PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT DIKBUD KECAMATAN LINGSAR

SD NEGERI 2 KARANG BAYAN

Jl. Pramuka Karang Bayan Kec. Lingsar, Kab. Lombok Barat NTB Indonesia 83371
E-Mail. sdnegeriduakarangbayan@gmail.com. Homepage.www.sdn2karangbayan.wordpres.com

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama orang tua / wali siswa : ............................................................................
Pekerjaan

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

Nomor telpon / HP

: ............................................................................

Nama siswa

: ............................................................................

Jenis kelamin

: ............................................................................

Diterima di kelas

: ............................................................................

Hubungan keluarga

: ............................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali dari :

Nama anak

: ............................................................................

Nama orang tua

: ............................................................................

Ayah

: ............................................................................

Ibu

: ............................................................................

Alamat

: ............................................................................

Menyatakan dan menyerahkan langsung kepada pihak sekolah SD Negeri 2 Karang Bayan untuk
mendidik dan membina anak kami sesuai dengan peraturan sekolah yang berlaku dan apabila
anak kami tidak mengikuti aturan sekolah maka kami siap menerima agar anak kami diberikan
sanksi sesuai aturan sekolah dan tidak akan menuntut sanksi yang telah diberikan.
Karang Bayan,
Juli 2016
Orang Tua / Wali Siswa
Meterai 600
...................................................