Tulburrile Afective

'eciunea tuiburrilor afective include tulburrile care au ca element

predominant o perturbare de dispoziie. Aceast seciune este divizat n trei
pri. Prima parte descrie episoadele afective (episodul depresiv major, episodul
maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal) care au fost incluse separat la
nceputul acestei seciuni pentru comoditatea diagnosticrii diverselor tulburri
afective. Aceste episoade nu au propriul lor cod diagnostic i, ca atare, nu pot fi
diagnosticate ca entiti separate; ele servesc ns drept crmizi de construcie
pentru diagnosticul tulburrilor. Partea a doua descrie tulburrile afective (de
ex., tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea bipolar I).
Seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri afective necesit prezena sau
absena episoadelor afective descrise n prima parte a seciunii. Partea a treia
include specificanii care descriu, fie cel mai recent episod afectiv, fie evoluia
episoadelor recurente.
Tulburrile afective sunt mprite n tulburri depresive (depresia
unipolar"), tulburri bipolare i dou tulburri bazate pe etiologic tulburarea
afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o
substan. Tulburrile depresive (adic, tulburarea depresiv major, tulburarea
distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile
bipolare prin faptul c nu exist nici un istoric de a fi avut vreodat un episod
maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de ex., tulburarea bipolar
I, tulburarea bipolar II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie)
implic prezena (sau un istoric) de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale,
acompaniate de regul de prezena (sau un istoric) de episoade depresive majore.
Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe
episoade depresive majore (adic, cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau
de pierdere a interesului, acompaniat de cel puin patru simptome suplimentare
de depresie).
Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispoziie
depresiv mai multe zile da dect nu, acompaniat de simptome depresive care nu
satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.
Tulburarea depresiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea
depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie
depresiv sau tulburarea de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv (sau
simptome depresive despre care exist informaii inadecvate sau contradictorii).
Tulburarea bipolar I se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
maniacale sau episoade mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore.
Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade
depresive majore, acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal.
Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ,ani de numeroase
perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod

345

346

Tulburrile Afective

maniacal i numeroase perioade de simpome depresive care nu satisfac criteriile

pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolar fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
tulburrilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre
tulburrile bipolare specifice, aa cum sunt acestea definite n aceast seciune (sau
simptome bipolare despre care exist informaii insuficiente sau contradictorii).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale se caracterizeaz
printr-o perturbare persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
Tulburarea afectiv indus de o substan se caracterizeaz printr-o perturbare
persistent i proeminent de dispoziie, considerat a fi consecina fiziologic
direct a unui drog de abuz, a unui medicament, a unui alt tratament somatic
pentru depresie sau a expunerii la un toxic.
Tulburarea afectiv fr alt specificaie este inclus pentru codificarea
simptomelor afective care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare afectiv
specific i n care este dificil s se aleag ntre tulburarea depresiv fr alt
specificaie i tulburarea bipolar fr alt specificaie (de ex., agitaia acut).
Specificanii descrii n cea de a treia parte a seciunii sunt prevzui pentru a
crete specificitatea diagnosticului, pentru a crea subgrupe mai omogene, pentru a
ajuta la alegerea tratamentului i a ameliora predicia prognosticului. Unii dintTe
aceti specificnd descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel mai
recent) (adic, specificanii severitate/psihotic/ remisiune), pe cnd alii descriu
elementele episodului curent (sau cel mai recent, dac episodul este actualmente n
remisiune parial sau complet) (adic, cronic, cu elemente catatonice, cu
elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum). Tabelul I (pag.
411) indic specificanii de episod care se aplic fiecrei tulburri afective
codificabile. Ali specificani descriu evoluia episoadelor afective recurente (adic,
specificanii de evoluie longitudinal, cu pattern sezonier, cu ciclare rapid).
Tabelul 2 (pag, 424) indic specificanii de evoluie care se aplic fiecrei tulburri
afective codificabile. Specificanii care indic severitatea, remisiunea i elementele
psihotice pot fi codificai la cea de a cincea cifr a codului pentru cele mai multe
dintre tulburrile afective. Ali specificani nu pot fi codificai.
Seciunea tulburrilor afective este organizat dup cum urmeaz:
Episoade afective:
Episodul depresiv major (pag. 349)
Episodul maniacal (pag. 357)
Episodul mixt (pag. 362)
Episodul hipomaniacal (pag. 365)
Tulburri depresive:
296 .xx Tulburarea depresiv major (pag. 369)
300.4
Tulburarea distimic (pag. 377)
311
Tulburarea depresiv fr alt specificaie (pag. 381)
Tulburri bipolare
296.xx
Tulburarea bipolar I (pag. 382)
^96.89
Tulburarea bipolar II (pag. 392)
301.3
Tulburarea ciclotimic (pag. 398)
296.80
Tulburarea bipolar fr alt specificaie (pag. 400)

Tulburrile Afective

347

Alte tulburri afective

293.83 Tulburarea afectiv datorat... [Se indic condiia medical, general] (pag. 401)
29x.xx
Tulburarea afectiv indus de o substan (pag. 405)
296.90
Tulburarea afectiv fr alt specificaie (pag. 410)

Specificanii care descriu statusul clinic al episodului afectiv curent (sau cel
mai recent)
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice; In
remisiune parial; n remisiune complet (pentru episodul depresiv major,
pag. 411; pentru episodul maniacal, pag. 413; pentru episodul mixt, pag. 415).

Specificanii care descriu elementele episodului curent (sau cel mai recent
dac se afl actualmente n remisiune parial sau complet)
Cronic (pag. 417)
Cu elemente cat tonice (pag. 418)
Cu elemente melancolice (pag. 419)
Cu elemente atipice (pag. 420)
Cu debut postpartum (pag. 422)
8

Specificani care descriu evoluia episoadelor recurente

Specificanii evoluiei longitudinale (Cu sau fr recuperare interepisodic
complet) (pag. 424)
Cu pattern sezonier (pag. 426)
Cu ciclare rapid (pag, 427)

Procedee de nregistrare pentru tulburarea depresiv major

i tulburrile bipolar I i bipolar II
Selectarea codurilor diagnostice. Codurile diagnostice sunt selectate dup
cum urmeaz:
Pentru tulburarea depresiv major:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr, este fie 2 (dac exista numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente).
3. Cea de a cincea cifr indic severitatea episodului depresiv major, dac sunt
satisfcute complet criteriile dup cum urmeaz: 1.pentru severitate uoar,
2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr elemente psihotice, 4
pentru sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt satisfcute
complet criteriile pentru episodul depresiv major, cea de a cincea cifr indic
statusul clinic curent al tulburrii depresive majore dup cum urmeaz: 5
pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet. Dac
severitatea nu este specificat, cea de a cincea cifr este 0.
Pentru tulburarea bipolar :
1. Primele trei cifre sunt, de asemenea, 296.
2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent
(sau dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau
complet, natura celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4 dac
episodul curent sau cel mai recent este un episod hipomamacal sau un

Tulburrile Afective
episod maniacal, 6 dac este un episod mixt, 5 dac este un episod depresiv
major i 7 dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat.
3. Cea de a cincea cifr (cu excepia tulburrii bipolare I, cei mai recent episod
hipomamacal i a tulburrii bipolare I, cel mai recent episod nespecificat),
indic severitatea episodului curent dac sunt satisfcute complet criteriile
pentru episodul maniacal, mixt sau depresiv major dup cum urmeaz: 1
pentru severitate uoar, 2 pentru severitate moderat, 3 pentru sever, fr
elemente psihotice, 4 sever, cu elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute
complet criteriile pentru un episod maniacal, mixt sau depresiv major, cea de
a cincea cifr indic statusul clinic curent al tulburrii bipolare I dup cum
urmeaz: 5 pentru n remisiune parial, 6 pentru n remisiune complet.
Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea
cifr este 0. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal,
cea de a aricea cifr este totdeauna 0". Pentru tulburarea bipolar, cel mai
recent episod nespecificat, nu exist cea de a-cincea cifr.
Pentru tulburarea bipolar II, codul diagnostic este 296.89
nregistrarea denumirii diagnosticului. La nregistrarea denumirii unui
diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine:
1. Numele tulburrii (de ex., tulburare depresiv major, tulburare bipolar),
2. Specificanii codificai la cea de a patra cifr (de ex., recurent, cel mai recent
episod maniacal),
3. Specificanii codificai la cea de a cincea cifr (de ex., uor, sever, cu elemente
psihotice, n remisiune parial),
4. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund episodului curent i celui mai
recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartuni),
5. Tot atia specificani (fr coduri) ci corespund evoluiei episoadelor
recurente (de ex., cu pattern sezonier, cu ciclare rapid).
Urmtoarele exemple ilustreaz cum s se nregistreze un diagnostic de
tulburare afectiv
cu specificani:
296.32 Tulburare depresiv major recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
' pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.
s
296.54 Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu ciclare rapid.

Episoadele Afective

Episoadele Afective

Elementele episodului
Elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel
puin 2 sptmni n cursul creia exist, fie dispoziie depresiv, fie pierderea
interesului sau plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni,
dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect trist. Individul trebuie, de asemenea,
s experienteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care
include modificri n apetit sau greutate, somn i activitatea psihomotorie, energie
sczut, sentimente de inutilitate sau de culpa, dificultate n gndire, concentrare
sau luarea de decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de
suicid. Pentru a conta pentru un episod depresiv major, un simptom trebuie s fie
prezent de curnd ori s fie n mod clar agravat n comparaie cu starea
preepisodic a persoanei. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei,
aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni consecutive. Episodul trebuie
s fie acompaniat de detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare. La unii indivizi cu
episoade mai uoare, funcionarea^, pare a fi normal, dar necesit un efort
considerabil crescut.
Dispoziia, ntr-un episod depresiv major este descris adesea de ctre persoana
respectiv ca aceasta fiind depresiv, trist, disperat, descurajat sau ca fr chef"
(criteriul Al). n unele cazuri, tristeea poate fi negat la nceput, dar poate fi
provocat de interviu (de ex., atrgnd atenia persoanei respective c arat ca i
cum ar fi pe punctul de a ncepe s plng). La unii indivizi care se plng c se simt
fr verv", c nu mai au sentimente ori c sunt anxioi, prezena dispoziiei
depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Unii
indivizi pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (de ex., pe disconfortul
somatic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee. Muli indivizi relateaz sau
manifest o stare de iritabilitate crescut (de ex., stare coleroas persistent,
tendina de a rspunde la diverse evenimente prin accese de furie ori prin blamarea
altora, sau printr-un sentiment exagerat de frustrare pentru chestiuni minore). La
copii i adolesceni poate apare mai curnd o dispoziie iritabil sau capricioas
dect o dispoziie trist sau abtut. Acest tablou clinic trebuie s fie difereniat de
patternul de iritabilitate al copilului rsfat" cnd este frustrat.
Pierderea interesului sau plcerii este aproape totdeauna prezent ntr-un grad
oarecare. Indivizii pot relata c se surii, mai puin interesai ue hoobiun, nu-mi mai
pas de nimic acum", nu mai simt nici o plcere pentru activiti considerate
anterior ca distractive (criteriul A2). Membrii familiei noteaz adesea retragerea
social sau neglijarea activitilor plcute (de ex., un juctor avid de golf altdat,
n-a mai jucat de mult timp; un copil cruia i fcea plcere s joace soccer (fotbal
american) i gsete scuze pentru a nu-1 mai practica). La unii indivizi exist o
reducere semnificativ de la nivelul anterior a interesului sau dorinei sexuale.
Apetitul este de regul redus, muli indivizi simind c ei se foreaz s
mnnce. Ali indivizi, n special cei ntlnii n uniti ambulatorii, pot avea un

350

Tulburrile Afective

apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente (de ex., dulciuri sau ali
hidrai de carbon). Cnd modificrile de apetit sunt severe (n orice direcie), poate
fi observat fie o pierdere, fie o luare n greutate, sau, Ia copii, poate fi notat
incapacitatea de a lua n greutate plusul ateptat (criteriul A3).
Cea mai comun perturbare a somnului, asociat cu un episod depresiv, major
este insomnia (criteriul A4). Indivizii au de regul o insomnie median (adic, se
deteapt din somn n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau o
insomnie terminal (adic, se deteapt din somn prea din timp i nu mai pot
readormi). Insomnia iniial (adic, dificultatea de a adormi) poate, de asemenea,
apare. Mai rar, indivizii prezint hipersomnie, sub forma unor episoade prelungite
de somn noaptea sau a unei creteri a duratei somnului diurn. Uneori motivul
pentru care individul solicit tratament l constituie somnul perturbat.
Modificrile psihomotorii includ agitaia (adic, incapacitatea" de a sta linitit,
mersul de colo pn colo, frntul minilor ori picarea sau frecarea tegumentelor,
vestimentelor sau altor obiecte sau lentoarea (de ex., lentoare n vorbire, gndire sau
n micrile corpului), creterea pauzelor nainte de a rspunde, vorbirea redus ca
volum, modulaie, cantitate sau varietate a coninutului ori mutism (criteriul A5).
Agitaia psihomotorie sau lentoarea trebuie s fie suficient de severe pentru a putea
fi observate i de ctre alii i s nu reprezinte numai impresii personale.
Energia sczut, extenuarea i fatigabilitatea sunt frecvente (criteriul A6). O
persoan poate- acuza fatigabilitate susinut fr a depune vreo activitate fizic.
Chiar i cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Eficiena cu care
sunt efectuate sarcinile poate fi redus. De exemplu, un individ se poate plnge c
splatul, i mbrcatul dimineaa sunt epuizante i-i iau de doua ori mai mult timp
dect n mod uzual.
Sentimentul de inutilitate sau de culp asociat cu un episod depresiv major
poate include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii
ori preocupri referitoare la culpabilitate sau ruminaii n legtur cu erori minore
n trecut (criteriul A7). Astfel de indivizi interpreteaz adesea n mod eronat
evenimente cotidiene neutre sau banale ca prob a defectelor personale i au un
sentiment exagerat de .responsabilitate fa de evenimentele nefavorabile. De
exemplu, un agent imobiliar se autocondamn pentru eecul de a face vnzri,
chiar cnd piaa a sczut n general i nici ali ageni imobiliari nu sunt capabili s
fac vnzri. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de proporii delirante
(de ex., un individ care este convins c el, personal, este rspunztor de mizeria
lumii). Autoblarnarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s
satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei
este foarte frecvent i nu este considerat suficient pentru a satisface acest
criteriu, cu excepia cazului cnd este delirant.
Muli indivizi acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra ori de
a lua decizii (criteriul A8). Ei pot apare ca fiind uor de distras sau se plng de
dificulti de memorie. Cei care n plan intelectual necesit continuitate colar sau
profesional sunt adesea incapabili s funcioneze corespunztor chiar cnd au
probleme uoare de concentrare (de ex., un programator de computer care nu mai
poate efectua de mult timp sarcini complicate, dar pe care le realiza anterior). La
copii, o scdere precipitat a notelor poate reflecta o concentrare redus. La indivizii
n etate cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal i pot
fi luate n mod eronat drept semne de demen (pseudodemen"). Cnd episodul
depresiv major este tratat cu succes, problemele de memorie dispar complet. ns, la

Episodul Depresiv Major

351

unii indivizi, n special la persoanele n etate, un episod depresiv major poate fi

uneori tabloul clinic iniial al unei demene ireversibile.
Frecvent, exist gnduri de moarte, ideaie suicidar ori tentative de suicid
(criteriul A9). Aceste gnduri merg de la convingerea c alii ar fi mai bine situai
dac persoana respectiv ar fi moart, la idei tranzitorii, dar recurente de comitere a
suicidului, pn la anumite planuri reale de cum s comit suicidul. Frecvena,
intensitatea i letalitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii suicidari mai
puin severi pot relata idei de suicid tranzitorii (de 1-2 minute), recurente (odat sau
de dou ori pe sptmn). Indivizii suicidari mai severi pot s-i fi procurat
materiale (de ex., o funie sau o arm) pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot
avea stabilit locul i momentul cnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul.
Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu tentative de suicid i pot fi utile
n identificarea unui grup cu risc mare, multe studii au artat c nu este posibil s se
prevad cu certitudine cnd sau dac un individ cu depresie va ncerca s se
sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor
obstacole percepute ca insurmontabile ori dorina intens de a termina cu o stare
emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil.
Diagnosticul de episod depresiv major nu se pune dac simptomele satisfac
criteriile pentru un episod mixt (criteriul B). Un episod mixt se caracterizeaz prin
simptome aparinnd, att unui episod maniacal, ct i unui episod depresiv major,
survenind aproape n fiecare zi, o perioad de cel puin o sptmn.
Gradul de deteriorare asociat cu un episod depresiv major variaz, dar chiar n
cazurile uoare trebuie s existe, fie o suferin semnificativ clinic ori o intervenie
oarecare n domeniul social, profesional sau, n alte domenii importante de
funcionare (criteriul C). Dac deteriorarea este sever, persoana i poate pierde
capacitatea de a funciona social sau profesional. n cazuri extreme, persoana poate
fi incapabil de o minim autongrijire (de ex., s se alimenteze sau s se mbrace
singur) sau s-i menin un minimum de igien personal.
Un interviu atent este esenial pentru a identifica simptomele unui episod
depresiv major. Relatarea poate fi compromis de dificultile n concentrare,
deteriorarea memoriei sau tendina de a nega, de a minimaliza sau de a explica
simptomele. Informaiile provenind de la informatori auxiliari pot fi extrem de utile
n clarificarea evoluiei episoadelor depresive curente sau anterioare i n stabilirea
faptului dac au existat episoade maniacale sau hipomamacale. Deoarece
episoadele depresive majore pot ncepe gradual, o trecere n revist a informaiilor
clinice centrate pe partea cea mai rea a episodului curent poate foarte probabil s
detecteze prezena simptomelor. Evaluarea simptomelor unui episod depresiv
major este extrem de dificil cnd acestea survin la un individ care are, de
asemenea, o condiie medical general (de ex., cancer, ictus, infarct miocardic,
diabet). Unii dintre itemii criteriu ai episodului depresiv major sunt identici cu
semnele i simptomele caracteristice ale condiiilor medicale generale (de ex.,
pierderea n greutate ntr-un diabet netratat, fatigabiiitatea, in cancer). Astfel de
simptome trebuie s pledeze pentru un episod depresiv major, exceptnd cazul
cnd acestea sunt clar i complet explicate de o condiie medical general. De
exemplu, pierderea n greutate la o persoan cu colit ulceroas, care are multe
scaune i consum redus de alimente, nu trebuie s conteze pentru un episod
depresiv major. Pe de alt parte, cnd tristeea, culpa, insomnia sau pierderea n
greutate sunt prezente la o persoan cu infarct miocardic recent, fiecare simptom va
conta pentru un episod depresiv major, deoarece acestea nu sunt explicate clar i

352

Tulburrile Afective

complet de efectele fiziologice ale infarctului de miocard. La fel, cnd simptomele

sunt datorate n mod clar ideilor delirante incongruente cu dispoziia sau
halucinaiilor, (de ex., o pierdere n greutate de 30 livre datorat refuzului de a
mnca din cauza ideii delirante c mncarea este otrvit), aceste simptome nu
pledeaz pentru un episod depresiv major.
Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unui drog de abuz (de ex., n contextul intoxicaiei alcoolice sau al
abstinenei de cocain), efectelor adverse ale unor medicamente sau tratamente (de
ex., steroizii) ori expunerii la un toxic. La fel, episodul nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul)
(criteriul D). De asemenea, dac simptomele ncep n decurs de 2 luni de la pierderea
unei fiine iubite i nu persist peste aceste 2 luni, ele sunt n general considerate a
rezulta din doliu (vezi pag. 740), cu excepia cazului cnd sunt asociate cu o
deteriorare funcional marcat sau includ preocupri morbide referitoare la
inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihotorie (criteriul E).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri rnentaie asociate. Indivizii cu episod
depresiv major prezint frecvent tristee, iritabilitate, meditativitate, ruminaie
obsesiv, anxietate, fobii, preocupri excesive referitoare la sntatea fizic i acuze
de durere (de ex., cefalee, dureri articulare, abdominale sau alte tipuri de durere).
n cursul unui episod depresiv major, unii indivizi au atacuri de panic survenind
ntr-un pattern ce satisface criteriile pentru panic. La copii, poate surveni
anxietatea "de separare. Unii indivizi noteaz dificulti n relaiile intime,
interaciuni sociale mai puin satisfctoare sau dificulti n activitatea sexual (de
ex., anorgasmie la femei i disfuncie erectil la brbai). Pot exista probleme
maritale (de ex., divor), probleme profesionale (de ex., pierderea serviciului),
probleme colare (de ex., chiul, eec colar), abuz de alcool ori de alt substan,
creterea utilizrii serviciilor medicale. Cea mai serioas consecin a episodului
depresiv major o constituie tentativa de suicid sau suicidul complet. Riscul de
suicid este extrem de mare la indivizii cu elemente psihotice, cu istoric de tentative
de suicid anterioare, cu un istoric familial de suiciduri complete ori de uz
concomitent de o substan. Poate exista, de asemenea, o rat crescut de mori
premature prin condiii medicale generale. Episoadele depresive majore urmeaz
adesea unor stresori psihosociali (de ex., moartea unei fiine iubite, separai-e
marital, divor). Naterea unui copil poate precipita un episod depresiv major, n
care caz este menionat specifkantul cu debut postpartunr" (vezi pag, 422).
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator specifice sub aspect diagnostic pentru episodul depresiv major. Cu toate
acestea, s-a constatat c o diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii
cu episoade depresive majore n comparaie cu subiecii de control. Se pare c
aceleai anomalii de laborator sunt asociate cu un episod depresiv major, indiferent
de faptul dac episodul este parte a unei tulburri depresive majore, tulburri
bipolare I sau II. Cele mai rnulte anomalii sunt dependente de stare (adic, afectate
de prezena sau absena simptomelor depresive), ns unele date pot precede
debutul episodului sau pot persista dup remisiunea sa. Este posibil ca testele de
laborator s fie anormale n episoadele cu elemente melancolice sau psihotice,
precum i la indivizii mai sever depresivi.

Episodul Depresiv Major

353

Anomalii EEG de somn pot fi evidente la 40%-60% dintre pacienii ambulatori

i n pn la 90% dintre pacienii internai cu un episod depresiv major. Datele
polisomnografice asociate cel mai frecvent includ: 1) perturbri ale continuitii
somnului, cum ar fi latena de somn prelungit, vigilitate intermitent crescut,
deteptare matinal precoce; 2) reducerea stadiilor 3 i 4 de somn non-REM
(somnul cu unde lente) cu o deplasare a activitii cu unde lente mai departe de
prima perioad NREM; 3) reducerea latenei micrilor oculare rapide (adic,
scurtarea duratei primei perioade NREM); 4) creterea activitii fazice REM (adic,
a numrului de micri reale ale ochilor n cursul somnului) i 5) creterea duratei
de somn REM la nceputul nopii. Unele date sugereaz c aceste anomalii de somn
persist i dup remisiunea clinic sau pot precede debutul episodului depresiv
major iniial printre cei cu risc crescut pentru o tulburare afectiv (de ex., membri
de gradul I ai familiei indivizilor cu tulburare depresiv major)
Fiziopatologia unui episod depresiv major implic o dereglare a numrului de
1
sisteme de neurotransmitori incluznd serotonina, norepinefrina, dopamina,
acetilcolina i sistemele acidului gamma-aminobutiric. Exist, de asemenea, probe
de alterare a diverselor neuropeptide incluznd hormonul de eliberare a
corticotropinei. La unii pacieni depresivi au fost observate perturbri hormonale
incluznd creterea secreiei de glucocorticoid (de ex., creterea nivelelor
cortizolului liber n urina sau nonsupresiunea de ctre dexametazon a cortizolului
plasmatic) i aplatizarea concentraiei hormonului de cretere, a hormonului de
stimulare a tiroidei i a rspunsului prolactinei la diverse teste, de provocare.
Studiile de imagistic funcional cerebral certific alterri ale fluxului sanguin i
metabolismului cerebral la unii indivizi, incluznd creterea fluxului sanguin n
regiunile limbic i paralimbic i. scderea acestuia n cortexul prefrontal lateral.
Depresia care debuteaz trziu n via este asociat cu alterri ale structurii
cerebrale, incluznd modificri vasculare periventriculare. Nici una dintre aceste
modificri nu este prezent la toi indivizii n episod depresiv major i nici una nu
reprezint o perturbare particular specific depresiei.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Cultura poate influena experientarea i comunicarea simptomelor depresiei.
Subdiagnosticarea sau diagnosticarea eronat pot fi reduse prin acordarea de
atenie specificitii etnice i culturale n prezentarea acuzelor unui episod depresiv
major. De exemplu, n unele culturi, depresia poate fi experientata n mare msur
n termeni somatici mai curnd dect ca tristee sau culp. Acuzele de nervi" i de
cefalee (n culturile latino i mediteraneene), de astenie, de debilitate, de
dezechilibru" (n cultura chinez i alte culturi asiatice), de probleme de inim"
(n culturile medioorientaie) ori de a fi cu inima frnt" (printre hopi) pot exprima
experiena depresiv. Astfel de tablouri clinice combin elemente ale tulburrilor
depresive, anxioase i somatoforme. Culturile pot diferi n aprecierile referitoare Ia
severitatea experientrii sau exprimrii disforiei (de ex., iritabilitatea poate provoca
o preocupare mai mare dect tristeea sau izolarea). Experienele distinctive
cultural (de ex., teama de a nu fi deochiat sau femecat, senzaia de cldur n cap"
sau senzaia de reptare de viermi sau furnici, ori impresia vie c este vizitat de cei
mori) trebuie s fie distinse de halucinaiile sau ideile delirante reale care pot fi
parte a unui episod depresiv major cu elemente psihotice. De asemenea, este
important pentru clinician s nu exclud n mod rutinier un simptom doar pentru
faptul c acesta este vzut ca norm" pentru o anumit cultur.

354

Tulburrile Afective

Simptomele de nucleu ale unui episod depresiv major sunt aceleai la copii i
adolesceni, dei exist date care sugereaz c proeminena simptomelor
caracteristice se schimb cu etatea. Anumite simptome, cum sunt acuzele somatice,
. iritabilitatea i izolarea social, sunt extrem de frecvente ia copii, n timp ce lentoarea
psihomotorie, hipersornnia i ideile delirante sunt mai puin frecvente n
prepubertate dect n adolescen i n perioada adult. La copii prepubertari,
episodul depresiv major survine mai frecvent mpreun cu alte tulburri mentale (n
special cu tulburrile de comportament disruptiv, deficitele de atenie i tulburrile
anxioase) dect izolat. La adolesceni, episoadele depresive majore sunt asociate
frecvent cu tulburri de comportament disruptiv, deficite de atenie, tulburri
anxioase, tulburri n legtur cu o substan i tulburri de comportament
alimentar. La adulii n etate, simptomele cognitive (de ex., dezorientarea, pierderea
memoriei i distractibilitatea) pot fi extrem de proeminente.
Femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a
prezenta episoade depresive majore la un moment dat n cursul vieii lor, cele mai
mari diferene fiind constatate n studiile efectuate n Statele Unite i Europa. Acest
risc diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu debutul
pubertii Un procent semnificativ de femei relateaz o nrutire a simptomelor
unui episod depresiv major cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor.
Studiile arat c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei
dect la brbai.. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
depresiv major (pag. 372), tulburarea bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar
II (pag. 394) pentru informaii referitoare la sex.

Evoluie
Simptomele unui episod depresiv major se dezvolt de regul n decurs de zile
sau sptmni. O perioad prodromal, care poate include simptome anxioase i
simptome depresive uoare, poate dura timp de sptmni sau luni naintea
debutului unui episod depresiv major complet. Durata unui episod depresiv major
este, de asemenea, variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni sau mai
mult, indiferent de etatea la debut. n majoritatea cazurilor, exist o remisiune
complet a simptomelor, iar funcionarea revine la nivelul premorbid. ntr-un
procent important de cazuri (poate 20%-30%), unele simptome depresive,
insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major,
pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate
(n care caz poate fi menionat specificantul n remisiune parial"; pag. 412).
Remisiunea parial urmnd unui episod depresiv major pare a fi predicliv de un
pattern similar dup episoadele ulterioare. La unii indivizi (5%-10%), criteriile
complete pentru un episod depresiv major continu s fie satisfcute timp de 2 sau
mai muli ani (n care caz poate fi menionat specificantul cronic", vezi pag. 417).

Diagnostic diferenia!
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea
afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul som'atic. Dac sunt

Tulburrile Afective

355

prezente, att un episod depresiv major, ct i o condiie medical general, dar se

consider c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei
medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I (de
ex., tulburare depresiv major), iar condiia medical general, pe axa III (de ex.,
infarct miocardic). Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv
major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie
medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv
major i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv
major prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de
cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente
depresive, cu debut n cursul abstinenei.
La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea
memoriei) sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O
evaluare medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii
temporale a simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a
rspunsului la tratament sunt utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid
a individului poate ajuta la diferenierea unui episod depresiv major de o demen,
ntr-o demen, exist de regul un istoric premorbid de declin al funciei cognitive,
n timp ce un individ cu un episod depresiv major este foarte posibil s aib o stare
premorbid normal i un declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia. ^
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte.
Aceast distincie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
maniacale. Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i
pentru un episod depresiv major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni),
aproape n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea
hiperactivitate/def icit de atenie, ct i n episodul depresiv major; daca sunt
satisfcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenie
poate fi diagnosticat adiional tulburrii afective. ns, clinicianul trebuie s fie
atent s nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea
hiperactivitate/deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat
mai curnd prin iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial,
se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu
sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de
adaptare. Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt
de suficient durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv
major, acestea trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod
depresiv major, cu excepia, cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o
deteriorare funcional marcat, preocupare morbid n legtur cu inutilitatea,
ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare psihomotorie.
n fine, perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste
perioade nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt
satisfcute criteriile pentru severitate (adic, cinci din nou simptome), durata (adic,

356

Tulburrile Afective

cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i
detres sau deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr
alt specificaie poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu
deteriorare semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate.

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Depresiv Major

A. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente .n
cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i reprezint o modificare de la
nivelul anterior de funcionare; cel puin unul dintre simptome este, fie (1)
dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi,
indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori
observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i
adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape
toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup
cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de
alii;
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n
greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului
ntr-o lun) ori scdere sau eretere a apetitului aproape n fiecare zi.
Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile
ponderale expectate;
(3) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(4) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de
ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(5) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(6) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate
fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare
n legtur cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie
aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie
suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un
plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomeie nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale
medicale (de ex., hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei
fiine iubite, simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate
printr-o deteriorare funcional semnificativ, preocupare morbid de
inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

Episodul Maniacal

357

Elementele episodului
Un episod maniacal este definit printr-o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent. Aceast
perioad de dispoziie anormal dureaz cel puin o sptmn (sau mai puin,
dac este necesar spitalizarea) (criteriul A). Perturbarea de dispoziie trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima
de sine exagerat sau grandoarea, scderea necesitii de somn, presiunea de a
vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, creterea implicrii n activiti orientate spre
un scop ori agitaie psihomotorie i implicarea excesiv n activiti plcute cu un
nalt potenial de consecine indezirabile. Dac dispoziia este iritabil (mai curnd
dect crescut sau expansiv), cel puin patru dintre simptomele de mai sus trebuie
s fie prezente (criteriul B). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
care este caracterizat, att prin simptome ale episodului maniacal, ct i prin
simptome ale episodului depresiv major, survenind aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin o sptmn (criteriul C). Perturbarea trebuie s fie suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul D). Episodul nu trebuie s se datoreze efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament ori ale altor
tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapie electroconvulsivant sau
fototerapie) ori ale expunerii la un toxic. De asemenea, episodul nu trebuie s se
datoreze efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex v
scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul E).
Dispoziia crescut a unui episod maniacal poate fi descris ca euforic,
extraordinar de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea
iniial un caracter contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut
ca excesiv de cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea expansiv a
dispoziiei se caracterizeaz printr-un entuziasm continuu i indiscriminativ
pentru interaciuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana
respectiv poate ncepe n mod spontan conversaii ntinse cu strinii n locuri
publice ori un vnztor poate telefona acas unor persoane strine n primele ore
ale dimineii pentru a ncepe vnzrile. Dei dispoziia crescut este considerat a
fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziie predominant poate fi iritabilitatea, n
special cnd dorinele persoanei nu sunt satisfcute. Labilitatea dispoziiei (de ex.,
alternan ntre euforie i iritabilitate) este observat frecvent.
Stima de sine exagerat este de regul prezent, mergnd de la ncrederea necritic
n sine pn la grandoarea marcat, i poate atinge proporii delirante (criteriul Bl),
Indivizii i pot da cu prerea n chestiuni despre care nu au nici un fel de cunotine
(de ex., cum s se conduc Naiunile Unite). n dispreul lipsei oricrei experiene sau
talent special, individul se poate angaja s scrie un roman sau s compun o simfonie,
ori caut publicitate pentru o invenie impractic oarecare. Ideile delirante de
grandoare sunt frecvente (de ex., are o relaie special cu Dumnezeu ori cu o anumit
persoan public din lumea politic, religioas sau a spectacolului).
Aproape constant, exist o necesitate redusa de somn (criteriul B2). Persoana se
deteapt de regul din somn cu cteva ore mai din timp dect n mod uzual, dar
se simte plin de energie. Cnd perturbarea somnului este sever, persoana poate
petrece zile ntregi fr s doarm, i totui s nu simt nici un fel de fatigabilitate.

358

Tulburrile Afective

Vorbirea maniacal este de regul presant/sonor, rapid i dificil de ntrerupt

(criteriul B3). Indivizii pot vorbi nonstop, uneori ore ntregi, fr nici o
consideraiune fa de dorina altora de a comunica. Limbajul este caracterizat
uneori prin plezanterie, joc de cuvinte i impertinene care amuz. Individul poate
deveni ostentativ, cu manierisme i mod de a cnta demonstrativ. Mai curnd
sunetele dect relaiile conceptuale semnificative, guverneaz alegerea cuvintelor
(adic, clangorul). Dac dispoziia persoanei este mai mult iritabil dect expansiv,
discursul poate fi marcat de lamentri, comentarii ostile sau tirade coleroase.
Gndurile individului pot fi accelerate, adesea ntr-un ritm mai rapid dect cel
n care pot fi articulate (criteriul B4). Unii indivizi cu episoade maniacale relateaz
c aceast experien seamn cu aceea a urmririi simultane a dou sau trei
programe de televiziune. Frecvent exist fug de idei, evideniat printr-un flux
aproape continuu de vorbire accelerat, cu treceri brute de la un subiect la altul.
De exemplu, n timp ce vorbete despre o eventual afacere constnd din vnzarea
de computere, un vnztor poate trece la discutarea n cele mai mici detalii a istoriei
cipului pentru computer, a revoluiei industriale sau a matematicilor aplicate. Cnd
fuga de idei este sever, limbajul devine dezorganizat i incoerent.
Distractibilitatea (criteriul B5) este evideniat prin incapacitatea de a elimina
stimulii externi irelevani (de ex., cravata examinatorului, zgomotul de fond sau
conversaiile ori mobilele din camer). Poate exista o capacitate redus de a face
distincie ntre ideile adecvate subiectului i ideile numai puin relevante ori clar
irelevante.
Creterea activitii orientate spre un scop implic adesea o planificare excesiv,
o participare excesiv la multiple activiti (de ex., sexual, profesional, politic,
religioas) (criteriul B6). Impulsiunile, fanteziile i comportamentul sexual crescut
sunt adesea prezente. Persoana se poate angaja concomitent n numeroase speculaii
noi n afaceri fr a lua n consideraie riscurile sau necesitatea de a finaliza n mod
satisfctor fiecare speculaie. Aproape constant, exist o sociabilitate crescut (de
ex., renoirea unor vechi cunotine sau chemarea la telefon a amicilor sau chiar a
strinilor la orice or din zi i din noapte), fr a lua n consideraie natura intrusiv,
dominatoare i revendicativ a acestor interaciuni. Indivizii prezint adesea agitaie
sau nelinite psihomotorie prin mersul de colo pn colo ori prin inerea simultan
a numeroase conversaii (de ex., la telefon, i cu alt persoan n acelai timp). Unii
indivizi scriu un torent de scrisori despre cele mai diferite subiecte amicilor,
personalitilor publice sau mass media.
Expansivitatea, optimismul nejustificat, grandoarea i judecata redus duc
adesea la o implicare imprudent n activiti plcute, cum ar fi cumprturi
excesive, condusul temerar, investiii n afaceri nesbuite i comportament sexual
insolit pentru persoana respectiv, chiar dac aceste activiti este posibil s aib
consecine indezirabile (criteriul B7). Individul poate cumpra multe lucruri care
nu-i sunt necesare (de ex., 20 de perechi de pantofi, antichiti scumpe), fr s aib
bani pentru a le achita. Compurtauieiitul sexual insolit include infidelitatea sau
relaiile sexuale indiscriminative cu persoane strine.
Deteriorarea rezultnd din perturbare trebuie s fie suficient de sever pentru a
cauza o deteriorare semnificativ n funcionare sau pentru a necesita spitalizarea
spre a proteja individul de consecinele negative ale aciunilor care rezult din
judecata redus (de ex., pierderi financiare, activiti ilegale, pierderea serviciului,
comportament agresiv). Prin definiie, prezena de elemente psihotice n cursul
episodului maniacal constituie o deteriorare semnificativ a funcionrii (criteriul D).

Episodul Maniaca!

359

Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal se pot datora

efectelor directe ale medicaiei antidepresive, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
maniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De exemplu,
dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt simptome
maniacale, urmnd administrrii unei medicaii antidepresive, episodul este
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de o substan, cu elemente maniacale, i
nu este considerat o comutare de la diagnosticul de tulburare depresiv major la
cel de tulburare bipolar I. Unele date sugereaz c poate exista o diatez"
bipolar la indivizii care prezint episoade similare celor maniacale, dup un
tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate
crescut de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale viitoare, care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta
poate fi un aspect extrem de important la copii i la adolesceni.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu episod
maniacal nu recunosc de regul c ei sunt suferinzi i se opun eforturilor de a-i
trata. Ei pot cltori impulsiv n alte orae, pot pierde contactul cu rudele i
curatorii. i pot schimba vestimentaia, machiajul, nfiarea pentru un stil mai
provocator sexual ori ornat teatral, care este n afara modului lor de a fi. Se pot
angaja n activiti cu caracter dezorganizat sau bizar (de ex., distribuirea de
bomboane, de bani sau de consilii trectorilor strini). Jocul de .ans i
comportamentele antisociale pot acompania episodul maniacal. Preocuprile etice
pot fi desconsiderate chiar de ctre cei care de regul sunt foarte oneti (de ex., un
agent de burs cumpr i vinde n mod necorespunztor stocuri, fr cunotina
sau permisiunea clienilor; un savant i nsuete descoperiri ale altora). Persoana
poate fi ostil i amenintoare fizic fa de alii. Unii indivizi, n special cei cu
elemente psihotice, pot deveni agresivi fizic sau se sinucid. Consecinele adverse
ale unui episod maniacal (de ex., spitalizare nevoluntar, dificulti cu legea sau
dificulti financiare serioase) rezult adesea din judecata redus i din
hiperactivitate. Cnd nu mai sunt n episod maniacal, cei mai muli indivizi regret
comportamentele n care s-au angajat n timpul episodului maniacal. Unii indivizi
afirm c au un sim olfactiv, auditiv sau vizual mult mai ascuit (de ex., culorile
par a fi extrem de strlucitoare). Cnd sunt prezente simptome catatonice (de ex.,
stupoare, mutism, negativism i atitudini), poate fi indicat specificantul cu
elemente catatonice" (vezi pag. 418).
Dispoziia poate trece rapid n stare coleroas sau depresie. Simptomele
depresive pot dura cteva momente, ore, sau, mai rar, zile. Nu rar, simptomele
depresive i simptomele maniacale survin concomitent. Dac, att criteriile pentru
episodul depresiv major, ct i criteriile pentru episodul maniacal sunt proeminente
n fiecare zi, timp de cel puin o sptmn, episodul este considerat ca fiind un
episod mixt (vezi pag: 362). Pe msur ce episodul maniacal se desfoar, exist
adesea o substanial cretere a uzului de alcool sau de stimulante, care poate
exacerba sau prelungi episodul.
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator cu valoare diagnostic pentru episodul maniacal. S-a constatat ns, c o

360

Tulburrile Afective

diversitate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu episod maniacal, n

comparaie cu subiecii de control. Datele de laborator din episodul maniacal includ
anomalii polisomnografice, creterea secreiei de cortizol i absena nonsupresiunii
. ia dexametazon. Mai pot exista anomalii implicnd norepinefrina, serotonina,
acetilcolina, dopamina sau sistemele de neurotransmitori ale acidului gammaaminobutiric, dup cum demonstreaz studiile metaboliilor neurotransmitorilor,
funcionrii receptorilor, provocrii farmacologice i funciei neuroendocrine.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele maniacale (vezi
pag. 353), Este foarte posibil ca episoadele maniacale la adolesceni s .includ
elemente psihotice i s fie asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial,
eec colar sau uz de o substan. Un numr semnificativ de adolesceni au, dup
ct se pare, un istoric de probleme de comportament durnd de mult timp i care
preced debutul unui episod maniacal franc. Este neclar dac aceste probleme
reprezint un prodrom prelungit al tulburrii bipolare sau o tulburare
independent. Vezi seciunile corespunztoare ale textelor pentru tulburarea
bipolar I (pag. 385) i tulburarea bipolar II (pag. 394) pentru informaiile specifice
referitoare la sex.

Evoluie
Etatea medie la debut pentru primui episod maniacal se situeaz la nceputul
anilor 20, dar n unele cazuri debutul are loc n adolescen, iar n altele dup etatea
de 50 de ani. Episoadele maniacale ncep de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de cteva zile. Frecvent, episoadele maniacale survin dup
stresori psihosociali. Episoadele dureaz de regul de la cteva sptmni la cteva
luni, sunt mai scurte i se termin mai brusc dect episoadele depresive majore, n
multe cazuri (50%~60%), un episod depresiv major precede sau urmeaz imediat
unui episod maniacal, fr existena vreunei perioade de eutimie. Daca episodul
maniacal survine n perioada de postpartum, poate exista un risc crescut de
recuren n urmtoarele perioade de postpartum, iar specificantul cu debut
postpartum" este aplicabil (vezi pag. 422).

Diagnostic diferenial
Un episod maniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat ar putea fi cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este
considerat ca fiind consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag.
401). Aceast' precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul
somatic. Dac se consider c simptomele maniacale nu sunt consecina fiziologic
direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este
nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical general este
nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic). Un debut tardiv al primului episod
maniacal (de ex., dup etatea de 50 de ani) trebuie s alerteze clinicianul asupra
posibilitii etiologice a unei condiii medicale generale ori a unei substane.

Episodul Maniacal
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod maniacal
prin faptul c o substan (de ex v un drog de abuz, un medicament ori expunerea
la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag.
405). Simptome asemntoare celor ntlnite n episodul maniacal pot fi precipitate
de un drog de abuz (de ex., simptomele maniacale care survin numai n contextul
intoxicaiei cu cocain, vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de cocain
cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome asemntoare cu
cele ntlnite n episodul maniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant sau
fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea, diagnosticate ca tulburri
afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu
elemente maniacale; tulburare; afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu
elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n a stabili dac
tratamentul este verarnente cauzal sau dac un episod maniacal primar i are
debutul n timp ce persoana a primit tratamentul.
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Cu
toate c episoadele maniacale i cele hipomaniacale au o list identic de simptome
caracteristice, perturbarea n episoadele hipomaniacale nu este suficient de sever
pentru a cauza o deteriorare semnificativ n domeniul social sau profesional ori
pentru a necesita spitalizare. Unele episoade hipomaniacale pot evolua n episoade
maniacale complete.
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent1 pot fi dificil
de distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte.
Aceast precizare necesit o evaluare atent a prezenei simptomelor maniacale.
Dac sunt satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un
episod depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin 1
sptmn, aceasta va constitui un episod mixt.
Tulburarea hiperactivitate/deficii de atenie i episodul maniacal sunt
caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat
redus i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se
distinge de episodul maniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, naiiite
de etatea de 7 ani), evoluia mai curnd cronic dect episodic, lipsa de debuturi
i terminri relativ clare i absena unei dispoziii expansive sau crescute, ori a
elementelor psihotice.

362

Tulburrile Afective

Criteriie de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A. 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal
i persistent, durnd cei puin o sptmn (sau orice durat, dac este
necesar spitalizarea)
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, trei (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome au persistat (patru, dac dispoziia este numai
iritabil) i au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore
de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;
(4) fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi
fr importan sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau
la coal, ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de
consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii
sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale
uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pentru a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocarvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de
tulburare bipolar I).

Elementele'episodului
Un episod mixt se caracterizeaz printr-o perioad de timp (durnd cel puin o
sgtmn) n care sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal, ct i
pentru episodul depresiv major, aproape n fiecare zi (criteriul A). Individul
experienteaz rapid dispoziii alternante (tristee, euforie, iritabilitate) acompaniate
de simptome ale episodului maniacal (vezi pag. 357) i episodului depresiv major
(vezi pag. 349). Prezentarea simptomelor include frecvent agitaie, insomnie,

Episodul Mixt

'

383

dereglarea apetitului, elemente psihotice i idei de suicid. Perturbarea trebuie s fie

suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n activitatea social sau
profesional, ori pentru a necesita spitalizare, sau este caracterizat prin prezena
de elemente psihotice (criteriul B). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt
tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidism) (criteriul
C). Simptome similare celor ntlnite n episodul mixt pot fi datorate efectelor
directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei, ori medicaiei prescrise pentru pentru alte condiii medicale generale
(de ex., corticoizilor). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade mixte
i nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent dezvolt un
tablou clinic constnd din simptome mixte n cursul administrrii unui
medicament antidepresiv, diagnosticul episodului este cel de tulburare afectiv
indus de o substan, cu elemente mixte, i nu exist nici o comutare de la
diagnosticul de tulburare depresiv major la cel de tulburare bipolar I. Unele
date sugereaz c poate exista o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt
episoade asemntoare celor mixte, urmnd tratamentului somatic pentru
depresie. Astfel de indivizi pot avea o probabilitate crescut de episoade maniacale,
mixte sau hipomaniacale viitoare care nu sunt n legtur cu o substan sau cu
tratamentele somatice pentru depresie. Aceasta poate fi un aspect extrem de
important de avut n vedere la copii i la adolesceni.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
episodului mixt sunt similare cu cele ale episoadelor maniacale i episoadelor
depresive majore. Indivizii pot fi dezorganizai n gndirea sau comportamentul
lor. Deoarece indivizii n episoadele mixte experienteaz mai mult disf orie dect o
fac cei n episod maniacal, este foarte probabil ca ei s solicite ajutor.
Date de laborator asociate. Datele de laborator pentru episodul mixt nu sunt
bine studiate, dei observaiile de pn acum indica date fiziologice i endocrine
similare cu cele constatate n episoadele depresive majore.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Consideraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate la episoadele
depresive majore sunt relevante, de asemenea, i pentru episoadele mixte (vezi pag.
353). Episoadele mixte par a fi mai frecvente la indivizii mai tineri, precum i la
indivizii n etate de peste 60 de ani cu tulburare bipolar, i pot fi mai frecvente la

Evoluie
Episoadele mixte pot proveni dintr-un episod maniacal ori dintr-un episod
depresiv major sau pot apare de novo. De exemplu, diagnosticul de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod maniacal, trebuie schimbat n cel de tulburare
bipolar I, cel mai recent episod mixt, la un individ cu 3 sptmni de simptome
maniacale urmate de o sptmn, att de simptome maniacale, cM i de simptome

364

Tulburrile Afective

depresive. Episoadele mixte pot dura de la cteva sptmni la cteva luni i se pot
reduce la o perioad cu puine simptome sau cu nici un simptom, ori evolueaz
ntr-un episod depresiv major. Este extrem de rar cazul ca un episod mixt: s
evolueze ntr-un episod maniacal.

Diagnostic diferenial
Un episod mixt trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi
consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider c simptomele mixte, maniacale i depresive, nu sunt consecina
fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar
este nregistrat pe axa I (de ex., tulburare bipolar I), iar condiia medical
general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod mixt prin
faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea de dispoziie (vezi pag.
405). Simptome similare celor observate ntr-un episod mixt pot fi precipitate de
uzul unui drog de abuz (de ex., simptomele maniacale i depresive care apar numai
n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente mixte, cu debut n cursul intoxicaiei). Simptome similare
celor observate ntr-un episod mixt pot fi, de asemenea, precipitate de tratamentul
antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia electroconvulsivant ori fototerapia.
Astfel de episoade sunt diagnosticate, de asemenea, ca tulburri afective induse de
o substan (de ex., tulburare afectiv indus de amitriptilin, cu elemente mixte;
tulburare afectiv indus de terapia electroconvulsivant, cu elemente mixte).
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil notabil i episoadele
maniacale cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de distins de episoadele
mixte. Aceast precizare necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor
care sunt caracteristice, att unui episod maniacal complet, ct i unui episod
depresiv major complet (exceptnd durata).
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul mixt sunt ambele
caracterizate printr-o activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
si negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
un episod mixt prin debutul su caracteristic precoce (adic, nainte de etatea de.7
ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare
relativ clar, absena dispoziiei expansive sau crescute anormale ori a elementelor
psihotice. Copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint, de
acpmuTiM nnpnri simptome depresive, cum ar fi stima de sine si toleranta la
'

'

'

frustrare sczute. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, pe lng tulburarea
afectiv poate fi diagnosticat i tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie.

Episodul Hipomaniacal

Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt

A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal (vezi pag. 362), ct
i pentru episodul depresiv major (vezi pag. 356) (cu excepia duratei)
aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale
ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni
vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei
condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de
tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul
de tulburare bipolar I.

Elementele episodului
Un episod hipomaniacal este definit ca o perioad distinct n cursul creia exist
o dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent care dureaz cel
puin patru zile (criteriul A). Aceast perioad de dispoziie anormal trebuie s fie
acompaniat de cel puin trei simptome adiionale dintr-o list care include stima de
sine exagerat sau grandoarea (nondelirant), scderea necesitii de somn,
presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractibilitatea, implicarea crescut n activiti
orientate spre un scop sau agitaia psihomotorie i implicarea excesiv n activiti
plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (criteriul B). Dac
dispoziia este mai curnd iritabil dect crescut sau expansiv, cel puin patru
dintre simptomele de mai sus trebuie s fie prezente. Aceast list de simptome
adiionale este identic cu cea care definete episodul maniacal (vezi pag. 357),
exceptnd faptul c ideile delirante sau halucinaiile nu pot fi prezente. Dispoziia n
cursul episodului hipomaniacal trebuie s fie net distinct de dispoziia
nondepresiv uzual a individului i trebuie s existe o schimbare net n
funcionare, care nu este caracteristic funcionrii uzuale a individului (criteriul C).
Deoarece modificarea dispoziiei i funcionrii trebuie s fie observabile de ctre alii
(criteriul D), evaluarea acestui criteriu necesit adesea intervievarea altor informatori
(de ex., a membrilor familiei). Istoricul obinut de la ali informatori este extrem de
important n evaluarea adolescenilor. Contrar episodului maniacal, episodul
hipomaniacal nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea social sau profesional ori pentru a necesita spitalizarea, i nu exist
elemente psihotice (criteriul E). Modificarea n activitate la unii indivizi poate lua
forma unei creteri considerabile n eficien, randament sau creativitate. ns, la alii,
hipomania poate cauza o oarecare deteriorare social sau profesional.

3S6

Tulburrile Afective

Perturbarea de dispoziie i alte simptome nu trebuie s se datoreze efectelor

fiziologice directe ale unui drog de abuz, ale unui medicament sau altui tratament
pentru depresie (terapie electroconvulsivant, fototerapie ori expunere la un toxic).
Episodul trebuie, de asemenea, s nu fie datorat efectelor fiziologice directe ale unei
condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, tumor cerebral) (criteriul F).
Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi datorate
efectelor directe ale unui medicament antidepresiv, terapiei electroconvulsivante,
fototerapiei ori unui medicament prescris pentru alte condiii medicale generale (de
ex., corticosteroizii). Astfel de tablouri clinice nu sunt considerate episoade
hipomaniacale i nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II), De
exemplu, dac o persoan cu tulburare depresiv major recurent prezint simptome
similare cu cele ale episodului hipomaniacal n cursul administrrii unui medicament
antidepresiv, episodul este diagnosticat drept tulburare afectiv indus de o substan,
cu elemente maniacale, i nu exist nici o comutare de la diagnosticul de tulburare
depresiv major la cel de tulburare bipolar II. Unele date sugereaz c poate exista
o diatez" bipolar la indivizii care dezvolt episoade similare episoadelor maniacale
i hipomaniacale dup un tratament somatic pentru depresie. Astfel de indivizi pot
avea o probabilitate crescut de episoade maniacale i hipomaniacale care nu sunt n
legtur cu substanele sau cu tratamentele somatice pentru depresie.
Dispoziia crescut a unui episod hipomaniacal este descris ca euforic, extrem
de bun, jovial sau exaltat. Dei dispoziia persoanei poate avea un caracter
contagios pentru un observator neimplicat, ea este recunoscut ca o schimbare net
de la modul uzual de a fi de ctre cei care cunosc bine persoana respectiv. Calitatea
expansiv a perturbrii de dispoziie este caracterizat prin entuziasm pentru
interaciunile sociale, interpersonale sau profesionale. Dei dispoziia crescut este
considerat tipic, dispoziia perturbat poate fi iritabil sau poate alterna ntre
euforie i iritabilitate. n mod caracteristic, este prezent mai curnd stima de sine
exagerat, de regul Ia nivelul unei ncrederi necritice n sine, dect grandoarea
marcat (criteriul Bl). Foarte frecvent exist o necesitate sczut de somn (criteriul
B2); persoana se deteapt din somn naintea orei uzuale, plin de energie.
Persoana cu episod hipomaniacal vorbete tare i mai repede dect n mod uzual,
dar de regul nu este dificil de ntrerupt. Limbajul poate fi plin de spirite,
calambururi, jocuri de cuvinte i impertinene (criteriul B3), Fuga de idei nu este
rar i, dac este prezent, dureaz perioade foarte scurte de timp (criteriul B4).
Distractibilitatea este adesea prezent, dup cum o demonstreaz modificrile
rapide de vorbire sau activitate ca rezultat al reactivitii la diveri stimuli externi
irelevani (criteriul B5). Creterea activitii ndreptate spre un scop poate implica
planificarea i participarea la activiti multiple (criteriul B6). Aceste activiti sunt
adesea creatoare i productive (de ex., scrierea unei scrisori editorului, terminarea
unei lucrri). Sociabilitatea este de regul crescut, i poate exista i o cretere a
activitii sexuale. Poate exista o activitate impulsiv, cum ar fi efectuarea excesiv
de cumprturi, condusul imprudent sau investiii n afaceri nesbuite /(criteriul
B7). Astfel de activiti sunt ns de regul organizate, nu sunt bizare i nu ating
nivelul de deteriorare caracteristic episodului maniacal.

Elemente i tulburri asociate

Elementele asociate ale episodului hipomaniacal sunt similare cu cele ale
episodului maniacal. Dispoziia poate fi caracterizat ca disforic dac simptome
iritabile sau depresive sunt mai proeminente dect euforia n tabloul clinic.

Tulburrile Afective

367

Elemente specifice culturii,i etii

Consicteraiunile referitoare la cultur care au fost sugerate pentru episoadele
depresive majore sunt, de asemenea, relevante i pentru episoadele hipomaniacale
(vezi pag. 353). La persoanele mai tinere (de ex v la adolesceni), episoadele
hipomaniacale pot fi asociate cu chiul de la coal, comportament antisocial, eec
colar sau uz de o substan.

Evoluie
Un episod hipomaniacal ncepe de regul brusc, cu o escaladare rapid a
simptomelor n decurs de o zi sau dou. Episoadele pot dura de la cteva sptmni
la cteva luni i de regul sunt mai brute ca debut i mai scurte ca durat dect
episoadele depresive majore. n multe cazuri, episodul hipomaniacal poate fi
precedat sau urmat de un episod depresiv major. Studiile sugereaz-c 5%-l5%
dintre indivizii cu hipomanie vor dezvolta n cele din urm un episod maniacal.

Diagnostic diferenial
Episodul hipomaniacal trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv
datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este considerat
a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, tumor cerebral, sindrom Cushing) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider c simptomele hipomaniacale nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare bipolar II), iar condiia medical general este nregistrat
pe axa III (de ex., infarct miocardic).
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod
hipomaniacal prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament
ori expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea
afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi precipitate de un drog de abuz (de ex., simptomele hipomaniacale care
apar numai n contextul intoxicaiei cu cocain vor fi diagnosticate ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei).
Simptome similare celor observate n episodul hipomaniacal pot fi, de asemenea,
precipitate de tratamentul antidepresiv, cum ar fi un medicament, terapia
electroconvulsivant ori fototerapia. Astfel de episoade sunt, de asemenea,
diagnosticate ca tulburri afective induse de o substan (de ex., tulburare afectiv
indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus de terapia
electroconvulsivant, cu elemente maniacale). Judecata clinic este ns esenial n
a stabili daca tratamentul este realmente cauzal sau dac s-a ntmplat ca un episod
hipomaniacal primar s debuteze n timp ce persoana primea tratamentul (vezi
pag. 406).
Episoadele maniacale trebuie s fie distinse de episoadele hipomaniacale. Dei
episoadele maniacale i episoadele hipomaniacale au liste identice de simptome
caracteristice, perturbarea afectiv din episoadele hipomaniacale nu este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau
profesional ori pentru a necesita spitalizarea. Unele episoade hipomaniacale pot
evolua n episoade maniacale complete.

368

Tulburrile Afective

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i episodul hipomaniacal sunt

caracterizate ambele prin activitate excesiv, comportament impulsiv, judecat redus
i negarea problemelor. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se distinge de
episodul hipomaniacal prin debutul su precoce caracteristic (adic, nainte de etatea
de 7 ani), evoluie mai curnd cronic dect episodic, lipsa de nceput i terminare
relativ clar, i absena unei dispoziii expansive sau crescute anormale.
Un episod hipomaniacal trebuie s fie distins de eutimie, n special la indivizii
care au fost depresivi n mod cronic i nu sunt deprini s experienteze o stare de
dispoziie nondepresiv.

Criterllie de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil
persistent, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia
nondepresiv uzual.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe)
dintre urmtoarele simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i
au fost prezente ntr-un grad semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3
ore de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi
neimportani sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau
la coal ori din punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n investiii n afaceri nesbuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este
caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de
ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare
semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita
spitalizare, i nu exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt tratament) ori unei
condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod
clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie
electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie sa fie luate n consideraie
pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.

Tulburrile Depresive

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic
caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349),
fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criteriile A i C).
Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor
fiziologice directe ale unui drog de abuz, medicament ori expuneri la un toxic) ori
de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu conteaz pentru
diagnosticul de tulburare depresiv major. In afara de aceasta, episoadele nu
trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i sa nu fie suprapuse
peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea
psihotic fr alt specificaie (criteriul B).
Cea de a patra cifr a codului diagnostic al tulburrii depresive majore indic
faptul dac este vorba de un episod unic (se utilizeaz numai pentru primul dintre
episoade) sau de un episod recurent. Uneori este dificil s se disting ntre un
singur episod cu simptorne care se intensific sau se amendeaz i dou episoade
separate. Pentru scopurile acestui manual, un episod este considerat a se fi
terminat, atunci cnd criteriile complete pentru un episod depresiv major nu mai
sunt satisfcute de cel puin 2 luni consecutive. In cursul acestei perioade de 2 luni
este vorba, fie de o rezoluie complet a simptornelor, fie de prezena de simptome
depresive care nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major (n
remisiune parial).
Cea de a cincea cifr a codului diagnostic pentru tulburarea depresiv major
indic starea actual a perturbrii. Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major, severitatea episodului este notat ca uoar, moderat, sever, fr
elemente psihotice sau sever, cu elemente psihotice. Dac criteriile pentru
episodul depresiv major nu sunt satisfcute actualmente, cea de a cincea cifr este
utilizat pentru a indica faptul c tulburarea se afl n remisiune parial sau n
remisiune complet (vezi pag. 412).
Dac n cursul tulburrii depresive majore apar episoade maniacale, mixte sau
hipomaniacale, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar. Dac ns
simptomele maniacale sau hipomaniacale survin ca un efect direct al tratamentului
antidepresiv, al uzului de alte medicamente, al uzului de o substan ori al
expunerii Ia un toxic, diagnosticul de tulburare depresiv major rmne cel
adecvat i trebuie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv indus de o
substan, cu elemente maniacale (ori cu elemente mixte). La fel, dac sirnptorncic
maniacale sau hipomaniacale survin ca efect direct al unei condiii medicale
generale, rmne indicat diagnosticul de tulburare depresiv major i trebuie s
fie notat un diagnostic adiional de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente maniacale (sau cu elemente mixte).

- 370

Tulburrile Afective

Specificani
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot
fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
i elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente cat tonice (vezi pag. 418).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postparturn (vezi pag. 422).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, pot fi utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic
curent al episodului depresiv major, precum i patternul celui mai recent episod:
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i
prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
complet) (vezi pag. 424).
Cu pattern sezonier (vezi pag. 425).

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea depresiv major sunt selectate dup
cum urmeaz:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr este, fie 2 (dac exist numai un singur episod depresiv
major), fie 3 (dac exist episoade depresive majore recurente).
3. Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, cea de a cincea cifr indic severitatea curent, dup curn
urmeaz: 1, severitate uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente
psihotice; 4, sever, cu elemente psihotice. Dac actualmente nu sunt
satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, cea de a
cincea cifr indic statusul clinic curent al episodului depresiv major, dup
cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n remisiune complet. Dac
severitatea episodului curent sau starea de remisiune curent a tulburrii nu
este specificat, atunci cea de a cincea cifr este 0. Nu pot fi codificai ali
*specificani pentru tulburarea depresiv major.
La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie menionai n
urmtoarea ordine: tulburare depresiv major, specificanii codificai cu cea de a

Tulburarea Depresiv Major

'

371

patra cifr (de ex., recurent), specificanii codificai cu cea de a cincea cifr (de ex.,
uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot atia specificani
(fr coduri) ci corespund4 celui mai recent episod (de ex., cu elemente
melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr coduri) ci
corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu recuperare interepisodic complet); de
ex., 296.32 Tulburare depresiv major, recurent, moderat, cu elemente atipice, cu
pattern sezonier, cu recuperare interepisodic complet.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Tulburarea depresiv
major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major sever mor prin suicid. Date epidemiologice sugereaz,
de asemenea, c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu
tulburare depresiv major n etate de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare
depresiv major admii n cmine spital pot avea o probabilitate crescut
considerabil de moarte n primul an. Printre indivizii din unitile medicale
generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere i maladii
somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus.
Tulburarea depresiv major poate fi precedat de tulburarea distimic (10% n
eantioanele epidemiologice i 15%-25% n eantioanele clinice). Se estimeaz, de
asemenea, c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic
doar vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. n mod frecvent,
concomitent cu tulburarea depresiv major survin i alte tulburri mentale (de ex.,
tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesivo-compulsiv,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline).
Date de laborator asociate. Anomaliile de laborator care sunt asociate cu
tulburarea depresiv major sunt cele asociate cu episodul depresiv major (vezi
pag. 352). Nici una dintre acestea nu are valoare diagnostic pentru tulburarea
depresiv major, dar s-a constatat c sunt prezente ca anormale n grupurile de
indivizi cu tulburare depresiv major n comparaie cu subiecii de control.
Perturbrile neurobiologice, cum ar fi concentraiile crescute de glucocorticoid i
anomaliile EEG ale somnului, prevaleaz ia indivizii cu elemente psihotice i la cei
cu episoade mai severe sau cu elemente melancolice. Cele mai multe anomalii de
laborator sunt dependente de stare (adic, sunt prezente numai cnd i simptomele
depresive sunt prezente). Datele sugereaz ns c unele anomalii EEG de somn
persist n remisiunea clinic ori pot preceda debutul episodului depresiv major.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Indivizii
cu condiii medicale generale severe sau cronice prezint un risc crescut de a
dezvolta o tulburare depresiv major. Pn la 20%-25% dintre indivizii cu
anumite condiii medicale generale (de ex., diabet, infarct de miocard, neoplasme,
ictus) vor prezenta o tulburare depresiv major n cursul evoluiei condiiei lor
medicale generale. Tratamentul condiiei medicale generale este mai complex, iar
prognosticul mai puin favorabil, dac este prezent tulburarea depresiv major,
n plus, prognosticul tulburrii depresive majore este afectat in mod nefavorabil de
condiii medicale generale cronice concomitente (de ex., episoadele sunt mai lungi,
iar rspunsul la tratament mai ru).

372

Tulburrile Afective

Elemente specifice culturii, etii i sexului

i

Elementele specifice n legtur cu cultura sunt discutate n textul pentru

episodul depresiv major (vezi pag. 353). Studiile epidemiologice sugereaz efecte
.semnificative de cohort n riscul pentru depresie. De exemplu, indivizii nscui
ntre 1940 i 1950 par a avea o etate mai mic la debut i un risc pe via pentru
depresie mai mare dect cei nscui nainte de 1940. Exist unele probe c
elementele atipice sunt mai frecvente la indivizii mai tineri, pe cnd elementele
melancolice sunt mai frecvente la indivizii depresivi mai n etate. La cei cu debutul
depresiei mai tardiv n via, exist probe de hiperintensitate a substanei albe
subcorticale asociate cu maladie cerebrovasculaf. Aceste depresii vasculare" sunt
asociate cu deteriorri neuropsihologice mai mari i cu rspunsuri mai rele la
terapiile standard. Tulburarea depresiv major (episod unic sau recurent) este de
dou ori mai frecvent la femeile adolescente i adulte dect la brbaii adolesceni
i aduli. La copii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur.

Prevalent
Studiile referitoare la tulburarea depresiv major au raportat o gam larg de
valori pentru procentul de populaie adult cu aceast tulburare. Riscul pe via
pentru tulburarea depresiv major n eantioanele comunitare variaz ntre 10% i
25% pentru femei, i ntre 5% i 12% pentru brbai. Prevalenta punctual a
tulburrii depresive majore Ia aduli, pe eantioane comunitare variaz ntre 5% i
9% pentru femei, i ntre 2% i 3% pentru brbai. Ratele de prevalent pentru
tulburarea depresiv major par a fi fr legtur cu etnia, educaia, venitul sau
statusul marital.

Evoluie
Tulburarea depresiv major poate ncepe Ia orice etate, cu o etate medie la
debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la
debut este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive
majore recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin
muli ani fr nici un fel de simptome depresive, n timp ce alii au racemi de
episoade i, n fine, alii au episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce
avanseaz n etate. Unele date sugereaz c perioadele de rernisiune dureaz, n
general, mai mult la nceputul evoluiei tulburrii. Numrul de episoade anterioare
prezice probabilitatea apariiei unui episod depresiv major ulterior. Cel puin 60%
dintre indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, se pot atepta s aib
un al doilea episod. Indivizii care au avut dou episoade au o ans de 70% de a
avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei episoade au o ans de 90%
de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre indivizii cu tulburare
depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal (adic, prezint
tulburare bipolar I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru
indivizii care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a
dezvolta' episoade adiionale i de a continua patternul de recuperare
interepisodic parial. Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare
interepisodic complet i fr recuperare interepisodic complet (vezi pag. 424)

Tulburarea Depresiv Major

373

pot avea, prin urmare, valoare prognosiic. Un numr oarecare de indivizi au

tulburare distirnic preexistent debutului tulburrii depresive majore, episod unic.
Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte probabil episoade depresive
majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus, necesitnd tratament
suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a tratamentului
pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung durat.
Studii catamnestice empirice sugereaz ca la un an dup diagnosticarea unui
episod depresiv major, 40% dintre indivizi au nc simptome care sunt suficient de
severe pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major complet,
aproximativ 20% continu s aib cteva simptome care nu mai satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (adic, tulburare depresiv major, n
remisiune parial), iar 40% nu mai au nici o tulburare afectiv. Severitatea
episodului depresiv major iniial pare a predicta persistena. Condiiile medicale
generale cronice sunt, de asemenea, un factor de risc de episoade mai persistente.
Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor
psihosocial sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile
sugereaz c evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n
precipitarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major
i un rol redus n apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale
cronice i dependena de o substan (n special dependena de alcool sau de
cocain) pot contribui la debutul i exacerbarea tulburrii depresive majore.
Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o
persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c
debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihotice i lentoare
psihomotorie, la o persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte
posibil sa indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate
fi, de asemenea, sugestiv de dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare.

Pattern familia!
Tulburarea depresiv major este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele
biologice ale persoanelor cu aceast tulburare dect n populaia general. Exist
probe de risc crescut de dependen alcoolic la rudele biologice de gradul I adulte
i poate exista o inciden crescut a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie la
copiii adulilor cu aceast tulburare.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru episodul depresiv major (pag.
354). Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul
de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomamacale (fr nici un
istoric de episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II.
Prezena de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fr episoade
hipomaniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar I.
Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major trebuie s fie
distinse de o tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale.
Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale,
dac perturbarea de dispoziie este considerat a fi consecina fiziologic direct a
unei anumite condiii medicale generale (de ex., scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de

374

Tulburrile Afective

laborator sau examenul somatic. Dac se consider, ns, c simptomele depresive

nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, atunci
tulburarea afectiv primar este nregistrat pe axa I. (de ex., tulburare depresiv
major), iar condiia medical general este nregistrat pe axa III (de ex., infarct
miocardic). Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac episodul depresiv major este
considerat a fi consecina psihologic a faptului de a avea condiia medical
general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv major i
condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive
majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerat a fi etiologic n
relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). De exemplu, dispoziia depresiv care
survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare
afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei.
Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza
severitii, cronicitii i persistenei. n tulburarea depresiv major, dispoziia
depresiv trebuie s fie prezent cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o
perioad de cel puin 2 sptmni, n timp ce n tulburarea distimic trebuie s fie
prezent mai multe zile da dect nu, n cursul unei perioade de cel puin 2 ani.
Diagnosticul diferenial dintre tulburarea distimic i tulburarea depresiv major
este extrem de- dificil din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare i c diferena dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenei i
severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care pot
fi distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se
caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost
prezente muli ani. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de
severitate i numr suficient pentru a satisface criteriile pentru un 'episod depresiv
major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronica (dac criteriile
mai sunt nc satisfcute) ori de tulburare depresiv major, n remisiune parial
(dac criteriile nu mai sunt satisfcute). Diagnosticul de tulburare distimic este
pus dup cel de tulburare depresiv major, numai dup ce s-a stabilit c
tulburarea distimic este anterioar primului episod depresiv major (adic, nici un
fel de episoade depresive majore n timpul primilor 2 ani de simptome distimice)
ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv major (adic, durnd
cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente
psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel puin 2 sptmni
de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome afective
notabile. Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii
delirante i tulburrii psihotice fr alt specificaie. Cel mai frecvent, astfel de
simptome depresive pot fi considerate eiemente asociate ale acestor tulburri i nu
merit a fi diagnosticate separat. Cnd ns, simptomele depresive satisfac complet
criteriile pentru un episod depresiv major (sau sunt de o importan clinic aparte),
diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie poate fi pus pe lng
diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt
specificaie. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea
depresiv major cu elemente catatonice. Istoricul anterior sau istoricul familial
poate fi utilizat pentru a face aceast distincie.

Tulburarea Depresiv Major

375

La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n'concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major din tulburarea
depresiv major. Acest diagnostic diferenial poate fi precizat printr-o evaluare
medical general detaliat i luarea n consideraie a debutului perturbrii,
succesiunea temporal a simptomelor depresive i cognitive, evoluia maladiei i
rspunsul la tratament. Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea
unei tulburri depresive majore de demen. n demen, exist de regul un istoric
premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce individul cu tulburare
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid relativ normal i un
declin cognitiv abrupt, asociat cu depresia.

Criteriile de diagnostic pentru

296.2x Tylbyrarea Depresiv Major Episod Unic
A. Prezena unui singur episod depresiv major (vezi pag. 356).
B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant ori. tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast
excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan sau de un
tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii
medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente pshotice; Sever, cu eiemente psihotice;
Cronic (vezi pag. 417).
Cu eiemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu eemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod
depresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive
majore sau elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial; n rernisiune complet (vezi pag. 411).
Cronic (vezi pag. 417).
Cii elemente catatonice (vezi pag. 418).
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).

376

'

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru

296.3x Tulburarea Depresiv Majora Recurent:
A. Prezena a dou sau a mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 356).
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval
de cel puin 2 luni consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un
episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo
afectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
C. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt (vezi
pag, 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 368). Not: Aceast excludere
nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt
datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente
psihotice; (vezi pag. 411).
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente catatonice (vezi pag. 417).
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
Dac actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau
elementele celui mai recent episod:
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411).
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente catatonice (vezi pag. 417).
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419).
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).
Cu debut postpartum (vezi pag. 422).
De specificat:
Speciicanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424).
Cu pattern sezonier (vezi pag. 426)

300.4 Tulburarea Distimic

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii distimice l constituie dispoziia depresiv
cronic, survenind cea mai mare parte a zilei, mai -multe zile da dect nu, timp de
cel puin 2 ani (criteriul A). Indivizii cu tulburare distimic i descriu dispoziia ca
trist ori abtut". La copii, dispoziia poate fi mai curnd iritabil dect
depresiv, iar durata minim cerut este de numai 1 an. n cursul perioadelor de
dispoziie depresiv, cel puin dou dintre urmtoarele simptome adiionale sunt
prezente: apetit redus sau mncat excesiv, insomnie sau hipersomnie, energie
sczut sau fatigabilitate, stim de sine sczut, concentrare redus sau dificultate
n a lua decizii i sentimentul de disperare (criteriul B). Indivizii pot remarca
prezena notabil a unui interes sczut i a autocriticii, vzandu-se adesea pe ei
nii ca neinteresani sau incapabili. Pentru c aceste simptome au devenit att de
mult o parte a experienei cotidiene a individului (de ex., eu totdeauna am fost
astfel", adic, exact cum sunt"), ele nu sunt relatate adesea dect dac este ntrebat
n mod direct despre ele de ctre examinator.
In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) nici un fel de
intervale fr simptome s nu dureze mai mult de 2 luni (criteriul C). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus, numai dac perioada iniial de 2 ani de
simptome distimice este fr episoade depresive majore (criteriul D). Dac
simptomele depresive cronice includ un simptom depresiv major n cursul acestor
primi 2 ani, atunci diagnosticul este cel de tulburare depresiv major cronic (dac
sunt satisfcute integral criteriile pentru un episod depresiv major) ori de tulburare
depresiv major, n remisiune parial (dac actualmente nu sunt satisfcute
integral criteriile pentru un episod depresiv major). Dup primii 2 ani de tulburare
distimic, episoadele depresive majore pot fi suprapuse peste tulburarea distimic.
n astfel de cazuri (de dubl depresie"), se diagnosticheaz, att tulburarea
depresiv major, ct i tulburarea distimic. ndat ce persoana revine la linia de
baz distimic (adic, criteriile pentru episodul depresiv major nu mai sunt
satisfcute, dar simptomele distimice persist), se diagnosticheaz numai
tulburarea distimic.
Diagnosticul de tulburare distimic nu este pus dac individul a avut cndva un
episod maniacal (pag. 357), im episod mixt (pag. 362) ori un episod hipomaniacal
(pag. 365), ori dac au fost satisfcute vreodat.criteriile pentru tulburarea
ciclotimic (criteriul E). Un diagnostic separat de tulburare distimic nu este pus
dac simptomele depresive survin exclusiv n cursul unei tulburri psihotice
cronice, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea delirant (criteriul F), n care caz ele
sunt considerate ca elemente asociate ale acestor tulburri. Tulburarea distimic nu
QL4Q riarrnr\cfir3fa /Io acamana^ An^x TiorHirKamp ^cfp rlsrnr^f perfAnT fi'/inlncHrA

directe ale unei substane (de ex., alcoolul, medicamentele antihipertensive) ori
unei condiii medicale generale (de ex,, hipotiroidismul, maladia Alzheimer)
(criteriul G). Simptomele trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional (sau colar) ori n alte domenii importante de
funcionare (criteriul H).

378

Tulburrile Afective

Specificani
Etatea la tiebut i patternul caracteristic de simptome din tulburarea distimic
poate fi indicat prin utilizarea urmtorilor specificani:
Debut precoce. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac debutul simptomelor distimice survine nainte de etatea de 21 de ani. Astfel de indivizi este
foarte probabil c vor prezenta ulterior episoade depresive majore.
Debut tardiv. Acest specificant va fi utilizat dac debutul simptomelor
distimice survine la etatea de 21 de ani sau mai trziu.
Cu elemente atipice. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac patternul
de simptome din cursul celor mai receni 2 ani ai tulburrii satisface criteriile
pentru cu elemente atipice" (vezi pag. 420).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Elementele asociate ale
tulburrii distimice sunt similare cu cele ale episodului depresiv major (pag.352).
Multe studii sugereaz c simptomele ntlnite cel mai frecvent n tulburarea
distimic sunt sentimentele de insuficien, pierderea generalizat a interesului sau
plcerii, retragerea social, sentimentele de culp ori ruminaia referitoare la trecut,
sentimentele subiective de iritabilitate sau de stare coleroas excesiv i activitatea,
eficacitatea sau productivitatea redus. (Anexa B prevede o alternativ la criteriul
B pentru uzul n studiile de cercetare care include aceti itemi). La indivizii cu
tulburare distimic, simptomele vegetative (de ex., modificarea somnului,
apetitului, greutii i simptome psihomotorii) par a fi mai puin frecvente dect la
persoanele cu episod depresiv major. Cnd este prezent tulburarea distimic fr
tulburare depresiv major anterioar, acest fapt constituie un factor de risc pentru
dezvoltarea tulburrii depresive majore (n condiii clinice pn la 75% dintre
indivizii cu tulburare distimic vor prezenta tulburarea depresiv major n decurs
de cinci ani). Tulburarea distimic poate fi asociat cu tulburrile de personalitate
borderline, histrionic, narcisistic, evitant i dependent. ns, aprecierea
elementelor unei tulburri de personalitate este dificil de fcut la astfel de indivizi,
pentru c simptomele afective cronice pot contribui ia problemele interpersonale
sau pot fi asociate cu o percepere de sine distorsionat. Alte tulburri cronice de pe
axa I (de ex., dependena de o substan) sau stresorii psihosociali cronici pot fi
asociai cu tulburarea distimic la aduli. La copii, tulburarea distimic poate fi
asociat cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea de conduit,
tulburrile anxioase, tulburrile de nvare i cu retardarea mental.
Date de laborator asociate. Aproximativ 25%-50% dintre adulii cu tulburare
distimic au unele dintre elementele polisomnografice constatate ia indivizii cu
tulburare depresiv major (de ex., reducerea latenei micrilor oculare rapide
[REM], creterea densitii REM, reducerea somnului cu unde lente, deteriorarea
continuitii somnului). Indivizii cu anomalii polisomnografice au adesea un istoric
familial pozitiv pentru tulburarea depresiv major) i pot rspunde rnai bine la
medicamentele antidepresive) dect cei fr astfel de date. Dac anomaliile
polisomnografice se ntlnesc i la cei cu tulburare distimic pur" (adic, la cei
fr istoric de episoade depresive majore anterior) nu este clar. Nonsupresunea la
dexametazon nu este frecvent n tulburarea distimic, n afar de cazul cnd, de
asemenea, sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.

Tulburrile Afective

379

Elemente specifice etii i sexului

La copii, tulburarea distimic pare a surveni n mod egal la ambele sexe i duce
adesea la deteriorarea performanei colare i interaciunii sociale. Copiii i
adolescenii cu tulburare distimic sunt de regul iritabili i capricioi, precum i
depresivi. Ei au o stim de sine sczut i aptitudini sociale reduse, i sunt
pesimiti. n perioada adult, este posibil ca tulburarea distimic s apar de dou,
trei ori mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii distimice (cu sau fr tulburare depresiv
major suprapus) este de aproximativ 6%. Prevalenta punctual a tulburrii
distimice este de aproximativ 3%.

Evoluie
Tulburarea distimic are adesea un debut precoce i insidios (de ex., n copilrie,
adolescen ori de timpuriu n viaa adult), precum i o evoluie cronic. n mediul
clinic, indivizii cu tulburare distimic au de regul suprapus tulburarea depresiv
major, care este adesea motivul pentru solicitarea tratamentului. Dac tulburarea
distimic precede debutul tulburrii depresive majore, este foarte puin probabil c
va exista o recuperare complet spontan ntre episoadele de tulburare depresiv
major i este foarte probabil ca subiectul s aib episoade ulterioare mai frecvente.

Pattern familia!
Tulburarea distimic este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale
celor cu tulburare depresiv major dect n populaia general. n afar de aceasta,
att tulburarea distimic, ct i tulburarea depresiv major sunt mai frecvente la
rudele de gradul I ale indivizilor cu tulburare distimic.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea diagnostic diferenial" pentru tulburarea depresiv major (pag.
373). Diagnosticul diferenial ntre tulburarea distimic i tulburarea depresiv
major este extrem de dificil'din cauza faptului c cele dou tulburri au simptome
similare, iar diferenele dintre ele sub raportul debutului, duratei, persistenei i
severitii nu sunt uor de evaluat retrospectiv. De regul, tulburarea depresiv
major const dintr-unu sau mai multe episoade depresive majore separate care
pot fi distinse de modul uzual de funcionare ai persoanei, pe cnd tulburarea
distimic este caracterizat prin simptome depresive mai puin severe i cronice
tare sunt prezente de rxiuli 3ni. Cnd tuiuurarea uistimica u.ure-aza ce rnuii ani,
perturbarea de dispoziie nu poate fi distins uor de funcionarea uzual" a
persoanei. Dac debutul iniial al simptomelor depresive cronice este de suficient
severitate, iar acestea sunt suficiente ca numr pentru a satisface criteriile pentru un
episod depresiv major, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major, cronic
(dac criteriile sunt nc satisfcute complet) ori cel de tulburare depresiv major,
n remisiune parial (dac criteriile nu mai sunt complet satisfcute). Diagnosticul
de tulburare distimic poate fi pus dup tulburarea depresiv major, numai dac
este stabilit c tulburarea distimic era prezent naintea primului episod depresiv

Tulburrile Afective
major ('adic, nici un episod depresiv n cursul primilor 2 ani de sirnptome
distimice) ori daca a ^existat o remisiune complet a tulburrii depresive majore
(adic, durnd cel puin 2 luni) naintea debutului tulburrii distimice.
Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburrilor psihotice
cronice (de ex., al tulburrii schizoafective, schizofreniei, tulburrii delirante). Un
diagnostic separat de tulburare distimic nu se pune dac simptomele survin
numai n cursul tulburrii psihotice (inclusiv n fazele reziduale).
Tulburarea distimic trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale, cu elemente depresive, dac perturbarea afectiv
este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., scleroza multipl) (vezi pag. 401). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider ns, c simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare distimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III (de ex., diabet zaharat). Acesta ar putea fi cazul, de exemplu, dac
simptomele depresive sunt considerate a fi consecina fiziologic a faptului de a
avea o condiie medical general cronic ori dac nu exist nici o relaie etiologic
ntre simptomele depresive i condiia medical general. O tulburare afectiv
indus de o substan se distinge de tulburarea distimic prin faptul c o substan
(de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat
a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
Adesea exist indicii ale unei perturbri de personalitate coexistente. Cnd
tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, att pentru tulburarea distimic, ct
i pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentry 300.4 Tulburarea Distimic

A. Dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu,
dup cum este indicat, fie de relatarea subiectului, fie de observaiile fcute
de alii, timp de cel puin 2 ani. Not: La copii i la adolesceni dispoziia
poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an.
B. Prezena n timp ce este depresiv a dou (sau a mai multe) dintre urmtoarele:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

apetit redus sau mncat excesiv;

insomnie sau hipersomnie;
energie sczut sau fatigabilitate;
stim de sine sczut;
capacitate de concentrare redus sau dificultate n a lua decizii;

tF<}
contimontp
HP rlknprarp
~..
~....~.. -~
.r.-.~..~.
x ,

C. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolesceni) persoana nu

a fost niciodat fr simptomele de la criteriile A i B timp de mai mult de
2 luni, odat.
D. Nici un episod depresiv major (vezi pag.356) nu a fost prezent n cursul primilor
2 ani ai perturbrii (1 an pentru copii i adolesceni) adic, perturbarea nu este
explicat mai bine de tulburarea depresiv major cronic sau de tulburarea
depresiv major, n remisiune parial.

311 Tulburarea Depresiv Fr Alt Specificaie

381

Not; Poate s fi existat un episod depresiv major anterior cu condiia ca s

fi fost urmat de remisiune complet (nici un fel de semne sau ximptome
timp de 2 luni) naintea apariiei tulburrii distimice. n afar de aceasta,
dup primii 2 ani (1 an la copii i adolesceni) de tulburare distimic, pot
exista episoade suprapuse de tulburare depresiv major, n care caz vor fi
puse ambele diagnostice cnd sunt satisfcute criteriile pentru un episod
depresiv major.
E. Nu a existat niciodat un episod maniacal (vezi pag. 362), un episod mixt
(vezi pag. 365) ori un episod hipomaniacal (vezi pag. 363) i nu au fost
satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea ciclotimic.
F. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice,
cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirant.
G. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipotiroidismul).
H. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorarea semnificativ clinic n
domeniu! social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat dac:
Debut precoce: daca debutul survine nainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: dac debutul are ioc la etate de 21 de ani sau mai trziu.
De specificat,(pentru cei mai receni 2 ani ai tulburrii distimice):
Cu elemente atipice (vezi pag. 420).

Categoria de tulburare depresiv fr alt specificaie include tulburrile cu

elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major,
tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (vezi pag. 679)
ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (vezi pag.
680). Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburri
anxioase fr alt specificaie (vezi pag. 484). Exemplele de tulburare depresiv fr
alt specificaie includ:
1. Tulburarea disforica premenstrual: n cele mai multe cicluri menstruale din
cursul ultimului an, simptome (de ex., dispoziie depresiv marcat, anxietate
marcat, labilitate afectiv marcat, scderea interesului pentru diverse
activiti) survenind de regul n ultima sptmn a fazei luteale (i care se
remit n decurs de cteva zile de la debutul menstruaiei). Aceste simptome
trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera n mod semnificativ cu
serviciul, coala ori cu activitile uzuale, i s fie complet absente timp de cel
puin o sptmn dup menstruaii (vezi pag. 771 pentru criteriile de
cercetare sugerate).
2. Tulburarea depresiv minor: episoade de simptome depresive cu o durat de
cel puin 2 sptmni, dar cu mai puin de cinci iterni cerui pentru tulburarea
depresiv major (vezi pag. 775 pentru criteriile de cercetare sugerate).

382

Tulburrile Afective

3.. Tulburarea depresiv scurt recurent: episoade depresive durnd de la 2 zile

pn la 2 sptmni, survenind cel puin odat pe lun, timp de 12 luni
(neasociat cu ciclul menstrual) (vezi pag, 778 pentru criteriile de cercetare
sugerate).
4. Tulburarea depresiv postpsihotic a schizofreniei: un episod depresiv major
care survine n cursul fazei reziduale a schizofreniei (vezi pag. 767 pentru
criteriile de cercetare sugerate).
5. Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea
psihotic fr alt specificaie ori faza activ a schizofreniei.
6. Situaiile n care clinicianul a ajuns la concluzia c este prezent o tulburare
depresiv, dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat
unei condiii medicale.generale ori indus de o substan.

Aceast seciune include tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II,

ciclotimia i tulburarea bipolar fr alt specificaie. Exist ase seturi de criterii
separate pentru tulburarea bipolar I: episodul maniacal unic, cel mai recent
episod hipomaniacal; cel mai recent episod maniacal; cel mai recent episod mixt;
cel mai recent episod depresiv i cel mai recent episod nespecificat. Tulburarea
bipolar I, episod maniacal unic, este utilizat pentru a descrie indivizii care au
avut un prim episod de manie. Restul seturilor de criterii sunt utilizate pentru a
specifica natura episodului curent (ori cel mai recent) la indivizii care au avut
episoade afective recurente.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare I l constituie evoluia clinic, aceasta
fiind caracterizat prin apariia unuia sau a mai multor episoade maniacale (vezi
pag. 357) ori episoade mixte (vezi pag. 362). Adesea indivizii au avut, de asemenea,
unul sau mai multe episoade depresive majore (vezi pag. 349). Episoadele de
tulburare afectiv indus de o substan (datorate efectelor directe ale unui medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz ori expunerii
la un toxic) sau episoadele de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I. n afar
de aceasta, episoadele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie. Tulburarea bipolar I este
subclasificat la cea de a patra cifra a codului n raport cu faptul dac individul se
afl la primul episod (de ex., episod maniacal unic) ori dac tulburarea este
recurent. Recurena este indicat, fie printr-o schimbare n polaritatea episodului,
ori printr-un interval ntre episoade cu o durat de cel puin 2 luni fr simptome
maniacale. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un
episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt,

Tulburarea Bipolar I

383

ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntf-un episod
depresiv major. Din contra, un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod
maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un
episod mixt (sau viceversa) este considerat a fi doar un singur episod. Pentru
tulburrile bipolare I recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent)
poate fi specificat (cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod
maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent
episod nespecificat).

Specificanti
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul maniacal,
mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie
statusul clinic curent al episodului i pentru a descrie elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
(vezi pag. 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, mixt sau depresiv major, urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i pentru a descrie elementele
celui mai recent episod:
n remisiune parial; n remisiune complet (vezi pag. 411)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 417)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major,
urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a descrie elementele episodului curent
(sau, dac actualmente nu sunt satisfcute, dar cel mai recent episod de tulburare
bipolar I a fost un episod depresiv major, aceti specificanti se aplic acelui episod):
Cronic (vezi pag- 417)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Urmtorii specificanti pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
complet) (vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice pentru tulburarea bipolar I sunt selectate dup cum urmeaz:
1. Primele trei cifre sunt 296.
2. Cea de a patra cifr este 0, dac exist un singur episod maniacal. Pentru
episoadele recurente, cea de a patra cifr indic natura episodului curent (sau,

Tulburrile Afective
dac tulburarea bipolar I este actualmente n remisiune parial sau complet,
natura "celui mai recent episod) dup cum urmeaz: 4, dac episodul curent sau
cel mai recent este un episod hipomaniacal ori un episod maniacal, 5, dac
acesta este un episod depresiv major, 6, dac acesta este un episod mixt, i 7,
dac episodul curent sau cel mai recent este nespecificat.
3. Cea de a cincea cifr (exceptnd tulburarea bipolar I, cel mai recent episod
hipomaniacal i tulburarea bipolar I, cel mai recent episod nespecificat) indic
severitatea episodului curent dac sunt satisfcute criteriile complete pentru un
episod maniacal, mixt sau depresiv major, dup cum urmeaz: 1, severitate
uoar; 2, severitate moderat; 3, sever, fr elemente psihotice; 4, sever, cu
elemente psihotice. Dac nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, cea de a cincea cifr indic statusul clinic
curent al tulburrii bipolare I, dup cum urmeaz: 5, n remisiune parial; 6, n
remisiune complet. Dac severitatea curent sau statusul clinic este nespecificat, cea de a cincea cifr este 0. Ali specificani pentru tulburarea bipolar I nu
pot fi codificai. Pentru tulburarea bipolar I, cel mai recent episod hipomaniacal, cea de a cincea cifr este totdeauna 0. Pentru tulburarea bipolar, cel mai
recent episod nespecificat, nu exist cea de a cincea cifr.
La nregistrarea denumirii unui diagnostic, termenii trebuie s fie listai n
urmtoarea ordine: tulburarea bipolar I, specificanii codificai cu cea de a patra
cifr (de ex., cel mai recent episod maniacal), specificanii codificai la cea de a
cincea cifr (de ex., uoar; sever, cu elemente psihotice; n remisiune parial), tot
atia specificani (fr cod) ci corespund celui mai recent episod (de ex., cu
elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia specificani (fr cod) ci
corespund evoluiei episodului (de ex., cu ciclare rapid); de exemplu, 296.54
Tulburare bipolar I, cel mai recent episod depresiv, sever, cu elemente psihotice, cu
elemente melancolice, cu ciclare rapid.
De reinut c, dac singurul episod de tulburare bipolar I este un episod mixt,
diagnosticul va fi indicat ca 296.Ox Tulburare bipolar, episod maniacal unic, mixt.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet survine
la 10%-15% dintre indivizii cu tulburare bipolar I. Ideaia suicidar i tentativele
de suicid este foarte probabil c apar cnd individul este ntr-o stare depresiv sau
mixt. Maltratarea copilului, a soiei (soului) ori alt comportament violent poate
surveni n cursul episoadelor maniacale severe ori al celor cu elemente psihotice.
Alte probleme asociate includ chiulul de la coal, eecul colar, eecul profesional,
divorul ori comportamentul antisocial episodic. Tulburarea bipolar I este asociat
cu tulburrile provocate de uzul de alcool sau de alte substane la muli indivizi.
istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alt substan. Uzul
concomitent de alcool i de alte substane este asociat cu un numr crescut de
spitalizri i de e voluie mai rea a maladiei. Alte tulburri mentale asociate includ
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica i fobia social.
Date de laborator asociate. Dup ct se pare, nu exist date de laborator care
s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar I sau care s disting episoadele

Tulburarea Bipolar I

385

depresive majore din tulburarea bipolar I de cele din tulburarea depresiv major
sau tulburarea bipolar II. Studiile de imagistic comparnd grupe de indivizi cu
tulburare bipolar I cu grupe cu tulburare depresiv major sau cu grupe fr nici
o tulburare afectiv tind a arta procente crescute de leziuni ale emisferei drepte,
leziuni subcorticale sau periventriculare bilaterale la cei cu tulburare bipolar I.
Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. O etate la
debut dup 40 de ani pentru primul episod maniacal trebuie s alerteze clinicianul
asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale generale ori
uzului unei substane. Hipotiroidism n prezent sau n trecut ori proba de laborator
a unei hipofuncii tiroidiene uoare poate fi asociat cu ciclarea rapid (vezi pagina
427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti simptomele maniacale
la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La indivizii fr tulburare afectiv
preexistent ns, hipertiroidismul nu provoac de regul simptome maniacale.

Elemente specifice culturii, etii i sexului

Nu exist comunicri referitoare la incidena difereniat a tulburrii bipolare I
n funcie de ras sau etnie. Exist unele date conform crora climcienii au tendina
de a supradiagnostica schizofrenia (n locul tulburrii bipolare) la unele grupuri
etnice i la indivizii mai tineri.
Aproximativ 10%15% dintre adolescenii cu episoade depresive majore
recurente vor ajunge s dezvolte tulburarea bipolar I. Episoadele mixte par a fi
mai probabile la adolesceni i la adulii tineri dect la adulii mai n etate.
Studii epidemiologice recente efectuate n Statele Unite indic faptul c
tulburarea bipolar I este la fel de frecvent la brbai ca i la femei (contrar
tulburrii depresive majore, care este mai frecvent la femei). Sexul pare a fi n
relaie cu ordinea de apariie a episoadelor maniacale i depresive majore. Primul
episod la brbai este foarte posibil s fie unul maniacal. Primul episod la femei este
foarte posibil s fie unul depresiv major. La brbai, numrul de episoade
maniacale este egal sau excede numrul de episoade depresive majore, pe cnd la
femei predomin episoadele depresive majore. In afara de aceasta, ciclarea rapid
(vezi pag. 427) este mai frecvent la femei dect la brbai. Unele date sugereaz c
simptomele mixte sau depresive din cursul episoadelor maniacale sunt, de
asemenea, mai frecvente la femei, dar nu toate studiile sunt de acord cu aceasta.
Deci, femeile pot prezenta un risc propriu pentru simptomele afective depresive
sau intricate. Femeile cu tulburare bipolar I au un risc crescut de a prezenta
episoade ulterioare n perioada de postpartum imediat. Unele femei au primul lor
episod n cursul perioadei de postpartum. Specificantul cu debut postpartum"
poate fi utilizat pentru a indica faptul c debutul episodului a survenit n primele
4 sptmni dup naterea copilului (vezi pag. 422). Perioada premenstrual poate
fi asociat cu nrutirea unui episod depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomaniacal n evoluie.

Prevalent
Prevalenta pe via a tulburrii bipolare I n eantioanele comunitare a variat de
la 0,4% la 1,6%.

336

Evoluie

Tulburrile Afective

'

Etatea medie la debut este de 20 ani, att pentru brbai ct i pentru femei.
Tulburarea bipolar I este o tulburare recurent mai mult de 90% dintre
indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aib i alte episoade n
viitor. Aproximativ 60%-70% dintre episoadele maniacale survin imediat naintea
sau dup un episod depresiv major. Adesea, episoadele maniacale preced sau
urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un mod caracteristic pentru o anumit
persoan. Numrul pe via al episoadelor (att maniacale, ct i depresive
majore) tinde a fi mai mare pentru tulburarea bipolar I n comparaie cu
tulburarea depresiv major recurent. Studiile referitoare la evoluia tulburrii
bipolare I efectuate naintea introducerii tratamentului de ntreinere cu litiu
sugereaz c, n medie, patru episoade survin ntr-un interval de 10 ani. Intervalul
dintre episoade tinde s scad pe msur ce individul nainteaz n etate. Exist
unele date, precum c modificrile n orarul somn-vigilitate, cum ar fi cele care
survin n timpul schimbrii fusului orar sau al deprivrii de somn, pot precipita
sau exacerba un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Aproximativ 5%15%
dintre indivizii cu tulburare bipolar I au numeroase (patru sau mai multe)
episoade afective (depresive majore, maniacale, mixte sau hipomaniacale) care
survin n cursul unui an da. Dac este prezent acest pattern, el este notat prin
specificantul cu ciclare rapid" (vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid este
asociat cu un prognostic mai sever.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar I revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, unii (20%-30%) continu s prezinte
labilitate afectiv i alte simptome afective reziduale. Nu mai puin de 60% prezint
dificulti interpersonale sau profesionale cronice ntre episoadele acute. Simptome
psihotice pot apare dup zile sau sptmni n ceea ce era anterior un episod
maniacal sau mixt nonpsihotic. Cnd un individ are episoade maniacale cu
elemente psihotice, este foarte posibil ca i episoadele maniacale ulterioare s aib
elemente psi-hotice. Recuperarea interepisodic incomplet este mai frecvent cnd
episodul curent este acompaniat de elemente psihotice incongruente cu dispoziia.

Pattern familial
Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare bipolar I au procente
crescute de tulburare bipolar I (4%-24%) de tulburare bipolar II (l%-5%) i de
tulburare depresiv major (4%-24%). Indivizii cu tulburare afectiv la rudele lor
biologice de gradul I este posibil s aib o etate mai mic la debut. Studiile pe
gemeni i pe adoptai ofer proba incontestabil a influenei genetice pentru
tulburarea bipolar I.

Diagnostic diferenial
Episoadele depresive majore, maniacale, mixte i hipomaniacale din tulburarea
bipolar I trebuie s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat
unef* condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi consecina.
fiziologic direct a unei anumite condiii medicale ge nerale (de ex., scleroz
multipl, ictus, hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe
istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

Tulburarea Bipolar I
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive,
maniacale sau mixte care apar n tulburarea bipolar I prin faptul c o substan (de
ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a
fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Simptome similare
celor observate ntr-un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex., dispoziia euforic, aprnd numai
n contextul unei intoxicaii cu cocain, va fi diagnosticat ca tulburare afectiv
indus de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul intoxicaiei).
Simptome similare cu cele observate ntr-un episod maniacal sau mixt pot fi, de
asemenea, precipitate de tratamentul antidepresiv, de exemplu, de un medicament,
de terapia electroconvulsivant sau de fototerapie. Astfel de episoade pot fi
diagnosticate drept tulburare afectiv indus de o substan (de ex., tulburare
afectiv indus de amitriptilin, cu elemente maniacale; tulburare afectiv indus
de terapia electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu trebuie s conteze
pentru un diagnostic de tulburare bipolar I. Cnd se consider ns c uzul de o
substan sau medicament nu explic integral episodul (de ex., episodul continu
autonom o perioad considerabil de timp dup ntreruperea substanei), episodul
va fi luat n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolara I.
Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea depresiv major i de
tulburarea distimic prin istoricul pe via al a cel puin un episod maniacal sau
mixt. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea bipolar II prin prezena
unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburarea bipolar II, prezint un episod maniacal sau mixt,
diagnosticul este schimbat cu cel de tulburare bipolar I.
n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal i perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru un episod
depresiv major. Tulburarea bipolar I se distinge de tulburarea ciciotimic prin
prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. Dac un episod
maniacal sau mixt survine dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, atunci
tulburarea ciclotimic i tulburarea bipolar I pot fi diagnosticate ambele.
Diagnosticul diferenial dintre tulburrile psihotice (de ex., tulburarea
schizoafectiv, schizofrenia i tulburarea delirant) i tulburarea bipolar I poate
fi dificil (mai ales la adolesceni), deoarece aceste tulburri pot avea n comun un
numr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare i de persecuie,
iritabilitate, agitaie i simptome catatonice), n special pe seciune transversal i
precoce n evoluia lor. n contrast cu tulburarea bipolar I, schizofrenia, tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt, toate, caracterizate prin perioade
de simptome psihotice survenind n absena unor simptome afective proeminente.
Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament, evoluia anterioar
i istoricul familial. Simptome maniacale i depresive pui fi prezente n
schizofrenie, tulburarea delirant i tulburarea psihotic fr alt specificaie, dar
rar sunt suficiente ca numr, durat i pervasivitate pentru a satisface criteriile
pentru un episod maniacal sau pentru un episod depresiv major. Cnd'ns sunt
satisfcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaie clinic particular),
un diagnostic de tulburare bipolar fr alt specificaie poate fi pus pe lng
diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr alt
specificaie.

Tulburrile Afective
Dac exist o alternare extrem,de rapid (n decurs de zile) ntre simptomele
maniacale i cele depresive (de ex v cteva zile ,de simptome exclusiv maniacale
urmate de cteva zile de simptome exclusiv depresive) care nu satisfac criteriile de
durat minim pentru un episod maniacal sau depresiv major, diagnosticul este cel
de tulburare bipolar fr alt specificaie.

A. Prezena numai a unui singur episod maniacal (vezi pag. 362) i nici un fel
de episoade depresive n trecut.
Not: Recurena este definit, fie ca o schimbare n polaritate de ia
depresie, fie ca un interval de cel puin 2 luni fr simptome maniacale.
B. Episodul .maniacal nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i
nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.
De specificat dac:
Mixt: daca simptomele satisfac criteriile pentru un episod mixt (vezi pag. 365).
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal,
mixt sau depresiv major, de specificat statusul clinic curent i/sau elementele sae:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 410)
Cu elemente ca.tatonice (vezi pag.418)
Cu debut postparturn (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
maniacal, mixt sau depresiv major, s se specifice statusul clinic curent ai
tulburrii bipolare I sau elementele celui mai recent episod:
In rernisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 410)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)

Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar i,

cei mai recent Episod Hipomaniaeai
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniaeai (vezi pag. 368).
B Anterior a existat ce! puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori un episod
mixt (vezi pag. 365).
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Episoadele afective de ia criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea
schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt
specificaie.

Tulburarea Bipolar I

Criteriile de diagnostic pentru 296.40 Tulburarea Bipolar I,

cel mai recent Episod Hipomanacal (continuare)
De specificat:
Specificani de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc)
(vezi pag. 387)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Criteriile de diagnostic pentru 296.4x Tulburarea Bipolar

I, cel mai recent Episod Maniacal
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod maniacal (vezi pag. 362).
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul
maniacal, sa se specifice statusul su clinic curent i/sau elementele celui mai
recent episod maniacal:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 413)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod maniacal, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau elementele celui mai recent episodmaniacal:
n rernsiune parial, n rernisiune complet (vezi pag. 414)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodc)
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

390

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru

296.6x Tulburarea iipolar I, cel mai recent Episod Mixt
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod mixt (vezi pag. 365).
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major (vezi pag. 356), un
episod maniacal (vezi pag. 362) ori un episod mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul mixt, s
se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente pshotice
(vezi pag. 415)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod mixt,
sa se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare i i/sau elementele
celui mai recent episod mixt:
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 416)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Tulburarea Bipolar

Criteriile de diagnostic pentru

296.5x Tulburarea Bipolar i, cel mai recent Episod Depresiv
A. Actualmente (sau cel mai recent) n episod depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag. 362) sau un episod
mixt (vezi pag. 365).
C. Episoadele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu elemente meiancaiice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
tlepresiv major, s se specifice statusul clinic curent al tulburrii bipolare I i/sau
elementele celui mai recent episod depresiv major :
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postpartum- (vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Cu cciare rapid (vezi pag. 427)

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru 296.7 Tulburarea Bipolar i,

cel mai recent Episod Nespecificat
A. Criteriile, cu excepia duratei, sunt satisfcute actualmente (ori au fost
foarte recent) pentru un episod maniacal (vezi pag. 362), hipomaniacal (vezi
pag. 368), mixt (vezi pag. 365) ori depresiv major (vezi pag. 356).
B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal (vezi pag.362) ori mixt (vezi
pag. 365).
C. Simptomele afective cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic
n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de
funcionare.
D. Simptomele'afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
. tulburarea schizofreniform ori tulburarea psibotic fr alt specificaie.
E. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori
alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.
hipertiroidismul).
De specificat:
. Specficanii de evoluie longitudinal (Cu i Fr recuperare nterepisodic)
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se apic numai patternuiu episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 425)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii bipolare II l constituie evoluia clinic
caracterizat prin apariia unuia ori a mai multor episoade depresive majore
(criteriul A), acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal (criteriul B).
Episoadele hipomaniacale nu trebuie s fie confundate cu zilele de eutimie care pot
urma remisiunii unui episod depresiv major. Prezena unui episod maniacal sau
mixt exclude diagnosticul de tulburare bipolar II (criteriul C). Episoadele de tulbu
rare afectiv indus de o substan (datorate efectelor fiziologice directe ale unui
medicament, altor tratamente somatice pentru depresie, unui drog de abuz sau
expunerii la un toxic) sau unei tulburri afective datorate unei condiii medicale
generale nu conteaz pentru diagnosticul de tulburare bipolar II. n afar de
aceasta, episoadele nu trebuie s fie explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv
i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea
delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie (criteriul D). Simptomele

SKTI

296.89 Tulburarea Bipolar II {Episoade depresive majore

recurente cu episoade hipomaniacale)

393

trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,

profesional ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele
cazuri, episoadele hipomaniacale prin ele nsei nu cauzeaz deteriorare. n
schimb, deteriorarea poate rezulta din episoadele depresive majore sau dintr-un
pattern cronic de episoade afective imprevizibile i funcionare profesional sau
interpersonal inconstant, fluctuant.
Indivizii cu tulburare bipolar II pot s nu vad episoadele hipomaniacale ca
patologice, dei ceilali pot fi deranjai de comportamentul excentric al respectivilor.
Adesea indivizii, n special cnd se afl n mijlocul unui episod depresiv major, nui amintesc perioadele de hipomanie fr evocri din partea amicilor sau rudelor
apropiate. Informaiile provenind de la ali informatori sunt adesea decisive n
stabilirea diagnosticului de tulburare bipolar II.

Specificani
Urmtorii specificani pentru tulburarea bipolar II trebuie s fie utilizai pentru
a indica natura episodul curent sau, dac criteriile complete nu sunt satisfcute
actualmente pentru un episod hipomaniacal sau un episod depresiv major, natura
celui mai recent episod:
Hipomaniacal. Acest specificrii' este utilizat daca episodul curent (sau cel
mai recent) este un episod hipomaniacal.
Depresiv. Acest specificant este utilizat dac episodul curent (sau cel mai
recent) este un episod depresiv major.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv
major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a descrie statusul clinic curent al
episodului i pentru a descrie elementele episodului curent:
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417).
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422) '
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
hipomaniacal sau depresiv major, urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a
descrie statusul clinic curent al tulburrii bipolare II i pentru a descrie elementele
celui mai recent episod depresiv major (numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv):
n remisiune parial, n remisiune complet (vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag. 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)

S
1
f
|
|
.

|
|
~i
s
f

<
|
';
;
v

394

Tulburrile Afective

Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul sa-u frecvena

episoadelor:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic
(vezi pag. 424)
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive majore)
(vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic pentru tulburarea bipolar II este 296.89; nici unul dintre
specificani nu este codificabil. La nregistrarea denumirii diagnosticului, termenii
trebuie s fie menionai n urmtoarea ordine: tulburare bipolar II, specificanii
indicnd episodul curent sau pe cel mai recent (de ex., hipomaniacal, depresiv),
specificanii de severitate care se aplic episodului depresiv major) (de ex.,
moderat) tot atia specificani ci se aplic episodului depresiv major curent sau
celui mai recent (de ex., cu elemente melancolice, cu debut postpartum) i tot atia
specificani ci corespund evoluiei episoadelor (de ex., cu pattern sezonier); de
exemplu, 296.89 Tulburare bipolar II, episod depresiv, sever, cu elemente
psihotice, cu elemente melancolice, cu pattern sezonier.

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Suicidul complet (de
regul, n cursul episoadelor depresive majore) este un risc important, survenind Ia
10%15% dintre persoanele cu tulburare bipolar II. Chiulul de la coal, eecul
colar, eecul profesional sau divorul, pot fi asociate cu tulburarea bipolar II.
Tulburrile mentale asociate includ abuzul sau dependena de o substan,
anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie,
panica, fobia social i tulburarea de personalitate borderline.
Date de laborator asociate. Dup ct se pare nu exist elemente de laborator
care s fie diagnostice pentru tulburarea bipolar II sau care s disting episoadele
depresive majore din tulburarea bipolar II de cele din tulburarea depresiv major
sau din tulburarea bipolar I.
Datele examinrii somatice i condiii medicale generale asociate. O etate la
debut pentru primul episod hipomaniacal dup etatea de 40 ani trebuie s alerteze
clinicianul asupra posibilitii ca simptomele s fie datorate unei condiii medicale
generale sau uzului unei substane. Hipotiroidismul actualmente sau n trecut sau
datele de laborator despre o hipofuncie tiroidian uoar pot fi asociate cu ciclarea
rapid (vezi pag- 427). n plus, hipertiroidismul poate precipita sau nruti
simptomele la indivizii cu o tulburare afectiv preexistent. La ali indivizi ns
hipertiroidismul nu cauzeaz de regul simptome hipomaniacale.

Elemente specifice sexului

Tulburarea bipolar II pare a fi mai frecvent la femei dect la brbai. Sexul pare
a fi n legtura cu numrul i tipul de episoade hipomaniacale i depresive majore.
La brbai numrul de episoade hipomaniacale este egal sau depete pe cel al

296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore

recurente cu episoade hipomaniacale)

395

episoadelor depresive majore, pe cnd la femei predomin episoadele depresive

majore. n afar de aceasta, ciclarea rapid (vezi pag. 427) este mai frecvent la
femei dect la brbai. Unele date sugereaz c sirnptomele mixte sau depresive din
cursul episoadelor hipomaniacale pot fi, de asemenea, mai frecvente la femei, dei
nu toate studiile sunt de acord cu aceasta. Deci, femeile pot fi expuse unui risc
aparte pentru simptomele depresive sau amestecate. Femeile cu tulburare bipolar
II pot fi expuse unui risc crescut de a prezenta episoade subsecvente n perioada de
postpartum imediat.

Prevalent
Studiile comunitare sugereaz o prevalent pe via a tulburrii bipolare II de
aproximativ 0,5%.

Evoluie
Aproximativ 60%-70% dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolar
II survin imediat nainte sau dup un episod depresiv major. Episoadele
hipomaniacale preced adesea sau urmeaz episoadelor depresive majore ntr-un
pattern caracteristic pentru o anumit persoan. Numrul de episoade (att
hipomaniacale, ct i depresive majore) pe via tinde a fi mai mare pentru
tulburarea bipolar II, n comparaie cu tulburarea depresiv major recurent.
Intervalul dintre episoade tinde a descrete pe msur ce individul nainteaz n
etate. Aproximativ 5%15% dintre indivizii cu tulburare bipolar II au episoade
afective (hipomaniacale sau depresive majore) numeroase (patru sau mai multe)
survenind n cursul unui an dat, Dac este prezent acest pattern, el este menionat
prin specificantul cu ciclare rapid"(vezi pag. 427). Un pattern de ciclare rapid
este asociat cu un prognostic ru.
Dei majoritatea indivizilor cu tulburare bipolar II revin complet la nivelul
anterior de funcionare ntre episoade, aproximativ 15% continu s prezinte
labilitate afectiv i dificulti interpersonale i profesionale. n episoadele
hipomaniacale nu apar simptome psihotice, iar n episoadele depresive majore din
tulburarea bipolar II sunt mai puin frecvente dect n cele din tulburarea bipolar
I. Unele date sunt concordante cu observaia c modificri semnificative n ritmul
somn-vigilitate, cum ar fi cele survenind n cursul schimbrilor de fus orar ori al
deprivrii de somn, pot precipita sau exacerba episoadele hipomaniacale sau
depresive majore. Dac un episod maniacal sau mixt apare n cursul tulburrii
bipolare II, diagnosticul este schimbat n cel de tulburare bipolar I. Peste 5 ani de
la debut, aproximativ 5%-15% din indivizii cu tulburare bipolar II vor dezvolta un
episod maniacal.

Pattsrn fsmilis!
Unele studii au indicat c rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu
tulburare bipolar II au rate crescute de tulburare bipolar II, tulburare bipolar I
i tulburare depresiv major n comparaie cu populaia general.

Diagnostic diferenial
Episoadele hipomaniacale i depresive majore din tulburarea bipolar II trebuie
s fie distinse de episoadele unei tulburri afective datorate unei condiii

396

Tulburrile Afective

medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei

condiii medicale generale pentru episoadele considerate a fi-consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale specifice (de ex., scleroz multipl, ictus,
hipotiroidism) (vezi pag. 401). Aceast concluzie se bazeaz pe istoric, datele de
laborator i examenul somatic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele
hipomaniacale sau depresive majore care survin n tulburarea bipolar II prin
faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea ia un
toxic) este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405).
Simptome similare celor observate ntr-un episod hipomaniacal pot fi parte a unei
intoxicaii ori abstinene de un drog de abuz i trebuie s fie diagnosticate ca
tulburare afectiv indus de o substan (de ex., un episod similar episodului
depresiv major, survenind numai n contextul abstinenei de cocain, trebuie s fie
diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinenei). Simptome similare celor observate ntr-un episod
hipomaniacal pot fi, de asemenea, precipitate de un tratament antidepresiv, de
exemplu, de un medicament, de terapia electroconvulsivant ori de fototerapie.
Astfel de episoade pot fi diagnosticate ca tulburare afectiv indus de o substan
(de ex., tulburare afectiv indus de amitripdlin, cu elemente maniacale; tulburare
afectiv indus de terapie electroconvulsivant, cu elemente maniacale) i nu va
conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II. Cnd ns uzul de o substan
sau medicament nu este considerat a explica complet episodul (de ex., episodul
continu n mod independent o perioad considerabil de timp dup ntreruperea
substanei), episodul va conta pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea depresiv major prin istoricul
pe via a cel puin un episod hipomaniacal. Atenia acordat n cursul interviului
faptului dac exist un istoric de hipomanie euforic sau disforic este important n
efectuarea diagnosticului diferenial. Tulburarea bipolar II se distinge de
tulburarea bipolar I prin prezena unuia sau a mai multor episoade maniacale sau
mixte n aceasta din urm. Cnd un individ, diagnosticat anterior cu tulburare
bipolar II, pvrezint un episod maniacal sau mixt, diagnosticul este schimbat n cel
de tulburare bipolar I.
n tulburarea ciclotimic, exist numeroase perioade de simptome
hipomaniacale i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac
criteriile simptomatologice sau de durat pentru un episod depresiv major.
Tulburarea bipolar II se distinge de tulburarea ciclotimic prin prezena unuia sau
a mai multor episoade depresive majore. Dac un episod depresiv major survine
dup primii 2 ani de tulburare ciclotimic, este pus diagnosticul adiional de
tulburare bipolar II.
Tulburarea bipolar II trebuie s fie distins de tulburrile psihotice (de ex.,
tulburarea schizoafectiv, schizofrenie i tulburarea delirant). Schizofrenia,
tulburarea schizoafectiv i tulburarea delirant sunt caracterizate roate prin
perioade de simptome psihotice care survin n absena unor simptome afective
proeminente. Alte considerente utile includ simptomele de acompaniament,
evoluia anterioar si istoricul familial.

296.89 Tulburarea Bipolar II (Episoade depresive majore

recurente cu episoade hipomaniacale)

Criteriile de diagnostic pentru 296.89 Tulburarea Bipolar IS

A. Prezena (sau istoricul) unuia sau a mai multe episoade depresive majore
(vezi pag..356).
B. Prezena (sau istoricul) a cel puin un episod hipomaniaca! (vezi pag. 368).
C Nu a existat niciodat un episod maniacal (pag. 362) ori un episod mixt (pag. 365).
D. Simptomele afective de la criteriile A i B nu sunt explicate mai bine de
tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie,
tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic
fr alt specificaie.
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.
De specificat episodul curent sau cel mai recent;
Hipomaniacai: daca actualmente (sau cel mai recent) n episod hipomaniacal
(vezi pag. 368).
Depresiv: dac actualmente (sau ce! mai recent) n episod depresiv major
(vezi pag. 356)
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile complete pentru episodul depresiv
major, s se specifice statusul clinic curent i/sau elementele sale:
Uor; Moderat; Sever, fr eiemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice
(vezi pag. 411)
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi-418)
Cu eiemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postparturn (vezi pag. 422)
Dac actualmente nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod
hipomaniacal sau depresiv major, s se specifice statusu! clinic al tulburrii
bipolare II i/sau elementele celui mai recent episod depresiv major (numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv):
n rernisiune parial, n remisiune compiet (vezi pag. 411) Not: Codurile
cu cinci cifre specificate la pag. 413 nu pot fi utilizate aici deoarece codul
pentru tulburareabipolar II utilizeaz deja cea de a cincea cifr.
Cronic (vezi pag. 417)
Cu elemente catatonice (vezi pag, 418)
Cu elemente melancolice (vezi pag. 419)
Cu elemente atipice (vezi pag. 420)
Cu debut postpartum (vezi pag. 422)
De specificat:
Specificanii evoluiei longitudinale (Cu i Fr recuperare interepisodic)
(vezi pag. 424).
Cu pattern sezonier (se aplic numai patternului episoadelor depresive
majore) (vezi pag. 426)
Cu ciclare rapid (vezi pag. 427)

398

Tulburrile Afective

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii ciclotimice l constituie o perturbare afectiv
fluctuant, cronic, implicnd numeroase perioade de simptome hipomaniacale (vezi
pag. 365) i numeroase perioade de simptome depresive (vezi pag. 349) (criteriul A).
Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca numr, severitate, pervasivitate sau
durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar
simptomele depresive sunt, de asemenea, insuficiente ca numr, severitate,
pervasivitate sau durat pentru a satisface criteriile complete pentru un episod
depresiv major. Nu este necesar ns ca nici una dintre perioadele de simptome
hipomaniacale s satisfac fie criteriul de durat, fie criteriul pragului de simptom
pentru un episod hipomaniacai. n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i
adolesceni), nici un interval fr simptome nu dureaz mai mult de 2 luni (criteriul
B). Diagnosticul de tulburare ciclotimic se pune mimai dac n perioada iniial de
2 ani de simptome ciclotimice nu sunt prezente episoade depresive majore, maniacale
sau mixte (criteriul C). Dup cei 2 ani iniiali ai tulburrii ciclotimice, episoade
maniacale sau mixte pot fi suprapuse peste tulburarea ciclotimic, n care caz sunt
diagnosticate att tulburarea ciclotimic, cat i tulburarea bipolar II. Diagnosticul nu
este pus dac patternul de oscilaii afective este explicat mai bine de tulburarea
schizoafectiv sau este suprapus peste o tulburare psihotic, de ex., peste schizofrenie
sau tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr
alt specificaie (criteriul D) n care caz simptomele afective sunt considerate a fi
elemente asociate ale tulburrii psihotice. De asemenea, tulburarea afectiv nu
trebuie s se datoreze efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul) (criteriul E). Dei unii oameni pot funciona extrem de bine n
cursul unor perioade de hipomanie, n general trebuie s existe o detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii
importante de funcionare ca rezultat al perturbrii afective (criteriul F). Deteriorarea
poate apare ca rezultat al unor perioade prelungite de modificri afective ciclice,
adesea imprevizibile (de ex., persoana poate fi considerat ca fiind temperamental,
capricioas, imprevizibil, inconstant, n care nu po avea ncredere).

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentaie asociate. Pot fi prezente tulburri
n legtur cu o substan i tulburri de somn (adic, dificulti n iniierea i
meninerea somnului).

Elemente specifice etii i sexului

Tulburarea ciclotimic ncepe adesea precoce n via, iar uneori este considerat
a reflecta o predispoziie temperamental pentru alte tulburri afective (n special,
pentru tulburrile bipolare). Pe eantioanele comunitare, tulburarea ciclotimic
este, dup ct se pare, Sa fel de frecvent la brbai i la femei. n condiii clinice,
femeile cu tulburare ciclotimic este posibil s fie prezente pentru tratament ntr-un
procent mai mare dect brbaii.

Tulburrile Afective

'

399

Prevalent
Studiile au raportat o prevalent a tulburrii ciclotimice pe via mergnd de la
0,4% pn la 1%. Prevalenta n cliniciie de tulburri afective poate merge de la 3%
pn la 5%.

Evoluie
Tulburarea ciclotimic ncepe de regul n adolescen sau precoce n viaa
adult. Debutul tulburrii ciclotimice tardiv n viaa adult poate sugera o
tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale, cum ar fi scleroza
multipl. Tulburarea ciclotimic are de regul un debut insidios i o evoluie
cronic. Exist un risc de 15-50% ca persoanele respective s dezvolte ulterior o
tulburare bipolar I sau II.

Pattern familial
Tulburarea depresiv major i tulburarea bipolar I sau II par a fi mai frecvente
printre rudele biologice de gradul I ale persoanelor cu tulburare ciclotimic dect
n populaia general. Poate exista, de asemenea, un risc familial crescut de
tulburri n legtur cu o substan. n afar de aceasta, tulburarea ciclotimic
poate fi mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare
bipolar I.

Diagnostic diferenial
Tulburarea ciclotimic poate fi distins de o tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei
condiii medicale generale, cu elemente mixte, cnd perturbarea afectiv este
considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale
generale, de regul cronic (de ex., hipertiroidismul) (vezi pag. 401). Aceast
concluzie se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dac se
consider, ns, ca simptomele depresive nu sunt consecina fiziologic direct a
condiiei medicale generale, atunci tulburarea afectiv primar este nregistrat pe
axa I (de ex., tulburare ciclotimic), iar condiia medical general este nregistrat pe
axa III. Acesta ar fi cazul, de exemplu, dac simptomele afective sunt considerate a fi
consecina psihologic a faptului de a avea o condiie medical general ori dac nu
exist nici o relaie etiologic ntre simptomele afective i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de tulburarea ciclotimic
prin faptul c o substan (n special, o substan stimulant) este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv (vezi pag. 405). Oscilaiile afective
frecvente care sunt sugestive de tulburare ciclotimic dispar de regul dup
ncetarea uzului de dro.
Tulburarea bipolar I, cu ciclare rapid i tulburarea bipolar II cu ciclare
rapid se aseamn ambele cu tulburarea ciclotimic n virtutea frecventelor i
marcatelor comutri afective. Prin definiie, strile afective din tulburarea
ciclotimic nu satisfac criteriile complete pentru un episod depresiv major,
maniacal sau mixt, avnd n vedere faptul c specificantul cu ciclare rapid" cere
s fie prezente episoade afective complete. Dac un episod depresiv major,
maniacal sau mixt survine n cursul evoluiei unei tulburri ciclotimice deja
existente, este pus diagnosticul, fie de tulburare bipolar I (pentru un episod

400

Tulburrile Afective

maniacal sau mixt), fie de tulburare bipolar II (pentru un episod depresiv major),
mpreun ci diagnosticul de tulburare ciclotimic.
Tulburarea de personalitate borderline este asociat cu comutri marcate de
dispoziie care pot sugera tulburarea ciclotimic. Dac sunt satisfcute criteriile
pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, att tulburarea de personalitate
borderline, ct si tulburarea ciclotimic.

Criteriile de diagnostic pentru 301.13 Tulburarea Ciclotimiei

A. Pentru cel puin 2 ani, prezena a numeroase perioade de simptome
hipomaniacale (vezi pag. 368) i a numeroase perioade de simptome
depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Not:
La copii i la adolesceni, durata trebuie.s fie de cel puin un an.
B. n cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii i adolesceni)
persoana nu s-a aflat fr sirnptomele de ia criteriul A pentru mai mult de 2
luni odat.
C. Nici un episod depresiv major (pag. 356), episod maniacal (pag. 362) ori
episod mixt (pag. 365) nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai perturbrii.
Not: Dup cei 2 ani iniiali de tulburare ciclotimic (1 an la copii i la
adolesceni), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (n care caz pot
fi diagnosticate, att tulburarea bipolar I, ct i tulburarea ciclotimic) ori
episoade depresive majore (n care caz pot fi diagnosticate, att tulburarea
bipolar II, ct i tulburarea ciclotimic).
D. Simptomele de ia criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.
E. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii medicale
generale (de ex., hipertiroidismul).
F. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

296.80 Tulburarea Bipolar Fr Alt Specificaie

Categoria tulburrii bipolare fr alt specificaie include tulburri cu elemente
bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolar specific.
Exemplele includ:
1. Alternarea foarte rapid (n decurs de cteva zile) ntre simptome maniacale i
simptome depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu
^satifac criteriile de durat minim pentru un episod maniacal ori pentru un
episod depresiv major.
2. Episoade hipomaniacale recurente, fr simptome depresive intercurente.
3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirant, schizofrenia
rezidual ori tulburarea psihotic fr alt specificaie.

Alte Tulburri Afective

401

4. Episoadele hipomaniacale mpreun cu simptome depresive cronice, care sunt

prea rare pentru a justifica un diagnostic de tulburare ciclotimc,
5. Situaiile n care clinicianul a concluzionat c este prezent o tulburare bipolar,
dar este incapabil s precizeze dac aceasta este primar, datorat unei condiii
medicale generale ori indus de o substan.

Alte Tulburri fective

293.83 Tulburarea Afectiv datorat
unei Condiii Medicale Generale .
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective datorate unei condiii medicale generale
l constituie o perturbare persistent i proeminent a dispoziiei, considerat a fi
datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.
Perturbarea afectiv poate implica dispoziia depresiv, scderea considerabil a
interesului i plcerii ori dispoziia crescut, expansiv sau iritabil (criteriul A).
Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi asemntor cu cel al episodului
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, nu este necesar s fie satisfcute
criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade; tipul de simptome
predominante poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri: cu
elemente depresive, cu episod similar episodului depresiv major, cu elemente
maniacale ori cu elemente mixte. Din istoric, examenul somatic ori datele de
laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea este consecina fiziologic
direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Perturbarea afectiv nu este
explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea de adaptare cu
dispoziie depresiv care survine ca rspuns la stresul psihosocial al faptului de a
avea condiia medical general) (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu se
pune dac perturbarea afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D).
Perturbarea afectiv trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ
clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare
(criteriul E). n unele cazuri, individul poate fi capabil s mai funcioneze nc, dar
numai cu un efort considerabil crescut.
n precizarea faptului, dac tulburarea afectiv este datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii
medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c tulburarea
afectiv este n relaie etiologic cu condiia medical general printr-uri mecanism
fiziologic. O evaluare atent i cuprinztoare a numeroi factori este necesar
pentru a face aceast precizare. Dei nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac
relaia dintre perturbarea afectiv i condiia medical general este una etiologic,
cteva considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim
considerent este acela al prezenei unei asocieri temporale ntre debutul,
exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale perturbrii
afective. Un al doilea considerent l constituie prezena unor elemente care sunt
atipice pentru tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut i evoluia atipic

402

Tulburrile Afective

sau absena istoricului familial). Datele din literatur care sugereaz c poate exista
o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i apariia
simptomelor afective pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. n
afar de aceasta,, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu
este explicat mai bine de o tulburare afectiv primar, de o tulburare afectiv
indus de o substan ori de alte tulburri mentale primare (de ex., tulburarea de
adaptare). Aceast precizare este explicat n mai mare detaliu n seciunea
Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181).
Contrar tulburrii depresive majore, tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale, cu elemente depresive, pare a fi distribuit aproape egal la cele
dou sexe. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale crete riscul
de tentativ de suicid i de suicid complet. Ratele de suicid difer n funcie de
condiia medical general, de condiiile cronice, incurabile i dureroase (de ex.,
cancer, leziuni medulare spinale, ulcer peptic, maladie Huntington, sindromul
imunodeficienei cptate (SIDA), maladie renal n stadiul final, traumatism
cranian) care comport cel mai mare risc de suicid.

Subtipuri
Poate fi utilizat unul dintre urmtoarele subtipuri pentru a indica anume care
din urmtoarele prezentri de simptome predomin:
Cxi elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este depresiv, dar nu sunt satisfcute criteriile complete
"pentru un episod depresiv major.
Episod similar episodului depresiv major. Acest subtip este utilizat dac
sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major (cu
excepia criteriului D) (vezi pag. 356).
Cu elemente maniacale.' Acest subtip este utilizat dac dispoziia
predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
sirnptomele maniei, ct i cele ale depresiei, dar nu predomin nici unele.

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale, clinicianul trebuie s consemneze att fenomenologia specific
a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general
identificat i considerat a fi cauza perturbrii de pe axa I (de ex., 293.83 Tulburare
afectiv datorat tireotoxicozei, cu elemente maniacale). Codul ICD-9-CM pentru
condiia medical general, de asemenea, trebuie notat pe axa III (de ex., 2.42.9
Tireotoxicoz). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice 1CD-9-CM selectate
pentru condiiile medicale generale).
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus, dac simptomele depresive apar exclusiv n cursul demenei
vasculare. n acest caz, simptomele depresive sunt indicate prin specificaia
subtpului "cu dispoziie depresiv" (de ex., 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv).

Tulburrile Afective

403

Condiii medicale generale asociate

O diversitate de condiii medicale generale pot cauza simptome afective. Aceste
condiii includ maladii neurologice degenerative (de ex., maladia Parkinson,
maladia Huntington), maladia cerebrovascular (de ex., ictusul), condiii
metabolice (de ex., deficiena de vitamina B 12), condiii endocrine (de ex., hiper- i
hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidisrnul, hiper- i hipoadrenocorticismul),
condiii autoimune (de ex., lupusul eritematos sistemic), infecii virale sau de alt
natur (de ex., hepatita, mononucleoza, virusul imunodeficienei umane [HIV] i
anumite cancere (de ex., carcinomul pancreasului). Datele examinrii somatice i
datele de laborator asociate, patternurile de prevalent sau de debut reflect
condiia medical general etiologic.

Prevalent
Estimrile prevalentei pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii
medicale generale se limiteaz la cele ale tablourilor clinice cu elemente depresive.
S-a observat c 25%-40% dintre indivizii cu anumite condiii neurologice
(incluznd maladia Parkinson, maladia Huntington, scleroza multipl, ictusul i
maladia Aizheimer) au prezentat o perturbare depresiv marcat ntr-o anumit
perioad din cursul evoluiei maladiei. Pentru condiiile medicale generale fr
implicarea direct a sistemului nervos central, procentele sunt, de departe, foarte
variabile, mergnd de la mai mult de 60% n sindromul Cushing pn la mai puin
de 8% n stadiul final al unei maladii renale.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale nu este pus dac perturbarea afectiv survine exclusiv n cursul unui
delirium. Din contra, un diagnostic de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale poate fi pus pe lng diagnosticul de demen dac simptomele
afective sunt consecina etiologic direct a procesului patologic cauzal al demenei
i dac simptomele afective sunt o parte proeminent a tabloului clinic, (de ex.,
tulburare afectiv datorat maladiei Aizheimer). Din cauza cerinelor de codificare
ale ICD-9-CM, o excepie de la aceasta o constituie cazul cnd simptomele
depresive survin exclusiv n cursul demenei vasculare. n acest caz, se pune
numai diagnosticul de demen vascular, cu subtipul cu dispoziie depresiv";
nu se pune diagnosticul separat de tulburare afectiv datorat unei condiii
medicale generale. Dac tabloul clinic include o mixtur de diferite tipuri de
simptome (de ex., afective i anxioase), tulburarea mental specific datorat unei
condiii medicale specifice, depinde de care simptome predomin n tabloul clinic.
Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan (inclusiv de
meu-icarnente cu eiecte psiiioscuve/, a abstinenei ^e o substana ori expunem ia
un toxic, poate fi luat n discuie tulburarea afectiv indus de o substan. Poate
fi util s se efectueze un screening al drogului n snge sau urin ori alte examene
de laborator adecvate. Simptomele care apar n cursul sau la scurt timp (adic, n
decurs de 4 sptmni) dup o intoxicaie sau abstinen de o substan ori dup
utilizarea unui medicament pot fi extrem de evocatoare de o tulburare indus de o
substan, n funcie de caracterul, durata sau cantitatea de substan utilizat.
Dac clinicianul consider c perturbarea se datoreaz, att unei condiii medicale

404

Tulburrile Afective

generale, ct i uzului unei substane, pot fi puse ambele diagnostice (adic,

tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburare afectiv
indus de o substan).
Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie
distins de tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea
bipolar II i de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv (de ex., un
rspuns dezadaptativ la stresul de a avea o afeciune medical general). n
tulburrile, depresiv major, bipolare i de adaptare nu a putut fi demonstrat
existena unor mecanisme fiziologice cauzale directe i specifice, asociate cu o
condiie medical general. Adesea este dificil de stabilit dac anumite simptome
(de ex., pierderea n greutate, insomnia, fatigabilitatea) reprezint o tulburare
afectiv ori sunt manifestarea direct a unei condiii medicale generale (de ex.,
cancer, ictus, infarct miocardic, diabet). Astfel de simptome pledeaz pentru
diagnosticul de episod depresiv major, cu excepia cazurilor n care ele sunt
explicate n mod clar i complet de o condiie medical general. Dac clinicianul
nu poate stabili dac perturbarea afectiv este primar, indus de o substan ori
datorat unei condiii medicale generale, poate fi pus diagnosticul.de tulburare
afectiv fr alt specificaie.

A. O perturbare afectiv persistent i proeminent predomin n tabloul clinic

i este caracterizat prin oricare (ori ambele) din urmtoarele:
(1) dispoziie depresiv ori diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate activitile,
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic i datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburarea mental (de ex.,
de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ca rspuns la stresul de a
avea o condiie medical general).
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui deirium,
E. Simptomeie cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
De specificat tipul:
Cu elemente depresive: dac dispoziia predominant este depresiv, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru un episod depresiv major
Cu episod similar episodului depresiv major: dac sunt satisfcute complet
criteriile pentru un episod depresiv major (cu excepia criteriului D) (vezi
pag. 356)
Cu eiemente maniacale: dac predispoziia predominant este crescut,
eUforic sau iritabil
Cu elemente mixte; Dac sunt prezente, att simptome de manie, ct i de
depresie, dar nu predomin nici unele

Tulburrile Afective

405

Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa I,

de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat hipertiroidismului, cu elemente
depresive; condiia medical general se codific, de asemenea, pe axa III
(vezi anexa G pentru coduri).
Not de codificare: Dac simptomele depresive survin ca parte a unei
demene vasculare preexistente, simptomele depresive se indic prin
codificarea subtipului corespunztor, adic 290.43 Demen vascular, cu
dispoziie depresiv.

Tulburarea Afectiv jndys de o Substan

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii afective induse de o substan l constituie o
perturbare afectiv persistent i proeminent (criteriul A) considerat a fi datorat
efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un
medicament, alt tratament somatic pentru depresie ori expunerea la un toxic)
(criteriul B). n funcie de natura substanei i de contextul n care apar simptomele
(adic, n cursul intoxicaiei ori abstinenei), perturbarea poate comporta dispoziie
depresiv, diminuarea notabil a interesului sau plcerii, ori dispoziie crescut,
expansiv sau iritabil. Dei tabloul clinic al perturbrii afective poate fi
asemntor cu cel al unui episod depresiv major, maniacal, mixt "sau hipomaniacal,
nu sunt satisfcute criteriile complete pentru nici unul dintre aceste episoade. Tipul
de simptom predominant poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele
subtipuri: cu elemente depresive, cu elemente maniacale, cu elemente mixte.
Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan (criteriul C). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea
afectiv survine numai n cursul unui delirium (criteriul D). Simptomele trebuie s
cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul E). n unele
cazuri, individul nc mai poate fi capabil s funcioneze, dar numai cu efort
considerabil crescut. Acest diagnostic nu trebuie pus n locul unui diagnostic de
intoxicaie cu o substan sau al celui de abstinen de o substan dect atunci
cnd simptomele afective sunt n.exces fa de cele asociate de regul cu sindromul
de intoxicaie sau de abstinen i cnd simptomele afective sunt suficient de severe
pentru a justifica o atenie clinic separat.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin luarea n consideraie a debutului, evoluiei i altor factori. Pentru
drogurile de abuz trebuie s fie evident din istoric, examenul somatic sau datele
de laborator, intoxicaia sau abstinena. Tulburrile afective induse de o substan
survin numai n asociere cu strile de intoxicaie sau de abstinen, n timp ce
tulburrile afective primare pot precede debutul uzului unei substane ori pot
surveni n cursul perioadelor de abstinen prelungit. Deoarece starea de
abstinen pentru unele substane poate fi relativ prelungit, debutul simptomelor
afective poate avea loc n pn la 4 sptmni dup ncetarea uzului de substan.
Un alt considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice pentru
tulburrile afective primare (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De

406

Tulburrile Afective

exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o
etiologie indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele
afective sunt explicate mai bine de ctre o tulburare afectiv primar includ
persistena simptoinelor afective pentru o perioad substanial de timp (adic,
aproximativ o lun), dup terminarea intoxicaiei cu o substan ori a abstinenei
acute de o substan; apariia de simptome afective care sunt considerabil n exces
fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat
ori durata de uz i, n fine, un istoric de episoade recurente de tulburare afectiv
primar anterioare.
Unele medicamente (de ex., stimulantele, steroizii, l-dopa, antidepresivele) sau
unele tratamente somatice pentru depresie (de ex., terapia electroconvulsivant sau
fototerapia) pot induce perturbri afective similare maniei. Judecata clinic este
esenial n a stabili faptul, daca tratamentul este realmentecauzal ori este vorba de
o tulburare afectiv primar care s-a ntmplat s aib debutul n perioada n care
persoana a primit acest tratament. De exemplu, simptomele maniacale care apar la
o persoan n timp ce aceasta ia litiu, nu vor fi diagnosticate ca tulburare afectiv
indus de o substan, deoarece nu este posibil ca litiul s induc episoade similare
celor maniacale. Pe de alt parte, un episod depresiv, care apare n cursul primelor
cteva sptmni de la nceputul tratamentului cu alfa-metildopa (un agent
antihipertensiv) la o persoan fr istoric de tulburare afectiv, va fi indicat pentru
diagnosticul de tulburare afectiv indus de alfametildopa, cu elemente depresive,
n unele cazuri, o condiie prezent anterior (de ex., tulburarea depresiv major
recurent) poate reapare n timp ce persoana ia n mod casual un medicament care
are capacitatea de a cauza simptome depresive (de ex., 1dopa, pilule
anticoncepionale). n astfel de cazuri, clinicianul trebuie s aprecieze dac
medicamentul este factorul cauzal n aceast situaie particular. Pentru o discuie
mai detaliat a tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 191.

Subtipuri specsficani
Unul din urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizat pentru a indica
urmtoarele prezene de simptome predominante:
Cu elemente depresive. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este depresiv.
Cu elemente maniacale. Acest subtip este utilizat dac dispoziia predominant este crescut, euforic sau iritabil.
Cu elemente mixte. Acest subtip este utilizat dac sunt prezente, att
simptome de manie, ct i de depresie, dar nu predomin nici unele.
Contextul apariei simptomelor afective poate fi indicat prin utilizarea unuia
dintre urmtorii specificani:
Cu debut n cursul intoxicaiei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele
apar n cursul sindromului de intoxicaie.
'. Cu debut n cursul abstinenei. Acest specificant trebuie s fie utilizat dac
sunt satisfcute criteriile pentru abstinena de o substan, iar simptomele
apar n cursul ori la scurt timp dup sindromul de abstinen.

Tulburarea Afectiv indus de o Substan

407

Procedee de nregistrare
Numele unei tulburri afective induse de o substan ncepe cu cel al substanei
specifice sau al tratamentului somatic (de ex,, cocain, amitriptilin, terapie
electroconvulsivant) presupus a fi cauza simptomelor afective. Codul diagnostic
este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii. Pentru
substanele care nu intr n nici una dintre clase (de ex., amitriptilin) i pentru alte
tratamente somatice (de ex., terapia eiectroconvulsivant), trebuie s fie utilizat
codul pentru alt substan". n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise
n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea
codului E corespunztor (vezi anexa G). Numele tulburrii (de ex., tulburare
afectiv indus de cocain) este urmat de subtipul care indic simptomul
predominant prezent i specificantul indicnd contextul n care apar simptomele
(de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu.
debut n cursul abstinenei. Cnd se consider c mai mult dect o singur
substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor afective, fiecare dintre
acestea trebuie s fie menionat separat (de ex., 292.84 Tulburare afectiv indus
de cocain, cu elemente maniacale, cu debut n cursul abstinenei; 292.84 Tulburare
afectiv indus de fototerapie, cu elemente maniacale). Dac o substan este
considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este
necunoscut, poate fi utilizat categoria 292.84 Tulburare afectiv indus de o
substan necunoscut.

Substanele specifice
Tulburrile afective pot surveni n asociaie cu intoxicaia n cadrul urmtoarelor
clase de substane: alcool; amfetamina i substane afine; cocain; halucinogene;
inhalante; opiacee; phencyclidin i substane afine; sedative, hipnotice i
anxiolitice i alte substane sau substane necunoscute. Tulburrile afective pot
surveni n asociaie cu abstinena de urmtoarele clase de substane: alcool;
amfetamina i substane afine; cocain; sedative, hipnotice i anxiolitice i alte
substane sau substane necunoscute.
Unele dintre medicamentele descrise ca evocnd, simptome afective includ
anestezicele, analgezicele, anticolinergicele, anticonvulsivantele, medicamentele
antiparkinsoniene, antiulceroase, cardiace, anticoncepionalele orale, medicamentele psihotrope (antidepresivele, benzodiazepinele, antipsihoticele, disulfiramul),
relaxantele musculare, steroizii i sulfonmidele. Unele medicamente au o
probabilitate destul de mare de a produce elemente depresive (de ex., dozele mari
de rezerpin, corticosteroizii, steroizii anabolizani). De notat c aceasta nu este o
list exhaustiv a medicamentelor posibile i c multe alte medicamente pot
produce, ocazional, o reacie depresiv idiosincratic. Metalele grele i toxicele (de
ex., substanele volatile, cum ar fi gazolina i vopselele, insecticidele organofosforate, gazele neurotoxice, monoxidui de carbon i bioxidul de carbon) pot
produce, de asemenea, simptome afective.

Diagnostic diferenia!
n intoxicaia cu o substan i abstinena de o substan, apar frecvent
simptome afective, iar diagnosticul de intoxicaie cu o anumit substan sau de
abstinen de o anumit substan este de regul suficient pentru clasificarea

408

Tulburrile Afective

simptomelor prezentate. Diagnosticul de tulburare afectiv indus de o substan

trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan ori de abstinen
de o substan, numai cnd simptomele afective sunt considerate a fi n exces fa
. de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen i cnd
simptomele afective sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic
separat. De exemplu, dispoziia disforic este un element caracteristic al
abstinenei de cocain. Tulburarea afectiv indus de cocain trebuie s fie
diagnosticat n locul abstinenei de cocain, numai dac perturbarea afectiv este
considerabil mai intens dect cea ntlnit de regul n abstinena de cocain i
este suficient de sever pentru a fi un obiectiv separat al ateniei i tratamentului.
Dac simptomele afective induse de o substan survin exclusiv n cursul unui
delirium, simptomele afective sunt considerate a fi un element asociat al
deliriumului i nu sunt diagnosticate separat. n tablourile clinice induse de o
substan care conin un amestec de diferite tipuri de simptome (de ex., simptome
afective, psihotice i anxioase), tipul specific de tulburare indus de o substan de
diagnosticat depinde de care tip de simptome predomin n tabloul clinic.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de o tulburare afectiv
primar prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu
simptomele (de ex., un medicament anrihiperrensiv) (sau n timpul abstinenei,
dac exist un sindrom de abstinen asociat cu medicamentul). Odat ce
tratamentul este ntrerupt, simptomele afective se vor remite de regul n decurs de
cteva zile sau sptmni, n funcie de semiviaa substanei i de prezena unui
sindrom de abstinen. Dac simptomele persist peste patru sptmni, trebuie s
fie luate n considerai alte cauze pentru simptomele afective.
Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente
pentru acestea, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele
afective sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai
curnd dect de medicamente, n care caz se pune diagnosticul de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale. Istoricul ofer adesea baza
principal pentru o astfel de judecat. Uneori, o schimbare n tratamentul condiiei
medicale generale (de ex., substituirea unui medicament sau suprimarea lui) poate
fi necesar pentru a stabili empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul
este agentul cauzal. Dac clinicianul a ajuns la concluzia c perturbarea este
datorat, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane, pot fi
puse ambele diagnostice (adic, tulburare afectiv datorat unei condiii medicale
generale i tulburare afectiv indus de o substan). Cnd exist insuficiente date
pentru a stabili dac simptomele afective sunt datorate unei substane (inclusiv
unui medicament) sau unei condiii medicale generale ori sunt primare (adic, nu
se datoreaz nici unei substane, nici unei condiii medicale generale), este indicat
diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie sau de tulburare
bipolar fr alt specificaie.

Tulburarea Afectiv indus de o Substan

409

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

Inclus de o Substan A. 0 perturbare persistent i proeminent de dispoziie predomin n tabloul
clinic i este caracterizat prin oricare dintre urmtoarele (sau ambele):
(1) dispoziie depresiv sau diminuare marcat a interesului sau plcerii
pentru toate sau aproape toate activitile;
(2) dispoziie crescut, expansiv sau iritabil.
B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba, fie a
(1), sau a (2):
(I)sirnptomele de la criteriul A apar n timpul sau n decurs de o lun de la
intoxicaia sau abstinena de o substan;
(2).utilizarea unui medicament este etiologic n relaie cu perturbarea.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare afectiv care nu este
indus de o substan. Probele c simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare afectiv care nu este indus de o substan pot include
urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau uzului
unui medicament); simptomele persist o perioad substanial de timp (de
ex., aproape o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei
severe ori sunt considerabil n exces fa de ceea ce ar fi de ateptat, dat
fiind tipul sau cantitatea de substan utilizat ori durata uzului; ori exist
alte probe care sugereaz existena unei tulburri afective ooninduse de o
substan (de ex., un istoric de episoade depresive majore recurente).
D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium.
E. Simptomele cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n
domeniu! social, profesional sau n alte domenii de funcionare importante.
Not: Acest diagnostic trebuie pus n iocu unui diagnostic de intoxicaie cu o
substan sau de abstinen de o substan, numai cnd simptomele afective
sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de
abstinen i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o
atenie clinic separat.
A se codifica astfel tulburarea afectiv indus de o substan specific:
(291.8 alcool; 292.84 cocain; 292.84 halucinogene; 292.84 inhalante; 292.84
opiacee; 292.84 phencydidin [sau o substan similar phencyclidinei];
292.84 sedative, hipnotice sau anxioiitice; 292.84 alt substan [sau o
substan necunoscut]).
De specificat tipul:
- Cu elemente depresive: dac dispoziia dominant este depresiv
Cu elemente maniacale: dac dispoziia predominant este crescut,
euforic sau iritabil
Cu elemente rnixte: dac sunt prezente att simptome depresive, ct i
simptorne maniacale, dar nu predomin nici unele

410

Tulburrile Afective

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Afectiv

inclus de o Substan (continuare)
De specificat dac (vezi tabelul de ia pag. 193 pentru aplicabilitate Ia o substan):
Cu debut n cursul intoxicaiei: dac sunt satisfcute criteriile pentru intoxicaia cu o substan, iar simptomele apar n cursu! sindromului de intoxicaie.
Cu debut n cursul abstinenei: dac sunt satisfcute criteriile pentru
abstinena de o substan, iar simptomele apar n cursul ori scurt timp dup
un sindrom de abstinen

296.90 Tulburarea Afectiv Fr Alt Specificaie

Aceast categorie include tulburrile cu simptome afective care nu satisfac
criteriile pentru nici o tulburare afectiv specific i n care este dificil s se aleag
ntre tulburarea depresiv fr alt specificaie i tulburarea bipolar fr alt
specificaie (de ex., agitaia acut).

Pentru tulburrile afective sunt prevzui un numr de specificani pentru a

crete specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri ct mai omogene, a ajuta la
alegerea tratamentului i ameliorarea prediciei prognostice. Urmtorii
specificani aparin episodului curent (sau a celui mai recent): Severitate/Psihotic/Remisiune, Cronic, Cu elemente catatonice, Cu elemente melancolice,
Cu elemente atipice, Cu debut postpartum. Specificanii care indic severitatea,
remisiunea i elementele psihotice pot fi codificai cu cea de a cincea cifr a codului
diagnostic pentru cele mai multe tulburri afective. Ceilali specificani nu pot fi
codificai. Tabelul 1 indic specificanii episodului care se aplic la fiecare
tulburare afectiv (vezi pag. 411).

Specificanii pentru* descrierea Episodului Curent

sau a celui mai Recent

Tulburarea depresiv
major, episod unic

Tulburarea depresiv
. major, recurent

Tulburarea distimic
X

Tulburarea bipolar. I,
cel mai recent episod
maniacal

Tulburarea bipolar I,
cel mai recent episod
mixt

Tulburarea bipolar I,
cel mai recent episod
depresiv

X-

Tulburarea bipolar l,
episod maniacal unic
Tulburarea bipolar l,
cel mai recent episod
hipomaniacal

Tulburarea bipolar I,
cel mai recent episod
nespecificat
Tulburarea bipolar I!,
hipomaniacal
Tulburarea bipolar II,
depresiv
Tulburarea ciclotimic

n tulburarea depresiv major, aceti specificani indica fie severitatea

episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune dac criteriile complete
nu mai sunt satisfcute. n tulburarea bipolar I i bipolar II, aceti specificani
indic fie severitatea episodului depresiv major curent sau nivelul de remisiune,
dac cel mai recent episod a fost un episod depresiv major. Dac actualmente sunt
satisfcute criteriile pentru episodul depresiv major, acesta poate fi clasificat ca
uor, moderat, sever, fr elemente psihotice sau ca sever, cu elemente psihotice.
Dac ns criteriile nu mai sunt satisfcute, specificantul indic dac cel mai recent

412

Tulburrile Afective

episod depresiv major este n remisiune parial sau complet. Pentru tulburarea
depresiv major i pentru cele mai multe tulburri bipolare I, specificantul este
indicat prin cea de a cincea cifr a codului tulburrii. :
1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este
apreciat ca uoar, moderat sau sever, pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor i gradul de incapacitate sau detres funcional.
Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai cinci sau ase simptome
depresive i, fie printr-o incapacitate uoar, fie prin capacitatea de a funciona
normal, dar cu un efort considerabil i inuzual. Episoadele severe, fr elemente
psihotice, sunt caracterizate prin prezena celor mai multe simptome criterii i printro incapacitate observabil, clar (de ex., incapacitatea de a lucra sau de a avea grij
de copii). Episoadele moderate au o severitate intermediar, ntre uoar i sever.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul, auditive) n cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul. ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordat cu
temele depresive. Astfel de elemente psihotice congruente cu dispoziia includ idei
delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), idei
delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral
ori a unei insuficiene personale), idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere
personal sau a lumii), idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c
propriul corp a disprut") ori idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat).
Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot
implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate.
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau ideilor delirante nu are, dup ct se pare,
nici o relaie cu temele depresive. Astfel de elemente psihotice incongruente cu
dispoziia includ idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c
individul merit a fi persecutat), idei delirante de inserie a gndurilor (adic,
propriile gnduri nu sunt ale sale), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i
alii pot s-i aud gndurile proprii) i idei delirante de control (adic, propriile
aciuni se afl sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un
prognostic mai sever. Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice prin
specificaia cu elemente psihotice congruente cu dispoziia" ori cu elemente
psihotice incongruente cil dispoziia".
5 n remisiune parial, 6 n remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist simptome semnificative de
depresie. Exist dou eventualiti pentru un episod de a fi n remisiune parial:
1) unele simptome ale episodului depresiv major sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute; 2) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului depresiv major, dar perioada de remisiune dureaz de
mai puin de 2 luni. Dac episodul depresiv major a fost suprapus peste tulburarea
distimica, diagnosticul de tulbixrare depresiv major, n remisiune parial, nu
este pus chiar dac criteriile complete pentru un episod depresiv major nu sunt
satisfcute; n schimb, diagnosticul este cel de tulburare distimica i de istoric
antegjor de tulburare depresiv major.

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune
pentru Episodul Maniacal

413

^Criteriile pentru specsficanll Severitate/ Psihotic/Rernisiune

pentru Episodul Depresiv Major cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
Specificanii n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai celui
mai recent episod depresiv major din tulburarea depresiv major i episodului
depresiv major din tulburarea bipolar I sau II, numai dac aceasta este cel mai
recent tip de episod afectiv.
.x1 Uor: Puine, dac nu chiar nici un simptom n exces fa de cele necesare
pentru a pune diagnosticul, iar simptomele duc doar la o deteriorare minor n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii.
.x2 Moderat: Simptome de deteriorare funcional ntre uoar" i sever".
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Mai multe simptome n exces fa de cele
necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaz considerabil cu
funcionarea profesional sau cu activitile sociale uzuale ori cu relaiile cu alii.
x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante sau halucinaii. Dac este
posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau
incongruente cu dispoziia:
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau halucinaii a! cror coninut este n ntregime concordat cu temele depresive
tipice de insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau
pedeaps meritat.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii ai cror coninut nu implic ternele depresive tipice de
insuficien personal, de culp, maladie, moarte, nihilism sau pedeaps
meritat. Sunt incluse simptome precum ideile delirante de persecuie
(fr legtur direct cu temele depresive), inseria de gnduri,
difuzarea gndirii i ideile delirante de control.
,x5 In remisiune parial: Sunt prezente smptome ale episodului depresiv
major, dar criteriile Complete nu sunt satisfcute ori exist o perioad fr nici
un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durat de mai puin de
2 luni, urmnd terminrii episodului depresiv major. (Dac episodul depresiv
major a fost suprapus peste tulburarea distimic, este pus diagnosticul de
tulburare distimic, odat ce criteriile complete pentru un episod depresiv
major nu mai sunt satisfcute).
.x6-n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO-Nespecificat

n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului

maniacal curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un
episod maniacal. Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul
maniacal, acesta poate fi clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice

414

Tulburrile Afective

ori sever, cu elemente psihotice. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile pentru
episodul maniacal, specificantul indic dac cel mai recent episod maniacal se afl
n remisiune parial sau complet. Aceti specificnd sunt exprimai cu cea de a
cincea cifr a codului pentru tulburare.
1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este
considerat uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome criterii,
severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea de
supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale. Episoadele moderate se caracterizeaz printr-o cretere
extrem a activitii sau deteriorare a judecii. Episoadele severe, fr elemente
psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea unei supravegheri aproape permanente
pentru a proteja individul de a nu se vtma pe sine sau pe alii.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant cu
temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice congruente cu dispoziia. De
exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune
special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este
persecutat din cauza unor relaii sau atribute speciale.
Mai rar, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor nu are nici o relaie
evident cu temele maniacale, adic acestea sunt elemente psihotice incongruente cu
dispoziia. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu
temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri
nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile)
i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior).
Prezena acestor elemente poate fi asociat cu un prognostic mai sever. Clinicianul
poate indica natura elementelor psihotice specificnd cu elemente congruente cu
dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
5 In remisiune parial, 6 -n remisiune complet. Remisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n remisiune parial: 1)
simptomele episodului maniacal sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai
sunt satisfcute, ori 2) nu mai exist nici un simptom semnificativ de episod
maniacal, dar perioada de remisiune dureaz de mai puin de 2 luni.

Specificanii Severitate/Psihotic/Remisiune pentru Episodul Mixt

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pslhotic/Remsiune

pentru Episodul Maniaca! cyrent (sau cel mai recent)
Not: Se codific la cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice i sever, cu elemente psihotice pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod maniacal. Specificanii
n remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod
maniacal din tulburarea bipolar I numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.
.x1 -Uor: Este satisfcut minimumul de criterii simptom pentru un episod
maniacal.
,x2 Moderat: Cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii.
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.
.x4 Sever, cu elemente psihotice: Idei delirante i halucinaii. Dac este
posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau
incongruente cu dispoziia:
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este n ntregime concordant cu temele
maniacale tipice de valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori
de relaie special cu o divinitate sau cu o persoan celebr.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut nu implic temele maniacale tipice de
valoare exagerat, putere, cunotine, identitate ori de relaie special
cu o divinitate sau cu o persoan celebr. Sunt incluse simptorne, cum ar
fi ideile delirante de persecuie (fr relaie direct cu ideile sau temele
de grandoare), inseria de gnduri i ideile delirante de control.
.x5 ~ n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod maniacal,
dar nu sunt satisfcute criteriile complete, ori exist o perioad fr sirnptome
semnificative de episod maniacal cu o durat de mai puin de 2 luni de ia
terminarea episodului maniacal.
x6n remisiune complet. In cursul celor dou !uni precedente nici un fel de
semne sau simptome de perturbare nu au fost prezente
.xONespecificat.

n tulburarea bipolar I, aceti specificani indic fie severitatea episodului mixt

curent, fie nivelul de remisiune, dac cel mai recent episod a fost un episod mixt.
Dac actualmente sunt satisfcute criteriile pentru episodul mixt, acesta poate fi
clasificat ca uor, moderat, sever, fr elemente psihotice, ori ca sever, cu elemente
psihotice. Dac numai sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt, specificantul
indic dac cel mai recent episod mixt se afl n. remisiune parial sau complet.
Aceti specificani sunt indicai cu cea de a cincea cifr a codului pentru tulburare.

418

Tulburrile Afective

1 Uor, 2 Moderat, 3 Sever, fr elemente psihotice. Severitatea este

considerat a fi uoar, moderat sau sever pe baza numrului de simptome
criterii, severitatea simptomelor, gradul de incapacitate funcional i necesitatea
de supraveghere. Episoadele uoare se caracterizeaz prin prezena a numai trei sau
patru simptome maniacale i a cinci sau ase simptome depresive. Episoadele
moderate se caracterizeaz printr-o cretere extrem a activitii ori prin deteriorarea
judecii. Episoadele severe, fr elemente psihotice, se caracterizeaz prin necesitatea
unei supravegheri aproape continue pentru a proteja individul de a nu se vtma
pe sine sau pe alii.
4 Sever, cu elemente psihotice. Acest specificant indic prezena, fie a ideilor
delirante, fie a halucinaiilor (de regul auditive) din cursul episodului curent. Cel
mai frecvent, coninutul ideilor delirante sau al halucinaiilor este concordant, fie cu
temele maniacale, fie cu cele depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
congruente cu dispoziia. De exemplu, poate fi auzit vocea lui Dumnezeu explicnd
c persoana respectiv are o misiune special. Ideile delirante de persecuie pot
avea Ia baz convingerea c persoana este persecutat, deoarece merit o pedeaps
special ori pentru c are o relaie sau un atribut special.
Mai rar, coninutul halucinaiilor sau al ideilor delirante nu are, evident, nici o
relaie cu temele maniacale sau depresive, adic, acestea sunt elemente psihotice
incongruente cu dispoziia. Acestea pot include idei delirante de inserie a gndurilor
(adic, propriile gnduri nu-i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic,
alii i pot auzi gndurile) i idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afl
sub un control exterior). Aceste elemente sunt asociate cu un prognostic mai sever.
Clinicianul poate indica natura elementelor psihotice, specificnd cu elemente
congruente cu dispoziia" ori cu elemente incongruente cu dispoziia".
5 In remsiune parial, 6 In remisiune complet. Rernisiunea complet
necesit o perioad de cel puin 2 luni n care s nu existe simptome semnificative
de manie sau de depresie. Exist dou eventualiti pentru episod de a fi n
remisiune parial: 1) simptomele episodului mixt sunt nc prezente, dar criteriile
complete nu mai sunt satisfcute sau 2) nu mai exist nici un fel de simptome
semnificative ale episodului mixt, dar perioada de remisiune are o durat de mai
puin de 2 luni.

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Psihotic/Remisiune

pentru Episodul Mixt curent (sau cei mai recent)
Not: Se codific cu cea de a cincea cifr. Specificanii uor, moderat, sever, fr
elemente psihotice, sever cu elemente psihotice, pot fi aplicai numai dac
actualmente sunt satisfcute criteriile pentru un episod mixt. Specificanii n
remisiune parial i n remisiune complet pot fi aplicai unui episod mixt din
tulburarea bipolar I nurnai dac acesta este ce! mai recent tip de episod afectiv.
x1 Uor: Sunt satisfcute nu mai mult dect minimumul de criterii simptom,
att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv major.
.x2 Moderat: Simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" i sever.
.x3 Sever, fr elemente psihotice: Este necesar supravegherea aproape
permanent pentru a preveni vtmarea corporal a sa sau a altora.

Specificantu!"Cronic" pentru un Episod Depresiv Major

417

Criteriile pentru specificanii Severitate/ Pshotic/Remisiune

pentru Epsociyi Mixt curent (sau cel mai recent) (continuare)
x4 _ Sever, cu elemente psihotke: Idei delirante sau halucinaii. Dac este
posibil, s se specifice dac elementele psihotice sunt congruente sau
incongruente cu dispoziia:
Elemente psihotice congruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut este concordant cu temele maniacale sau
depresive tipice.
Elemente psihotice incongruente cu dispoziia: Idei delirante sau
halucinaii al cror coninut nu implic teme maniacale sau depresive
tipice. Sunt incluse simptome, precum ideile delirante de persecuie (fr
legtur direct cu temele de grandoare sau depresive), inseria de
gnduri i ideile delirante de a fi controlat.
x5 n remisiune parial: Sunt prezente simptomele unui episod mixt, dar
nu sunt satisfcute criteriile complete ori exist o perioad fr nici.un fel de
simptome semnificative de episod mixt cu o durat de mai puin de 2 luni
urmnd terminrii episodului mixt.
.x6 n remisiune complet: n cursul ultimelor 2 luni, nu au fost prezente nici
un fel de semne sau simptome semnificative ale perturbrii.
.xO Nespecificat,

Specificantul Cronic "

pentry un Episod Depresiv Major
Acest specificant indic natura cronic a episodului depresiv major (adic
faptul c timp de cel puin doi ani au fost satisfcute permanent criteriile complete
pentru un episod depresiv major). Acest specificant se aplic episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv
major i episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, numai dac acesta este cel mai recent tip de
episod afectiv.

Criteriile pentru specificantui Cronic

De specificat dac:
Cronic (poate fi aplicat episodului depresiv major curent sau celui mai recent
din tulburarea depresiv major i episodului depresiv major din tulburarea
bipolar ! sau II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv).
Criteriile complete pentru un episod depresiv major au fost satisfcute
continuu timp de cel puin 2 ani anteriori.

418

Tulburrile Afective

Specficantul Cy Elemente Catatonlce"

Specificantul Cu elemente catatonice" poate fi aplicat episodului depresiv
major, maniacal sau mixt curent din tulburarea depresiv major, tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II. Dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod afectiv, specificantul se aplic episoadelor celor mai recente.
Specificantul Cu elemente catatonice" este indicat cnd tabloul clinic este
caracterizat printr-o perturbare psihomotorie marcat care poate implica imobilitate
motorie, activitate motorie excesiv, negativism, extrem, mutism, bizarerii ale
micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta
prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este,
evident, lipsit de scop i nu este influenat de stimulii externi. Poate exista un
negativism extrem, care se manifest prin meninerea unei posturi rigide contra
tuturor ncercrilor de a fi mobilizat sau opoziie la toate ordinele date. Bizareria
micrilor voluntare se manifest prin asumarea unor posturi inadecvate sau stranii,
ori prin grimase notabile. Ecolalia (repetarea patologic, asemenea unui papagal i,
evident, fr sens, a cuvintelor sau expresiilor abia spuse de o alt persoan) i
ecopraxia (imitarea repetitiv a micrilor unei alte persoane) sunt adesea prezente.
Elementele adiionale pot include stereotipii, manierisme, supunerea automat la
ordin i imitaia. n timpul excitaiei sau stuporii catatonice severe, persoana
respectiv poate necesita-o supraveghere atent pentru a evita autovatamarea sau
vtmarea altora. Consecinele eventuale includ malnutriia, extenuarea,
hiperpirexia i leziunile autoprovocate.
S-a constatat c strile catatonice survin n 5%-9% dintre pacienii internai. La
pacienii cu catatonie internai, 25%-50% din cazuri survin n asociere cu tulburrile
afective, 10%-15% din cazuri survin n asociere cu schizofrenia (vezi schizofrenia,
tipul catatonie, pag. 315), iar restul survin n asociere cu alte tulburri mentale (de
ex., tulburarea obsesivo-compulsiv, tulburrile de personalitate i tulburrile
disociative). Este important de reinut c, de asemenea, catatonia poate surveni
ntr-o larg varietate de condiii medicale generale incluznd, dar nu limitat la
acestea, condiii infecioase, metabolice, neurologice (vezi tulburarea catatonic
datorat unei condiii medicale generale, pag.185), sau datorate efectelor
secundare ale unui medicament (de ex., tulburarea de micare indus de
medicaie, vezi pag- 791). Din cauza severitii complicaiilor, o atenie special
trebuie acordat posibilitii ca un sindrom neurolepiic malign s fie cauza
ctatoniei (pag. 795).

Criteriile pentry specificantui Cy Elemente Catatonice"

De specificat dac:
Cu elemente catatonice (poate fi aplicat episodului depresiv major, episodului maniacal sau episodului mixt, curent sau celui mai recent, din tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar i sau tulburarea bipolar II).
Tabloul clinic este dominat de cel puin dou dintre urmtoarele:
?1) imobilitate motorie evideniat prin catalepsie (incluznd flexibilitatea
ceroas) sau stupor;
(2) activitate motorie excesiv (care este, evident, lipsit de scop i nu este
influenat de stimuii externi);

Specificantui Cu Elemente Melancolice"

(3) negativism extrem (o opoziie, aparent fr motiv la toate ordinele sau
meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat) sau
mutisrh;
(4) bizarerii ale micrilor voluntare evideniate prin posturi (asumarea
voluntar a unor posturi inadecvate sau bizare), micri stereotipe, manierisme proeminente sau grimase notabile;
(5) ecolalie sau ecopraxie.

Specificantui Cu Elemente HVJeSancoiice"

Specificantui Cu elemente melancolice" poate fi aplicat episodului depresiv
major curent (sau dac actualmente nu mai sunt satisfcute criteriile pentru un
episod depresiv major, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i
episodului depresiv major curent (sau celui mai recent) din tulburarea bipolar I sau
II, numai dac este cel mai recent tip de episod afectiv. Elementul esenial al unui
episod depresiv major, cu elemente melancolice, l constituie pierderea interesului
sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, ori o lips de reactivitate la
stimuli de regul plcui. Dispoziia depresiv a individului nu trebuie s se
amelioreze, fie i temporar, cnd survine ceva bun (criteriul A). n afar de aceasta,
cel puin trei dintre urmtoarele simptome sunt prezente: o calitate distinct a
dispoziiei depresive, dispoziie care de regul este mai rea dimineaa, deteptare
din somn dimineaa precoce, lentoare sau agitaie psihomotorie, anorexie sau
pierdere n greutate semnificativ, culp excesiv sau inadecvat (criteriul B).
Specificantui Cu elemente melancolice" se aplic dac aceste elemente sunt
prezente la nadirul episodului. Exist o absen aproape complet a capacitii
pentru plcere, i nu numai diminuarea acesteia. Un indiciu pentru evaluarea lipsei
de reactivitate a dispoziiei este acela c, i n cazul unor evenimente extrem de
dorite, dispoziia depresiv nu se lumineaz deloc sau se lumineaz numai parial
(de ex v pn la 20%~40% din normal i numai pentru cteva minute odat).
Calitatea distinct a dispoziiei, care este caracteristic specificantului cu elemente
melancolice", este experientat de indivizi ca fiind diferit calitativ de tristeea
experientat n cursul doliului sau ntr-un episod depresiv nonmelancolic. Aceasta
se poate evidenia punnd persoana respectiv s compare calitatea dispoziiei
depresive curente cu dispoziia experientat dup moartea unei fiine iubite. O
dispoziie depresiv descris pur i simplu ca fiind mai sever, durnd de mai mult
timp ori prezent fr un motiv nu este considerat ca distinct calitativ.
Modificrile psihomotorii sunt aproape totdeauna prezente i sunt observabile de
ctre alii. Indivizii cu elemente melancolice este foarte puin probabil s aib o
tulburare de personalitate premorbid, s aib un factor precipitant clar pentru
episod i s rspund la testarea unui medicament placebo. O consecin a
probabilitii mai reduse de a rspunde la placebo o constituie necesitatea mai mare
a unui tratament antidepresiv activ.
Aceste elemente manifest doar o tendin modest la a se repeta de-a lungul
diverselor episoade la acelai individ. Ele sunt mai frecvente Ia pacienii internai,
n comparaie cu cei tratai ambulator, i este puin probabil c vor apare n
episoadele mai uoare i nu n episoadele depresive majore severe, dup cum este
foarte posibil s apar la cei cu simptome psihotice. Elementele melancolice sunt

420

Tulburrile Afective

asociate mai frecvent cu date de laborator de nonsupresiune la dexametazon,

concentraii crescute de cortizol n plasm, urin i saliv, alterarea profilelor EEG
de somn, testul de provocare cu tiramin anormal i o asimetrie anormal la testele
de audiie biauricular.

De specificat dac:
Cu elemente melancolice (poate fi aplicat episodului depresiv major curent
sau celui mai recent din tulburarea depresiv major i episodului depresiv
major din tulburarea bipolar I sau bipolar li numai dac acesta este cel
mai recent tip de episod afectiv).
A. Oricare dintre urmtoarele survenind n cursu! celei mai severe perioade
a episodului curent:
(1) pierderea plcerii pentru-toate sau aproape toate activitile,
(2) lipsa de reactivitate ia stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai
bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
B. Trei (sau mai multe) dintre urmtoarele:
(1)o calitate distinct a dispoziiei depresive (adic, dispoziia depresiv
este experientat ca fiind net diferit de tipul de sentimente
experientate dup moartea unei fiine iubite),
(2) depresie de regul mai sever dimineaa,
(3) deteptare dimineaa precoce (cu cel puin 2 ore nainte de ora uzuala
de deteptare),
(4) ientoare sau agitaie psihomotorie marcat,
(5) anorexie sau pierdere n greutate semnificativ,
(6) culp excesiv-sau inadecvat.

Specificantul Cu elemente atipice" poate fi aplicat episodului depresiv major

curent (sau, dac actualmente criteriile complete pentru un episod depresiv major
nu sunt satisfcute, celui mai recent) din tulburarea depresiv major i episodului
depresiv major curent (sau cel mai recent) din tulburarea bipolar I sau II, numai
dac acesta este cel mai recent tip de episod afectiv, sau tulburrii distimice.
"Depresia atipic" are semnificaie istoric (adic, se refer la tablourile clinice de
depresie atipic n opoziie cu cele mai clasice de depresie "endogen") i nu are
conotaia de tablou clinic rar, aa cum las termenul s se neleag. Elementele
eseniale sunt reactivitatea dispoziiei (criteriul A) i prezena a cel puin doua
dintre urmtoarele elemente (criteriul B): apetit crescut sau plus ponderai,
hipersomnie, paralizie ca de plumb" i un pattern de lung durat de sensibilitate
extrem la perceperea rejeciei interpersonale. Aceste elemente predomin n cursul
celei mai recente perioade de 2 sptmni (sau a celei mai recente perioade de 2 ani
pentfU tulburarea distimic). Specificantul cu elemente atipice" nu este pus, dac
au fost' satisfcute criteriile pentru cu elemente melancolice" ori cu elemente
catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv major.

Tulburrile Afective

"

421

Reactivitatea dispoziiei este capacitatea de a se bucura cnd este confruntat cu

evenimente pozitive (de ex., o vizit a copiilor, cpmplimente de la alii). Dispoziia
poate deveni eutimic1 (nu trist) pentru perioade ntinse de timp, dac
circumstanele rmn favorabile. Apetitul crescut se poate manifesta printr-o
cretere a ingestiei de alimente ori printr-un plus ponderal. Hipersomnia poate
include, fie o perioad ntins de somn n cursul nopii, fie de aipit n cursul zilei,
care totalizeaz cel puin 10 ore de somn pe zi (sau cu cel puin 2 ore mai mult,
dect atunci cnd nu este depresiv). Paralizia ca de plumb" este definit ca
senzaia de greutate, de plumb ori de mpovrare, de regul, n brae sau picioare;
aceasta este n general prezent timp de cel puin o or pe zi, dar adesea dureaz
mai multe ore, odat. Contrar altor elemente atipice, sensibilitatea patologic la
perceperea rejeciei interpersonale este o trstur care are un debut precoce i
persist cea mai mare parte a vieii adulte. Sensibilitatea la rejecie survine att cnd
persoana este depresiv, dar i cnd nu este, i poate fi exacerbat n cursul
perioadelor depresive. Problemele care rezult din sensibilitatea la rejecie trebuie
s fie suficient de importante pentru a duce la deteriorare funcional. Pot exista
relaii furtunoase cu rupturi frecvente i cu incapacitatea de a susine o relaie de
lung durat. Reacia individului la refuz sau la critic se poate manifesta prin
lsarea precoce a lucrului, uzul excesiv de substane sau etalarea altor rspunsuri
comportamentale dezadaptative semnificative clinic. Poate exista, de asemenea, o
evitare a relaiilor, datorat fricii de rejecie interpersonal. A fi atins ocazional ori
hiperemotiv nu trebuie s fie etichetat ca o manifestare a sensibilitii la rejecie
interpersonal. Tulburrile de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate
evitant) i tulburrile anxioase (de ex.,anxietatea de separare, fobia specific sau
fobia social) pot fi mai frecvente la cei cu elemente atipice. Datele de laborator
asociate cu episodul depresiv major cu elemente melancolice nu sunt prezente n
general n asociere cu un episod cu elemente atipice.
Elementele atipice sunt de dou sau trei ori mai frecvente la femei. Indivizii cu
elemente atipice relateaz o etate mai precoce la debutul episoadelor lor
depresive (de ex., n timp ce sunt la liceu) i au mai frecvent o evoluie mai
cronic, mai puin episodic, cu recuperare interepisodic parial doar. Este
foarte posibil ca indivizii mai tineri s prezinte episoade cu elemente atipice, iar
cei mai n etate s aib episoade cu elemente melancolice. Episoadele cu elemente
atipice sunt mai frecvente n tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II i n
tulburarea depresiv major recurent, survenind n pattern sezonier. Episoadele
depresive cu elemente atipice este posibil s rspund mai bine la tratamentul cu
inhibitori de monoaminooxdaz dect la antidepresivele triciclice. Valoarea
predicfiv a elementelor atipice este mai puin clar n cazul tratamentelor mai
noi, cum ar fi cele cu inhibitori ai recaptrii serotoninei sau psihoterapiile
interpersonale sau cognitive.

422

Tulburrile Afective

Criteriile -pentru speelf icantuS Cu Elemente Atipice"

De specificat dac:
Cu elemente atipice (poate fi aplicat cnd aceste elemente predomin n
cursul celor rnai recente 2 sptmni ale unui episod depresiv major n
tulburarea depresiv major sau n tulburarea bipolar !, ori n tulburarea
bipolar II, cnd episodul depresiv major este cel mai recent tip de episod
afectiv ori cnd aceste elemente predomin n cursul celor mai receni 2 ani
de tulburare distimic; dac nu estre prezent episodul depresiv major,
specificantul se aplic dac elementele predomin n cursul oricrei
perioade de 2 sptmni.
A. Reactivitatea dispoziiei (adic, dispoziie euforic drept rspuns la
evenimente pozitive actuale sau eventuale).
B. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele elemente:
(1) plus ponderal semnificativ sau apetit crescut,
(2) hipersomnie,
(3) paralizie ca de plumb" (adic, senzaii de greutate, de plumb", n
brae sau n picioare),
(4) pattern durabil de sensibilitate Ia rejecia interpersonal (nelimitat
la episoadele de perturbare afectiv) care duce Sa o deteriorare
social sau profesional semnificativ.
C n cursul aceluiai episod nu sunt satisfcute criteriile pentru cu
elemente melancolice" ori cu elemente catatonice".

Specificantul Cu debut postpartum" poate fi aplicat episodului depresiv major,

maniacal sau mixt, curent (sau, dac nu mai sunt satisfcute criteriile complete
pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, celui mai recent) din
tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau
tulburarea psihotic scurt (pag. 329), dac debutul are loc n decurs de 4
sptmni dup naterea unui copil. n general, simptomatologia unui episod
depresiv major, maniacal sau mixt postpartum nu difer de simptomatologia
episoadelor afective nonpostpartum. Simptomele care sunt comune episoadelor cu
debut n postpartum, dei nu sunt specifice debutului postpartum, include
fluctuaiile de dispoziie, labilitatea afectiv i preocuprile referitoare la
bunstarea copilului, intensitatea acestora mergnd de Ia preocupare exagerat la
idei delirante patente. Prezena ruminaiilor severe sau a ideilor delirante
referitoare ia copil este asociat cu un risc crescut de vtmare a copilului.
Episoadele afective cu debut postpartum pot prezenta sau nu elemente psihotice
Infanticidul este asociat cel mai adesea cu episoade psihotice postpartum
caracterizate prin halucinaii comandnd uciderea copilului sau prin idei delirante
de posedare a copilului, dar aceasta poate surveni i n episoadele afective severe
postpartum fr acest fel de halucinaii sau idei delirante. Episoadele afective
(depresiv major, maniacal sau mixt) postpartum cu elemente psihotice par a

Specificanii descriind Evoluia Episoadelor Recurente

423

surveni n 1/500 pn la 1/1000 de nateri i pot fi mai frecvente la femeile

primipare. Riscul de episoade postpartum cu elemente psihotice este extrem de
crescut pentru femeile cu episoade afective postpartum anterioare, dar este, de
asemenea, crescut i la cele cu istoric anterior de tulburare afectiv (n special de
tulburare bipolar I). Odat ce o femeie a avut un episod postpartum cu elemente
psihotice, riscul de recuren cu fiecare natere urmtoare se situeaz ntre 30% i
50%. Exist, de asemenea, unele indicii de risc crescut de episoade afective
psihotice postpartum printre femeile fr un istoric de tulburri afective, dar cu
istoric familial de tulburri bipolare. Episoadele postpartum trebuie s fie
difereniate de deliriumul survenind n perioada de postpartum care este
caracterizat prin reducerea nivelului contientei sau ateniei.
Femeile cu episoade -depresive majore postpartum prezint adesea anxietate
sever i chiar atacuri de panic. Atitudinile materne fa de copil sunt extrem de
variabile i pot include dezinteresul, frica de a rmne singur cu copilul, sau o
preocupare excesiv care deranjeaz linitea necesar copilului. Este important s
se disting episoadele afective postpartum de baby blues" (furia laptelui) care
afecteaz pn la 70% dintre femei n cursul primelor 10 zile postpartum, sunt
tranzitorii i nu deterioreaz funcionarea. Studiile prospective au demonstrat c
simptomele afective i anxioase din cursul sarcinii i baby blues" cresc riscul
pentru un episod depresiv major postpartum. Un trecut personal de tulburare
afectiv nonpostpartum i un istoric familial de tulburri afective cresc, de
asemenea, riscul de apariie a unei tulburri afective postpartum. Factorii de risc,
ratele de recuren i simptomele episoadelor afective cu debut postpartum sunt
similare cu cele ale episoadelor afective nonpostpartum. Perioada de postpartum
este ns unic referitor la gradul de alterri neuroendocrine i de adaptri
psihosociale, impactul potenial al alptrii asupra planificrii tratamentului i
implicaiilor pe termen lung ale unui istoric de tulburare afectiv postpartum.
asupra planificrii familiale ulterioare.

De specificat dac:
Cu debut postpartum (poate fi aplicat episodului curent sau celui mai recent
episod depresiv major, maniacal sau mixt din tulburarea depresiv major sau
din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II, sau tulburrii psihotice scurte).
Debutul episodului are loc n decurs de 4 sptmni postpartum.

Sunt prevzui un numr de specificani pentru tulburrile afective spre a crete

specificitatea diagnostic i a crea subgrupuri mai omogene, a ajuta la alegerea
tratamentului i a ameliora predicia prognostic. Specificanii care descriu evoluia
episoadelor recurente includ specificanii evoluiei longitudinale (cu sau fr

424

Tulburrile Afective

recuperare interepisodic complet), de pattern sezonier i ciclare rapid. Aceti

specificnd nu pot fi codificai. Tabelul 2 indic specificanii de curs care se aplic
"fiecrei tulburri afective (vezi pag. 424).

Tabelul 2. Specificanii evoluiei care se aplic tulburrilor afective

Cu/rar
recuperare
interepisodic

Pattern
sezonier

Ciclare
rapid

specificanii Evoiyie longitudinale

Specificanii Cu recuperare interepisodic complet" i Fr recuperare
interepisodic complet" sunt prevzui pentru a ajuta la caracterizarea cursului
maladiei la indivizii cu tulburare depresiv major recurent, tulburare bipolar I
sau tulburare bipolar II. Aceti specificani trebuie s se aplice perioadei de timp
dintre cele mai recente dou episoade. Caracterizarea evoluiei este apoi
augmentat prin notarea prezenei tulburrii distimice antecedente.

Specificanii Evoluiei Longitudinale

(Cu i Fr Recuperare Interepisodic Complet)

425-

Cele patru reprezentri grafice de mai jos ilustreaz evoluiile tipice. A prezint
evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care nu exist tulburare _distimic
anterioar i "n care, de asemenea, exist o perioad de remisiune complet ntre
episoade. Acest pattern de evoluie are cel mai bun prognostic. B prezint evoluia
tulburrii depresive majore recurente n care nu exist tulburare distimic
anterioar, dar n care simptome proeminente persist ntre cele dou episoade mai
recente, adic, este atins nu mai mult dect o remisiune parial. C prezint
patternul rar (prezent la mai puin de 3% dintre indivizii cu tulburare depresiv
major) de tulburare depresiv major recurent, cu tulburare distimic anterioar,
dar cu recuperare interepisodic complet ntre cele mai recente dou episoade. D
prezint evoluia tulburrii depresive majore recurente, n care exist o tulburare
distimic anteceden, dar n care nu exist nici o perioad de remisiune complet
ntre cele mai recente dou episoade. Acest pattern, denumit frecvent depresie
dubl" (vezi pag. 377), este observat la. aproximativ 20%-25% dintre indivizii cu
tulburare depresiv major.
n general, indivizii cu un istoric de fr recuperare interepisodic complet"
prezint o persisten a acestui pattern ntre episoadele urmtoare. De asemenea, ei
par a avea foarte probabil mai multe episoade depresive majore dect cei cu
recuperare interepisodic complet. Tulburarea disfimic anterioar primului
episod de tulburare depresiv major, este foarte posibil s fie asociat ulterior cu
lipsa recuperrii interepisodice complete. Aceti specificnd pot fi aplicai, de
asemenea, perioadei de timp dintre cele mai recente dou episoade n tulburarea
bipolar I sau tulburarea bipolar II, pentru a indica prezena sau absena
simptomatologiei afective.
A. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, fr tulburare distimic.
B. Recurent, fr recuperare interepisodic
complet, fr tulburare distimic.
C. Recurent, cu recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codifica i 300.4).
D. Recurent, fr recuperare interepisodic
complet, suprapus peste tulburarea
distimic (de asemenea, se codific i 300.4).

e
De specificat dac: (poate fi aplicat la tulburarea depresiv major recurent,
!s tuibursrss bipoisr ! ssu II);
Cu recuperare Interepisodic compet: dac remisiunea complet este
atins ntre cele mai recente dou episoade afective;
Fr remisiune interepisodic complet: dac remisiunea complet nu
este atins ntre ceie rnai recente dou episoade afective.

426

'

Tulburrile Afective

Specificantul Cu Pattern Sezonier" Specificantul Cu pattern sezonier" poate fi aplicat patternului episoadelor
depresive majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent. Elementul esenial l constituie debutul i rernisiunea
episoadelor depresive majore n anumite perioade caracteristice ale anului. n cele
mai multe cazuri, episoadele ncep toamna sau iarna i se remit primvara. Mai
rar, pot exista i episoade depresive recurente, vara. Acest patten de debut i
remisiune a episoadelor trebuie s fi survenit n cursul ultimilor 2 ani, fr nici un
fel de episoade nonsezoniere survenind n aceast perioad. n afar de aceasta,
episoadele depresive sezoniere trebuie s depeasc substanial din punct de
vedere numeric orice fel de episoade depresive nonsezoniere din cursul vieii
individului. Acest specificant nu se aplic n acele situaii n care patternul este
explicat mai bine de stresorii psihosociali n raport cu sezonul (de ex., omajul
sezonier sau calendarul colar). Episoadele depresive majore care survin n pattern
sezonier se caracterizeaz adesea prin anergie notabil, hipersomnie, mncat
excesiv de mult, plus ponderal i dorina de a mnca hidrai de carbon. Nu este
clar dac patternul sezonier este mai frecvent n tulburarea depresiv major
recurent ori n tulburrile bipolare. n cadrul grupului tulburrilor bipolare, ns,
patternul sezonier pare a fi mai probabil n tulburarea bipolar II dect n
tulburarea bipolar I. La unii indivizi, debutul episoadelor maniacale sau
hipomaniacale poate fi, de asemenea, n raport cu un anumit sezon. Strlucirea
luminii din spectrul vizibil utilizat n tratament poate fi asociat cu comutri n
episoade maniacale sau hipomaniacale.
Prevalenta patternului sezonier de tip hivernal pare a varia cu latitudinea,
etatea i sexul. Etatea este, de asemenea, un predictor puternic al sezonalitii,
persoanele mai tinere fiind expuse unui risc mai mare de episoade depresive
hibernale. Femeile constituie 60%-90% dintre persoanele cu pattern sezonier, ns
nu este clar faptul dac sexul feminin este un factor de risc specific n plus fa de
riscul asociat cu tulburarea depresiv major recurent. Dei acest specificant se
aplic apariiei sezoniere de episoade depresive majore complete, unele cercetri
sugereaz c un pattern sezonier poate ilustra tabloul clinic la unii indivizi cu
episoade depresive hibernale recurente care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major.

Tulburrile Afective

"

427

Criteriile pentru specificantui Cu Pattern Sezonier"

De specificat dac:
Cu pattern sezonier (poate fi aplicat patternului episoadeior depresive
majore din tulburarea bipolar I, tulburarea bipolar II sau tulburarea
depresiv major recurent).
A. Exist o relaie temporal regulat ntre debutul episoadelor depresive
majore din tulburarea bipolar 1 sau tulburarea bipolar II, ori tulburarea
depresiv recurent, i o anumit perioad a anului (de ex., apariia
regulat a episodului depresiv major toamna sau iarna).
Not: Nu se includ cazurile n care exist un efect evident al stresorilor
psihosociali n raport cu sezonul (de ex., a fi n mod regulat fr serviciu n
fiecare iarn).
B. Remisiuni complete (sau schimbare din depresie n manie sau hipomanie)
survin, de asemenea, ntr-o anumit perioad a anului (de ex., depresia
dispare primvara).
C. n ultimii 2 ani, au survenit dou episoade depresive majore, ceea ce
demonstreaz relaiile temporale sezoniere definite la criteriile Ai B, i nu
au survenit nici un fel de episoade depresive majore nonsezoniere n cursul
aceleiai perioade,
D. Episoadele depresive majore cu caracter sezonier (aa cum au fost descrise
mai sus) depesc substanial ca numr episoadele depresive majore fr
caracter sezonier care au putut surveni n cursul vieii individului.

Specificantol Cy Ciclare Rapid"

Specificantui Cu ciclare rapid" poate fi aplicat tulburrii bipolare I sau
tulburrii bipolare II. Elementul esenial al unei tulburri bipolare cu ciclare rapid
l constituie apariia a patru sau mai multe episoade afective n cursul celor 12 luni
anterioare. Aceste episoade pot surveni n orice combinaie i ordine. Episoadele
trebuie s satisfac, att durata, ct i criteriile simptomatologice pentru episodul
depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, i trebuie s fie demarcate, fie
printr-o perioad de remisiune complet, fie printr-o comutare la un episod de
polaritate opus. Episoadele maniacal, hipomaniacal i mixt sunt considerate ca
fiind la acelai pol (de ex., un episod maniacal, urmat imediat de un episod mixt
este considerat un singur episod n raport cu specificantui cu ciclare rapid). Cu
excepia faptului ca apar rnai frecvent, episoadele care apar ntr-un pattern de
ciclare rapida nu sunt diferite de cele care apar ntr-un pattern fr ciclare rapid.
Episoadele afective care conteaz pentru definirea unui pattern de ciclare rapid
exclud acele episoade cauzate direct de o substan (de ex., cocaina, corticosteroizii)
sau de o condiie medical general.
Ciclarea rapid survine la aproximativ 10%-20% dintre persoanele cu tulburare
bipolar ntlnite n clinicile de tulburri afective. n timp ce n tulburarea bipolar,
n general, rata sexului este egal, femeile reprezint 70%-90% dintre indivizii cu

428

'

Tulburrile Afective

un pattern de ciclare rapid. Episoadele afective nu sunt n raport cu nici o faz a

ciclului menstrual i apar att la femeile n premenopauz, ct i la cele n
postmenopauz. Ciclarea rapid poate fi asociat cu hipotiroidismul, anumite
condiii neurologice (de ex., scleroza multipl), retardarea mental, traumatismele
craniene sau tratamentul antidepresiv. Ciclarea rapid poate surveni oricnd n
cursul tulburrii bipolare i poate apare i dispare, n special, dac este asociat cu
utilizarea de antidepresive. Dezvoltarea unei ciclri rapide este asociat cu un
prognostic mai sever pe termen lung.

Criteriile pentru specificantul Cu Ciclare Rapid"

De specificat dac:
Cu ciclare rapid (poate fi aplicat tulburrii bipolare i i tulburrii bipolare II).
Cel puin patru episoade de perturbare afectiv care satisfac criteriile
pentru un episod depresiv major, maniacal, mixt sau hipomaniacal, n cele
12 luni anterioare.
Not: Episoadele sunt demarcate fie prin remisiune parial sau complet
pentru cel puin 2 luni, fie printr-o comutare la un episod de polaritate
opus (de ex., de la un episod depresiv major la un episod maniacal).