Neurosyphilis

Diagnosis Essentials

Ditemukan kelainan pada Sistem saraf pusat (SSP) atau gejala pada mata atau gejala
sifilis sistem saraf pusat (sindrom neurosyphilitic).
Ditemukan temuan serologis infeksi sefilis ( hasil positif terhadap nontreponemal dan
treponemal tes).
Dapat ditemukan pada pemeriksaan salah satunya positif: cairan cerebrospinal (CSF)
Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) positif , konsentrasi protein CSF
lebih besar dari 40 mg / dL, atau sel darah putih pada cairan lebih dari 5 sel
mononuclear per microliter CSF darah putih (WBC) menghitung lebih dari 5 sel
mononuklear per microliter

1. Pendahuluan
Sekitar 7% dari pasien dengan sifilis primer dan sekunder, jika tidak diobati, dapat memilki
gejala neurosifilis. Pada tahun 1990, jumlah kasus sifilis primer dan sekunder dilaporkan ke US
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) memuncak pada lebih dari 50.000. Pada
tahun 1996, kejadian itu turun secara dramatis, dan pada tahun 1997, kurang dari 10.000 kasus
dilaporkan. Pada beberapa bagian Negara dilaporkan terjadi 4 kasus per 10.000 penduduk. Pada
2006, kasus sifilis primer dan sekunder kembali meningkat di Amerika Serikat, terutama pada
populasi pria berhubungan seks dengan laki-laki, sehingga meningkatkan risiko untuk
neurosifilis.
Efek sefilis pada fase awal adalah pada sistem saraf, 10-20% pasein dengan sefilis memiliki
kelainan pada sistem saraf pusat pada saat memasuki fase sefilis skunder. Inflamasi pada sistem
saraf pusat dapat terjadi pada sekitar pasien dengan sifilis, dengan puncak kelainan kelainan
sistem saraf pusat terlihat 12-18 bulan setelah infeksi primer. Pasien dengan infeksi sistem saraf
pusat , 30% akan menjadi neurosifilis. Pada orang normal yang ditemukan infeksi sefilis pada
pemeriksaan cairan serebrospinal maka 5 tahun setelah infeksi primer beresiko neurosefilis 1%.
Kalinan pada neurosefilis ini memiliki manifestasi yang berbeda sesuai dengan respon terhadap
infeksi T. Palidum selama beberapa waktu. (lihat Gambar 20-1).

2. Pathogenesis
Ada beberapa bukti penelitia eksperimental berkaitan dengan tropenama secara khusus dan
secara neuroinvasi. Selubung protein pada T.Palidum telah diteliti dan memiliki variabel yang
berbeda antara tiap strain. Perbedaan strain ini telah dibuktikan lewat neuroinvasi pada kelinci
percobaan dan kemungkina protein ini dapat menjelaskan T.Palidum tropism akan tetapi masih
dipelajari.
3. Prevention
Neurosifilis dapat terjadi pada kedua tahap awal dan akhir sifilis. Pencegahan neurosifilis
dapat primer melalui pencegahan paparan seksual dan skunder melalui pengobatan adalah tahap
awal untuk mencegah perkembangan sifilis.
4. Gejala klinis
a) Tanda dan gejala
Proses inflamasi terjadi pada bagian subarachnoid memperlihatkan gejala klasik
yang terdiri dari meningitis akut sifilis, arteritis (meningovaskular sifilis),
meningoencephalitis (demensia sifilis, paresis umum), dan dorsal root ganglionopathy
(tabes dorsalis). Wujud ini mungkin akan saling tumpang tindih; Namun, bentuk
relatif murni mendominasi, menunjukkan karakteristik dan presentasi mengikuti
infeksi primer awal (lihat Gambar 20-1).
Meningitis sefilis akut adalah tipe gejala awal yang sering disertai ruam pada fase
sefilis skunder. Inflamasi meningeal melibatkan pembuluh darah di ruang
subarachnoid, sehingga terjadi sifilis vascular, biasanya dalam 5 tahun pertama.
Bentuk-bentuk parenkim otak akan mengalami kelainan bentuk selama beberapa
decade. Sindrom sefilis yang paling banyak ditemukan adalah meningitis sifilis dan
sifilis serebrovaskular (lihat Tabel 20-1), karena ini adalah bentuk awal infeksi
primer.

5. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Kelainan CSF merupakan ciri khas dari setiap tahap neurosifilis. Limfositik pleositosis
dengan jumlah sel mulai 10-500 leukosit / L ditemukan dalam bentuk yang paling akut,
meningitis sifilis. penurunan jumlah sel dilaporkan pada penyakit sifilis vaskular, paresis, dan
tabes dorsalis. Konsentrasi glukosa dapat menurun pada meningitis sifilis.konsentrasi protein
dalam cairan serebrospinal adalah parameter spesifik dalam neurosefilis, yaitu kurang dari
200mg/dL pada sefilis meningitis, kelainan sefilis pada pembuluh darah, paresis dan tabes
dorsalis. Peningkatan jumlah konsentrasi protein harus diperiksa secara teliti karena apa bila
hasil yang didapat kurang dari 100mg/dL kemungkinannya adalah dorsalis tabes. Bagian gamma
globulin protein CSF umumnya meningkat, dan oligoclonal dapat ditemukan, karena merupakan
karakteristik dari setiap meningitis kronis. Pada akhir, " burned out " tabes dorsalis, terjadi
setelah periode peradangan, pada pemeriksaan CSF mungkin normal, meskipun CSF VDRL hasil
tes serologi positif dapat dipertahankan.

b) Tes serologi
Hasil tes treponemal serologi negatif dalam darah (fluorescent treponemal antibody
absorbed [FTA-ABS] atau T pallidum particle agglutination [TP-PA]) tidak termasuk diagnosis
neurosifilis. Hasil tes positif pada nontreponemal CSF serologic test result (CSF VDRL) dapat
mendiagnosis dari neurosefilis ( dengan peningkatan jumlah sell spiroshite mengambarkan
aktivitas dari penyakit tersebut)
Apabila ditemukan tes CSF VDLR serologi negatif maka neurosefilis masih diangap aktif
masih dipertanyakan. Dahulu masih digunakan pemeriksaan wasserman akan tetapi pemeriksaan
ini kurang sensitive karena pasien dengan sindrom neurosefilis tahap awal (eningeal dan
meningovaskular) dianggap sama seperti meningitis viran dan penyakit pembuluh darah di otak.
Gejala klinis memegang pernan dalam diagnosis neurosefilis.

6. Diagnosis klinis dari tipe neurosyphilitic

a) Sefilis meninigitis akut
Gejala meningitis sefilis terjadi pada bulan pertama dalam 2 tahun setelah infeksi primer
dan 10% dari kasus disertai dengan ruam skunder. Gejala khas pada pasien biasanya ditemukan
demam disertai dengan sakit kelapa atau kelainan pola pikir. Pembengkakkan bilateral atau
unilateral dari mata. Tanda meningeal positif pada tahap ini sduah memasuki sub akut. Saat ini
pemeriksaan yang sering digunakan dalam diagnosis keterlibatan SSP sifilis adalah CSF VDRL;
rapid plasma reagin (RPR) atau pengujian nontropemal dari CSF akan tetapi tidak dapat
mengevaluasi kelainan CSN.
Proses inflamasi meningeal mungkin terkonsentrasi pada vertex atau dasar otak.
Keterlibatan Vertex menghasilkan hidrosefalus berkomunikasi, sedangkan peradangan basilar
mneyebabkan kelainan pada saraf kranial (CN), khususnya SSP II dan III dan pada sudut
cerebellopontine (VI, VII, dan VIII). enhancement meningeal dapat dilihat pada pencitraan
resonansi magnetik otak.
Diagonis dibuat pada pasien dengan melihat gejala meningeal, kelainan sistem saratf dan
limpototik pleocytosis dan pada tes serologi positif, hasil negative pada pemeriksaan CSF
dengan metode serologi VDRL dapat disebabkan sampel yang diambil terlalu awal sehingga
inflamasi belum terjadi. Kelainan meningeal dapat tidak diobati akan tetapi dapat menyababkan
pasien mengalmi neurosefilis di kemudian hari.
b) Meningovascular Syphilis
Ketika proses inflamasi CSF membahayakan arteri dalam ruang subarachnoid, maka
terjadi sindrom vaskluitis pada pembuluh darah yang berukuran sedang. Arteri serebri paling
sering terpengaruh, tetapi pembuluh darah pada otak dan tulang belakang dapat ikut berperan
dalam sindrom kortikal atau myelopathy atau keduanya. Sindrom klinis yang dihasilkan berbeda
dari yang stroke tromboemboli baik dalam presentasi dan waktu saja. Pasien sering mengalami
gejala prodromal sakit kepala, perubahan kepribadian, atau emosi labil. Sindrom oklusif vaskuler
ditumpangkan dan, seperti yang khas untuk vasculitis sebuah, berlangsung selama jam atau hari
bukan terjadi tiba-tiba (lihat Tabel 20-1).
Peningkatan jumlah sel darah putih dalam CSF secara seragam terlihat. Hasil serologi
CSF VDRL positif menetapkan diagnosis. Neuroradiologic pencitraan yang paling sering
menunjukkan keterlibatan cabang penetrasi dalam dari arteri serebral tengah memasok materi
putih pusat, khususnya materi putih dalam distribusi lenticulostriate (lihat Gambar 20-2A).
Angiography menunjukkan penyempitan konsentris pembuluh menengah kaliber (lihat Gambar
20-2B). Fitur angiografi dapat dilihat di tempat tidur vaskular sebelum gejala klinis (misalnya,
arteritis serebral pada pasien sedang dievaluasi untuk presentasi tulang belakang).

c) Demensia sifilis
Kerusakan pada parenkim otak yang disebabkan oleh spirochete menyebabkan sindrom
demensia ( paresis umum atau dimensia paralitik). Perkembangan penyakit ini terjadi 3-30 tahun
setelah infeksi primer, dengan puncak kejadian pada tahun ke 10 dan 20 (lihat Gambar 20-1),
kebanyakan diderita oleh laki laki. Gejala yang timbul tidak spesifik, sebagian besar mengalami
kelainan sindrom organic pada otak. Gejela klasik seperti psikosis yang disertai delusi grandiose
bisa terjadi pada pengobatan prepenicilin.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membedakan demensia akibat sefilis dengan
demensia yang lainya ( pada pasien dengan uji troponema serologi reaktif) adalah onsetnya yaitu
terjadi pada usia dini paling sering antar usia 30-50 tahun pada demensia sefilis. Pada kasus
sefilis yang tidak di obati dapat menyebabkan demensia sefeilis yang sangat fatal. Pada
pemeriksaan CSF hasil yang dida[at adalah gambaran pleositosis limfositik. Pada pemeriksaan
VRDL postif pada darah dan CSF. Pada pemeriksaan MRI pada T2 terlihat mengalami penebalan
pada daerah unilateral dan bilateral lobus temporal atau jumlah cariran CSF yang berkurangd
dengan atau tanpa atropi, telah dilaporkan pada pasien dengan diagnosis yang salah dari herpes
simpleks ensefalitis (lihat Gambar 20-3 ). Penebalan dapat diatasi dengan pengobatan akan tetapi
apabila telah terjadi atropi akan menyebabkan defisit kognitif neurologi, seperti kejang, status
epileptikus yang hamper sama antara neurosefilis di parenkim otak dengan ensefalitis.

c) Tabes dorsali
Dorsalis tabes terjadi dalam waktu 5-50 tahun setelah infeksi sifilis primer, dengan
puncak insidensi 10-20 tahun setelah infeksi. Bentuk neurosifilis yang sengat jarang terjadi.
Dalam era prepenicillin, sering di alami oleh laki-laki. Kelainan ini ditandai dengan trias gejala
yaitu, nyeri hebat ( lightning pain tabetic), ataxia sensoris dan gagguan pada kandung kemih
gejala ini juga dapat disertai dengan trias gejala neurologi yaitu kelainan pupil, tanda romberg
dan areflexia, karakteristik Lightning pains adalah bersifat lokal, sementara, menyiksa, linu dan
paling sering pada daerah kaki akan tatpi sebagian besar terjadi diseluruh tubuh pada 75 90%
pasien.

d) Gangguan dan Atypical Neurosifilis

Prensentasi gabungan atau atipikal dari gejala klinis klasik sindrom neurosefilis sudah
ditetapkan pada pengobatan era antibiotik, tertama pada pasien HIV koinfeksi. Beberapa pasien
menunjukan gejala neurosefilis yaitu tabes dorsalis meskipun sangat jarang terjadi. Pada sebuah
laporan tahun 1930-1940 ditemukan pola klinis yang sama pada 518 pasien dibandingkan pada
121 pasein pada tahun 1970-1984. Peningkatan kasus sefilis tanpa gejala beberapa waktu
terakhir disebabkan oleh pemeriksaan Karen ketersediaan tes troponema spesifik sudah
disempurnakan. Jika penelitian lain juga tidak ditemukan perbedaan bermakna antara
pemeriksaan klinis dan serologi pada pemeriksaan serologi pasien sefilis dengan atau tanpa HIV.
Respon serologi pada pengobatan pasien sefilis tahap awal tidak berbeda pada pasien
dengan HIV atau tanpa HIV. Pada cairan CSF normal atau pleositosis (penanda aktivitas
penyakit) tidak berbeda pada pasien dengan atau tanpa koinfeksi HIV, meskipun normalisasi
hasil VDRL CSF dan konsentrasi protein mungkin akan terhambat pada pasien HIV.

7. Diagnosis banding
Pada keadaan akut neurosefilis menyerupai meningitis akibat infeksi baktri lain terutama
infeksi tuberculosis, jamur dan kanker meningeal. Pemeriksaan angiograpi dapat mendiagnosis
meningovaskular sefilis yang membedakanya dari subarachnoid hemorrhage dengan kejang ,
meningitis TB dan vaskulitis akibat obat. Alzheimer dan penyakit degeneratif dapat
menyebabkan paresis lihat tabel 20-3 sehingga pemeriksaan MRI sangat berguna dalam
menetukan diagnosis. Pada kelainan pupil Argyll-Robertson dapat juga disebabkan oleh
neuropati diabetes atau tumor otak pada bagian pineal atau lesi lain yang bera;ah dari bagian
tengah otak.
8. Komplikasi
Meskipun neurosefilis adalah komplikasi dari sefilis akan tetapi apabila tidak diobati
maka dapat menyebabkan paralisis permanen, dimensia dan kematian. Kemungkinan untuk dapat
sembuh dari komlikasi tergantung dari durasi pengobatan, fase pennyakit yang tidak diobati.
Sehingga neurosefilis harus diobati karena dapat membahayakan nyawa.
9. Pengobatan
a) Fermakoterapi
Tabel 20-4 memperlihatkan rekomendasi dan alternatif pengobatan regimen neurosefilis.
Penisilin G tetap diberikan sebagai terrapin utama, diberikan 12-24 juta unit setiap hari secara
intravena atau dalam 6 dosis yang dibagi dalam 10- 14 hari. atau sebagai penisilin prokain, 2,4
juta unit dengan pemberian intramuskular sekali sehari selama 10-14 hari bersama probenesid
secara bersamaan, 500 mg per oral empat kali sehari. Sebuah percobaan ceftriaxone dan penisilin
(intravena dan bentuk intramuskular) menghasilkan hasil yang sama di antara tiga rejimen
pengobatan. konsentrasi obat Treponemicidal juga telah dilaporkan pada tetrasiklin dan

doksisiklin, dan pada kloramfenikol. Setelah selesai dari rejimen pengobatan neurosifilis, satu
tambahan untuk tiga dosis mingguan penisilin G benzatin (long-acting, 2,4 juta unit) dianjurkan

Sebuah percobaan perbandingan penisilin G dan ceftriaxone (2,0 g intravena atau

intramuskular sekali sehari selama 10-14 hari) untuk neurosifilis pada pasien HIV-koinfeksi
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam perbaikan antara obat anti ARV dan analisis CSF.
koinfeksi HIV tidak mengubah respon dari sifilis dini terhadap penisilin G benzatin.
10. Pengobatan Pasien Lansia dengan Abnormal Sifilis Serologi
Untuk diagnosis neurosefilis, sistem saraf pusat atau gejala mata atau gejala sistem
saraf pusat sefilis ( sindrom neurosefilis) harus ada. Jika tanda-tanda neurologis tidak hadir
(misalnya, pasien tampaknya menjadi normal berusia 80 tahun meskipun hasil serologi
abnormal), pasien harus diikuti. Rujukan ke ahli saraf harus dilakukan jika ada ketidakpastian
tentang diagnosis.
Pasien yang menunjukkan tanda-tanda demensia memerlukan evaluasi lebih lanjut,
termasuk analisis CSF untuk menunjukan sel-sel abnormal. demensia sifilis adalah sangat
progresif dan fatal, yang menyebabkan kematian pada rata-rata 2,5 tahun jika tidak diobati. Tidak
adanya peradangan (WBC count <5 sel / L) menunjukkan tidak ada penyakit aktif dan tidak
perlu untuk pengobatan. Jika diagnosis demensia sifilis dibuat, pengobatan untuk neurosifilis
diindikasikan. Jika tidak ada diagnosis yang jelas, atau jika analisis CSF tidak mungkin,
beberapa ahli telah memberikan penisilin G benzatin, 2,4 juta unit per minggu intramuskuler
selama 3 minggu, meskipun tidak ada bukti klinis manfaat dan bentuk penisilin memiliki
penetrasi SSP yang lemah