BAB 2

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. R
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 110497
Alamat
: Padang Lawas
Pekerjaan
: Mahasiswa
Pendidikan
: SMA
Status
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Masuk tanggal
: 14 Maret 2016
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien wanita usia 18 tahun datang ke IGD RSUP M.Djamil pada tanggal 14 Maret
2016, dengan keluhan demam sejak 5 hari sebelum masuk RS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Demam sejak 5 hari sebelum masuk RS, deman tinggi, terus menerus, tidak
disertai berkeringat banyak, dan tidak menggigil.
- Nyeri sendi sejak 5 hari sebelum masuk RS
- Mual dan muntah sejak 5 hari sebelum masuk RS, frekuensi 2-3 kali perhari,
volume -1/3 gelas per muntah
- Mimisan 12 jam sebelum masuk RS, frekuensi 1 kali, banyaknya 2-3 cc, tidak
mengalir dan berhenti sendiri. Saat ini tidak ada mimisan lagi.
- Riwayat trauma tidak ada.
- Bintik merah dikulit tidak ada
- Perdarahan di gusi tidak ada
- BAB hitam tidak ada
- BAK dan BAB dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat kelainan darah (-), penyakit jantung (-), paru (-), hati (-), diabetes mellitus
(-), alergi obat dan makanan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien
Riwayat social ekonomi, kejiawaan, dan kebiasaan :
Merokok (-), minum alkohol (-), seks bebas (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis cooperative
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Nafas
: 24x/menit
Suhu
: 36,6oC
Kulit
: ptekie (-)
KGB
: tidak teraba membesar
Kepala
: tidak ada kelainan
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: deviasi septum (-)
Tenggorokan
: Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
Gigi dan mulut
: karies (-), kandidiasis oral (-)
Leher
: JVP 5-2 cm H2O
Thorak
:
Jantung
:
Inspeksi
: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC 5
Perkusi
: batas atas RIC 2, batas kanan LSD, batas kiri 1 jari medial
LMCS RIC 5
Auskultasi
: bunyi jantung I & II normal, tidak ada bising jantung
Paru
:
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
Punggung
Ekstremitas

:
: Perut tidak tampak membuncit
: hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: Bising usus + normal
: nyeri ketok CVA -/: edema-/-, reflek fisiologis+/+, reflek patologis-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium:
- Hb
: 14,2 g/dL
- Ht
: 42%
-

Leukosit

: 3200/

Trombosit

: 44.000/

DIAGNOSA KERJA
Demm berdarah dengue grade II
DIAGNOSA BANDING
Idiopatic trombositopeni purpura
PENATALAKSANAAN
- Istirahat yang cukup dan konsumsi makanan lunak TKTP
- IVFD RL 6 jam/kolf
- Paracetamol 4x500 mg peroral
- Domperidon 3x10mg peroral