawatan selama 30 menit
terhadap nyeri
klien dapat mengontrol nyeri
(PQRST), observasi
dan mencapai tingkat
tanda nonverbal
kenyamanan, ditandai dengan:
adanya
Klien mengenali faktor
ketidaknyamanan
penyebab nyeri
2. Gunakan
teknik
Klien mengenali
komunikasi terapeutik
lamanya (onset) nyeri
untuk
mengetahui
Klien mampu
pengalaman nyeri
menggunakan metode 3. Tentukan dampak
nonfarmakologik
nyeri terhadap
untuk mengurangi
kualitas hidup (ex:
nyeri
tidur, selera makan,
Klien melaporkan
aktivitas, kognisi,
nyeri terkontrol
mood, dll)
Klien melaporkan
4. Ajarkan teknik
skala nyeri berkurang
nonfarmakologi
Klien melaporkan
( relaksasi).
frekuensi nyeri
5. Monitor kepuasan
berkurang
pasien dengan
Ekspresi wajah postur
manajemen nyeri
tubuh rilek
yang dilakukan
Klien melaporkan
6.
Observasi reaksi
skala nyeri berkurang
nonverbal dari
Klien melaporkan
ketidaknyamanan
kenyamanan
7. Evaluasi pengalaman
Klien mengekpresikan
nyeri masa lampau
kepuasan dengan
8. Evaluasi efektivitas
control nyeri
intervensi
TTV dalam rentang
9.
Kolaborasikan
normal sesuai batasan
pemberian analgetik
usia
dan tatalaksana
pengobatan varicela

Termoregulasi
Setelah dilakukan asuhan

Penanganan Demam
1. Monitor temperatur,
39

DS ;
Keluarga mengatakan anaknya
masih demam
DO ;

Akral teraba hangat, Vital

sign TD 100/ 70 mmhg, N

90 x/ menit, RR : 22 x/
menit, S : 37, 8 C
Kesadaran composmentis
Hidrasi adekuat,
membrane mukosa bibir
lembab, turgor kulit
normal.

keperawatan
selama
........................hipertermi klien
teratasi, dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh klien dalam
kisaran 36,5 37 , 5 C
Nadi klien dalam
kisaran 2th-10 th : 60140 x/mt

3.

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan
imunodefisiensy

Lokasi
: wajah, leher, perut,
punggung, kedua lengan, dan
kedua tungkai
Distribusi : generalisata
Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun
Susunan
: tidak khas
Batas
: tegas
Efloresensi
:
papul
eritem,
vesikel, krusta kehitaman

Integritas jaringan:kulit
dan membrane mukosa
Penyembuhan luka: primer
Penyembuhan luka:
sekunder
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ............
kerusakan integritas kulit
klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Integritas kulit klien yang
baik bisa dipertahankan.
Perfusi jaringan baik.
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Ketebalan dan tekstur
jaringan normal

Ketidakefektifan
perlindungan
berhubungan dengan gangguan
imunologi ( proses pertahanan
tubuh terhadap proses infeksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan
selama.....................risiko
uinfeksi teratasi, dengan
kriteria hasil:

DO :
Status dermatologikus:

4.

Respirasi Rate dalam

kisaran :
5 th-12 th
15 -20
x/mt
Tidak ada perubahan
warna kulit
Tidak terjadi penurunan
kesadaran
Hidrasi adekuat
Klien melaporkan
kenyamanan

2.

3.
4.

5.

6.

warna kulit, suhu,

dan IWL
Monitor tekanan
darah, nadi, RR dan
tingkat kesadaran
klien
Monitor intake dan
output
Anjurkan keluarga
untuk memberikan
kompres dirumah
jika terjadi demam
Anjurkan keluarga
untuk memberikan
pakaian yang tipis
saat terjadi demam
Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
antipiretik.

Perawatan Luka
1

2
3

Catat karakteristik kulit

adanya vesikel seperti
tetesan embun, maupun
krusta
yang
sudah
mengering.
Berikan salep acyclovir
pada vesikel yang belum
pecah.
Pertahankan
tehnik
aseptik
dalam
memberikan perawatan
kulit.
Ajarkan pada keluarga
tentang
prosedur
perawatan da kulit yang
terdapat vesikel / krusta

Kontrol infeksi
1. Monitor tanda dan
gejala
infeksi
(local
dan
sistemik)
40

Status imun
2. Ajarkan
teknik
Pengetahuan : kontrol infeksi
cuci tangan
Kontrol resiko
3. Ajarkan
pada
DS ;
pasien
dan
Klien bebas dari tanda
Klien mengeluh gatal,
keluarga tentang
dan gejala infeksi
panas, dan sakit pada
tanda dan gejala
Klien menunjukkan
bintil bintil yang timbul
infeksi dan kapan
kemampuan untuk
dan ingin menggaruknya
harus
mencegah timbulnya
melaporkannya
infeksi
Data obyektif :
kepada petugas
Klien menunjukkan
4.
Kolaborasi dokter
Klien tampak tidak tenang,
perilaku hidup sehat
bila ada tanda
wajah menyeringai dan
Status imun,
infeksi
sesekali menggaruk daerah
integumen
leher, telinga, dan lengan
gastrointestinal, dan
Vital sign TD 100/ 70
Genitourinaria normal Proteksi infeksi

virus )

mmhg, N 90 x/ menit,
RR : 20 x/ menit

Status dermatologikus:

Lokasi : wajah, leher,

perut,
punggung,
kedua
lengan, dan kedua tungkai
Distribusi
:
generalisata
Bentuk
:
bulat
seperti tetesan embun
Susunan
: tidak khas
Batas
: tegas
Efloresensi
:
papul
eritem,
vesikel,
krusta
kehitaman.

5. Pertahankan teknik
aseptic dalam tiap
tindakan
6. Kolaborasi untuk
pemeriksaan test
tzanck bila perlu .
7. Anjurkan
keluarga dan
klien untuk
meniingkatkan
intake nutrisi dan
cairan
8. Tingkatkan tidur
dan istirahat saat
dirumah
9. Menjaga
kebersihan kuku
dan
tidak
menggaruk lesi.
10. Mandi dengan air
hangat
dan
antiseptik untuk
mengurangi
gatalgatal dan
mencegah infeksi
sekunder
11. Anjurkan
keluarga
untuk
memberikan zalf
acyclovir
pada
vesikel
yang
belum pecah .
41

12. Ajarkan pada

pasien dan
keluarga cara
menghindari
infeksi
13. Monitor tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan
lokal.
14. Kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik.
5

Gangguan
berhubungan
penyakit.

citra
dengan

tubuh Setelah dilakukan perawatan

proses selama ...................... harga

diri rendah situasional teratasi

dengan kriteria hasil:
Klien mengungkapkan secara
DS :
verbal tentang penerimaan
Klien mengatakan tidak mau
diri.
sekolah dan malu jika bertemu Klien mampu berkomunikasi
dengan teman sebayanya.
secara terbuka.
Klien mengalami peningkatan
DO ;
kepercayaan diri.
Ungkapan verbal klien
Klien tidak malu lagi ketika
bertemu dengan teman
Klien lebih banyak menunduk
sebaya
saat berbicara.
Klien mau bersekolah ketika
sudah sembuh dan sehat
meskipun
ada
bekas
keropeng / jaringan parut
ditubuhnya.

Peningkatan harga diri :

1
2

4
5

Tentukan
tingkat
kepercayaan
diri
klien.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
kelebihan
yang
dimiliki.
Gunakan
tehnik
komunikasi
terapeutik
dan
berbicara
dengan
intonasi yang lembut.
Pertahankan kontak
mata dngan klien.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
respon positif dari
orang lain.
Berikan penghargaan
dan pujian ketika
klien
mengalami
perkembangan dalam
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Memfasilitasi
lingkungan
dan
aktifitas yang akan
meningkatkan harga
diri.
Instruksikan tentang
pentingnya
ketertarikan
dan
dukungan keluarga
terhadap
42

perkembangan anak
mereka.
9 Monitor
frekuensi
verbalisasi
pikiran
negatif klien terhadap
diri.
10 Monitor
kalimat
klien tentang nilai
diri.
11 Monitor tingkat harga
diri

Kurang
pengetahuan
berhubungan dengan keterbatasan
sumber informasi
DS ;
Keluarga mengatakan anaknya
sering menangis mengeluh nyeri
,panas dan gatal pada daerah
bintil bintil yang berisi air dan
serasa ingin menggaruknya.
Keluarga merasa kasihan dan
ingin anaknya agar segera
sembuh,
dan
keluarga
menanyakan apakah penyakit
anaknya adalah cacar dan
bagaimana merawatnya supaya
anak tidak mengeluh gatal ,
nyeri dan panas lagi dan tidak
menggaruknya, karena khawatir
akan meningalkan bekas.
DO ;
Ungkapan verbal ketidaktahuan
keluarga..

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
selama ..............................
kurang pengetahuan teratasi
dengan kriteria hasil:
Pengetahuan : proses
penyakit.
keluarga familier dengan
nama penyakit.
keluarga mampu
menjelaskan proses
penyakit, penyebab, faktor
resiko, efek penyakit,
tanda dan gejala, cara
untuk meminimalkan
perburukan penyakit,
komplikasi, tanda dan
gejala komplikasi, serta
pencegahan komplikasi.

Teaching : disease
Process
1. Berikan
penilaian
tentang
tingkat
pengetahuan pasien
tentang
proses
penyakit
yang
spesifik
2. Jelaskan
patofisiologi
dari
penyakit
yang
dialami oleh klien
3. Gambarkan
tanda
dan gejala yang biasa
muncul
pada
penyakit,
dengan
cara yang tepat
4. Gambarkan proses
penyakit,
dengan
cara yang tepat
5. Identifikasi
kemungkinan
penyebab,
dengan
cara yang tepat
6. Sediakan informasi
pada pasien tentang
kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Hindari harapan yang
kosong
8. Sediakan
bagi
keluarga informasi
43

9.

10.

11.

12.

tentang
kemajuan
pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan
perubahan
gaya
hidup yang mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau
proses
pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan
terapi
atau
penanganan
Dukung
keluarga
untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang
tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat

44