Pgina 1

AREA

SECCION

INSPECCIONADO POR

FECHA

Marque con X el estado

S=
Satisfatorio

Escriba la letra que corresponda a la condicion de riesgo CR

D = Defieciente

A = Ausente

G = Grave

M = Moderado

ESTADO

ITEMS

DD/MM/AA

CR
NA

DESCRIPCION DEL
PROBLEMA

NA = No

L=L

RESPONSAB
INTERVE

1. MAQUINARIA Y EQUIPO
Resguardos en los puntos de operacin.
Correas engranajes poleas - ejes.
Aceitado - limpieza ajuste.
Escape de aceite.
Instalaciones elctricas.
Conexin a tierra.
Dispositivo de bloqueo central.
Mantenimiento de maquinas y equipos.
Sistema hidrulico.
Sistema neumtico.
Sistema mecnico.
Tableros de control.
Bloqueos y frenos.
Parada de emergencia.
Pito de reserva.
Alarma de arranque.
Sensores y testigos.
Informacin sealizacin
Estado general.
2. HERRAMIENTAS
Estado de las herramientas con fuente de energa.
Estado de las herramientas manuales.
Condiciones de almacenamiento de herramientas.
Uso y transporte de herramientas.
3. EQUIPO MANEJO DE MATERIALES
Carretilla Manual.
Transportadores.
Cables sogas cadenas.
Montacargas.
Gatos Hidrulicos

ITEMS
4. EQUIPOS A PRESION
Equipos a vapor.
Compresores.

ESTADO
D
A

NA

CR

DESCRIPCION DEL
PROBLEMA

RESPONSABLE DE

Pgina 2

Mangueras y cilindros de gas.

5. INSTALACIONES LOCATIVAS
5.1 Orden y Aseo
Pasillos
Escaleras
Tapetes
Paredes
Duchas
Baos
Vestieres
Patios
Lugares de estacionamiento.
Estibas
Estantes.
Estado del piso (regueros de aceite, agua, materiales).
Estado y respeto de las demarcaciones.
Condiciones de almacenamiento y apilamiento de
materiales en proceso o procesados.
Condiciones de iluminacin.
Condiciones de ruido.
Condiciones de ventilacin.
Condiciones radiaciones ionizantes
Condiciones radiaciones no ionizantes
Orden y limpieza de los puestos de trabajo.
Estado de conexiones elctricas, tomas y cajas.
5.2 Estado de las Instalaciones
Condiciones de cerchas.
Techos
Paredes
Ventanas
Condiciones de Recipientes
Estado de escaleras de edificacin.
Sealizacin y demarcacin.
Condiciones de barandas o pasamanos.
Espacios inadecuados.
Estado de pasillos y corredores.
Transito libre (despejados).
Tuberas
Transformadores elctricos
6. PROTECCION DE INCENDIOS
Equipos Extincin extintor.
Tomas de Agua Mangueras Vlvulas.
Almacenamiento materiales inflamables.
Conexiones elctricas.

Pgina 3
Brigadas contra incendio.
Alarmas

ITEMS
7. EMERGENCIAS
Enfermera
Botiquines
Brigadas de emergencia.
Ficha toxicolgica.
Camillas
Salidas - Escaleras Seales.
Alarmas
Duchas de emergencia.
Estado plantas elctricas
Procedimientos en emergencias.
Planes de emergencia.
8. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Uniformes
Dotacin
Casco de seguridad.
Anteojos de seguridad.
Protectores auditivos.
Respiradores
Filtros
Delantales o petos.
Chaquetas de soldador.
Calzado de seguridad.
Guantes
Arns de seguridad.
Lnea de vida
Cumplimiento en la entrega de dotacin.
9. PRACTICAS INSEGURAS
Saltar desde partes elevadas.
Trepar en equipos.
Lanzamiento de piezas o materiales.
Ingreso a zonas confinadas sin permiso.
Velocidad excesiva de vehculos.

Levantamiento impropio.
Correr en pasillos o escaleras.
Fumar en zonas de peligro.
Bromas en el trabajo.
Quitar los resguardos en las mquinas.
Mantenimiento maquinaria en movimiento.

ESTADO
S

NA

CR

DESCRIPCION DEL
PROBLEMA

RESPONSABLE DE

Pgina 4
Procedimientos inadecuados.
Incumplimiento normas de seguridad.
No uso de Elementos de Proteccin Personal.

ITEMS
10. CAPACITACION
Induccin en Seguridad.
Charlas de cinco minutos.
Manuales de operacin.
Brigadas de emergencia.
Decreto 1295
11. AMBIENTAL
Ductos de alcantarillado
Residuos slidos - Tratamiento de basuras
Residuos lquidos
Emisiones - chimeneas
Planta de tratamiento de agua residual
Manejo de Agua potable

ESTADO
S

NA

CR

DESCRIPCION DEL
PROBLEMA

RESPONSABLE DE L

Pgina 5

NA = No aplica
L = Leve

RESPONSABLES DE LA
INTERVENCION

SPONSABLE DE LA INTERVENCION

Pgina 6

SPONSABLE DE LA INTERVENCION

Pgina 7

PONSABLE DE LA INTERVENCION

Pgina 8

AREA

PROCESO
INSPECCIONADO POR

FECHA

AGENTE GENERADOR DE RIESGO

Entubados y protegidos
E
L
E
C
T
R
I
C
O
S

Aislados
Toma corriente sin sobrecarga
Extensiones elctricas sin uniones y aisladas
Enchufes en buen estado
Que generan sobreesfuerzos durante el levanyamiento y transporte
SILLAS
Altura graduable

E
R
G
O
N
O
M
I
C
O
S

Los antebrazos quedan paralelos al suelo y las muecas no se doblan

Zona lumbar comodamente apoyada
Los pies quedan de forma plana sobre el suelo (con o sin reposapies)
COMPUTADOR
Pantalla vertical que no refleja puntos de luz
Monitor a distancia entre 60 y 80 cm
La lnea superior de la pantalla no excede la altura de los ojos
Pantalla en direccin paralela al plano en que se encuentra las
ventanas para evitar reflejos.
Suficiente nmero de luminarias

I
L
U
M
I
N
A
C
I
O
N

Luminarias ubicadas perpendicularmente respecto al area de trabajo

Luminarias limpias y en buen estado
Uso de persianas o cortinas para controlar la cantidad de luz
Superficies antireflectoras
PISOS
En buen estado

L
O
C
A
T
I
V
O
S

Antideslizantes, sin materiales cortopunzantes

VENTANAS MUROS Y TECHOS
En buen estado
Bien asegurados
ESCALERAS
De 60 cm de ancho o ms
Huella de 30 cm de profundidad o ms

UBICACIN

DD/MM/AA
RESPONSABLE

Angulo de inclinacin superior a 30

En buen estado (peldaos, huellas y
barandas)
L
O
C
A
T
I
V
O
S

Con pasamanos
Piso antidezliznte
ESPACIOD DE TRABAJO
Suficiente para movilizacion de personas,
objetos y materiales
Vas de circulacin libres, demarcadas,
limpias y ordenadas
Cajones de archivadores y puertas de
armarios se encuentran cerradas
Condiciones de higiene y limpieza de los
puestos de trabajo controladas

FECHA INTERVENCION

AREA

SECCION

INSPECCIONADO POR
No

FECHA
DESCRIPCION

Los productos estn bien apilados y ordenados en forma adecuada

Se tiene un programa de reciclaje y proteccin del medio ambiente

Realizan reuniones de seguridad para analizar los AT e incidentes

Los sitios para el almacenamiento de basuras esta ordenado

Los resguardos que hay en la maquinaria estn debidamente empotrados

Los recipientes donde se recolecta la basura son adecuados en tamao y nmero

Los pisos tienen superficies seguras y adecuadas para el trabajo

Los pisos estn limpios, secos, sin desperdicios.

Los pisos estn libres de obstculos.

10

Los pasillos, entrada a almacn y plantas de produccin estn libres de obstruccin

11

Los pasillos y reas de trabajo estn debidamente sealizados y demarcados

12

Los pasillos son seguros y libres de obstrucciones

13

Los extintores estn debidamente sealizados, y libre de obstrucciones

14

Los equipos se encuentran limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes

15

Los baos estn debidamente dotados

16

Las paredes y ventanas estn razonablemente limpias para trabajar en el lugar

17

Las mquinas y equipos estn debidamente protegidos

18

Las herramientas estn limpias y libres de suciedad

19

Las reas de almacenamiento estn sealizadas

20

Las reas de almacenamiento estn demarcadas

21

La distancia entre el techo y el ultimo arrume es la recomendada

22

Hay sistemas de control para los riesgos de origen fsico y qumico

23

Hay baos suficientes y aseados

24

Existen vas de circulacin estn demarcadas

25

Existen normas de seguridad en el lugar y se estn apliacando

26

Existen las hojas de seguridad de los productos qumicos. (estn todas)

27

Existe una poltica clara de inventarios. El sistema de inventarios aplicado es eficiente

28

Existe una distancia para poder inspeccionar el arrume con respecto al muro

29

El sistema de iluminacin, ventilacin en el lugar es mantenido en forma eficiente

30

El personal utiliza los elementos de proteccin personal y estn en buen estado

DD/MM/AA
SI

NO

PROCESO

AREA
INSPECCIONADO POR

AGENTE GENERADOR DE RIESGO

Maquinas
Sin proteccin o inadecuado sistema de
control en el punto de operacin
Sin proteccin o inadecuado sistema de control en el sistema de transmisin
de fuerza (bandas, correas, poleas...)
No es indicada para el tipo de trabajo
Sin o inadecuada proteccin en controles de operacin
Que expulsan partculas y materiales
Falta de mantenimiento
Herramientas manuales y porttiles
Elctricas inapropiadas o defectuosas
Neumticas inapropiadas o defectuosas
Cortopunzantes sin fundas
Con bordes filosos dentados o astillados
Inapropiadas para el tipo de trabajo
Inadecuadamente ubicadas y protegidas
Dispositivos de seguridad
No existen
Defectuoso: corrodo, desajustado
No es efectivo para el equipo
Apilamiento y almacenamiento de carga
En estibas y estanteras defectuosas
(quebradas, agrietadas, desgastadas, bordes
cortantes y punzantes...)
En recipientes frgiles
En sitios inapropiados (contra paredes en el piso, cerca a fuentes de calor...)
Entrepaos indebidamente acunados y con altura inadecuada de
almacenamiento.
Sin estibas (arrumes negros)
Trabajos en altura
Insuficiente espacio
Superficies de trabajo frgiles
Equipo de proteccin personal defectuoso
Lneas de vida
Otros

FECHA
UBICACIN

DD/MM/AA

RESPONSABLE

PRIORIDAD CONTRO
ALTA

PRIORIDAD CONTROL
MEDIA

BAJA

FECHA

PROCESO

AREA

INSPECCIONADO POR

FECHA

AGENTE GENERADOR DE RIESGO

Pisos
Defectuosos: agrietados, con huecos, sin drenajes, desnivelados...)
Con materiales deslizantes o materiales cortopunzantes
Con objetos y materiales en vas de circulacin
Techos
Defectuosos: agrietados, con cerchas dobladas, con goteras...)
Mal asegurados
Sin o inadecuadas bajantes o canales
Ventanas
Defectuosas: vidrios rotos, flojos
Sin o inadecuadamente aseguradas
Muros
Defectuosos: agrietados, con huecos, inclinados
Mal asegurados
Escaleras
Inadecuadamente diseadas: menos de 60 cm de ancho.
Huella menor de 30 cm de profundidad
Angulo de inclinacin inferior a 30
Defectuosas: peldaos agrietados, flojos, huellas desgastadas, rotas, barandillas
dbiles, faltantes
Sin pasamanos
Piso deslizante
Servicios sanitarios, baos
Sin o insuficientes
Sin o inadecuados desages
Sin recipientes para las basuras
Sucios y mal estado
Sealizacion y demarcacion
Sin o deficiente
Inapropiada para el tipo de procesos,
herramientas o estructuras

UBICACIN

DD/MM/AA
RESPONSABLE

PRIORIDAD CO
ALTA

PRIORIDAD CONTROL
MEDIA

BAJA

FECHA

PROCESO

AREA

INSPECCIONADO POR

FECHA
AGENTE GENERADOR DE RIESGO

ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS QUIMICAS

El personal cuenta con elementos de proteccin personal para manipulacin de sustancias qumicas?
El piso del almacn es impermeable?
Existe almacenamiento de material combustible y/o inflamable cerca de fuentes generadoras de calor?
El almacn tiene buena ventilacin que evite la acumulacin de vapores txicos o inflamables?
La capacidad del almacn en suficiente
Esta anclado firmemente el estante a las paredes o el piso?
Se encuentran organizados los productos qumicos de acuerdo con su incompatibilidad
Los frascos de productos qumicos cuentan con las etiquetas adecuadas para facilitar su identificacin?
El almacn cuenta con material absorbente para manejo de derrames?
Existe salida de emergencia en el almacn?
Cerca del almacn existe un botiqun y fuente de agua como lavamanos o ducha para emergencia?
Cuenta el almacn con equipos de seguridad contra incendios?
Estn demarcadas las reas de almacenamiento?
Los cilindros se encuentran marcados y sealizados?
Las tuberas que transportan qumicos estn sealizadas y cumplen con el cdigo de colores?
Los tanques de almacenamiento estn correctamente sealizados?
Los tanques de almacenamiento cuentan con diques en caso de derrame?
Existe copia de las hojas de seguridad de los productos?
TRANSPORTE SEGURO DE SUSTANCIAS QUIMICAS
El personal cuenta con elementos de proteccin personal en el vehculo
Los camiones tienen estibas para prevenir el contacto directo de canecas con el piso?
Todos los camiones cuentan con tarjetas de emergencia?

DD/MM/AA

SI

NO

PROCESO

AREA

INSPECCIONADO POR

FECHA

AGENTE GENERADOR DE RIESGO

Ruido
Maquinas, equpios u otros factores que generan altos
niveles de ruido sin sistema de control
Iluminacion adecuada
Carencia o deficiente nmero de luminarias

Luminarias mal ubicadas

Luminarias sucias o defectuosas

Superficies reflectoras

Otros
Temperaturas extremas
Equipos o procesos que generan calor
sin proteccin o inadecuado sistema de control
Equipos o procesos que generan fro sin proteccin o
inadecuado sistema de control

Otros
Radiaciones
Procesos de soldadura con fuentes emisoras sin
proteccin o inadecuado sistema de control

Lamparas que generan radiaciones uv.

Otros
Vibraciones
Mquinas que vibran

Herramientas que vibran

Otros

UBICACIN

OBSERVACIN

PRIORIDAD CONTROL
ALTA

MEDIA

D CONTROL
BAJA

FECHA INTERVENCION

PROCESO

AREA

INSPECCIONADO POR

FECHA

AGENTE GENERADOR DE RIESGO

Altura de planos de trabajo

Que exigen flexin del tronco , postura esttica de pie, postura esttica de
sentado, brazos extendidos)
Sillas
Sin espaldar completo y con inclinacin inadecuada de acuerdo a la
actividad
Con profundidad inadecuada

Sin altura graduable

Borde de asiento sin abultamiento

Otros

Peso y tamao de los objetos

Que sobrepasan los lmites permisibles segn la edad y contextura fsica

Que generan sobreesfuerzos durante el levantamiento y transporte

Sin ayudas mecnicas para la manipulacin y transporte (sobre esfuerzos
con flexiones e hiperextensiones de la columna)
Otros

Pantallas de visualizacin

Sin filtro antireflejo

Inadecuadamente ubicado respecto al campo visual del trabajador

Otros

UBICACIN

OBSERVACIN

PRIORIDAD CONTROL
ALTA

RIDAD CONTROL
MEDIA

BAJA

FECHA
INTERVENCION

AREA

SECCION

INSPECCIONADO POR
AGENTE GENERADOR DE RIESGO
Artefactos sanitarios de material impermeable, inoxidable,
acabado liso que facilita la limpieza.
Pisos de material impermeable (baldosn de porcelana) con
desages en proporcin de 1 por cada 15 m2

Paredes y cielo rasos en acabados con pinturas lavables

Ventanas para ventilacin forzada
S
A
N
I
T
A
R
I
O
S

INODOROS
Un inodoro, un lavamanos, un orinal y una ducha por cada 15
trabajadores, separados por sexos.
Pisos antideslizantes, sin materiales cortopunzantes
Papel higienico y recipientes para las basuras en cada inodoro

Paredes hasta una altura de 1,20 m, de material impermeable,

con acabados que faciliten la limpieza
LAVAMANOS
Lavamanos colectivos con un grifo cada 60 cm
Toallas de papel y recipientes para la basura
Jabn antibacterial

FECHA
UBICACIN

DD/MM/AA

RECOMENDACIN

RESPONSABLE

RESPONSABLE

FECHA INTERVENCION

AREA

SECCION

INSPECCIONADO POR

FECHA

1. ELEMTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL AREA ASISTENCIAL

SI

Usa guantes?
Bata resistente a fluidos corporales?
Tapabocas?
Careta Facial en el caso que se requiera?
Zapatos antideslizantes?
Gafas?
Polainas?
Gorro?
Guardin?
2. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PARA RAYOS X
Delantal plomado?
Guantes o mitones plomados?
Protector de Tiroides?
Gafas contra rayos X?
Dosmetro?
Protector gonadal?
3. ELEMENTOS DE PROTECCION PARA SERVICIOS GENERALES
Ropa de dotacin?
Guantes de caucho?
Tapabocas?
Gafas?
Zapatos antideslizantes?
4. ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL AREA MANTENIMIENTO
4.1 MANTENIMIENTO BIOMEDICO
Ropa de dotacin?
Tapabocas?
guantes?
gafas?
botas de seguridad?
4.2MANTENIMIENTO ELECTRICO
Ropa de dotacin?
Proteccion visual?
Proteccion respiratoria?
casco dielectrico?
gafas de seguridad?
guantes dielectricos?
Botas dielectricas?
equipos de trabajo seguro en alturas?
otros:
1. ELEMTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL AREA ASISTENCIAL

SI

4.3 CONSTRUCCION
Ropa de dotacion?
casco de seguridad?
Proteccion visual?
Tapa oidos?
Proteccion respiratoria?
Proteccion facial?
Guantes de carnaza?
Botas de seguridad?
otros:
4.4 OFICIOS VARIOS
Ropa de dotacion?
casco de seguridad?
Proteccion visual?
Tapa oidos?
Proteccion respiratoria?
Proteccion facial?
Guantes de carnaza?
Botas de seguridad?
otros:

PLAN DE ACCION
ITEMS

HALLAZGOS

ACCIONES A SEGUIR

OBSERVACIONES GENERALES

SECCION
FECHA

DD/MM/AA

NO

N/A

REFERENCIA

OBSERVACIONES

NO

N/A

REFERENCIA

OBSERVACIONES

CION

SEGUIR

GENERALES

RESPONSABLE

FECHA DE CIERRE

AREA
INSPECCIONADO POR
INFORMACION DEL VEHICULO

SECCION
FECHA
CUMPLE
SI NO

NOMBRE CONDUCTOR
PLACA
MARCA DE AMBULANCIA
SOAT
REVISION TECNICO MECANICA
LICENCIA DE TRANSITO
LICENCIA DE CONDUCCION
PERSONAL

SI

CUMPLE
NO

Auxiliar de enfermera, o de urgencias mdicas, o tecnlogo, o tcnico en

atencin pre hospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado
en soporte vital de mnimo 20 horas.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas.
CARROCERIA
Dos compartimentos separados, uno para el conductor y otro para el
paciente, con comunicacin visual y auditiva entre s.
Acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con
una apertura til de mnimo 1,10 metros de altura y de 0,90 metros de
ancho, con mecanismo que permita el bloqueo en posicin "abierta", con
un peldao antideslizante adherido a la carrocera. Sobre estas medidas se
autorizan variaciones mximas del 10 %.
Compartimiento del paciente con ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo
o de otro tipo para fracturas.
Dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para
ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van mnimo de 2,20 mts de longitud, 1,50 mts
de ancho y 1,35 mts de alto. Sobre estas medidas se autorizan variaciones
mximas del 10 %.
Color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin.
Se recomienda el uso del blanco como color principal (describir color en
observaciones).
En todos los lados exteriores de la carrocera,, incluido el techo est la
leyenda AMBULANCIA en material reflectivo. En la parte anterior externa
de la carrocera la palabra AMBULANCIA debe tener un largo mnimo del
90% del frente del vehculo escrita en sentido inverso.

CUMPLE
SI NO

En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre

o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB y el nombre del
municipio sede de la IPS.
En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene
la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo o el Emblema
Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 y las dems normas que la modifiquen,
adicionen o sustituyan.
LUCES EXTERIORES

CUMPLE
SI NO

En la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas tiene dispositivo

de sealizacin ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin con la luz del da.
En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un
dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.
Dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
Dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes, distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
INTERIORES DEL VEHICULO
Revestimientos interiores del compartimiento del paciente no tienen
elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no
rugosos y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales.
Piso antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra
adherido al vehculo.
La silla del acompaante es es de material lavable, cuenta con cinturones
de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.
Cinturones de seguridad para sostener una camilla adicional.
La silla del personal auxiliador tiene cinturones de seguridad y proteccin
para la cabeza y espalda.

En el compartimiento del paciente lleva la leyenda de NO FUME y USE

EL CINTURN DE SEGURIDAD.

CUMPLE
SI NO

Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material

resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen
sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes
seguros para evitar su apertura.
Entrepaos de los gabinetes con borde ligeramente elevado para evitar
que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo est en
movimiento.
Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin
para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul:
Sistema Respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico;
Verde: Quirrgico y accesorios.
Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente
sin detrimento de su operacin.
Iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
Lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo.
Barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y
resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en
movimiento.
Compartimiento aislado para almacenar los cilindros de oxgeno, con
manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del
paciente.
Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia.
Sirena como sistema principal de alerta.
Sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la
ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, o red de
coordinacin. Cul?
CANT
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

DOTACION

CAMILLADEDOSNIVELESENALUMINIO,CONPATASABATIBLES,CONSUSRESPECTIVOSANCLAJESAL
TANGULARENESPUMADEALTADENSIDADDE10CMDEESPESORFORRADAENCORDOBANIMPERMEA
SEGURIDAD.
CAMILLA SECUNDARIA EN LONA
CAMILLA RIGIDA PARA TRAUMA CON INMOVILIZADORES LATERALES DE CABEZA Y CINTURONES
SOPORTE DE TECHO PARA LQUIDOS PARENTERALES
TENSIMETRO ADULTOS Y PEDITRICO
FONENDOSCOPIO
TIJERAS DE TRAUMA
TIJERAS DE TEJIDO
PINZA DE MAGILL
TERMMETRO DIGITAL
EQUIPO BSICO PARA ATENCIN DE PARTOS Y LIGADURA PARA CORDON UMBILICAL

1
2
1
1
1
1

PERILLA DE SUCCIN
PINZAS O DISPOSITIVOS DE HEMOSTASIA
RIONERA
PATO PARA MUJER Y 1 PATO PARA HOMBRE
LINTERNA DE EXAMEN
MANTA ALUMINIZADA

1
1

SISTEMA PORTTIL EN ALUMINIO DEMNIMO 0.5 METROS CBICOS PARAPERMITIR EL DESPLAZA

MANTENIENDO EL SUMINISTRO DE OXIGENO AL PACIENTE.
CILINDRO DE OXGENO CON MANMETRO Y VASO HUMIDIFICADOR CON CAPACIDAD TOTAL M

1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
3
3
1
1
2
2
2
2
CANT
1
10
10
2
1
5
5
1
1
2
2
10
5
5

SISTEMA DE OXIGENO CENTRAL CON CAPACIDAD TOTA LDE ALMACENAMIENTO DE MNIMO CU

ASPIRADOR DE SECRECIONES PORTTIL.
SONDAS PARA ASPIRACIN.
AMB CON MSCARAS (ADULTO Y PEDITRICO), CON BOLSA RESERVORIO DE 0XIGENO
COMBITUBO O MSCARA LARINGEA
UNA MASCARA DE NO REINHALACIN CON RESERVORIO PARA ADULTO
UNA MASCARA DE NO REINHALACIN CON RESERVORIO PEDITRICO
SISTEMA VENTURY ADULTO
SISTEMA VENTURY PEDITRICO
NEBULIZADOR
CNULAS NASAL ADULTO DE DIFERENTES TAMAOS ( 2-4-5)
CNULAS NASAL PEDITRICO DE DIFERENTES TAMAOS (2-4-6
INMOVILIZADORES CERVICALES GRADUABLES
JUEGO DE INMOVILIZADORES FRULAS (NEUMTICAS O DE PLSTICO) PARA MIEMBR
VENDAJES ELSTICOS 5X5
VENDAS DE ALGODN
VENDAS DE GASA
VENDAS TRIANGULARES EN TELA
INSUMOS
CAJA DE GUANTES DESECHABLES
PARES DE GUANTES ESTRILES EN DIFERENTES TALLAS (6,5-7-7,5-8)
TAPABOCAS
GAFAS DE BIOPROTECCION
CAJA DE PAOS DESECHABLES
PAQUETE DE APSITOS DE ALGODN
PAQUETE DE APSITOS DE GASA
CINTA DE ESPARADRAPO GRANDE
CINTA DE ESPARADRAPO PEQUEA
EQUIPOS DE MACROGOTEO
EQUIPOS DE MICROGOTEO
JELCOS DE DIFERENTES CALIBRES (16-18-20-22)
BOLSAS DE LACTATO DE RINGER X 500 ML
BOLSAS DE SOLUCIN SALINA 0,9% X 500 ML

2
2
1
1
1
3
3
3
5
1
2
1
1
1
1
2
1
3
3

BOLSAS DE DAD 5% X 500 ML

BOLSAS DE DAD 10% X 500 ML
FRASCO DE YODOPOVIDONA SOLUCIN
FRASCO DE YODOPOVIDONA ESPUMA X 60 ML
FRASCO DE ALCOHOL ANTISPTICO X 120 ML
JERINGAS DE DIFERENTES CALIBRES (5-10 e insulina)
SONDAS NASOGSTRICAS DE DIFERENTES TAMAOS
SONDAS VESICALES DE DIFERENTES TAMAOS
AGUA EN BOLSA PARA CONSUMO HUMANO
LMPARA DE MANO
SBANAS DESECHABLES PARA LA CAMILLA
ROLLO DE PAPEL HIGINICO
PAQUETE DE TOALLAS PARA MANO DESECHABLES
PAQUETE DE TOALLAS SANITARIAS
JABN ANTIBACTERIAL SECO PARA MANOS
BATAS DESECHABLES
GUARDIAN
BOLSAS DESECHABLES PARA DISPOSICIN DE SUSTANCIAS INFECCIOSAS
RECIPIENTES ROTULADOS PARA ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS (BIOLGICOS-RECICLABLES
OBSERVACIONES

PLAN DE ACCION

DD/MM/AA
CUMPLE
N/A

OBSERVACIONES

CUMPLE
N/A

OBSERVACIONES

CUMPLE
N/A

OBSERVACIONES

CUMPLE
N/A

OBSERVACIONES

CUMPLE
N/A

OBSERVACIONES

SPECTIVOSANCLAJESALACARROCERAYCOLCHONETAREC
ENCORDOBANIMPERMEABLE, LAVABLE, CINTURONES DE

E CABEZA Y CINTURONES DE SEGURIDAD

ON UMBILICAL

CUMPLE
SI

NO

APERMITIR EL DESPLAZAMIENTO DE LAS CAMILLAS

ON CAPACIDAD TOTAL MNIMO 3 LITROS

AMIENTO DE MNIMO CUATRO (4) METROS CBICOS

RIO DE 0XIGENO

NTES TAMAOS ( 2-4-5)

RENTES TAMAOS (2-4-6)
ES GRADUABLES
LSTICO) PARA MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
OS 5X5
DN
SA
S EN TELA
CUMPLE
SI

NO

SAS
OLGICOS-RECICLABLES Y ORGNICOS)

ERVACIONES

N DE ACCION

AREA
INSPECCIONADO POR
Cuenta con el botiqun?
Seale el tipo de botiqun:

SI
PARED

Cuenta con el eleme

ELEMENTO DEL BOTIQUN

SI

OPCIONALES

Paquete algodn
Manual de primeros auxilios
Botella de alcohol
Rollo de esparadrapo
Paquete de aplicadores
Paquete de bajalenguas
Frasco isodine solucin
Frasco isodine espuma
Caja gasa asptica
Guantes de ltex
Linterna
Venda elstica
Tapabocas
Tijeras punta roma
Caja de curitas
Libreta
Lapicero
Kit inmovilizadores
Cabestrillo
Voltaren o Ketoprofeno gel
Sulfaplata tpico
Ocuceina gotas
Camillas
La Unidad requiere la disposicin de una camilla.
La camilla se encuentra en un lugar visible y de fcil acceso.
La camilla cuenta con un inmovilizador de cabeza.
La camilla cuenta con un arns completo.
Observaciones

Firma de responsables de inspeccion

SECCION
FECHA
SI

DD/MM/AA
NO

PARED

PORTTIL
Estado del elemento

Cuenta con el elemento

NO

Bueno

N/A

Deteriorado

SI

Cargo

NO

CAJA ADAPTADA
Fecha vencimiento
Vencido
Fecha
SI

N/A

Firma del responsable area inspeccionada

CAJA ADAPTADA
cha vencimiento
Vencido
NO
N/A

Requiere
Reposicin
SI

NO

Medicamentos encontrados

area inspeccionada

Cargo

CONVENCIONES

N DE
EXTINTOR

B = BIEN

TIPO DE
EXTINTOR

CLASE
AGENTE
EXTINTOR

M = MAL
CAPACIDAD

FECHA DE RECARGA
ACT

PROX

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

RESUMEN ESTADO DE EXTINTORES Y /O EQUIPOS CONTRA INCENDIOS

S = SI

NCENDIOS

N = NO
CONDICIONES DEL EXTINTOR

UBICACIN

SELLO
GARANTIA

PRESION

MANOMETRO

ACCIONES A SEGUIR

RECIPIENTE

MANIJA

RESPONSABLE

MANGUERA

PINTURA

FECHA
INICIACION

TOR
PINTURA

SEALIZACION
DEMARCACION

FALTA

FECHA
INICIACION
TERMINACION

AREA
INSPECCIONADO POR

NOMBRE DE TRABAJADOR

CARGO

GA

ELEMENTOS DE PROTECC
GU BS

GA=gafas C= casco GU= guantes BS=botas de seguridad CHR=chaleco reflectivo CHA=chaleco antibalas TO=

SECCION
FECHA DD/MM/AA

MENTOS DE PROTECCION PERSONAL

CHR CHA TO TB
IM DT

OTR

OBSERVACIONES

o CHA=chaleco antibalas TO=tapa oidos TB=tapa bocas IM= impermeable DT=dotacion

AREA
INSPECCIONADO POR
AGENTE GENERADOR DE RIESGO

UBICACIN

Cables electricos
Sin entubar o desprotegidos
Improvisado sin aislar
Energizado con puntas descubiertas
Extensiones electricas
Con uniones improvisadas sin aislar
Con tramos pelados
Con empalmes de cables de distinto calibre
Enchufes
Defectuosos (cables pelados, sueltos,
corrodos)
Improvisado sin aislar
Motores
Recalentamientos
Cables defectuosos
Sin carcaza de proteccion para interperie
Cerca a humedades
Otros
Calderas y recipientes a presion
Carencia de dispositivos de seguridad
(vlvulas de alivio, manometro...)
Defectuosos (manometros con agujas
pegadas, nmeros y marcas borrosas..)
Sin desfogues
Con drenajes sucios y desprotegidos
Otros

Observaciones

Firma de responsables de inspeccin

Cargo

ICACIN

SECCION
FECHA

DD/MM/AA
RESPONSABLE

PRIORIDAD CONTROL
Alta
Media
Baja

Firma del responsable rea inspeccionada

FECHA

Cargo

Cargo