PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK BIDAN

Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
8. Nama
:
9. Tempat, tanggal lahir
:
10. Alamat
:
11. Jenis Kelamin
:
12. Tahun Lulusan
:
13. Nomor SIB
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Bidan,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Bidan
2. Fotocopy SIB yang masih berlaku
3. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai
negeri atau pegawai pada sarana kesehatan
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas photo 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
IJIN PENDIRIAN KLINIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat pekerjaan
:
5. Alamat Rumah
:
6. Nama klinik
:
7. Alamat Balai Pengobatan :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin operasional Klinik Pengobatan ,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP/
2. Fotocopy Akte Notaris klinik / berbadan hukum
3. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)
4. Denah Bangunan
5. Denah Gambar Situasi
6. Surat keterangan status bangunan dan tanah
7. Daftar ketenagaan
8. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana
9. Harga tariff Balai Pengobatan
10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP dokter pengawas
11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan SIP Dokter Penanggungjawab
12. Fotocopy ijasah, Surat penugasan Perawat
13. Fotocopy ijazah, SIPP dan SIK Perawat
14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas
15. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab
16. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana keperawatan
17. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan perawat pelaksanan harian
18. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
IJIN TETAP /PERPANJANGAN BALAI PENGOBATAN
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Pendidikan
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat Rumah
:
6. Nama Balai Pengobatan
:
7. Alamat Balai Pengobatan :
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Balai Pengobatan,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Balai Pengobatan .
2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama
3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.
4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.
5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.
6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.
7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIPP Perawat
8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.
9. Fotocopy izin sementara/ lama
10. Phas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
( )

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
IJIN PENDIRIAN RUMAH BERSALIN
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Pekerjaan
:
4. Alamat pekerjaan
:
5. Alamat Rumah
:
6. Nama Rumah Bersalin
:
7. Alamat Rumah Bersalin
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP/akte pendirian yayasan
2. Fotocopy Ijin Usaha (HO)
3. Denah Bangunan
4. Denah Gambar Situasi
5. Surat keterangan status bangunan dan tanah
6. Daftar ketenagaan
7. Surat keterangan penggunaan penerangan, air, sarana dan prasarana
8. Harga tarif rumah bersalin
9. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter pengawas
10. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek dokter Bidan
11. Fotocopy ijazah, surat penugasan dan surat ijin praktek bidan
12. Fotocopy ijazah, surat ijin praktek Bidan,
13. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter pengawas
14. Surat pernyataan sanggup menjadi dokter penanggungjawab
15. Surat pernyataan sanggup menjadi pelaksana kebidanan
16. Surat keterangan tidak keberatan dari atasan bidan atau perawat pelaksanan
harian
17. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
IJIN TETAP /PERPANJANGAN RUMAH BERSALIN
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
8. Nama
:
9. Tempat, tanggal lahir
:
10. Pendidikan
:
11. Pekerjaan
:
12. Alamat Rumah
:
13. Nama Rumah Bersalin
:
14. Alamat Rumah Bersalin
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Rumah Bersalin, Sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin .
2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara/lama
3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.
4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.
5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.
6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.
7. Daftar Ketenagaan dilampiri SIP Dokter Penanggungjawab dan SIB/SIPB Bidan
8. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.
9. Fotocopy izin sementara/ lama
10. Phas Foto 4x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

( )

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK / KERJA PERAWAT

Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Lulusan
:
5. Tahun Lulusan
:
6. Nomor Surat Ijin Perawat :
7. Tempat Bekerja
:
8. Alamat Rumah
:
9. Alamat Praktek

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STR / SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
5. Fotocopy ijazah berlegalisir. ( ahli madya perawat, atau fotocopy ijazah
pendidikan dengan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah )
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

PEMERINTAH/SWASTA
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit,
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Rumah Sakit
:
2. Alamat
:
3. Penanggung Jawab
:
4. Kapasitas tempat tidur
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sragen
2. Rekomendasi Tim TehnisPerijinan Kesehatan
3. Fotocopy Akte Notaris Pendirian Yayasan
4. Fotocopy sertifikat Tanah
5. Fotocopy IMB
6. Fotocopy HO/SIUP
7. Struktur Organisasi
8. Surat pernyataan tunduk dan patuh pada peraturan yang berlaku
9. Surat kesanggupan membuat UPL dan UKL
10. Surat penunjukan kepada dokter yang bertanggung jawab
11. Surat kesanggupan dari dokter yang bertanggungjawab
12. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar
13. Fotocopy KTP Pimpinan
14. Fotocopy ijazah pimpinan
15. Denah bangunan, SPAL, dan denah jaringan listrik
16. Surat penunjukan sebagai tenaga medis
17. Sarana dan prasarana lainnya
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PRAKTEK TUKANG GIGI

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Nomor Surat ijin tukang gigi :
berdasarkan peraturan Menteri
Kesehatan No.53/DPK/I/K/1969
5. Alamat tempat kerja
:
6. Alamat Rumah
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Praktek Tukang Gigi,
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy izin tukang gigi
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Surat keterangan berkelakuan baik dari pejabat yang berwenang
5. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 4 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami
(

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN REKOMENDASI IJIN PRINSIP INDUSTRI OBAT

TRADISIONAL( IOT ) /INDUSTRI KECIL OBAT TRADISIONAL (IKOT )
Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Dengan ini kami mengajukan Permohonan Rekomendasi Ijin Prinsip Industri Obat
Tradisional ( IOT )dan Industri Kecil Obat Tradisional ( IKOT ).
1. Nama Perusahaan

2. Alamat Rumah

3. Alamat Industri

4. Nama Pemilik/Direktur/Pimp.

5. Nomor Telpon

6. Nama Apoteker

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fc. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi/Perorangan
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Ijin HO
5. Fotocopy SIUP/TDP
6. Denah Lokasi Perusahaan
7. Denah Bangunan
8. Fotocopy Ijasah,SIK/SP Apoteker
9. Surat Penunjukan dari DKK sebagai Apoteker Pengawas Produksi
10. Fc. Surat Pernyataan Kesanggupan bekerja secara penuh
11. Daftar Nama Ketenagaan
12. Fotocopy Surat Pernyataan tidak mencampur bahan kimia Obat dalam
pembuatan jamu ditandatangani Apoteker
13. Surat Keterangan Komposisi Bahan Jamu yang diproduksi ditandatangani
Apoteker
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN APOTIK

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. No.SIK/SP
:
3. Tempat, tanggal lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Alamat
:
6. Nomor NPWP
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Apotik, dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Nama Apotik
:
2. Alamat
:
3. Telepon
:
4. Dengan Sarana
:
5. Nama Pemilik sarana
:
6. Alamat
:
7. Nomor NPWP
:
8. Nomor Akte
:
9. Nama Notaris
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy SIK Apoteker sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1990 tentang Masa
Bakti dan Ijin Kerja Apoteker.
2. Fotocopy KTP dan Surat pernyataan tempat tinggal secara nyata
3. Fotocopy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotik sekitarnya.
4. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak.
5. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal Lulus dan nomor
SIK.
6. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotek
7. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apateker pengelola apotek lain.
8. Akte perjanjian kerjasama apateker pengelola apotek dengan pemilik sarana apotek.
9. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan
perundang-undangan dibidang obat
10. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk
melaksanakan tugasnya sebagai apaoteker dari rumah sakit pemerintah
11. Fotocopy Ijazah Apoteker
12. Rekomendasi ISFI Sragen
13. Proposal pendirian Apotik
14. Fotocopy NPWP PSA
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PERGANTIAN/PINDAH ALAMAT APOTIK
Nomor :

Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama APA

2. No.SIK/SP

3. SIA NO

4. Alamat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena pergantian
alamat Apotik Menjadi :
Alamat Apotik baru

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama
2. Surat Keterangan Status bangunan
3. Fotocopi IMB

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama APA

2. No.SIK/SP

3. SIA NO

4. Alamat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian
Nama kami Menjadi :
Nama Apoteker yang baru

Nomor SP/SIK

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama
2. Berita Acara Serah Terima APA lama ke APA baru
3. Fotocopy SP/SIK APA
4. Ijasah APA dilegalisir + Transkrip
5. Surat Pernyataan dari APA tentang tempat tinggal dilokasi Apotik

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN PERUBAHAN IJIN APOTIK

KARENA PENGGANTIAN PEMILIK SARANA APOTIK
Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama PSA

2. SIA NO

3. Perjanjian Kerjasama No

4. Dengan Nama Notaris

5. Alamat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Surat Ijin Apotik karena penggantian
Nama kami Menjadi :
Nama PSA yang baru

Perjanjian Kerjasama No :

Bersama ini kami lampirkan :

1. SIA Lama
2. Berita Acara Serah Terima PSA lama ke PSA baru
3. Akte Perjanjian Kerjasama dari Notaris

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL

( STPT)
Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap

2. Alamat ( tempat tinggal )

3. Alamat tempat menjalankan

Pengobatan Tradisional
4. Tempat/ Tanggal Lahir

:
:

5. Klasifikasi pengobat tradisional :

6. Jenis pengobatan tradisional

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Pengobatan Tradisional,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Biodata pengobat tradisional
2. Formulir Pendataan Pengobatan secara Tradisional dari Kejaksaan Negeri
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk / paspor untuk TKA
4. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai
pengobat tradisional
5. Peta lokasi usaha dan denah ruangan
6. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional
yang bersangkutan
7. Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional
8. Surat pengantar puskesmas setempat.
9. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN OPTIK

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Pekerjaan
5. Alamat

:
:
:
:
:

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Optik,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon
2. Fotocopy KTP penanggung jawab RO
3. Fotocopy SIUP/TDP/NPWP
4. Denah Bangunan
5. Denah Situasi
6. Daftar peralatan
7. Data ketenagaan
8. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PENDIRIAN TOKO OBAT

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis Kelamin
4. Pekerjaan
5. Alamat

:
:
:
:
:

Bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Pendirian Toko Obat,

Dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Toko Obat
:
2. Penanggung jawab
:
3. No. SIAA / SIK AA
:
4. Alamat
:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon
2. Fotocopy HO
3. Fotocopy KTP asisten apoteker penanggung jawab
4. Fotocopy SIK asisten apoteker penanggung jawab
5. Fotocopy Ijazah asisten apoteker penanggung jawab
6. Denah / gambar Situasi tempat usaha
7. Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IZIN PRODUKSI MAKAN DAN MINUM

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, tanggal lahir
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Produksi Makan dan Minum,
Dengan keterangan perusahaan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Nama Perusahaan
Alamat
Pimpinan Perusahaan
Jenis Makan dan Minum yang
diproduksi
5. Nilai Investasi
6. Pemasaran

:
:
:
:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Fotocopy Setifikat Penyuluhan
3. Akte Pendirian perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
4. Fotocopy Izin Prinsip
5. Fotocopy NPWP
6. Izin Tempat Usaha (HO)
7. Susunan organisasi perusahaan
8. Denah Bangunan
9. Denah Lokasi Industri
10. Sarana dan Prasarana yang dibutuhkan
11. Pas photo pimpinan Perusahaan 4 x 6 sebanyak 2 lembar
12. Sampel Produk
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin untuk mendirikan Klinik
Kecantikan Estetika dengan tipe PRATAMA / UTAMA.
Nama
: Klinik Kecantikan Estetika ..
Alamat

: Jl. .
Kalurahan .
Kecamatan .......................................
Kabupaten .......................................
No. Telp. .......................................

Penanggungjawab Tehnis : .........................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)

Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan
Surat pernyataan kesanggupan Penanggungjawab
Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana
Data Kelengkapan bangunan ( IMB, Bukti kepemilikan tanah / bangunan )
Data kelengkapan peralatan
Data ketenagaan
Fotocopy SIP/STR Tenaga Ahli ( Dokter Penanggungjawab )
Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami
(

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN REKOMENDASI PENDIRIAN PUSAT KEBUGARAN

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Pekerjaan :
4. Kewarganegaraan
:
5. Alamat
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pendirian Salon
Kecantikan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Nama Pusat Kebugaran
:
2. Letak Tempat Usaha
:
3. Luas Tempat Usaha
:
4. Diatas Tempat Milik
:
5. Usaha didirikan Atas Nama :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP/akta pendirian bagi Badan Hukum)
2. Fotocopy Ijin Tempat Usaha
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan
4. Fotocopy Bukti Pemilikan/Pengusahaan Hak Atas Tanah/Bangunan
5. Fotocopy Sertifikat Tenaga Ahli
6. Denah/Gambar Situasi ruang tempat usaha
7. Daftar peralatan yang dimiliki
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN REKOMENDASI INDUSTRI ROKOK

Nomor :
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Jenis yang diproduksi
:
6. Nama Merk
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Industri Rokok, sebagai
bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
8.
9.
10.
11.

Fotocopy KTP
Fotocopy TDI SIUP
Daftar Sarana dan Prasarana yang digunakan
Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA ASISTEN APOTEKER

Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Lulusan /Tahun
:
6. Nomor SIAA
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Kerja pada :
Nama Sarana Kefarmasian :
Alamat
:
Dengan ini kami lampirkan :
1. Fotocopi SIAA
2. Fotocopi Ijasah AA dilegalisir
3. Surat keterangan Sehat dan Tidak Buta warna dari Dokter
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Kefarmasian/Apoteker
penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana tersebut.
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Photo 4x6 : 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK FISIOTERAPIS

Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
5. Lulusan / tahun

:
:

6. Nomor SIF

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek
Fisioterapi pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat
:
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/2001, tentang
Registrasi dan ijin Praktek Fisioterapi sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1. Fotocopi Ijasah Pendidikan Fisioterapi berlegalisir.
2. Fotocopy SIF
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Pas Photo 4 x 6 : 2 lembar
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami

)
F.BPT.00.R.01.T.16.04.07

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

Nomor :
Kepada Yth :
Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Jenis yang diproduksi
:
6. Nama Perusahaan
:
7. Alamat Perusahaan
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Operasional Depot Air Minum Isi
Ulang, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Fotocopy KTP
Hasil laborat Air Minum
Denah Bangunan
Denah Lokasi
Daftar Sarana dan Prasarana
Pas Photo Ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN SURAT IJIN LABORATORIUM KESEHATAN

SWASTA/ LABORATORIUM KLINIK
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Lulusan / tahun
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin
Laboratorium Kesehatan Swasta / Laboratorium Klinik :
Nama Laboratorium

Alamat

Nama penanggungjawab

Lulusan / tahun

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Penyelenggara
2. Denah bangunan Laboratorium
3. Daftar Ketenagaan dilampiri :
- Fotocopy Ijasah , SIP Dokter Penanggungjawab
- Fotocopy Ijasah, SIPP Tenaga Tehnis
4. Daftar Peralatan Laboratorium sesuai dengan klasifikasinya
5. Persyaratan Pemeriksaan
6. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
SURAT IJIN KERJA REFRAKSIONIS OPTISION ( RO )

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Lulusan / tahun
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin
Refraksionis Optisien :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SIRO yang masih berlaku
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat Keterangan dari Pimpinan Perusahaan yang menyatakan tanggal mulai
bekerja
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN
UNTUK MEMPEROLEH SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI
RUMAH MAKAN DAN RESTORAN
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir :
3. Alamat

4. Jenis Kelamin

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik

Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran sebagai dasar untuk mendapatkan
ijin usaha dari Pemerintah Daerah:
Nama Rumah Makan

Alamat Rumah Makan

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotocopy KTP yang masih berlaku

Peta situasi dan gambar denah bangunan
Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab
Sertifikat / Ijasah tenaga yang mempunyai pengetahuan Hygiene Sanitasi
Makanan
Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha
Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah
Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran
Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami
(

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEH

SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

2. Tempat, Tanggal lahir :

3. Alamat

4. Jenis Kelamin

Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk memperoleh Sertifikat Laik

Hygiene Sanitasi bagi :
Nama Perusahaan / Jasa Boga

Alamat

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fotocopy KTP yang masih berlaku

Peta situasi dan gambar denah bangunan
Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggungjawab
Sertifikat / Ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan Penyehatan Hygiene
Sanitasi makanan.
Sertifikat / Piagam Kursus bagi Pengusaha
Sertifikat / Piagam Kursus bagi Penjamah
Rekomendasi dari Asosiasi Jasa Boga
Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa.

Sragen,
Hormat kami
(

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN IJIN PRINSIP

Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
S RAG E N
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a
:
2. Tempat / Tanggal Lahir

3. Pekerjaan

4. Alamat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Ijin Prinsip dengan keterangan sebagai
berikut :
1. Nama Perusahaan
:
2. Jenis Usaha / Keperluan Usaha :
3. Alamat / Lokasi Usaha

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan ( bagi yang berbadan hukum )
3. Foto copy keterangan kepemilikan tanah
4. Uraian Rencana Proyek / Usaha yang akan dilaksanakan.
Demikian untuk menjadikan periksa
Sragen ,
Hormat kami

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

LAMPIRAN 4.
Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Ijin Tetap
Rumah Bersalin
Kepada Yth ,
Kepala dinas kesehatan
Propinsi / Kabupaten / Kota ..........
di...................................................

Dengan Hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini, :
Nama Lengkap
:
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin tetap
penyelenggaraan Rumah Bersalin . Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Laporan hasil kegiatan selama 1 (satu) tahun operasional Rumah Bersalin.
2. Kelengkapan berkas yang belum dipenuhi dalam izin sementara.
3. Surat perjanjian kerja sama dengan pihak lain tentang pengolahan limbah.
4. Surat pernyataan kesediaan bekerja purna waktu dari penanggung jawab.
5. Surat izin atasan bagi tenaga yang masih aktif bekerja di institusi lain.
6. Surat pengangkatan penanggung jawab oleh pemilik.
7. Hasil evaluasi pelayanan rumah bersalin dalam bentuk berita acara pemeriksaan.
8. Fotocopy izin sementara.
Demikian surat permohonan izin kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih .
................., .................200.....
Yang memohon

( .............................................. )

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN

PERMOHONAN SURAT IJIN TOKO ALAT

KESEHATAN
Kepada Yth :
Bupati Sragen
Lewat
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan Penanaman Modal
Kabupaten Sragen
Di
SRAGEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
:
2. Tempat, Tanggal lahir
:
3. Alamat
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Lulusan / tahun
:
Dengan ini kami mengajukan permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin Toko
Alat Kesehatan:
Nama Toko ALKES

Alamat

Nama penanggungjawab

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy KTP Penyelenggara
2. Foto Copy NPWP
3. Daftar Peralatan ALKES sesuai dengan klasifikasinya
4. SIUP
5. Denah Lokasi
6. Kelengkapan administrasi, Faktur,Kuitansi,Kartu stok, Buku Penjualan
7. Ijin Edar ALKES
8. Pas Foto Penyelenggara Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian untuk menjadikan periksa.
Sragen,
Hormat kami
(

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

BADAN PERIJINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL
JL. Raya Sukowati No. 255 Telp (0271) 892348, 891025 SRAGEN