Checklist Kebutuhan Pemberkasan

KEBUTUHAN
4.2.1.
Surat lamaran yang ditulis tangan dan
ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada
Menteri Keuangan;

4.2.2.
Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar,
dengan menuliskan nama, Nomor Pokok Mahasiswa dan tanggal
lahir di balik pasfoto tersebut;

4.2.3.
Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan
sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, serta telah
ditempel pas foto ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan Anak
Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun
2002 yang telah diunduh melalui website
http://rekrutmen.kemenkeu.go.id;
4.2.4.
Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun
2002 yang telah diunduh melalui website
http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, ditempel materai Rp.6000,00
dan ditandatangani, berisi tentang:
4.2.4.1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
4.2.4.2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai
Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
4.2.4.3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai
Negeri;
4.2.4.4.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
4.2.4.5.
Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

4.2.5.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI (Minimal Kepolisian
Resor);
4.2.6.
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
Dokter (Dokter Pemerintah yang berdinas di Rumah Sakit
Pemerintah Pusat/Daerah);
4.2.7.
Surat keterangan tidak
mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA) dari unit pelayanan kesehatan
pemerintah;
4.4.1.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 1 (satu) lembar bagi
yang belum memiliki NPWP, untuk dimasukkan ke dalam
dropbox NPWP.
4.4.2.
Daftar Kekerabatan yang telah diunduh melalui
website http://rekrutmen.kemenkeu.go.id, diisi dan
ditandatangani untuk dimasukkan ke dalam dropbox Daftar
Kekerabatan;

CHECK ()
ASLI

SALINAN

4.3. Mengumpulkan seluruh berkas yang tercantum dalam angka 4.2.1. sampai dengan
4.2.7. dalam 2 rangkap, dimasukkan secara urut ke dalam stofmap terpisah, dengan
ketentuan:
4.3.1. Stofmap warna merah berisi berkas asli dan pas foto; dan
4.3.2. Stofmap warna biru berisi fotokopi berkas.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas
Photo
I. KETERANGAN PERORANGAN

Nama Lengkap

NIP

Pangkat dan golongan ruang

Tempat Lahir/Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa

Alamat

c. Kecamatan

Rumah

d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut

Keteranga
n

d. Bentuk muka

Badan

e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

Pria/Wanita *)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

1
0 Kegemaran (Hobby)
*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

N
O.

TINGKAT

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

2
SD
SLTP
SLTA
DI
DII
DIII/AKADEMI
DIV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

NAMA
PENDIDIKA
N

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZA
H
TAHUN

TEMPA
T

NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTO
R
7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO
.

NAMA
KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGA
N

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

N
O.

PANGK
AT

GOL

BERLAK
U

RUANG

TERHITU
NG

GAJI

PERATUR
AN

MULAI

POK
OK

YANG
DIJADIKA
N

PENGGAJ
IAN

SURAT KEPUTUSAN

TANGGA
L
1

PEJAB
AT

NOM
OR

TG
L.

DASAR
5

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI

N
O
1

JABATA
N
2

DAN

GOL.
RUANG

GAJI

SAMPAI

PENGGAJIA
N

POKO
K

JABATAN

NOMO
R

TANGGA
L

SURAT KEPUTUSAN

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG /SATYA

LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN
PEROLEHAN

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG
MEMBIAYAI
5

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPA
T
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET.

2. Anak

NO

NAMA

JENIS
KELAMIN

TEMPAT
LAHIR

TANGGA
L
LAHIR

PEKERJAA
N

KETERANGAN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu mertua

NO

NAMA

TGL. LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

JENIS
KELAMI
N
3

TANGGAL
LAHIR/UMUR

PKERJAAN

KETERANGAN

II.

KETERANGAN ORGANISASI
1.
Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA
ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
3

DALAM TH
S/D TH
4

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
5

III.

KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN

N
O

NAMA KETERANGAN

PEJABAT

NOMOR

TANGGA
L

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

()

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan
di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

,
Yang membuat pernyataan