Penilaian Kendiri CIAST sahaja

pind001(B)/2015

JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRA

KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA, MALA

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN PAKA

Nota:

Untuk Kegunaan Pej

Isikan ruangan yang berkenaan

Sila tanda pada kotak yang berkenaan

SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG DIPERLUKAN DISERTAKAN BERSAMA BOR

Borang Permohonan Lengkap

Salinan Sijil Induksi / Slip Penilaian Pembaharuan

Salinan Kad Pengenalan

Salinan Kelayakan Kemahiran (SKM/DKM/DLKM) dan

Salinan Surat Lantikan Terdahulu

Salinan sijil/pencapaian/anugerah/pengiktirafan dalam

(semua salinan perlu disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah @ Penghulu @ Pegawai Kerajaan Kumpulan A)

Jenis Permohonan

DPIN

Jawatan Dipoho

PERSONEL BARU

*PIND

HAKIM

PNOSS

TAMBAH JAWATAN

*PAJAR

PPL

PPL-SLDN

PPL-PPT

PP-PPT

PEMBAHARUAN

* Tanda salah satu

Bahagian A
1. Maklumat Peribadi
(i) Warganegara / Pemastautin Tetap (*potong yang tidak berkaitan)
(iii) Nama
(iv) Alamat Suratmenyurat

(v) No. Tel (R) / (HP)

2. Maklumat Pekerjaan

(ii) No. K/P

:
:

(vi) Email

Penilaian Kendiri CIAST sahaja

pind001(B)/2015

(i) Majikan Terkini

(ii) Jawatan

(iii) Bidang Pekerjaan

(iv) Alamat Majikan

(iv) No. tel/ Fax

(v) Kelulusan Akademik

Tertinggi

(vi) Pengalaman Kerja :

Bil

Jawatan

Majikan

Bahagian B
1. Maklumat Permohonan Jawatan dan Program Kepakaran
Bil

Kod dan Nama sektor/ sub sektor / Program

(NOSS/NOCC/Kurikulum)

Tahap

2. Maklumat Kursus Induksi / Penilaian Pembaharuan

(*Personel Baru: Tempoh sah Sijil Induksi bagi permohonan pertama adalah 3 tahun bermula dari tarikh
Bil

Nama Sijil

No.

Penilaian Kendiri CIAST sahaja

pind001(B)/2015

Bahagian C
1. Perakuan Personel

Adalah saya mengaku bahawa semua maklumat serta lampiran dokumen bersama borang ini adalah be
dan saya bertanggungjawab terhadap maklumat berkenaan. Saya juga mengaku bahawa saya adalah b
jenayah. Pihak JPK berhak menarik balik permohonan atau menamatkan pengiktirafan saya serta-merta
yang diberi adalah palsu.

Tandatangan Pemohon
2. Perakuan Majikan

Adalah saya, sebagai pihak Jabatan / Majikan kepada pemohon, dengan ini : Mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberi oleh pemohon ini adalah benar;
Memperakui bahawa pemohon ini layak diklasfikasikan sebagai "Pakar Rujuk";
Memberi sokongan untuk beliau dilantik sebagai Personel Lantikan JPK; dan
Bersetuju melepaskan beliau untuk menjalankan tugas atau menghadiri apa-apa urusan yang berkait

Tandatangan Ketua Jabatan/ Majikan

Nama Penuh :
No. KP : ..
Jawatan : .
Tarikh : ..

Cop Jabat

Penilaian Kendiri CIAST sahaja

HIRAN
MALAYSIA
PAKAR

naan Pejabat sahaja

A BORANG PERMOHONAN

aruan

LKM) dan Akademik

an dalam kemahiran

lan A)

n Dipohon
DSE

-SLDN

PPL-PLV

PPT

NDT-E/ NDT-S

pind001(B)/2015

Penilaian Kendiri CIAST sahaja

Bidang

Tahap

Tempoh

Jawatan Dipohon

ari tarikh Sijil Kursus induksi)

No. siri

Tahun

pind001(B)/2015

Penilaian Kendiri CIAST sahaja

adalah benar pada tarikh pendaftaran ini

adalah bebas dari sebarang rekod
rta-merta sekiranya didapati maklumat

g berkaitan dengan JPK

op Jabatan/ Syarikat

Tarikh

pind001(B)/2015