KUESIONER PENELITIAN

I.

Identitas Responden
1. Nama :
2. Alamat :
3. Agama : a. Islam b. Kristen c. Katolik d. Hindu e. Budha

II.

Karakteristik Responden
1. Umur : tahun
2. Suku :
a. Batak
b. Mandailing
c. Jawa
d. Minang
e. Melayu
3. Paritas :

orang

4. Pendidikan :
a. Tidak sekolah/tidak tamat SD
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. D3/Sarjana
5. Pekerjaan :
a. PNS
b. Pegawai Swasta
a. Tani
b. Pedagang
c. IRT
6. Pendapatan :
a. < Rp. 1.020.000,- per bulan
b. Rp. 1.020.000,- per bulan

7.

Jumlah balita : orang

8. Kepemilikan KMS Balita :

a. Ada
b. Tidak Ada
9. Umur balita :
1. .. Bulan
2 Bulan
III. Pengetahuan
No

Jawaban
Tidak
Tahu
Tahu

Pertanyaan

1.

Apakah Ibu tahu bahwa kegiatan posyandu

2.

dilaksanakan satu kali dalam sebulan?

Apakah Ibu tahu bahwa kegiatan posyandu
adalah

3.

menimbang

bayi/balita,

imunisasi,

pemeriksaan ibu hamil, KB dan penyuluhan?

Apakah Ibu tahu pertumbuhan dan perkembangan
balita yang baik adalah bila umurnya bertambah

4.

maka berat badannya bertambah juga?

Apakah Ibu tahu bahwa menimbang balita secara
teratur tiap bulan di posyandu adalah salah satu
cara

5.

untuk

mengetahui

pertumbuhan

dan

perkembangan balita?
Apakah Ibu tahu bahwa manfaat penimbangan
balita di posyandu adalah untuk memantau

6.

pertumbuhan dan perkembangan balita?

Apakah Ibu tahu bahwa anak balita harus
ditimbang sampai umur 5 (lima) tahun di

7.

posyandu?
Apakah Ibu tahu kegunaan KMS adalah sebagai
alat untuk memantau pertumbuhan dan kesehatan
balita?

8.

Apakah Ibu tahu dengan KMS gangguan

pertumbuhan atau risiko kelebihan gizi dapat
diketahui lebih dini sehingga dapat dilakukan
tindakan pencegahan secara lebih cepat dan tepat
sebelum masalahnya lebih berat?

IV. Sikap
No

Jawaban
Tidak
Setuju
Setuju

Pertanyaan

Apakah Ibu setuju anak balita harus dipantau

pertumbuhan dan perkembangannya?

Apakah ibu setuju menimbang anak balita ke
posyandu

adalah

salah

satu

cara

untuk

memantau pertumbuhan dan perkembangan

3

balita?
Apakah ibu setuju anak balita harus ditimbang
secara rutin tiap bulan di posyandu hingga umur

5 tahun?
Apakah Ibu setuju Kartu Menuju Sehat (KMS)
harus disimpan dan dibawa serta setiap kali

datang ke posyandu?
Apakah Ibu setuju membawa balita ditimbang

ke posyandu walaupun tidak memiliki KMS?

Apakah Ibu setuju program pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan balita bukan
hanya tugas pemerintah saja tetapi juga
masyarakat

yang

memiliki

balita

dengan

penimbangan balita secara rutin tiap bulan

hingga umur 5 tahun di posyandu?

V. Partisipasi
1. Berapa kali anak balita Ibu ditimbang di posyandu dalam 1 (satu) tahun
terakhir?
a. 9-12 kali

b. 5-8 kali

c. 4 kali

Jika jawaban b dan c, sebutkan alasannya :

.
.
.
2. Jika anak balita Ibu dibawa untuk ditimbang ke posyandu, apakah ibu
membawa serta KMS nya?
a. Ya

b.Kadang-kadang

c. Tidak

Jika jawaban b dan c, sebutkan alasannya :

....