105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.

EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 105

ORIGINAL

Aplicacin de la revisin terciaria en el manejo inicial

del paciente politraumatizado
SANDRA MONTMANY VIOQUE, SALVADOR NAVARRO SOTO, PERE REBASA CLADERA,
ALEXIS LUNA AUFROY, CARLOS GMEZ DAZ, HEURA LLAQUET BAYO
Departamento de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Parc Taul, Barcelona,
Espaa.

CORRESPONDENCIA:
Sandra Montamany Vioque
Dpto. Ciruga General
Hospital Universitario Parc Taul
Parc del Taul, 1
08208 Sabadell,
Barcelona, Espaa
E-mail:
sandra.montmany@gmail.com

FECHA DE RECEPCIN:
13-5-2012

FECHA DE ACEPTACIN:
14-7-2012

CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran no tener
conflictos de inters en relacin
al presente artculo.

Objetivo: La revisin terciaria puede disminuir la incidencia de lesiones inadvertidas y

de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes y puede reducir la morbi-mortalidad de
los pacientes politraumatizados.
Mtodo: Estudio prospectivo que incluye pacientes politraumatizados mayores de 16
aos ingresados en una rea de pacientes crticos, excluidos los que murieron en las
primeras 24 h. Comparacin de un grupo a quien se aplic la revisin terciaria, con un
grupo control a quin no se aplic. Hemos registrado la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes. Hemos analizado los principales
errores asociados a la aparicin de lesiones inadvertidas y los factores de riesgo inevitables. Se estudi la mortalidad de ambos grupos y sus complicaciones.
Resultados: Se ha protocolizado la revisin terciaria en 119 pacientes frente a 117 en
los que no se realiz. Con la aplicacin de la revisin terciaria, la incidencia de lesiones
inadvertidas se ha reducido de un 40,2% a un 15,1%, y la incidencia de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes de un 17,1% a un 3,4%. La mortalidad ha disminuido
de un 10,2% a un 4,2%, y desaparecieron las muertes causadas por fracaso multiorgnico. Ha disminuido el error radiolgico han desaparecido los errores de comunicacin
y quirrgicos. Los principales factores asociados a la deteccin de lesiones inadvertidas
y de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes son la presin arterial, el nmero de
lesiones y, como factor ms relevante, la aplicacin de la revisin terciaria.
Conclusiones: La aplicacin de la revisin terciara debera ser obligada en el manejo
inicial de los pacientes politraumatizados. [Emergencias 2013;25:105-110]
Palabras clave: Revisin terciaria. Politraumatismo. Lesiones inadvertidas. Lesiones inadvertidas clnicamente relevantes. Mortalidad. Morbilidad.

Introduccin
El Advanced Trauma Life Support (ATLS), del American College of Surgeons, define dos fases en el manejo inicial del paciente politraumatizado: la revisin
primaria, que tiene como objetivo identificar y tratar
las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente; y la revisin secundaria, que intenta detectar todas las lesiones del paciente e instaurar su tratamiento definitivo 1. Incluso con tan detallado y
protocolizado tratamiento, existen algunas lesiones
que pasan desapercibidas, que son llamadas lesiones inadvertidas. Las lesiones inadvertidas se definen
como las lesiones no identificadas durante las revisiones primaria y secundaria, o detectadas despus
del ingreso del paciente en el rea de crticos2-16.
Emergencias 2013; 25: 105-110

Existe un subgrupo de lesiones inadvertidas especialmente importante que se conoce como lesiones
inadvertidas clnicamente relevantes. stas son las lesiones inadvertidas que conllevan o pueden conllevar complicaciones graves, un cambio en el tratamiento o incluso la muerte del paciente2-6,9,11,12,14,16. La
importancia de las lesiones inadvertidas y de las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes radica en
el retraso del inicio del tratamiento correcto y en el
posible aumento de la morbilidad y de la mortalidad de estos pacientes5,17,18, sin olvidar las posibles
consecuencias legales que se pueden derivar19.
Se han descrito diferentes mtodos para reducir la incidencia de las lesiones inadvertidas5,17,18,20,26. Entre ellos se recomienda la aplicacin
de la revisin terciaria2,5,7,13-15,17,18,20,23,26. La revisin
105

105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 106

S. Montmany Vioque et al.

terciaria fue descrita por Enderson et al17 y consiste en una nueva exploracin de pies a cabeza,
con una nueva revisin de las pruebas complementarias y realizar nuevas pruebas si es necesario. Esto se realiza despus de la revisin primaria
y secundaria, pero dentro de las primeras 24 h
del traumatismo. Houshian et al11 sugieren que la
complejidad en el manejo de los pacientes politraumatizados hace que las dos revisiones iniciales
sean insuficientes para detectar todas las lesiones,
por eso es necesario realizar la revisin terciaria.
Del mismo modo, Richards et al27 definen los objetivos de las diferentes revisiones y afirman que el
objetivo de la revisin primaria es salvar la vida
del paciente, el objetivo de la revisin secundaria
es detectar todas las lesiones del politraumatizado
y el objetivo de la revisin terciaria es detectar las
lesiones ocultas, esto es, las lesiones inadvertidas.
Al consultar la literatura, se encuentra un nmero
reducido de trabajos que apliquen la revisin terciaria2,7,13,15, por lo que resulta difcil extraer conclusiones acerca de la reduccin que supone su
aplicacin sobre el total de lesiones inadvertidas.
Slo Biffl et al 13 describen una reduccin del
62,5% de la incidencia de lesiones inadvertidas al
aplicar la revisin terciaria. Ningn trabajo describe qu sucede con la incidencia de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes al aplicar la revisin terciaria.
La hiptesis del presente estudio es que la revisin terciaria reduce la incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes. El objetivo principal es reducir la
incidencia de las lesiones inadvertidas y de las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes.

Mtodo
Estudio epidemiolgico, descriptivo y prospectivo, que compara dos series analizadas de manera prospectiva: una donde se aplic la revisin terciaria y otra en donde no se aplic. Se han
includo a todos los pacientes politraumatizados
mayores de 16 aos que han ingresado en una
rea de crticos. Se excluyeron a los menores de
16 aos y a los pacientes que fallecieron en las
primeras 24 h del politraumtismo.
Se define lesin inadvertida como aquella lesin detectada despus de la revisin primaria y
secundaria, y dentro de las primeras 24 h tras el
traumatismo. Se define lesin inadvertida clnicamente relevante como aquella lesin inadvertida
que puede provocar complicaciones, cambio en el
tratamiento o la muerte del paciente.
106

El registro de las lesiones inadvertidas y de las

lesiones inadvertidas clnicamente relevantes se
realiz hasta el alta hospitalaria del paciente. La
autopsia del paciente se incluy en algunos casos.
Se realiz la revisin terciaria siguiendo la definicin establecida por Enderson et al17. Se consider
que la revisin terciaria estaba correctamente realizada cuando, una vez completada, se registraba en
una hoja de recogida de datos (cumplimiento).
Las variables dependientes principales recogidas
fueron la presencia de lesiones inadvertidas y de
lesiones inadvertidas clnicamente relevantes. Las
variables dependientes secundarias fueron el cumplimiento de la revisin terciaria, la distribucin de
las lesiones inadvertidas, los errores asociados, las
complicaciones y la mortalidad. Las variables de
confusin recogidas son la edad, el sexo, el ndice
de Charlson28, los antecedentes de coagulopata y
la diabetes, los mecanismos de accin, el Injury Severity Score (ISS)29, los das de ingreso, los datos
prehospitalarios y hospitalarios: Glasgow, la presin arterial, las frecuencias cardiaca y respiratoria,
la temperatura y saturacin de oxgeno; datos analticos, el registro de las lesiones que se especifican
el momento de su diagnstico y el tratamiento necesario, las complicaciones y la evolucin del caso.
El grupo control histrico se recogi entre
marzo del 2006 y febrero del 2007, donde se realiz un estudio descriptivo y prospectivo con el
objetivo de describir la incidencia de lesiones inadvertidas y la incidencia de lesiones inadvertidas
clnicamente relevantes, sin la aplicacin de la revisin terciaria. El estudio cumpla el mismo criterio de seleccin de pacientes y las mismas definiciones que el estudio actual. Se registraron las
mismas variables dependientes y de confusin
que el estudio actual, excepto el cumplimiento de
la revisin terciaria, ya que no se realiz en ningn paciente. El registro se realiz del mismo modo que el estudio actual.
Entre febrero del 2007 y julio del 2008 se realiz un estudio piloto donde se inici el protocolo
de revisin terciaria al disminuir la incidencia de
las lesiones inadvertidas en un 50%. En base a los
resultados obtenidos no fue posible realizar un estudio aleatorizado por considerarlo el Comit de
tica no justificable con los resultados obtenidos
hasta aquel momento. Por ello, el grupo de estudio (con intervencin) no fue con los controles.
El estudio realizado tambin fue presentado en
el Comit tico, que fue aceptado antes de su
aplicacin, y se ha realizado siguiendo las normas
establecidas por el comit tico. El registro de cada enfermo se realiz desde su ingreso de forma
prospectiva, e incluy todas las variables de forma
Emergencias 2013; 25: 105-110

105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 107

APLICACIN DE LA REVISIN TERCIARIA EN EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

racional y protegida. Los clculos estadsticos se

realizaron con SPSS. Los enfermos se recogieron
de forma annima al seguir la ley orgnica espaola 15/1999 del 13 de diciembre de proteccin
de datos de carcter personal (LOPD).
Los datos se presentan como media e intervalo
de confianza al 95% en las variables continuas y como porcentaje en las variables discretas. En las comparaciones se ha asumido un error alfa de 0,05. Para comparar variables continuas se ha usado la t de
Student tras comprobar la normalidad de la distribucin de la variable. Para comparar variables discretas se ha usado el test exacto de Fisher. Para la
determinacin de los factores que predisponen a tener una lesin inadvertida, se ha intentado obtener
un modelo predictivo que permita adelantar cules
son los pacientes con mayor probabilidad. Para ello,
se ha utilizado la regresin logstica.

Resultados
Entre marzo de 2006 y enero de 2007 se registraron 121 pacientes del grupo control donde no
se realiz la revisin terciaria, 4 se excluyeron por
fallacer en las primeras 24 h del traumatismo. Entre marzo del 2009 y abril del 2010 se registraron
124 pacientes en el grupo de estudio donde se
aplic el protocolo de revisin terciaria, 5 se excluyeron por fallacer en las primeras 24 h del traumatismo. El cumplimiento de la revisin terciaria en el
grupo de pacientes pertinente fue del 90,8%. Ambos grupos eran homogneos para edad, sexo y
mecanismo de accin (Tabla 1). El ISS medio fue
ms elevado en el grupo de estudio que en el grupo control (25,6 vs 18,9, p < 0,001).
El 40,2% de los pacientes del grupo donde no
se aplicaba la revisin terciaria presentaron alguna
lesin inadvertida. Esta incidencia se redujo al
15,1% con su aplicacin, lo que supuso una reduccin del 62,3% (Tabla 2). Las principales lesiones inadvertidas, las fracturas, se redujeron del
41,3% al 26,3% con la aplicacin de la revisin
terciaria. La distribucin de las lesiones inadvertidas con la aplicacin de la revisin terciaria y sin
ella, se pueden observar en la Tabla 3.
El 17,1% de los pacientes del grupo donde no
se aplicaba la revisin terciaria presentaron alguna
lesin inadvertida clnicamente relevante. Esta in-

Tabla 1. Comparacin de grupos

Con revisin terciaria

Sin revisin terciaria

Edad [media (DE)] 44,9 (19,8)

43,8 (20,6)
Sexo [n (%)]
Hombre
76,5%
76,9%
Mujer
23,5%
23,1%
Mecanismo de accin
Cerrado
93,2%
93,1%
Penetrante
6,8%
6,9%
ISS [media (DE)]
25,6 (15,5)
18,9 (14,3)
ISS: Injury Severity Score. DE: desviacin estndar.

p
0,67
1,00
0,25
0,001

cidencia se redujo al 3,4% con su aplicacin, lo

que supuso una reduccin relativa del 80,2% (Tabla 2). La distribucin de las lesiones inadvertidas
clnicamente relevantes con la aplicacin de la revisin terciaria y sin ella se puede observar en la
Tabla 3.
Cuando analizamos las lesiones inadvertidas
clnicamente relevantes que han producido complicaciones, fallecimientos o cambio en el tratamiento del paciente, vemos que la incidencia de
estas lesiones disminuy drsticamente del 6,0%
sin la aplicacin de la revisin terciaria al 1,7%
con su aplicacin. En el grupo de pacientes donde no se aplicaba la revisin terciaria, una lesin
inadvertida clnicamente relevante caus la muerte del paciente, mientras que no se ha objetivado
ningn caso de mortalidad derivada de lesiones
inadvertidas clnicamente relevantes con la aplicacin de la revisin terciaria (Tabla 4).
Los principales errores asociados a la aparicin
de lesiones inadvertidas fueron el error clnico y el
error radiolgico, sin identificar errores quirrgicos
en el estudio actual. Con la aplicacin de la revisin terciaria se redujo el nmero de errores que
han producido una lesin inadvertida, y desaparece completamente el error de comunicacin. Esta
disminucin fue mucho ms importante en el
error radiolgico, lo que condiciona un aumento
en el porcentaje relativo del error clnico respecto
al radiolgico al aplicar la revisin terciaria. Al
analizar los errores que ocasionan las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes, se puede objetivar un patrn de conducta similar (Tabla 5).
Al realizar un anlisis univariante de los factores
de riesgo inevitables que condicionan la aparicin
de lesiones inadvertidas, se puede objetivar una relacin entre stas y el ISS, un mayor nmero de lesiones y los txicos positivos en sangre. No se ha

Tabla 2. Incidencia de lesiones inadvertidas y de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes

Incidencia de lesiones inadvertidas
Incidencia de lesiones inadvertidas clnicamente relevantes

Emergencias 2013; 25: 105-110

Con revisin terciaria

Sin revisin terciaria

15,1% (18/119 pacientes)

3,4% (4/119 pacientes)

40,2% (47/117 pacientes)

17,1% (20/117 pacientes)

0,001
0,001

107

105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 108

S. Montmany Vioque et al.

Tabla 3. Distribucin de las lesiones inadvertidas y de las

lesiones inadvertidas clnicamente relevantes

Tabla 4. Lesiones inadvertidas clnicamente relevantes con

consecuencias

Sin revisin terciaria Con revisin terciaria

Lesiones inadvertidas
Lesiones torcicas
26,7%
Lesiones extremidades
20%
Lesiones faciales
17,3%
Lesiones columna
12%
Lesiones abdominales
10,7%
Lesiones craneoenceflicas
10,7%
Enfisema subcutneo
5,3%
Lesiones inadvertidas clnicamente relevantes
Lesiones columna
36%
Lesiones torcicas
20%
Lesiones abdominales
20%
Lesiones extremidades
12%
Lesiones craneoenceflicas
12%

Lesin
Con revisin terciaria
Lesin ureteral
Hemotrax
Sin revisin terciaria
Lesin ureteral
Lesin heptica
Lesin intestinal
Lesin columna
Lesin medular
Lesin medular
Lesin rodilla
Sndrome compartimental
Lesin cardiaca

10,5%
57,8%
10,5%

21%

50%
25%
25%

Consecuencia

Paciente

Drenaje pleural
Drenaje pleural

A
B

Catter en doble J
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Ciruga
Fallecimiento

C
D
D
E
E
F
G
H
I

Discusin
detectado esta relacin con la edad, la estabilidad
hemodinmica, la puntuacin en la escala de Glasgow o la intubacin orotraqueal. Cuando se realiza
un anlisis multivariante se puede objetivar que los
factores que predicen la aparicin de lesiones inadvertidas son la estabilidad hemodinmica, el nmero de lesiones y la realizacin de revisin terciaria. En una regresin logstica basada en los
resultados del estudio multivariante, se detect
que el principal factor de riesgo para la aparicin
de lesiones inadvertidas es la realizacin de la revisin terciaria.
En el grupo de pacientes donde no se realiz
la revisin terciaria, la mortalidad era del 10,2%
(12 pacientes). La mortalidad se redujo al 4,2%
(5 pacientes) con la aplicacin de la revisin terciaria, lo que implica una reduccin del 59%,
aunque sin alcanzar la significacin estadstica.
En ambos grupos, la principal causa de mortalidad era la neurolgica. En el grupo de pacientes
donde no se realizaba la revisin terciaria, se
produjo un 25% de muertes por fracaso multiorgnico, muertes que no aparecen en ningn caso de los pacientes del grupo donde s se realiz
(Tabla 6).
El 53% de los pacientes a quien no se aplic la
revisin terciaria present alguna complicacin.
Cuando se aplic la revisin terciaria, las complicaciones aparecieron en el 44,5% de los pacientes. En ambos grupos, las complicaciones principales fueron las pulmonares (Tabla 6).

En este estudio prospectivo se compara un grupo de pacientes a quien se ha realizado la revisin

terciaria de forma sistemtica con un grupo de pacientes histrico donde no se realiz. Los grupos
comparados son homogneos para todos los parmetros excepto en el ISS medio que es superior en
el grupo donde se ha realizado la revisin terciaria
(25,6 vs 18,9). El hecho de tener pacientes ms
graves en el grupo donde se ha aplicado la revisin
terciaria, implica a nuestro criterio que los resultados obtenidos sean clnicamente ms relevantes.
Sin realizar la revisin terciaria, la incidencia de
lesiones inadvertidas es del 40,2%, esta incidencia
disminuye al 15,1% al aplicarla, objetivando una
reduccin del 62,3%. Slo podemos comparar
nuestros resultados con los de Biffl et al, puesto
que es el nico trabajo publicado que describe como se reduce la incidencia de lesiones inadvertidas
al aplicar la revisin terciaria al pasar en su caso
del 2,4% al 1,5%13. Su incidencia por Biffl et al es
muy inferior a la nuestra, debido probablemente a
que su estudio incluye a todos los pacientes politraumatizados ingresados en el hospital, tanto en
el rea de crticos como en la planta de hospitalizacin convencional, mientras que nuestro estudio
slo ha incluido a los primeros, donde incluso Biffl
et al han demostrado que existe una incidencia de
lesiones inadvertidas muy superior. An as, la incidencia de lesiones inadvertidas registrada durante
el periodo de aplicacin de la revisin terciaria

Tabla 5. Errores asociados a las lesiones inadvertidas y a las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes
Lesiones inadvertidas
Con revisin terciaria
Error clnico
Error radiolgico
Error de comunicacin
Error quirrgico

108

75% (15 lesiones)

25% (5 lesiones)
0%
0%

Sin revisin terciaria

30,1% (22 lesiones)
65,7% (48 lesiones)
4,1% (3 lesiones)
0%

Lesiones inadvertidas clnicamente relevantes

Con revisin terciaria
50% (2 lesiones)
50% (2 lesiones)
0%
0%

Sin revisin terciaria

15,4% (4 lesiones)
80,8% (21 lesiones)
3,8% (1 lesiones)
0%

Emergencias 2013; 25: 105-110

105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 109

APLICACIN DE LA REVISIN TERCIARIA EN EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tabla 6. Errores asociados a las lesiones inadvertidas y a las

lesiones inadvertidas clnicamente relevantes
Con revisin
terciaria

Sin revisin
terciaria

Mortalidad
4,2%
10,25%
0,082
Causas de muerte
Neurolgica
80%
58,3%
FMO*
0%
25%
Respiratoria
20%
16,7%
Complicaciones
44,5%
53%
0,241
Tipos de complicaciones
Pulmonares
22,3%
41,5%
Nefro-urolgicas
20%
7,2%
Quirrgicas
15,4%
17,4%
Neurolgicas
11,5%
4,1%
Infeccin catter
3,8%
4,6%
Abdominales
5,4%
3,1%
Cardiacas
3,1%
0,1%
Embolia grasa
2,3%
0,5%
TEP
1,5%
0,5%
Otras
14,6%
17,9%
FMO: Fracaso multiorgnico. TEP: tromboembolismo pulmonar.

(15,1%) es parecida a la publicada por Howard et

al7 (14%) y Soundappan et al (15,8%)15.
Sin realizar la revisin terciaria, la incidencia de
lesiones inadvertidas clnicamente relevantes es del
17,1% y disminuye al 3,3% al aplicarla (reduccin
del 80,24%). Ninguno de los autores que ha descrito la aplicacin de la revisin terciaria2,7,13,15 ha
publicado los cambios producidos en las lesiones
inadvertidas clnicamente relevantes al aplicarla. El
anlisis de los pacientes con lesiones inadvertidas
clnicamente relevantes que han producido consecuencias (clnicas, cambio en el tratamiento o incluso la muerte del paciente) encuentra una incidencia mucho menor de lesiones inadvertidas
clnicamente relevantes, que pasa del 5,9% al 1,7%
al aplicar revisin terciaria. Se reducen las lesiones
inadvertidas ms frecuentes, las fracturas, pasando
del 41,3% al 26,3%. Tambin desaparecen las lesiones inadvertidas y las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes en la columna, craneoenceflicas y el enfisema subcutneo. La significacin
clnica de esta disminucin es indiscutible.
Coincidiendo con la literatura, los errores ms
frecuentes asociados a las lesiones inadvertidas y a
las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes
son el error clnico y el error radiolgico5,8,18,22,25,26.
Coincidiendo con Houshian et al11, cuando no se
aplicaba la revisin terciaria el error ms frecuente
era el radiolgico, que apareca en el 65,7% de
las lesiones inadvertidas y en el 80,8% de las lesiones inadvertidas clnicamente relevantes. Al
aplicar la revisin terciaria, estos errores disminuyen al 25% y al 50% respectivamente. Al disminuir el error radiolgico, el principal error asociado a las lesiones inadvertidas es el clnico, que
coincide con Janjua et al2, Buduhan et al14 y SounEmergencias 2013; 25: 105-110

dappan et al15. La importante disminucin en el

error radiolgico aplicndola, se debe a la nueva
revisin de todas las pruebas complementarias realizada por parte de un especialista en mejores
condiciones de descanso fsico, y que puede contar con radilogos expertos en distintas reas (trax, abdomen, musculoesqueltico, crneo, etc.).
Algo similar ocurre con el error clnico, la reexploracin por un mdico en mejores condiciones de
descanso fsico mejora los resultados, pero sin alcanzar las cifras del error radiolgico. Los factores
de riesgo inevitables asociados al paciente (intubacin, peor puntuacin en la escala de Glasgow,
inestabilidad hemodinmica, lesiones medulares,
etc.) siguen constituyendo un reto en cuanto a la
exploracin fsica de estos pacientes. En nuestro
estudio no se han detectado errores quirrgicos y
los errores de comunicacin han desaparecido
con la aplicacin de la revisin terciaria.
Nuestro estudio, mediante el anlisis univariante,
confirma la asociacin publicada entre la aparicin
de lesiones inadvertidas y los pacientes con mayor
ISS, ms nmero de lesiones totales y txicos positivos5,7,9,12,14,15,17,18,20,24-26. A diferencia de otras publicaciones, no se ha detectado relacin entre las lesiones
inadvertidas y la edad, la estabilidad hemodinmica,
la puntuacin de la escala de Glasgow o la intubacin orotraqueal3,5,17,18,24,26, quizs por el tamao limitado de la muestra. El efecto de la atencin del paciente durante la noche2, la experiencia del centro
en la atencin de pacientes politraumatizados17,18,26,
el ingreso en un servicio mdico inadecuado17,18,26 o
el mecanismo de accin cerrado5,9 no se han podido
analizar por las caractersticas de nuestro hospital.
En el anlisis multivariante, se detectan como principales factores de riesgo la presin arterial sistlica, el
nmero de lesiones, y como factor ms relevante, la
realizacin de la revisin terciaria.
Sin duda, la reduccin de la mortalidad en un
58,5% es una cifra clnicamente relevante aunque
no alcance la significacin estadstica. Debemos resaltar que uno de los pacientes que falleci, lo hizo
como consecuencia de una lesin inadvertida clnicamente relevante en el grupo donde no se aplicaba la
revisin terciaria. Al analizar las causas de mortalidad,
objetivamos que la principal causa de muerte es la
neurolgica en ambos grupos de pacientes. Ningn
grupo objetiva la muerte por shock hipovolmico, ya
que sta se produce en las primeras 24 h del traumatismo, y estos enfermos estn excluidos del estudio al no poder aplicarse la revisin terciaria. La diferencia entre los dos grupos radica en la desaparicin
de las muertes por fracaso multiorgnico al aplicar la
revisin terciaria, que ocasionaba la muerte en el
25% de los casos cuando sta no se aplicaba. Proba109

105-110_C19-12576.EME-ORIGINAL-Montmany_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 22/03/13 09:43 Pgina 110

S. Montmany Vioque et al.

blemente la realizacin de esta revisin produce una

optimizacin en el tratamiento de la hipoxia y de la
hipoperfusin inicial que reducira la presencia de
fracaso multiorgnico posterior.
Con la aplicacin de la revisin terciaria tambin se reduce el porcentaje de pacientes con
complicaciones de un 53% a un 43,7%. Esta disminucin del 17,5% tiene un significado clnico
relativo, que requiere ms pacientes para poder
determinar el significado de esta diferencia. Las
complicaciones principales siguen siendo las pulmonares, se aplique la revisin terciaria o no.

Bibliografa
1 ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma para Mdicos. Chicago: Comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos, 8a. edicin; 2008.
2 Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma. 1998;44:1000-7.
3 Montmany S, Navarro S, Rebasa P, Hermoso J, Hidalgo JM, Cnovas
G. A prospective study on the incidence of missed injuries in trauma
patients. Cir Esp. 2008;84:32-6.
4 Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Safety in Surgery. 2008;2:20.
5 Navarro-Soto S. Misread lesions in patients with multiple trauma. Cir
Esp. 2005;78:281-2.
6 Jimenez LM, Amunategui I, Snchez JM, Coln A, Prez MD, Sanz
M, et al. Missed injuries in patients with multiple trauma: analysis of
a trauma registry. Cir Esp. 2005;78:303-7.
7 Howard J, Rajalashkmy S, Scott T, Mark W, Miel S. Reducing missed
injuries at a level II trauma center. J Trauma Nursing. 2006;13:89-95.
8 Sung CK, Kim KH. Missed injuries in abdominal trauma. J Trauma.
1996;41:276-82.
9 Robertson R, Mattox R, Collins R, Parks-Miller C, Eidt J, Cone J. Missed injuries in a rural area trauma center. Am J Surg. 1996;172:564-8.
10 Hodgson NF, Stewart TC, Girotti MJ. Autopsies and death certification in deaths due to blunt trauma: what are we missing? Can J
Surg. 2000;43:130-6.

11 Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level I trauma

center. J Trauma. 2002;52:715-9.
12 Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients.
Injury. 2004;35:407-10.
13 Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary
trauma survey decreases missed injuries. J Trauma. 2003;54:38-44.
14 Buduhan G, McRitchie DL. Missed injuries in patients with multiple
trauma. J Trauma. 2000;49:600-5.
15 Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT. Role of an extended tertiary
survey in detecting missed injuries in children. J Trauma.
2004;57:114-8.
16 Stephan PJ, McCarley M, Clifann RN, OKeefe GE, Minei JP. 23-Hour
observation solely for identification of missed injuries after trauma: is
it justified? J Trauma. 2002;53:895-900.
17 Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. Surg Clin North Am. 1991;71:399-418.
18 Sawyer MS. Missed injuries: a case of trauma hide and seek. AACN
clinical issues. 1995;6:187-95.
19 Wilson H. Public and institutional responses to the 'missed' diagnosis
in New Zealand. New Zealand MJ. 2006;119.
20 Frawley PA. Missed injuries in the multiply traumatized. The Australian and New Zealand Journal of Surgery. 1993;63:935-9.
21 Pehle B, Kuehne CA, Block J, Waydhas C, Taeger G, Nast-Kolb D,
Ruchholtz S. The significance of delayed diagnosis of lesions in multiply traumatised patients. A study of 1187 shock room patients. Unfallchirurg. 2006;109:964-74.
22 Enderson BL, Reath B, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The
tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma. 1990;30:666-70.
23 Sharma BR, Gupta M, Bangar S, Pal Singh V. Forensic considerations
of missed diagnoses in trauma deaths. Journal of Forensic and Legal
Medicine. 2007;14:195-202.
24 Sharma OP, Scala-Banett DM, Oswanski MF, Aton A, Raj SS. Clinical
and autopsy analysis of delayed diagnosis and missed injuries in
trauma patients. Am Surg. 2006;72:174-9.
25 Sharma BR, Gupta M, Harish D, Pal Singh V. Missed diagnoses in trauma patients vis-a-vis significance of autopsy. Injury. 2005;36:976-83.
26 Hollingsworth-Fridlund P, Stout P. Reasons why trauma patients have
missed injuries or delays in diagnosis. Trauma Nurs. 2001;8:112-5.
27 Richards CF, Mayberry J. Initial management of the trauma patient.
Crit Care Clin. 2004;20:1-11.
28 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of
classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-83.
29 Baker SP, ONeill B, Haddon W, Long WB. The injury severity score: a
method for describing patients with multiple injuries and evaluating
emergency care. J Trauma. 1974;14:187-96.

Tertiary survey in the management of patients with multiple injuries

Montmany Vioque S, Navarro Soto S, Rebasa Cladera P, Luna Aufroy A, Gmez Daz C, Llaquet Bayo H
Background: Implementing tertiary trauma surveys can reduce the incidence of clinically significant missed injury,
thereby reducing morbidity and mortality in patients with multiple injuries.
Methods: Prospective study of patients admitted to the critical care unit with multiple injuries. The patients were over
the age of 16 years and survived at least 24 hours. Patients undergoing tertiary examination were compared to a
historical control group that did not undergo additional assessment. We recorded missed injuries and clinically significant
missed injuries in both groups. Also analyzed were the main errors associated with the appearance of missed injuries,
avoidable risk factors, mortality, and complications in both groups.
Results: A total of 119 patients underwent tertiary examination and their data were compared to those of 117 in the
historical control group. The incidence of missed injuries was lower in the test period (15.13%) than the control period
(40.17%). The incidence of clinically significant missed injuries was also lower in the test period (3.36% vs 17.09 in the
control period). Mortality fell to 4.25% with tertiary examination (vs 10.25% in the control period), and mortality due to
multiorgan failure was 0% in the test period. Radiologic errors were fewer with implementation of tertiary trauma surveys
and communication and surgical errors disappeared. The main risk factors for detecting clinically significant missed injuries
were to blood pressure, the number of injuries and, particularly, the inclusion of a tertiary examination or not.
Conclusion: Tertiary trauma surveys should be considered an obligatory component of the initial management of
patients with multiple injuries. [Emergencias 2013;25:105-110]
Keywords: Tertiary trauma survey. Multiple trauma. Missed injuries. Clinically significant missed injuries. Mortality. Morbidity.

110

Emergencias 2013; 25: 105-110