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Facultad de Medicina
Centro de la Comunicacion Humana
Cdigo: B-MED-L-007-FT-11.005.02
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Formato de Voz
Nombre y Apellido:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Direccin:
Telfono
Ocupacin
Motivo de Consulta:
Fecha:
Antecedentes Mdicos
Referido por:
Informe Audiolgico:
Enfermedad Actual:
Antecedentes Familiares:
Examen Fsico:
Examen Clnico:
Diagnstico:
Enfermedades Importantes:
Alergias:
Problemas Respiratorios:
Tiroides:
Diabetes:
Otros:
Descripcin del problema:
Hace cunto tiempo presenta el problema:
Higiene Vocal
La ingesta diaria de agua:
No fumador __
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S N
i o
Carraspea
Tos
Fonacin durante el
ejercicio
Canto
Otros
Cuestiones
ambientales
S N
i o
Fuma
Exposicin a productos
Qumicos
Alergias
Exposicin a cambios de
temperatura
____
____
____
En reposo
Nasal Nasal ____
Nasal Oral
____
Oral Oral
____
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Patrn Respiratorio:
Costal Diafragmtico____
Abdominal Alto
____
Clavicular
____
Torcico
____
Frecuencia Respiratoria
Respiraciones por minuto
Prueba de Glatzel A O U E I
Permeabilidad Nasal
Ambas Narinas
Narina Derecha
Narina Izquierda
Normal
Anormalidad
Rendimiento Larngeo
/ S / / Z / Ratio: ___________________
Tiempo mximo de fonacin: ____________
Rango de tono durante el discurso: __________________________________________
Voz retrasada __ No presente __ Presente ___
Coordinacin Neumofonorespiratoria
Buena
Regular
Mala
Resonancia
Hiponasalidad
Hipernasalidad
Desnasazalizado
Tono
Agudo
Grave
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__ Otro ______________________________
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