21 2

Periodoncia y
Osteointegracin
Revista Oficial de
Terapia fotodinmica antimicrobiana en

periodoncia y periimplantologa
www.sepa.es
Volumen 21
Nmero 2
Ao 2011
www.quintessence.es
Test SEPA Cuida

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NDICE DE CONTENIDOS
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
EDITORIAL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
77
Entrevista con Moshe Goldstein: Soy consciente del nmero

creciente de publicaciones sobre las tasas de xito de los
implantes cortos, pero prefiero esperar a tener publicaciones
con tasas de supervivencia a largo plazo
Jorge Serrano, David Herrera
83
Influencia del ibuprofeno en la curacin sea en implantes

dentales. Ensayo clnico aleatorizado doble ciego placebocontrolado
Rami Alissa, Salah Sakka, Richard Oliver, Keith Homer, Marco Esposito,
Helen V. Worthington, Paul Coulthard
97
Uso de la terapia fotodinmica antimicrobiana en el tratamiento

periodontal y periimplantario
Narja Sahm, Frank Schwarz, Akira Aoki, Jrgen Becker
109
Precaucin en periodoncia en pacientes en tratamiento

con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina (ISRS)
Gerardo Gmez-Moreno, Maribel Cabrera, Tania Castillo, Antonio Aguilar,
Javier Guardia, Jos Luis Calvo-Guirado
115
Implantes inmediatos post-extraccin: revisin de la literatura

Olatz Telletxea, Estbaliz Snchez, Beln Iturre, Luis Antonio Aguirre,
Juan Ramn Velilla, Eduardo Estefana
125
Evaluacin de un cuestionario para la asignacin del riesgo

individual en el desarrollo de las enfermedades periodontales
Normas de publicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN
Revista Oficial de
Comit Directivo
Director
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Rafael Magn
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(Responsable de relaciones
con Latinoamrica)
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(Consultor de estadstica
y metodologa)
ISSN: 2013 - 0546

Copyright 2011 de Editorial Quintessence, S.L., Barcelona. Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida, ni total ni
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u otro sistema de reproduccin de informacin sin la autorizacin por escrito del
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EDITORIAL
PASADO, PRESENTE Y FUTURO?
as herramientas informticas recientes nos permiten evaluar el pasado de los contenidos de

las publicaciones. Google ha elaborado una base de datos con 500 millones de trminos existentes en 5,2 millones de libros publicados entre 1500 y 2008. Esta herramienta de bsqueda de Google, llamada Google Books Ngram Viewer, nos permite buscar, por ejemplo, periodoncia o implantes dentales y visualizar la frecuencia con la que estos trminos han sido utilizados en
las distintas publicaciones a travs de un grfico que recoge la evolucin de las tendencias de la informacin. Lo habitual para cualquier trmino estudiado es que de manera progresiva se incremente el
uso del mismo, hasta llegar a un vrtice a partir del cual tiende a interesar menos. Sabemos cul ha
sido la evolucin hasta hoy de periodoncia o implantes dentales, sin embargo, no sabemos si hemos
llegado al vrtice o si, por el contrario, una novedad de diagnstico o de tratamiento relacionada con
los mismos permitir que sigan creciendo.
Conocer la evolucin de futuro de la periodoncia permitira gestionar adecuadamente los recursos

humanos y tambin econmicos en pro de la mejora de la colectividad.
La Sociedad Espaola de Periodoncia est realizando un estudio Delphi, coordinado por los Drs. Llodra
y Noguerol, en el que se pretende conocer hacia dnde va la periodoncia y dnde estar en 2025, para que
SEPA pueda adecuarse lo mximo posible a esta evolucin y mejorar as la salud de la poblacin.
Sabemos que va a ser difcil llegar a predecir exactamente lo que va a ocurrir. Cuando The New York
Times cumpli 80 aos, sus editores imaginaron cmo sera el mundo transcurridos 80 aos suplementarios. Y ya han pasado esos 80 aos que abarcaban sus predicciones. Se equivocaron en algunos hechos como el volumen de la poblacin mundial o la erradicacin de la pobreza. Sin embargo, acertaron en predecir que la tecnologa iba a cambiar el mundo, que la actividad agrcola disminuira, que
la vida familiar sera ms inestable y que las mujeres llevaran una vida ms similar a la de los hombres.
En el mbito sanitario, el Dr. William Mayo asegur que las principales causas de muerte seran el cncer y las enfermedades cardiovasculares.
Os tendremos informados de los resultados del estudio Delphi de SEPA, sabedores de que los aos pasan rpidamente y de que la evaluacin de las predicciones va a poder ser realizada a corto plazo. Todo ello
con la conciencia de que deseamos anticiparnos al futuro para saber hacia dnde debe ir la Sociedad
Espaola de Periodoncia para el bien de la odontologa, la optimizacin de los recursos y la mejora de
la salud de la poblacin.
NRIA VALLCORBA
Presidente de SEPA
Volumen 21, Nmero 2, 2011
75
ENTREVISTA
ENTREVISTA
Entrevista con
Moshe Goldstein:
Soy consciente del
nmero creciente
de publicaciones sobre
las tasas de xito de
los implantes cortos,
pero prefiero esperar a
tener publicaciones con
tasas de supervivencia
a largo plazo
El doctor Moshe Goldstein es una de las figuras ms relevantes de la Periodoncia actual. Es Director del Mster de Periodoncia de la Universidad Hebrea de Hadassah desde
el ao 2006, delegado de Israel en la Federacin Europea de Periodoncia y ha sido Presidente de la Sociedad Israel de Periodoncia desde 1997 hasta 1999. Sus principales
reas de inters son los implantes dentales, los materiales para la regeneracin sea y las diferentes tcnicas de ciruga periodontal.
Doctor Goldstein, en todas nuestras entrevistas preguntamos al entrevistado

cul fue el motivo por el que se interes por el mundo de la periodoncia. En
su caso, cul fue este motivo? Dnde
estudi periodoncia? Cul fue el motivo para elegir ese centro en particular?
Al iniciar mi cuarto curso en la Escuela de Odontologa comprend que la
periodoncia implicaba la combinacin
ideal de una formacin multidisciplinar amplia, cientfica y con habilidades clnicas avanzadas. A partir de ese
momento no hubo ninguna duda en
mi mente.
El Departamento de Periodoncia de
la Universidad Hebrea de Hadassah tena una excelente reputacin y mis profesores durante la licenciatura pertenecan a ese Departamento, por lo que esa
fue mi primera opcin para la formaVolumen 21, Nmero 2, 2011
77
E N T R E V I S T A
Entrevista con el doctor Moshe Goldstein
cin de post-grado, inmediatamente

despus de mi graduacin en 1986. Por
suerte para m, fui aceptado.
Usted es un experto en el tema de los
implantes inmediatos. Recientemente,
ha escrito un artculo muy interesante
en Periodontology 2000 sobre cul debera ser el plan de tratamiento y los
pasos para tener xito en el tratamiento mediante la colocacin de implantes
inmediatos. En pocas palabras, en qu
circunstancias nunca deberamos colocar implantes inmediatos? y cul sera
la situacin ms favorable?
Nunca considero la colocacin de implantes inmediatos cuando:
a. Existen menos de 3 mm entre
el pice del diente que debe ser
extrado y estructuras anatmicas
como el suelo del seno maxilar o
el canal mandibular.
b. En alvolos post-extraccin muy
grandes, como en los molares
superiores o inferiores sin septo
interdental.
c. En localizaciones con una
gran infeccin (aunque estoy
perfectamente informado de las
diferentes opiniones que existen
sobre este asunto en la literatura
internacional).
d. En zonas estticas cuando
no estoy seguro de conseguir
una estabilidad primaria en la
posicin ptima para la futura
restauracin.
En casi todas las dems situaciones,
la colocacin inmediata de implantes,
segn mi opinin, puede ser tomada en
consideracin, aunque se ha de estar
siempre preparados para la regeneracin periodontal y/o aumento de los tejidos blandos.
Cul es su opinin sobre el cambio
de plataforma (platform switching)?
Existen relativamente pocos estudios
controlados prospectivos y stos se han
realizado con escaso tiempo de seguimiento sobre cambios de plataforma
(Cappiello 2008, Prosper 2009, Canullo 2010, Fickl 2010). Sin embargo, to-
78
Periodoncia y Osteointegracin
dos ellos demuestran que cuando el

hombro del implante est en posicin
subcrestal, el cambio de plataforma disminuye la resorcin del hueso crestal.
Para los procedimientos clnicos del da
a da este procedimiento no es siempre
una opcin.
Normalmente se colocan implantes de dimetro de cuello ancho en el
rea molar para colocar pilares anchos
y conseguir un pilar de emergencia de
la restauracin similar al de un molar.
Por lo tanto, en la mayora de estas situaciones no se requieren pilares ms
estrechos. Adems, en las reas posteriores de las arcadas se colocan los implantes con el hombro a nivel de la
cresta sea o ligeramente supracrestales (no hay problemas estticos) y en
estas situaciones el cambio de plataforma no es relevante.
En zonas estticas donde se colocan
los implantes en posiciones subcrestales, normalmente, hay espacio suficiente para colocar implantes de dimetro
normal. El cambio de plataforma con
pilares ms estrechos puede perjudicar
el resultado esttico. Si la anatoma del
paciente en esta rea permite la colocacin de implantes ms anchos y pilares ms estrechos sin complicaciones
biolgicas o estticas, el cambio de plataforma debera, segn mi opinin, tomarse en consideracin.
Las empresas fabricantes de implantes estn desarrollando y comercializando nuevos productos destinados a
solucionar las limitaciones clnicas
existentes hoy en da, y stos deben ser
evaluados.
En los casos en los que la disponibilidad sea est disminuida, es ms partidario de poner implantes ms cortos
o bien de realizar tcnicas de regeneracin sea que permitan la colocacin
de implantes ms largos? Cul es su
experiencia con implantes cortos?
Nosotros tenemos muy buena experiencia con la regeneracin sea, debidamente refrendada por la literatura
cientfica. Por lo tanto, si es clnicamente posible, yo prefiero la regeneracin e implantes ms largos. Pero esto
es una respuesta simplificada y ciertamente no completa.
Yo uso, sin dudarlo, implantes de

7-8 mm de longitud, si es posible, para
construir despus una correcta restauracin anatmica y funcional. Pero slo
con mltiples implantes o en combinacin con implantes ms largos (por
ejemplo, un implante de 13 mm en posicin 34 con dos implantes ms cortos
en posiciones 36 y 37). No colocara un
implante de 7-8 mm para restaurar un
nico diente, ni pondra dos implantes
cortos adyacentes separados nicamente por el espacio interdental, ni pondra
slo implantes cortos para restaurar una
arcada completa o restauraciones con
sobredentaduras.
Soy consciente del nmero creciente de publicaciones sobre las tasas de
xito de los implantes cortos, pero personalmente prefiero esperar a tener publicaciones con tasas de supervivencia
a largo plazo.
Cul es su opinin sobre los implantes transcigomticos?
No tengo experiencia con los implantes transcigomticos. No he llevado a
cabo este procedimiento, prefiero realizar injertos seo en el seno y aumentos de cresta. Parece ser una buena
opcin en manos de quienes lo realizan. He visto diversos pacientes que tuvieron implantes transcigomticos y, en
todos los casos, el hombro del implante estaba situado relativamente profundo en direccin palatina, pero esto es
una cuestin prottica.
Qu grado de incidencia tiene la periimplantitis en su pas? Qu tratamiento recomendara?
Ufff, esta es una pregunta dolorosa.
Nosotros vemos ms y ms periimplantitis en implantes que fueron colocados
hace 3, 5, 8 y ms aos. Algunos de
ellos, en nuestra clnica, y muchos efectuados por odontlogos generalistas
que colocaron los implantes sin referirlos a un especialista.
Discutir las opciones de tratamiento
y los protocolos requerira otra entrevista, especialmente porque no hay unos
protocolos ampliamente aceptados o publicados. Brevemente, yo los trato en dos
fases, como en la periodontitis:
Como experto en materiales de regeneracin sea, y aunque le pongamos en

un compromiso, qu tipo de material
utiliza habitualmente, o mejor dicho,
qu materiales utilizara y en qu casos?
Otra vez, una respuesta detallada requerira toda una entrevista. Prefiero la regeneracin tisular guiada con membrana a los bloques de hueso autgeno
monocortical. Utilizo diferentes tipos de
membranas. No reabsorbibles (PFTE o
reforzadas con titanio) en los casos de
grandes regeneraciones. Reabsorbibles,
en los casos ms pequeos. La decisin
sobre el tipo de membrana depende del
tamao y de la complejidad del defecto
seo, no hay una membrana ideal para
todas las situaciones. Lo mismo se podra
decir sobre los materiales de relleno seo.
Actualmente, utilizo muy raramente el
hueso autgeno, utilizo xenoinjertos o
aloinjertos, ambos mineralizados y desmineralizados. No uso materiales aloplsticos; dudo de su eficiencia segn mi experiencia clnica y segn la lectura
rigurosa de los datos publicados.
Cul es su opinin sobre el uso del
plasma rico en plaquetas (PRP) en
regeneracin?
Esta es una pregunta muy fcil de responder. Yo creo que los datos publicados prueban que especialmente a largo
plazo (un ao es a largo plazo?) no
existe un beneficio adicional respecto
al uso de los materiales de relleno sin
PRP. Puede tener algn efecto cuando
se usa en combinacin con partculas
de hueso autgeno e incluso en estos
casos slo a corto plazo.
E N T R E V I S T A
Una fase de control de la infeccin

que incluye el desbridamiento subgingival mecnico (no tengo experiencia con
lser), la irrigacin subgingival con clorhexidina y la aplicacin local de dispositivos antimicrobianos (en el pasado,
chips de clorhexidina y en los ltimos
seis meses microesferas de minociclina).
Tras la fase de control de la infeccin, si fuera necesario, reduccin quirrgica de las bolsas. En algunos casos se
podra intentar la regeneracin guiada
con membrana, pero esto requerira retirar la prtesis y sumergir el implante.
El Dr. David Herrera y el Dr. Moshe Goldstein (derecha) en un momento

de la entrevista.
Usted es un experto tambin en tcnicas quirrgicas para el recubrimiento radicular. Cul es su tcnica preferida? Cul es su opinin sobre el
uso de aloinjertos?
El gold standard en los injertos mucogingivales incluye, por supuesto, las diferentes tcnicas de injertos de tejido
conectivo. Ha sido demostrado por
muchos, entre otros por nuestro grupo,
que este procedimiento es muy efectivo en casi todas las situaciones, incluyendo caries radicular, recesiones profundas, etc. Pero este no es el nico
procedimiento, y hay muchas situaciones en las que los colgajos reposicionados coronalmente pueden ser suficientes, o ser convenientes injertos
epiteliales libres.
Los aloinjertos pueden ser efectivos
y nosotros, como muchos otros, lo hemos demostrado. Pero debido al coste
adicional, a su cicatrizacin ms lenta
y a la mayor posibilidad de complicaciones, para m los aloinjertos son siempre una segunda opcin frente al injerto autgeno de tejido conectivo.
Aprovechando su visita a Madrid
como evaluador de la Federacin Europea de Periodoncia, cul es su opinin sobre el nivel de la periodoncia
en nuestro pas? Encuentra alguna
diferencia entre la forma de entender

y aplicar la periodoncia en Espaa y
en otros pases?
Como usted sabe, he tenido relacin
personal y profesional con mis colegas
espaoles en los ltimos 12 aos, especialmente con la Seccin de Periodoncia de la Universidad Complutense de
Madrid.
Objetivamente, se puede afirmar
que la periodoncia espaola est al ms
alto nivel en todos los aspectos. En Espaa, en los ltimos aos, se han escrito numerosos artculos cientficos de
gran nivel y, actualmente, cada ao se
incrementa la produccin, tanto en
cantidad como en calidad. Bajo el liderazgo del Profesor Mariano Sanz, la Seccin de Periodoncia de la Universidad
Complutense de Madrid es uno de los
lderes en investigacin y enseanza de
la periodoncia en Europa. La profesionalidad de los miembros de esta seccin
es prominente y respetada. Tambin son
muy conocidos y apreciados otros muchos centros de enseanza, as como
otros muchos mdicos e investigadores
espaoles
SEPA es, sin duda alguna, una de
las mejores organizaciones profesionales que conozco, y conozco muchas. Entiendo que los congresos organizados
por SEPA son reconocidos por su gran
79
E N T R E V I S T A
xito y que la revista publicada es ampliamente distribuida en muchos pases de habla hispana. Encuentro muchas similitudes entre Espaa e Israel
en la manera de entender y practicar la
periodoncia, pero teniendo en cuenta
que nosotros somos un pas mucho ms
pequeo, todo es a menor escala.
Cul es su opinin sobre la implantacin de las especialidades en odontologa?
Supongo que sta puede ser una pregunta delicada y que tambin supone una
respuesta delicada desde un punto de
vista poltico. Por lo tanto, ser franco
y no muy delicado, el estilo israelita.
80
En mi pas, todas las especialidades

odontolgicas (ocho en total) han sido
oficialmente reconocidas por el gobierno desde el ao 1979. Como en muchos
otros pases, previamente a este reconocimiento, la Asociacin Dental estaba
temerosa de que tal decisin repercutiera negativamente en el ejercicio de los
dentistas generalistas. Con el paso de
los aos, no slo se ha demostrado que
esta suposicin era infundada, sino que
el reconocimiento oficial de las especialidades ha mejorado la situacin de los
odontlogos generalistas, y especialmente la de aquellos que colaboraban con los
especialistas: profesionalmente, financieramente y tambin en los aspectos
mdico-legales. Yo creo que uno de los
mayores partidarios de las especialidades

y de las organizaciones de especialistas
en nuestro pas, hoy da, es el presidente de la Asociacin Dental. No tengo dudas de que estos mismos efectos positivos se vern en toda Europa una vez que
la especializacin sea oficialmente reconocida y aceptada.
Finalmente, como apunte personal,
cuando he sido preguntado sobre la Periodoncia en Espaa, he tratado de dar
una respuesta objetiva. Espero haberlo
conseguido, pero es muy difcil para m
ser imparcial cuando hablo de Espaa.
Es un lugar donde siempre me encuentro como en casa.
Y por supuesto, felicidades por ganar la Copa del mundo de ftbol!
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SELECCIONADO
SELECCIONADO
Dr. Rami Alissa
Licenciado en Ciruga dental, Mster

Estudiante de postgrado
(Ciruga oral y maxilofacial)
Dra. Salah Sakka
Doctora en Ciruga dental

Docente (Ciruga oral y maxilofacial)
Clnica Dental Universitaria
Universidad de Albaath
Hamath (Siria)
Dr. Richard Oliver
Licenciado en Ciruga dental,

licenciado en Ciencias
Docente y asesor honorfico
(Reproduccin por imagen
en Ciruga oral y maxilofacial)
Dr. Keith Homer
Licenciado en Ciruga dental

Profesor (Reproduccin por imagen
en Ciruga oral y maxilofacial)
Dr. Marco Esposito
Doctor en Ciruga dental

Docente (Ciruga oral y maxilofacial)
y redactor (Grupo Cochrane de Salud Oral)
Clnica Dental Universitaria
Manchester (Reino Unido)
Profesor asistente en el Departamento
de biomateriales
Universidad de Sahlgrenska
Gotemburgo (Suecia)
Dra. Helen V. Worthington

Mster en Ciruga dental
Profesora (Tratamiento basado
en la evidencia)
Influencia del
ibuprofeno en la
curacin sea en
implantes dentales.
Ensayo clnico
aleatorizado doble ciego
placebo-controlado
Rami Alissa, Salah Sakka, Richard Oliver, Keith Homer, Marco Esposito,
Helen V. Worthington, Paul Coulthard
Palabras clave: implantes dentales, ibuprofeno, hueso marginal, radiografas periapicales, placebo
Resumen: Este ensayo clnico aleatorizado doble ciego placebo-control se realiz para investigar la influencia de la administracin de 600 mg de ibuprofeno tras la ciruga
(durante una semana, cuatro veces al da) sobre el nivel seo marginal alrededor de implantes dentales. En total se asignaron 61 pacientes al grupo tratado con ibuprofeno
(n = 31) o al grupo tratado con placebo (n = 39). De los 132 implantes insertados, 67 recayeron en el grupo con ibuprofeno y 65 en el grupo con placebo. La preparacin
para colocar los implantes se realiz con una secuencia intermitente de perforaciones adaptada al dimetro de los implantes y a la calidad del hueso local, de acuerdo con
las indicaciones del fabricante (Astra Tech). Se analizaron, en primer lugar, los cambios en el nivel seo marginal de los implantes dentales desde el inicio del ensayo dos
semanas despus de la implantacin hasta los controles radiogrficos a los tres y seis meses. Se tomaron radiografas intrarorales mediante la tcnica paralelizada con
posicionador. Con una lupa de mano (factor de aumento 8) se midi el grado de modificacin del nivel seo. Dos pacientes del grupo con ibuprofeno no pudieron completar
la toma prescrita del medicamento como consecuencia de molestias intestinales. En el grupo control, un paciente no se present a ninguna de las citas programadas tras la
ciruga de implantes, por lo que el nmero total de abandonos fue de tres. Durante los seis meses del perodo de observacin, se mantuvieron todos los implantes. En el grupo
con ibuprofeno, la reduccin de los valores iniciales correspondientes al nivel seo a los tres meses era de 0,33 mm de promedio y a los seis meses de 0,29 mm. En el grupo
placebo, la reduccin de los valores mencionados fue de 0,12 mm y 0,30 mm respectivamente. En relacin con el nivel seo marginal, no se registraron diferencias significativas
en los grupos a los tres (p = 0,27) y seis meses (p = 0,97). Se concluy que el tratamiento sistmico de corta duracin con ibuprofeno en la fase de cicatrizacin temprana
de los implantes no parece influir significativamente en el hueso marginal periimplantario.
Dr. Paul Coulthard
Licenciado en Ciruga dental,

Mster en Ciruga dental
Profesor (Ciruga oral y maxilofacial)
y redactor (Grupo Cochrane de Salud Oral)
Correspondencia a:
Rami Alissa
Facultad de Odontologa
Universidad de Manchester
Higher Cambridge Street
Manchester M15 6FH
Reino Unido
e-mail: rami.alissa@manchester.ac.uk
INTRODUCCIN
Los implantes dentales son, actualmente, un tratamiento predecible y extendido para restablecer la funcin1 y la
mejora de la esttica2 en pacientes4 parcialmente edntulos3.
El xito de los implantes depende,
en gran medida, de la conservacin de
la base sea.5 Por consiguiente, la pre-
dictibilidad y el xito a largo plazo de la

prtesis implantolgica dependen del
mantenimiento de la osteointegracin
y la estabilizacin del nivel seo marginal en el proceso alveolar.6
Los antiinflamatorios no esteroides
(AINE) son los analgsicos ms recetados entre los pacientes con implantes para el manejo del dolor postoperatorio.7 Su efecto analgsico resulta,
83
S E L E C C I O N A D O
Alissa y cols. Influencia del
84
principalmente de la inactivacin de la
ciclooxigenasa, un enzima que transforma el cido araquidnico en eicosanoides, como la prostaglandina y los
leucotrienos.8-10
Ensayos anteriores demostraron que
la inhibicin de la produccin de prostaglandina mediante la administracin
oral de distintos AINE, como el flurbiprofeno11-12, el naproxeno13 y meclofenamato sdico14, podan reducir la destruccin sea en las periodontitis. La
afirmacin podra insinuar que los
AINE ofrecen un efecto conservador
seo en los implantes dentales.15 Sin
embargo, varios informes de la bibliografa mdica apuntan a que retrasan la
curacin de las fracturas seas.18,19. Muchos cirujanos ortopdicos siguen recomendando los AINE tras plastias totales de cadera para evitar osificaciones
heterotrpicas20-2, es decir, para evitar
deposiciones seas ectpicas, que pueden limitar el rango de movimiento de
la articulacin y su funcin.22
Segn una revisin sistemtica del
ao 20087, la influencia de los AINE sobre la osteointegracin de implantes
dentales no est suficientemente investigada, dado que todava faltan ensayos
prospectivos en humanos. Para comprobar si la administracin de los AINE
est relacionada con una menor osteointegracin y prdidas tempranas de implantes se necesitaran ms ensayos. No
obstante, es posible que los hallazgos de
la bibliografa ortopdica influyan en la
reticencia de los implantlogos dentales con respecto a las indicaciones de los
AINE como analgsicos postoperatorios tras el tratamiento implantolgico.7
Jeffcat y cols.15 valoraron en una investigacin piloto23 en un ensayo clnico aleatorizado, los efectos del flurbiprofeno (2 x 50 y 100 mg/d durante tres
meses) sobre el hueso marginal alrededor de implantes dentales. Los autores
demostraron la conservacin del nivel
seo en el grupo tratado con 100 mg de
flurbiprofeno. En relacin con la pregunta sobre cual sera el efecto del ibuprofeno en la administracin postoperatoria durante un tiempo corto con
una dosificacin adecuada para calmar
el dolor sobre el hueso marginal tras los
implantes la respuesta es que no existen investigaciones clnicas publicadas.
ibuprofeno en la curacin sea en implantes dentales
Por consiguiente, se hizo un estudio

aleatorizado doble ciego placebo-controlado. Las preguntas planteadas fueron si la administracin postoperatoria
de 4 x 600 mg/d de ibuprofeno durante una semana influa en la evolucin
de la curacin del hueso marginal y la
osteointegracin temprana de los implantes dentales.
MATERIAL
Y MTODOS
El artculo presentado se elabor conforme a las directrices CONSORT para

la realizacin de ensayos clnicos controlados aleatorizados (http://consortstatement.org). El dictamen y autorizacin del protocolo del ensayo corri por
cuenta del Central Manchester Local
Research Ethics Committee (LERC).
Los participantes en el ensayo se reclutaron en el Departamento de Implantologa de la Clnica Dental Universitaria de Manchester. Los criterios de
inclusin que deban cumplir los participantes fueron los siguientes:
n
Varones y mujeres sanos,

mayores de 18 aos.
Indicacin de un mnimo
de un implante.
Disponibilidad para participar
durante toda la duracin del
ensayo y los controles posteriores.
Disponibilidad para respetar las
indicaciones del ensayo y
participar en los controles
previstos.
Para proteger a los pacientes, y a fin

de lograr la mayor homogeneidad del
colectivo, se excluyeron del ensayo a
los pacientes con las caractersticas siguientes:
n
n
n
n
Embarazo.
Hipersensibilidad o intolerancia
al ibuprofeno u otros AINE.
Pacientes con lcera gstrica
o gastroduodenal o gastritis.
Diabetes mellitus.
Pacientes sometidos a
tratamientos con AINE (con
inclusin de aspirina, antibiticos,
corticoesteroides sistmicos,
anticoagulantes o
inmunosupresores).
Enfermedades cardiovasculares
(con inclusin de fiebre reumtica
u otras dolencias que requeran
de profilaxis antibitica).
Enfermedades renales o hepticas
o enfermedades endocrinas.
Enfermedades seas metablicas,
como osteomalacia o hipo/
hipercalcemia.
Neoplasias o tumores malignos.
Necesidad de aumentos seos
antes de la implantacin.
Participacin en otro ensayo.
Primero se investigaron los datos de los

pacientes para comprobar si realmente
podan incluirse en el ensayo. A los pacientes dudosos sobre su participacin
en el estudio se les dio una hoja informativa sobre el ensayo, y posteriormente tiempo suficiente para que decidieran sobre su participacin en el ensayo.
Tras la firma de la declaracin de conformidad, se escribi al mdico de cabecera de cada candidato para descubrir si poda existir alguna dificultad
basndose en la anamnesis. Ninguno
de los candidatos present hallazgos de
efecto conocido en el metabolismo
seo o mineral.
Antes de las implantaciones se realizaron controles radiogrficos a todos
los pacientes. Se realizaron radiografas
panormicas e intraorales.
Un estadstico (H.W.) gener por
ordenador el protocolo de aleatorizacin. Los cdigos se introdujeron en
sobres opacos numerados correlativamente y guardados bajo llave. La asignacin de cada uno de los pacientes al
grupo no se realiz hasta despus de la
implantacin y la persona responsable
de ello fue la secretaria del departamento. Por consiguiente, el ensayo era
doble ciego, dado que el mdico y los
pacientes no conocan el grupo al que
haban sido asignados.
La asignacin en dos grupos un
grupo de estudio y un grupo de control
fue aleatoria. Se administr ibuprofeno
(600 mg, Bristol Laboratories, Berkhamsted, Reino Unido) o placebo (lactosa 350 mg, BCM Specials, Nottingham, Reino Unido) en tabletas. En total
se entregaron 28 tabletas (ibuprofeno y
placebo) en estuches de plstico idnticos. En cada estuche haba una etique-
1b
1c
1d
2a
2b
2c
2d
3a
3d
3c
Figs. 1-3 Radiografas

periapicales de los
implantes insertados
en los pacientes del
grupo con ibuprofeno.
1a
1a-d Situacin
de partida.
2a-d Tres meses
despus.
3a-c Seis meses
despus.
ta con el nombre del investigador e indicaciones sobre la toma. Las tabletas

deban tomarse cuatro veces al da con
las comidas. Los pacientes de ambos
grupos tambin recibieron analgsicos
y paracetamol (Kapake: fosfato de codena 30 mg y paracetamol 500 mg, Galen, Craigvon, Reino Unido) para calmar el dolor postoperatorio en caso de
que fuera necesario. Tambin se pidi a
los pacientes que no tomaran ningn
otro AINE antes ni despus del ensayo.
Se entreg un formulario a los pacientes con un calendario semanal en el

que deban marcar con una cruz los recuadros correspondientes a la dosis diaria de la medicacin del ensayo. Tambin
deban indicar las tabletas de emergencia entregadas que haban tomado cada
da tras la intervencin y anotar los
eventuales efectos secundarios tras la
toma de las tabletas del ensayo. En aquellos casos en los que se consider necesario, se oblig a realizar una higiene oral
y/o higiene dental profesional antes de

la implantacin. No se realiz ninguna
profilaxis antibitica. Antes de la intervencin, se pidi a los pacientes que realizaran un enjuague de dos minutos con
una solucin de gluconato de clorhexidina (Corsodyl 0,2 %, Glaxo-SmithKline, Brentford, Reino Unido).
Se emplearon implantes de la marca
Astra Tech (Astra Tech, Mlndal, Suecia). Las intervenciones se realizaron con
anestesia local infiltrativa y/o troncular
85
Tabla 1 Valoracin subjetiva de la calidad de las radiografas25.

Valoracin
Calidad
Fundamentos
Excelente
Sin errores en la preparacin de los pacientes, el

posicionamiento de las radiografas y la ejecucin
de las radiografas o la manipulacin de la pelcula.
Justificable
Errores menores en la preparacin de los pacientes,
para el
el posicionamiento de las radiografas y la ejecucin
diagnstico

Radiografa apta a efectos diagnsticos.
No justificable
Error en la preparacin de los pacientes,

el posicionamiento de las radiografas y la realizacin
Radiografa no apta a efectos diagnsticos.
o con sedacin intravenosa con anestesia local por infiltracin y/o troncular.
Todos los implantes se realizaron en dos
fases por parte de dos mdicos que trabajaban de forma independiente (R.O. y
M.W.). Tras la incisin en sentido crestal, se abri un colgajo mucoperistico
para poner al descubierto el hueso. Los
procesos alveolares angulados o finos se
redujeron primero con una fresa de acero o con una lima para hueso para asegurar hueso suficiente alrededor del implante. A continuacin se marcaron los
puntos de los implantes con una plantilla de fresado quirrgica y se prepararon
los canales realizando una secuencia intermitente de perforacin con irrigacin
frecuente con solucin salina a temperatura ambiente y 1.500 rev/min. El protocolo de fresado se ajust al dimetro de
los implantes y a la calidad sea local
conforme a las indicaciones del fabricante. Los implantes se apretaron con una
4a
pieza de mano a 25 rev/min al torque

mximo previsto (35 Ncm). De acuerdo
con las indicaciones del fabricante, se
busc una profundidad de insercin de
los implantes de modo que la microrrosca quedara situada en el hueso y el cuello pulido por encima del hueso. Antes de sujetar los tornillos de fijacin se
limpiaron los restos de sangre y saliva
con solucin salina. La incorporacin de
los tornillos de fijacin se realiz con un
destornillador manual aplicando una
presin suave con los dedos.
A continuacin se sutur la herida
para conseguir cierre primario mediante sutura reabsorbible (Vicryl, Johnson&Johnson International, Lenneke Marelaan, Blgica). Los implantes
permanecieron totalmente cubiertos
durante un perodo de tiempo de tres
hasta seis meses para que pudieran cicatrizar sin perturbaciones. Posteriormente se descubrieron en una segunda
4b
intervencin para acoplar los pilares de

cicatrizacin.
Los implantes se descubrieron realizando una incisin mnima en sentido crestal y se conectaron los pilares
de cicatrizacin. A continuacin, los
pacientes se remitieron al Departamento Protsico (Clnica Dental Universitaria de Manchester, Reino Unido),
donde se fijaron los componentes secundarios definitivos y se pusieron en
funcionamiento los implantes cargando la prtesis definitiva. La estabilidad
de los implantes se comprob manualmente en los puntos de fijacin (pilares
de cicatrizacin temporales y ms adelante los componentes secundarios definitivos). La hiptesis nula del ensayo
afirmaba que no exista diferencia en el
nivel seo marginal a los tres y seis meses en el grupo con ibuprofeno y en el
grupo con placebo. La hiptesis alternativa afirmaba que s exista tal relacin. La muestra de 79 pacientes por
grupo representaba una potencia selectiva del 90 % para determinar la diferencia de - 0,250 mm en la destruccin
sea (diferencia entre 0,630 mm de promedio en el grupo con ibuprofeno en
comparacin con 0,380 mm de promedio en el grupo con placebo). Esta afirmacin se basa en una desviacin estndar general de 0,480 mm empleando
la prueba t en dos muestras independientes con un nivel de significancia
por ambos lados de 0,050. Un estadstico (H.W.) calcul el tamao de la
muestra segn Jeffcoat y cols.24
Los objetivos primarios de la investigacin fueron los cambios en el nivel
periimplantario del hueso marginal tres
4c
Figs. 4a-c Radiografas

periapicales de los
implantes insertados
en una paciente del grupo
con placebo.
d) Situacin de partida.
e) Tres meses despus.
f) Seis meses despus.
86
Fig. 5a
Radiografa
de un implante Astra-Tech.
Fig. 5b
Vista ampliada
para ilustrar el punto de
referencia (flecha blanca)
y el nivel de hueso
marginal (flecha negra).
5a
Fig. 6
Lupa de medicin MAG 6.
Detalles tcnicos: factor de ampliacin
8, altura 65 mm, campo de visin
25 mm, dimetro total 40 mm.
5b
y seis meses despus de obtener el valor de partida (dos semanas despus de

colocar los implantes). Para valorar los
cambios postoperatorios en el nivel
seo marginal se tomaron radiografas
estndares con 60-70 kV mediante el
aparato Heliodent MS (Siemens, Bensheim, Alemania). Todas las radiografas del ensayo se sacaron con pelcula
F-Speed (Kodak, Hemel Hempstead,
Reino Unido; tamao 0 para regiones
anteriores y 2 para regiones laterales).
Para obtener datos reproducibles se
conectaron soportes para pelcula mediante la tcnica paralelizada (Rinn
XCP, Dentsply Rinn, Elgin, Illinois,
EE.UU.) a un dispositivo radiogrfico.
Algunos pacientes no toleraban el soporte para pelcula, de modo que se
realiz la tcnica de la bisectriz del ngulo. Lo mismo ocurri en aquellos casos en los que el paladar o la base de la
boca eran planos. Todas las pelculas se
revelaron con el mismo aparato automtico (Drr, Bietgheim-Bissingen,
Alemania) de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Las pelculas dentales se realizaron dos semanas (valor de
partida) y tres y seis meses despus
de las implantaciones. Durante los seis
meses que dur el ensayo se sacaron un
total de 3 imgenes de cada implante.
Las Figs. 1-3 muestran imgenes de un
caso representativo por grupo.
Un radilogo oral y mxilofacial
(K.H.) sin relacin alguna con el ensayo (ni clnicamente ni en la seleccin
de los pacientes) valor las radiografas
conforme a criterios de calidad subjetivos para determinar si eran vlidas o no
para valorar el nivel seo marginal. Para
ello se siguieron directrices nacionales

(Tabla 1).25
Durante las intervenciones se sumergi por completo el segmento superior del implante (es decir, el rea de la
microrrosca ms alejada en sentido coronario) en el hueso. De este modo, el
punto final en sentido coronario del segmento vertical del implante serva de
punto de referencia para todas las valoraciones radiogrficas. Para evaluar el
nivel seo marginal se midi la distancia entre este punto de referencia y el
margen seo inferior que todava estaba
en contacto con el implante5,26 (Fig. 5).
Las mediciones se realizaron de forma independiente al mdico del ensayo (Doctor S.S. en la fase de ensayo 1 y
Doctor R.A. en la fase de ensayo 2) utilizando una caja de visionado y una lupa
manual de ocho aumentos (MAG 6,
Pyser-SGI, Kent, Reino Unido), que en
la base de forma anular presentaba una
malla para mediciones lineales con escalas de 0,1 mm a lo largo de 20 mm
(Fig. 6). La lupa dispona de un sistema
de lentes sencillo con un nivel de enfoque que permita ver ntidamente todos
los objetos observados con la lupa. La
malla de la MAG 6 se coloc a ese nivel y se mantuvo en contacto con la radiografa de modo que ambos permanecieran enfocados. El punto focal de la
mirilla de la lupa se ajust girando la
lente del cuerpo de la lupa de modo que
las marcas de la malla pudieran verse
con la mxima nitidez posible.
Tras medir el nivel seo marginal en
el lado mesial y distal de cada uno de los
implantes se calcul el valor promedio
de cada lado por paciente; se calibr ba-
sndose en la longitud conocida del implante. Para contemplar las posibles oscilaciones inevitables del factor de aumento entre las distintas radiografas se
relacion la longitud reproducida con
la longitud conocida de los implantes.
El clculo de los cambios medidos en
el nivel seo en relacin con los valores de destruccin sea se realiz de
acuerdo con un algoritmo: la destruccin sea medida se dividi por el factor de aumento (de cada implante por
separado).27-30 En los pacientes con fuerte resorcin sea residual y suelos bucales muy planos no siempre pudo reconocerse la longitud total del implante.
En estos casos se calibr basndose en
la anchura conocida del implante.
Los datos de la reproductibilidad interindividual e intraindividual de los
valores no se repiten en este artculo al
haberse publicado para la muestra.31
Para valorar las diferencias en el nivel seo marginal entre el grupo con
ibuprofeno y el grupo con placebo se
cre un valor promedio de destruccin
sea en todos los lados mesiales y distales del implante por paciente, que sirvi para el control de partida y los controles posteriores a los tres y seis meses.
La unidad estadstica para la valoracin
fueron los pacientes. El valor promedio
de cada control posterior result, comparado con el valor promedio de partida, en la diferencia por paciente. Tambin se calcularon los valores promedio
con desviaciones estndar (DE) de estas diferencias. Las valoraciones estadsticas se realizaron con la prueba t para
muestras independientes con comparacin de las diferencias promedio de los
87
Candidatos potenciales
(n = 72)
Excluidos (n = 11)
No cumplimiento de los criterios
de inclusin (n = 5)
Rechazo a participar (n = 6)
Inclusin
Control 3
Control 2
Control 1
Asignacin
Aleatorizados
(n = 61)
Fig. 7
Asignacin al grupo con ibuprofeno

(n = 31)
Abandono del ibuprofeno por
molestias intestinales leves;
abandono por deseo propio (n = 2)
Incluidos: n = 29
Asignacin al grupo con placebo

(n = 30)
No asistencia a los controles
(n = 1)
Abandonos: n = 0
Abandonos: n = 0
Valorados: n = 29
Valorados: n = 29
Abandonos: n = 0
Abandonos: n = 0
Valorados: n = 29
Valorados: n = 29
Abandonos: n = 4
Abandonos: n = 0
Valorados: n = 25
Valorados: n = 29
Diagrama CONSORT con el nmero de participantes en cada una de las fases del ensayo.
grupos en el nivel seo marginal. Tambin se crearon varios modelos de regresin lineales para descubrir posibles
interacciones de los objetivos primarios
(nivel seo marginal) con parmetros
incidentales, como la edad y el sexo de
los pacientes, el tipo de maxilar (superior o inferior), grupos comparados (ibuprofeno o placebo) y dos investigadores
distintos (R.A. o S.S.). Estos modelos
de regresin se ajustaron a las variables
dependientes (valor promedio total de
88
Incluidos: n = 29
los valores de hueso marginal a los tres

y seis meses). Este mtodo de valoracin
tiene preferencia sobre los valores de
cambio.32 Las valoraciones se realizaron
con una prueba de significacin con un
nivel de significacin de 0,05.
La prueba no paramtrica (prueba
U de Mann-Whitney) sirvi para evaluar las distintas cantidades de tabletas
de emergencia tomadas en el grupo con
ibuprofeno y en el grupo de control durante el proceso postoperatorio.
RESULTADOS
La seleccin de los pacientes se realiz
en dos fases: entre los aos 2000 y 2003
por el investigador S.S. y entre los aos
2004 y 2007 por el investigador R.A.
Las investigaciones del ensayo se realizaron dos semanas (valores de partida),
tres y seis meses tras la implantacin.
El ensayo incluy un total de 61 pacientes aleatorizados. Se asignaron 31
pacientes al grupo con ibuprofeno y
Tabla 2 Caractersticas de los pacientes del ensayo.

Grupo con placebo (n = 29)
Edad promedio en la implantacin (rango)
48,3 (17-87)
39, 5 (18-76)
Mujeres
20 (69 %)
17 (58,6 %)
No fumador
25 (86,2 %)
26 (89,6 %)
Fumador moderado (hasta 10 cigarrillos/da)
2 (6,9 %)
2 (6,9 %)
Fumador severo (> 10 cigarrillos/da)
2 (6,9 %)
1 (3,4 %)
Nmero de implantes colocados
60
62
Nmero de pacientes tratados por M.W.
15 (51,7 %)
19 (65,5 %)
Nmero de pacientes tratados por R.O.
11( 37,9 %)
13 (44,8 %)
30 al grupo con placebo. Se testaron las

reacciones no deseadas al ibuprofeno u
otros AINE en todos los participantes
en el ensayo. El ibuprofeno demostr
tolerarse tambin durante el ensayo.
Slo dos pacientes del grupo con ibuprofeno abandonaron el ensayo como
consecuencia de dolencias intestinales
subjetivas leves. El otro abandono se
produjo en el grupo con placebo: el participante no se present a ninguno de
los controles acordados tras la implantacin; tampoco respondi a ninguna
de nuestras llamadas. Los datos de estos tres abandonos no se valoraron. La
Fig. 7 muestra la evolucin en el nmero de participantes de cada fase del ensayo. De un total de 58 pacientes pudieron asignarse 29 al grupo con
ibuprofeno y 29 al grupo placebo. La
Tabla 2 ilustra las caractersticas de los
pacientes que participaron en el ensayo presentado. En total se colocaron
122 implantes en 58 pacientes, 58 en
el maxilar superior y 64 en el inferior.

La Tabla 3 ofrece una visin de la posicin y el nmero de implantes. Salvo
cuatro pacientes, que dejaron de presentarse a los controles pasados los seis
meses, pudieron realizarse todos los
controles previstos en los 58 pacientes.
La toma de las tabletas de emergencia (Kapake) permiti conocer el dolor postoperatorio; en el grupo de control el nmero de tabletas tomadas fue
superior en todo momento al del grupo
con ibuprofeno. Los pacientes del grupo con placebo tomaron un promedio
de 2,5 tabletas diarias y los pacientes del
grupo con ibuprofeno slo una. En total, el consumo de tabletas de emergencia durante una semana fue de 186 en el
grupo con ibuprofeno y de 533 en el grupo con placebo. Segn la prueba MannWhitney, la diferencia es altamente
significativa (p < 0,001). La Fig. 8 ilustra en forma de diagrama Boxplot el
consumo de tabletas de emergencia en
Grupo con ibuprofeno (n = 29)
ambos grupos desde el da 1 hasta el da

7 tras la intervencin.
Todos los implantes permanecieron
clnicamente inmviles durante el ensayo; no se produjeron prdidas. Entre las
implantaciones y los ltimos controles
apenas se registraron complicaciones.
Una paciente de 22 aos del grupo con
ibuprofeno a la que se le haban colocado dos implantes present una destruccin sea en ambos puntos al cabo de
tres meses de alrededor de 6 mm sin movilidad clnicamente determinable y sin
signos de infeccin. La destruccin sea
en el control realizado al cabo de seis meses haba remitido situndose por debajo de los 4 mm. En un paciente de 31
aos del grupo con placebo se detect una periimplantitis en el rea del
implante con destruccin sea avanzada, formacin de bolsas, supuracin,
sangrado al sondaje e inflamacin de
la mucosa. Tras el control a los tres meses se detect una destruccin sea en
Tabla 3 Posicin y nmero de implantes en el grupo con ibuprofeno y en el grupo con placebo.
Grupo
Maxilar
Nmero de implantes
Total
uno
dos
tres
cuatro
Ibuprofeno
Superior
11
Ibuprofeno
Inferior
12
18
Placebo
Superior
18
Placebo
Inferior
11
17
27
58
Total
89
Fig. 8
Diagrama
Boxplot del nmero
de pastillas de
emergencia tomadas
durante siete das
en el grupo con
ibuprofeno y con
placebo (la lnea
horizontal en color
rojo ilustra los
valores promedio).
Ibuprofeno
Placebo
Nmero de pastillas
da 1
da 2
da 3
da 4
da 5
sentido mesial y distal de 3,5 mm. La

descontaminacin mecnica y el tratamiento antibitico redujeron la inflamacin de los tejidos blandos y la destruccin sea, de modo que finalmente
pudo cargarse el implante. En dos casos
ms del grupo con placebo se produjo
una deshicencia del tejido blando, que
provoc el descubrimiento de los tornillos de los implantes. La causa fue una
prtesis mal asentada. El ajuste de la prtesis y el uso de un material de rebase suave (Viscogel, Dentsply, DeTrey, Constanza, Suiza) permiti corregir la situacin.
Para valorar el nivel seo marginal se
emplearon radiografas de 89 (73 %) de
los 122 implantes; 41 de los implantes
correspondan al grupo con ibuprofeno
y 48 al grupo con placebo. En el grupo
con ibuprofeno el nivel seo marginal
en relacin con el punto de referencia
al cabo de tres meses era de - 1,11 mm
y al cabo de seis meses de - 1,09 mm. En
el grupo con placebo los valores correspondientes fueron de 0,92 mm a los tres
da 6
da 7
meses y de - 1,19 mm a los seis meses

(Tabla 4). Las pruebas t realizadas en
muestras independientes no mostraron
diferencias significativas entre los grupos en los valores promedio (Tabla 5)
en relacin con el cambio del nivel seo
marginal a los tres meses (p = 0,27) ni
a los seis meses (p = 0,97).
Los mltiples anlisis de regresin
lineal mostraron que las relaciones entre
la destruccin sea marginal a los tres
y seis meses para los cinco parmetros
incidentales edad, sexo, localizacin
anatmica (maxilar superior o inferior),
grupo de tratamiento (R.A. contra
S.S) no eran estadsticamente significativos (p > 0,05) [Tabla 6].
zacin. Los autores no encontraron artculos en la bibliografa sobre los efectos de los AINE para la analgesia en la
osteointegracin tras la incorporacin
de implantes dentales. Los hallazgos de
este primer ensayo apuntan a que el ibuprofeno probablemente no influy en
la reaccin temprana del hueso sobre
los implantes. El descubrimiento est
apoyado en la ausencia de diferencias
estadsticamente significativos en los
cambios en el hueso marginal en implantes entre pacientes a los que se administraron dosis teraputicas de ibuprofeno o placebo por un perodo corto
de tiempo. En los controles realizados al
cabo de tres meses se prob que los cambios promedio en el grupo con ibuprofeno eran de alrededor de tres veces superiores a los del grupo con placebo.
Esta tendencia debe considerarse ms
bien un hallazgo casual. Los resultados
estn distorsionados por la destruccin
sea mencionada en una paciente del
grupo con ibuprofeno. La causa exacta
de esta destruccin sea evidente, aunque pasajera, que en este caso se produjo tres meses despus de los implantes,
es difcil de determinar. No obstante,
puede especularse que el hueso marginal reaccion al trauma quirrgico con
procesos de transformacin, que primero condujeron a la resorcin y luego a
la formacin de hueso nuevo.
Para estimar el buen nivel de muestreo de las pruebas de este ensayo aleatorizado se contemplaron cuatro criterios importantes:
n
DISCUSIN
El ensayo presentado se realiz para
comprobar si el ibuprofeno puede influir
en la osteointegracin de los implantes
dentales en la fase temprana de cicatri-
n
n
Asignacin adecuada al grupo

con ibuprofeno y con placebo.
Secuencia de asignacin no
reconocible.
Buen enmascaramiento.
Controles posteriores sin fisuras.
Tabla 4 Nivel seo promedio (= SA) en los implantes dentales en relacin con el punto de referencia
en la exploracin de partida (dos semanas despus del implante) y despus de tres y seis meses.
Controles
90
Ibuprofeno
Placebo
Mesial
Distal
Total
Mesial
Distal
Total
Valor de partida
29
0,82 (0,87)
0,76 (,95)
0,79 (0,87)
29
0,91 (1,06)
0,81 (0,84)
0,86 (0,88)
3 meses
29
1,12 (1,35)
1,09 (1,47)
1,11 (1,38)
29
1,03 (1,04)
0,99 (0,85)
0,92 (0,93)
6 meses
25
1,18 (1,04)
1,00 (0,98)
1,09 (0,99)
29
1,18 (1,08)
1,19 (0,93)
1,19 (0,96)
Tabla 5 Cambios promedio en el nivel seo marginal (= SA) con respecto

al valor de partida (dos semanas tras la implantacin).
Valores de
Ibuprofeno
Placebo
CI 95 %
Valor p
3 meses
29
0,33 (0,94)
29
0,12 (0,37)
0,59-0,16
0,27
6 meses
25
0,29 (0,55)
29
0,30 (0,57)
0,30-0,31
0,97
partida hasta:
guiente, todas las radiografas que no

eran suficientemente ntidas para visualizar el hueso marginal se excluyeron de
la valoracin. De todos modos, este
abordaje selectivo no llev a la exclusin de los pacientes, dado que se conoci el nivel seo de todos los implantes
de cada uno de ellos; pese a esta constatacin, se podra objetar que los implantes descartados eran casos en los que la
destruccin sea estaba causada por la
medicacin del ensayo, por lo que su exclusin (condicionada por la posible influencia sobre las valoraciones estadsticas de los cambios en el nivel seo y en
la comprobacin de la hiptesis del ensayo) podra derivar en un error sistemtico al comparar los tratamientos.
Un aspecto interesante del ensayo
presentado fue la valoracin de las relaciones entre la variable principal del
ensayo (cambios en el nivel seo marginal en implantes dentales durante la
fase de cicatrizacin temprana) y otros
parmetros, como la edad y el sexo, el
maxilar superior/inferior y dos investigadores distintos. No se encontr ninguna relacin significativa vinculada al
nivel seo marginal para ninguno de estos parmetros, en ninguna de las dos
investigaciones radiogrficas.
Casi la mitad de los participantes en
el ensayo tenan, como mnimo, 50 aos.
Sin embargo, el modelo de regresin
adaptado no mostr relaciones significativas entre la edad de los pacientes y
el nivel seo marginal durante la evolucin del ensayo. El hallazgo se corresponde con los resultados de varias investigaciones clnicas que parecen apuntar
a que la edad no est relacionada de forma significativa con la cicatrizacin sea
o el xito del tratamiento en la insercin
de implantes dentales.36-39
Se especula que las mujeres presentaran un riesgo ms elevado de
destruccin sea y prdida de implan-
tes.40-42 Estos hechos se explicaran por

la influencia hormonal en el volumen
seo derivada del uso de la pldora,43 la
menstruacin44 o la menopausia.45
Aunque alrededor de la mitad de todos los participantes eran mujeres, a lo
largo del ensayo no se detect ninguna
limitacin en el nivel seo periimplantario debido a parmetros clnicos especficos del paciente (tampoco debidos
al sexo). El resultado se corresponde
con los hallazgos de varios ensayos retrospectivos y prospectivos.46-48
Se pudo probar que el maxilar inferior presenta una densidad superior en
la cortical49 y una densidad mineral sea
ms elevada que el superior.50 Estas diferencias en la cantidad y calidad sea
entre los maxilares serviran de modelo explicativo del hecho de que los implantes en el maxilar superior cicatrizan
peor que los del inferior.53,54 De forma
similar a los hallazgos hechos por otros
autores,53,54 en el colectivo del ensayo
presentado tampoco se prob ninguna
relacin entre la posicin anatmica de
los implantes (maxilar superior/maxilar
inferior) y el nivel seo marginal. Kumar y cols.55 no encontraron ninguna
relacin entre la posicin del implante
y la posicin sea en una muestra mayor de 1.183 implantes. A la inversa,
Pearrocha y cols.56 presentaron una destruccin sea mayor en implantes en el
maxilar superior que la registrada en implantes en el maxilar inferior.
Entre los criterios descritos por Albrektsson y cols.57, as como por Smith
y cols.58, sobre el xito del implante
cabe citar que la destruccin sea marginal promedio durante el primer ao
funcional es inferior a 1,5 mm y ms all
del primer ao es de tan slo 0,2 mm
por ao. Es difcil decir si los valores correspondientes a la destruccin sea
presentados en este ensayo se ajustan a
estos criterios de xito, dado que el
Los participantes en el ensayo se asignaron en base a una lista generada por

ordenador confeccionada por un estadstico y guardada en un lugar seguro de
acuerdo con el principio de causalidad
del grupo de tratamiento o el de placebo. La secuencia de la aleatorizacin se
mantuvo en sobres opacos numerados
correlativamente guardados bajo llave.
La mayora de pacientes se presentaron
a las citas acordadas. Por consiguiente,
las variables externas y los errores sistemticos en el proceso de seleccin se redujeron a un nivel mnimo.
Para medir los cambios en el nivel
seo del hueso marginal en las superficies proximales de los implantes se necesitaba una serie de radiografas estandarizadas. Est bien documentado que
la representacin bidimensional de la
anatoma tridimensional en radiografas convencionales limita la valoracin
de la destruccin sea marginal. Por
consiguiente, no slo pueden pasarse
por alto cambios en el nivel seo facial,
sino tambin cambios superpuestos en
zonas que han permanecido estables.33
Adems, es difcil lograr una estandarizacin geomtrica ptima (especialmente en series de imgenes).34-35 Por
lo general, el nivel seo marginal en las
radiografas del ensayo presentado estaba claramente reproducido. La lupa de
mano empleada es un mtodo sencillo,
fiable y reproducible para la medicin
de la destruccin sea en los implantes
dentales.31 A pesar de invertir esfuerzos
en un protocolo estndar para las radiografas dentales, fue inevitable un cierto aumento y distorsin de las imgenes
debidos a pequeas oscilaciones en la
posicin del soporte para pelculas y direccin del rayo central, especialmente en pacientes con particularidades
anatmicas, como un paladar o un suelo bucal planos. En algunos casos clnicamente complicados hubo que emplear la tcnica de la bisectriz del ngulo
cuando la tcnica paralelizada y el soporte para pelculas estaban contraindicados en ciertos pacientes, debido a
fuertes nuseas o intolerancia al soporte para pelculas. No es de sorprender
que, con frecuencia, esta tcnica radiogrfica no permitiera una reproduccin
ptima sin distorsin del hueso marginal alrededor del implante. Por consi-
91
Tabla 6 Resultados del modelo de regresin lineal mltiple.

Variable dependiente: nivel de hueso marginal promedio al cabo de tres meses
(n = 58, R2 = 0,67*)
Variable independiente
Beta (error estndar)
Valor p
1,07 (0,12)
< 0,001
0,26 (0,20)
0,20
0,08 (0,21)
0,70
Edad
0,007 (0,006)
0,21
Sexo
0,10 (0,20)
0,63
Maxilar superior/inferior
0,30 (0,24
0,21
Nivel de partida del hueso

Grupo (Ibuprofeno o placebo)
Investigador
Variable dependiente: nivel de hueso marginal promedio al cabo de tres meses

(n = 54, R2 = 0,74*)
Variable independiente
Beta (error estndar)
Valor p
Nivel de partida del hueso
0,98 (0,09)
< 0,001
Grupo (Ibuprofeno o placebo)
0,04 (0,15)
0,80
0,25 (0,16)
0,12
Edad
0,002 (0,004)
0,64
Sexo
0,03 (0,16)
0,87
0,02 (0,18)
0,90
Investigador
Maxilar superior/inferior
*R2: oscilacin [%] de las variables dependientes condicionada por las variables independientes.
tiempo de observacin fue de slo seis

meses. La bibliografa presenta numerosos factores que influiran en la destruccin sea en sentido crestal. La tcnica quirrgica59 es tan relevante como
las inflamaciones periimplantarias en la
zona de transicin entre el implante y
el componente secundario60 o factores
biomecnicos relacionados con la carga.61 En su ensayo, Jeffcoat y cols.15 cargaron los implantes tras un perodo de
cicatrizacin de tres meses. Sin embargo, en el ensayo aqu presentado, los implantes se descubrieron tras un perodo
de cicatrizacin de tres hasta seis meses.
A continuacin, los pacientes se remitieron al Departamento de Prtesis para
acordar la fecha para la carga de los implantes. Por consiguiente, el tiempo
transcurrido entre el descubrimiento de
los implantes y su carga funcional no fue
igual en todos los casos, aunque el fac92
tor se tuvo presente en la aleatorizacin.

A pesar de ello, podra argumentarse que
el tiempo de observacin de los implantes cargados fue relativamente corto
dado que el control realizado a los pacientes tras la implantacin fue de tan
slo seis meses. Por consiguiente, los resultados de la resorcin sea marginal
no pueden haberse visto influidos significativamente por los componentes secundarios (forma o tipo) ni por la carga
posterior. En el ensayo presentado, seis
meses despus de la implantacin, las diferencias en el nivel seo marginal eran
mnimas, de 9,3 mm. Tales cambios se
corresponden con los resultados de
varios ensayos sobre la conservacin
del hueso marginal en implantes AstraTech. En este caso, los cambios descritos en el nivel seo marginal al cabo de
un ao se situaron, por norma general,
por debajo de 0,5 mm.62,63
El ibuprofeno es un analgsico AINE

prototipo y uno de los medicamentos
ms frecuentes en el manejo del dolor y
la inflamacin tras intervenciones quirrgicas. Acta inhibiendo la liberacin
de los mediadores inflamatorios contra
el dolor, la fiebre, el enrojecimiento y el
edema.9 Al igual que otros medicamentos de este tipo, la administracin sistemtica del ibuprofeno tambin puede
provocar efectos secundarios. Entre stos, los ms frecuentemente provocados
por los AINE son molestias gastrointestinales y lcera.64 Aunque los pacientes
incluidos en el ensayo no informaron de
efectos negativos, dos de ellos s sufrieron molestias intestinales temporales,
que remitieron al dejar la medicacin
del ensayo. En el estudio fue muy importante investigar a todos los participantes en relacin con los hallazgos mdicos que podran haber representado una
contraindicacin al tratamiento con
AINE. A pesar de ello, no pudo predecirse de antemano en qu pacientes sanos el ibuprofeno podra haber supuesto un riesgo de efecto secundario. Por
norma general, existe poca informacin sobre eventos concretos, como
molestias intestinales, tras la toma de
AINE. Las dosis mximas de ibuprofeno de este ensayo (2,4 gr/d en cuatro dosis independientes de 600 mg) fueron
bien toleradas y fueron suficientes para
calmar el dolor tras las implantaciones.
El hecho qued probado con el bajo
consumo de tabletas de emergencia dentro del grupo con ibuprofeno.
Las prostaglandinas se consideran
unos mediadores inflamatorios potentes.65 Estudios experimentales han demostrado que en la inflamacin en distintas estructuras tisulares (entre otras,
tambin el tejido gingival), se registran
concentraciones elevadas de prostaglandina.66 Las concentraciones elevadas de esta sustancia (especialmente de
prostaglandina E2) en el lquido del surco gingival estn relacionadas, con frecuencia, a una resorcin sea importante.67,68 Dado que el mecanismo de
accin del AINE incluye la inhibicin
de la transformacin del cido araquidnico en metabolitos de prostaglandina, parece lgico suponer que la inhibicin de procesos con la toma de AINE
podra contribuir a conservar el hueso,
dieron probar en un ensayo experimental sobre la influencia del ibuprofeno en los movimientos dentales maxilo-ortopdicos que la administracin
de 2 x 30 mg/kg/da reduca la produccin de prostaglandina E2 en pruebas
de exudado inflamatorio del espacio
desmodontal en un factor 21. Segn
estos autores, el ibuprofeno reduce, si
cabe, la resorcin sea medida por el
movimiento dental.
El ensayo presentado no detect
una influencia significativa con una
duracin del tratamiento de una semana con la administracin de 4 x
600 mg de ibuprofeno al da sobre el
nivel seo marginal en implantes dentales; no obstante, dado que la muestra era bastante reducida, los resultados no deberan generalizarse. En un
principio, el ensayo se haba concebido para 169 pacientes en dos centros.
Sin embargo, la seleccin de los pacientes no se realiz en el segundo
centro. Adems, muchos pacientes se
sometieron en la clnica a un aumento seo o participaron en otros ensayos. Todos estos pacientes no cumplan los criterios de inclusin de este
ensayo. La seleccin de los 61 pacientes del ensayo presentado se realiz
durante un perodo de tiempo de seis
aos, es decir, anualmente se incorporaron de promedio diez pacientes.
Cabe contar con que hasta el reclutamiento de la muestra prevista pasarn

otros diez aos.
Otro punto crtico que puede desprenderse del ensayo presentado hace
referencia al hecho de que los hallazgos radiolgicos de partida se obtuvieron una semana despus de haber concluido el tratamiento medicamentoso
del ensayo. Todos los pacientes tratados en la clnica se controlan rutinariamente dos semanas despus de colocar
los implantes. El ensayo presentado
tampoco fue una excepcin. Se desconoce si el retraso podra haber ejercido
algn tipo de influencia en los valores
de partida. Lo que s es evidente es que
la exploracin radiolgica de partida
debera haberse realizado inmediatamente despus de concluir el tratamiento del ensayo.
como ha podido comprobarse en diversos ensayos sobre implantologa dental15,23 y periodontal.12-14,24 De todos modos, las pruebas a este respecto son todo
menos concluyentes, ya que las prostaglandinas (especialmente del tipo E),
que producen los osteoblastos en condiciones fisiolgicas o patolgicas, realizan funciones bimodales durante la
fase de transformacin sea y pueden estimular la formacin sea. 69
En un modelo con ratas pudo probarse
que las prostaglandinas (como la del
tipo E2) en dosis farmacolgicas bajas
puede estimular la formacin de hueso
en el maxilar inferior.70 Estos datos soportan, por consiguiente, la tesis acerca de que el uso de AINE podra inhibir la cicatrizacin sea en los implantes
porque, tal como reporta la bibliografa
ortopdica, inhibe tambin la formacin de prostaglandina.18,19 No obstante, los ensayos se realizaron en modelos
animales, en los que se administraron
dosis distintas a las de los humanos. En
relacin con la biologa sea y la osteointegracin, este hecho podra conducir a conclusiones contradictorias.
El ibuprofeno administrado por
un perodo corto de tiempo (3 x 200 o
400 mg/da) reduce considerablemente la produccin de prostaglandina E
en todo el organismo de los humanos
sanos.71 Adems, Kehoe y cols.72 pu-
CONCLUSIN
El ensayo presentado permiti demostrar que el ibuprofeno administrado
como analgsico postoperatorio posiblemente no ejerce una influencia significativa en el nivel seo marginal alrededor de los implantes dentales.
CONFLICTOS
DE INTERESES
No existieron conflictos de intereses.
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formation in the rat mandible. Bone 35,
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and ibuprofen on platelet aggregation and
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Cowan A. (1996) The effect of acetaminophen,
ibuprofen, and misoprostol on prostaglandin
E2 synthesis and the degree and rate of
orthodontic tooth movement. Angle Orthod
66, 339-349.
STRAUMANN BoneCeramic
QUIERE VOLUMEN Y VITALIDAD SEA
ALREDEDOR DEL IMPLANTE?
Straumann BoneCeramic es una composicin de fosfato clcico bifsico

(-TCP + HA) diseado para ayudar en la regeneracin del hueso vital de los pacientes,
al mismo tiempo que restaura y preser va el volumen de hueso, el cual es crtico
para el resultado esttico final.
mente
clnica
ntado
e
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Do
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n
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Tota
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plicac
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Elevacin de seno con Straumann Bone Ceramic

por cortesa del Dr. Andres Stricker
COMMITTED TO
SIMPLY DOING MORE
FOR DENTAL PROFESSIONALS
SELECCIONADO
SELECCIONADO
Uso de la terapia
fotodinmica
antimicrobiana
en el tratamiento
periodontal y
periimplantario
Narja Sahm, Frank Schwarz, Akira Aoki, Jrgen Becker
Palabras clave: eliminacin de la placa, agentes fotosensibles, longitudes de onda del lser, TFDA, tratamiento periodontal, tratamiento periimplantario
El objetivo de este resumen sistemtico es valorar la efectividad de la terapia fotodinmica antimicrobiana en el tratamiento de enfermedades periodontales y periimplantarias
basndose en la evidencia actualmente disponible.
Dra. Narja Sahm

Odontloga
Dr. Frank Schwarz
Docente privado y odontlogo
Dr. Akira Aoki
Especialista en Ciruga dental

Divisin de Periodontologa
Departamento de Ingeniera
de los tejidos duros
Facultad de Medicina y Odontologa
Universidad de Tokio
Tokio (Japn)
Dr. Jrgen Becker
Profesor universitario y odontlogo
Todos ellos pertenecen a:

Policlnica de Ciruga odontolgica
Clnica Westdeutsche Kieferklinik
Universidad Heinrich-Heine de Dsseldorf
Moorenstrasse 5
40225 Dsseldorf (Alemania)
Correspondencia a:
Dra. Narja Sahm

e-mail: Narja.Sahm@uni-duesseldorf.de
INTRODUCCIN
MTODOS
El tratamiento periodontal ocupa un

importante lugar en el campo de la
odontologa. Por su parte, el tratamiento de las infecciones periimplantarias
tambin est cobrando cada vez ms relevancia debido al aumento en el nmero de implantes insertados. En los
ltimos aos se han desarrollado diversos abordajes teraputicos novedosos
para el tratamiento de estas dos enfermedades. Uno de estos abordajes es la
terapia fotodinmica antimicrobiana
(TFDA) no invasiva. El mtodo combina la aplicacin de un agente qumico no txico (fotosensibilizador) con el
uso de un lser suave.1-3 Este nuevo
abordaje teraputico se considera prometedor en el tratamiento de la periodontitis y la periimplantitis.
El objetivo primario del tratamiento de

la periodontitis consiste en la eliminacin, en la medida de lo posible, de todas las bacterias existentes mediante la
remocin de la placa supra y subgingival4, lo que suele realizarse mecnicamente por medio de un abordaje no
quirrgico. Sin embargo, los tratamientos mecnicos convencionales no permiten eliminar por completo todos los
grmenes patgenos periodontales debido, especialmente, a la compleja configuracin dental en furcas y concavidades de difcil acceso, especialmente
en bolsas periodontales profundas.5-6
Adems, las bacterias penetran tambin en el tejido blando circundante.7-9
CONVENCIONALES
PARA LA ELIMINACIN
DE LA PLACA
97
Sahm y cols. Uso de la terapia fotodinmica antimicrobiana en el tratamiento periodontal y periimplantario
Va de reaccin I
Sustrato orgnico
Molcula
endgena
de oxgeno
Radicales
libres
Oxgeno
reactivo
Daos oxidativos
(muerte celular)
Fotosensibilizador
activado
Oxgeno
singlete
Oxgeno molecular
Va de reaccin II
Fig. 1
Vas de reaccin del fotosensibilizador activado.
Algo similar ocurre con las superficies

de los implantes de titanio, cuya limpieza y descontaminacin apenas puede realizarse con abordajes teraputicos
mecnicos debido a la morfologa microestructurada de la superficie.10-12
Desde hace muchos aos se emplea el lser dental como un medio
efectivo para la descontaminacin de
las bolsas periodontales. El lser ofrece un potencial bactericida amplio y
sirve para eliminar de forma efectiva
las bacterias patgenas de la cavidad
oral.13-15 El efecto bactericida de la mayora de lseres de alto nivel se produce por desnaturalizacin trmica,
ablacin directa o destruccin de las
clulas bacterianas.
A lo largo de los ltimos aos se ha
desarrollado una nueva fototerapia no
invasiva para la eliminacin bacteriana
llamada terapia fotodinmica.16-18
MECANISMO
DE ACCIN
DE LA TERAPIA FOTODINMICA
La terapia fotodinmica se fundamenta en la unin de un fotosensibilizador

(sustancia fotoactivable) a una clula
diana y su activacin mediante luz con
una longitud de onda concreta. Tras la
activacin del fotosensibilizador se
produce oxgeno y otras sustancias
reactivas que actan de forma citotxica.16,18-20 Por s solos, el fotosensibi98
lizador y la luz no desencadenan efectos citotxicos eficientes sobre las clulas bacterianas. El fotosensibilizador
se aplica principalmente de forma tpica sobre las reas afectadas y puede
activarse con luz lser con una longitud de onda especfica.
El mecanismo de accin bactericida de la TFDA a nivel molecular puede explicarse por medio de dos mecanismos potenciales distintos. Uno de
ellos produce un dao sobre el ADN21
y el otro un dao en la membrana citoplasmtica de las bacterias.22 No obstante, existen indicios acerca de que el
efecto antibacteriano est provocado,
principalmente, por el dao en la membrana citoplasmtica.22-24
Tras la radiacin con luz lser con
una longitud de onda especfica, el fotosensibilizador pasa a un estado activado,
desde el que puede reaccionar con las
molculas circundantes. En este estadio
de la TFDA es cuando se originan los
productos citotxicos.25
El fotosensibilizador activado puede reaccionar con las biomolculas
circundantes de dos maneras distintas
(Fig. 1)18,20,26,27: una de ellas provoca
una reaccin de transferencia de electrones entre el fotosensibilizador activado y las molculas de las clulas circundantes, liberando radicales libres.
Estos radicales libres son altamente reactivos e interaccionan con molculas
endgenas de oxgeno, lo que repercute en la produccin de derivados del

oxgeno altamente reactivos, como superxidos, hidroxilos y perxido de oxgeno, que daan la integridad de las
membranas celulares bacterianas causando daos biolgicos irreversibles.20,26
La segunda va de reaccin produce
una interaccin del fotosensibilizador
con el oxgeno, que resulta altamente
reactivo. Este oxgeno activado se llama
oxgeno singlete (1O2) y su reactividad
qumica le permite interactuar con un
gran nmero de sustancias biolgicas.
Esta reactividad desencadena daos oxidativos y efectos letales en las bacterias,
debido al dao de las membranas y paredes celulares.20-26 La supervivencia del
oxgeno singlete en sistemas biolgicos
es muy corta (< 0,4 ms) y su radio de accin (0,02 m) es muy limitado.28 Debido a lo reducido del radio de migracin, el rea de accin de la terapia
fotosensible se limita directamente a la
localizacin del fotosensibilizador.28-29
No obstante, el fotosensibilizador tambin tie el tejido gingival circundante.
El efecto fototxico sobre el tejido circundante de muchos fotosensibilizadores sigue siendo poco claro.18 Los efectos citotxicos de la TFDA parecen
desencadenarse principalmente por el
oxgeno singlete.16,18
AGENTES
FOTOSENSIBLES Y
LONGITUDES DE ONDA DEL LSER
En la TFDA se emplean distintos colorantes a modo de fotosensibilizadores y diferentes tipos de lser. Los fotosensibilizadores ms empleados son
el azul de toluidina O, el azul de metileno, la eritrosina, la clorina e6 y la
hematoporfirina.
El colorante fenotiazina (azul de
toluidina O y azul de metileno) es una
sustancia fotosensible empleada principalmente en el mbito mdico. Ambos colorantes poseen caractersticas
qumicas y fisioqumicas similares. El
azul de toluidina O es una solucin de
color azul-violeta, que tie los grnulos de los mastocitos, los proteoglicanos y los glicosaminoglicanos del tejido conectivo. El azul de metileno es un
indicador redox de color azul en un entorno oxidado y que pierde su color
2b
2d
Figs. 2a-e
2c
Uso clnico de la TFDA en el tratamiento periodontal.
2a
Fig. 2a Situacin clnica en un paciente de 68 aos con periodontitis crnica

marginal en sentido mesial en el diente 23.
Fig. 2b Limpieza mecnica.
Fig. 2c Aplicacin tpica del fotosensibilizador (fotosensibilizador Helbo Blue,
Helbo Photodynamic Systems GMBH & Co. KG, Grieskirchen, Austria).
2e
Fig. 2d Irrigacin de la bolsa periodontal con solucin salina fisiolgica tras

un tiempo de accin del fotosensibilizador de 3 minutos.
Fig. 2e Activacin del fotosensibilizador con un lser de diodos (longitud de onda:
670 nm, lser Helbo TheraLite, Helbo Photodynamic Systems GMBH & Co. KG,
Grieskirchen, Austria).
tras la reduccin. En relacin con la

TFDA, tanto el azul de metileno como
el azul de toluidina O han demostrado
ser fotosensibilizadores muy efectivos
en la inactivacin de bacterias periodontales patgenas Gram positivas y
Gram negativas.1,30-32 No obstante, las
bacterias Gram negativas parecen ser
ms resistentes a la terapia fotodinmica debido a la conformacin de
la membrana.16,33
Por lo general, el azul de toluidina O
y el azul de metileno son los fotosensibilizadores de referencia en el tratamiento
de la periodontitis y la periimplantitis.
En la actualidad, la activacin de fotosensibilizadores se logra mediante
fuentes de luz distintas, como el lser de
helio-nen (longitud de onda: 633 nm),
el lser diodo de galio-arsnico-aluminio (630 a 690, 830 o 906 nm) y el lser de argn (488 a 514 nm). Para la
TFDA no se necesita un lser de alto
nivel, dado que los lseres suaves mencionados alcanzan el efecto bactericida
deseado. Hasta la fecha no existen investigaciones sobre la combinacin ms
efectiva de las longitudes de onda y fotosensibilizadores, su concentracin p-
tima y tiempo de actuacin, la dosis ptima de energa del lser y la duracin

de la radiacin.
TRATAMIENTO
DE LAS
INFECCIONES PERIODONTALES
Y PERIIMPLANTARIAS CON
AYUDA DE LA TFDA
La TFDA podra solucionar alguno de

los problemas relacionados con las infecciones periodontales y periimplantarias. El fotosensibilizador se aplica directamente sobre la bolsa periodontal
o periimplantaria, y el agente lquido
puede humectar ligeramente la totalidad de la superficie de la raz y del implante afectadas. A continuacin se
activa el fotosensibilizador introduciendo la fibra lser directamente en la
bolsa (Fig. 2).
ENSAYOS
IN VITRO SOBRE LA TFDA
Se han realizado numerosos ensayos in

vitro cuyos resultados apoyan la efectividad de la TFDA (Tabla 1). Dobson
y Wilson34 mostraron, hace ya varios
aos, que la radiacin de azul de tolui-
dina O y azul de metileno con un lser

suave de helio-nen actuaba de forma
bactericida sobre las P. gingivalis, F. nucleatum, A. actinomycetemcomitans y
S. sanguis. En comparacin con otros
fotosensibilizadores, el azul de toluidina O y el azul de metileno son los que
presentan la accin bactericida ms
efectiva.32 Wilson y cols.35 demostraron que la accin bactericida ms efectiva de la TFDA se lograba combinando el azul de toluidina O con un lser
de helio-nen.
Bhatti y cols.36 demostraron que la
concentracin ms efectiva de azul de
toluidina O sobre P. gingivalis era de
12,5 g/ml, radiada con un lser de helio-nen. Adems, con ayuda de la microscopia de transmisin de electrones
demostraron que la accin bactericida
se desencadenaba por la destruccin de
las protenas en la membrana externa
de la bacteria.37
Matevski y cols.38 demostraron que
incluso la luz convencional (lmpara de
xenn con luz roja filtrada) combinada
con azul de toluidina O desencadenaba
los mismos efectos bactericidas que la
luz lser. Soukos y cols.39 mostraron que
99
Tabla 1 Estudios in vitro sobre los efectos bactericidas de la terapia fotodinmica.

Ensayo
Luz de lser
Fotosensibilizador
Muestra
celular
Resultados
Dobson y Wilson Lser He:Ne

(632,8 nm)
(1992) 34
TBO, MB, ftalocianina,

hematoporfirina HCl
y hematoporfirina ter
(0,005 % respectivamente)
Biofilm
TBO y MB mostraron, en comparacin

con otros fotosensibilizadores, mayores
efectos bactericidas ( P.g., F.n., A.a. y S.s.).
Wilson y cols.
(1993) 32
Lser He:Ne
(632,8 nm)
TBO y MB (25 mg/ml

respectivamente)
Suspensin
celular
Con dosis bajas de luz lser ya se logra

una destruccin eficaz de las bacterias
( P.g., F.n. y A.a.).
Sarkar y Wilson
(1993) 31
Lser He:Ne
(632,8 nm)
TBO (100 mg/ml)
Placa
subgingival
La combinacin de colorante y lser condujo

a una reduccin significativa de aerobios,
anaerobios y especialmente de anaerobios
pigmentados de negro.
Wilson y cols.
(1995) 35
Lser He:Ne
(632,8 nm) y
lser de diodos
(660 nm)
TBO y aluminiodisulfonato-ftalocianina
(100 mg/ml
respectivamente)
Placa
supragingival
La combinacin He:Ne-TBO mostr un

efecto bactericida mayor que la combinacin
GaAs-AIPcS2.
Henry y cols.
(1995) 42
Lser argn
(488 y 514 nm)
Porfirinas endgenas
Suspensin
celular
Las bacterias no pigmentadas de negro

reaccionaron de forma mucho menos intensa
a la radiacin que las bacterias pigmentadas
de negro.
Henry y cols.
(1996) 64
Lser argn
(488 y 514 nm)
Porfirinas endgenas
Biofilm
cultivado
Las biopelculas P.g., P.n. y P.m. reaccionaron

a la radiacin lser sin la incorporacin de
fotosensibilizadores exgenos.
Bhatti y cols.
(1997) 36
Lser He:Ne
(632,8 nm)
TBO (12,5, 25,

50 mg/ml)
Suspensin
celular
Se observ un incremento en la destruccin

bacteriana no relacionado con la dosis de luz.
Sin diferencias significativas en los cambios de
concentracin de TBO de 12,5 a 25 mg/ml.
Soukos y cols.
(1998) 39
Lser de diodos
(671 nm)
Conjugado de poli-L-lisina
y clorina e6 (5 mg)
Suspensin
celular, clulas
epiteliales orales
cultivadas
El 99 % de las bacterias ( P.g. y A.v.)

se destruyeron y se mantuvieron intactas
las clulas epiteliales.
Bhatti y cols.
(2002) 37
Lser He:Ne
(632,8 nm)
TBO (100 mg/ml)
Suspensin
celular
El TBO activado con luz produjo la

destruccin celular por sus efectos
en la permeabilidad de la membrana.
Matevski y cols.
(2003) 38
Lser He:Ne,
TBO (50 mg/ml)
lmpara de xenn
luz roja filtrada
(635 nm)
Suspensin
celular
En presencia de sangre y srum, la TFDA

resulta efectiva sobre la P.p. incluso con luz
convencional.
Soukos y cols.
(2003) 41
Lser de diodos
(662 nm)
Suspensin
celular obtenida
de placa
subgingival
Se destruy casi el 90 % de las bacterias.

La profundidad de penetracin del
fotosensibilizador aument tras la radiacin
con luz lser.
Soukos y cols.
(2005) 43
Luz de amplio
Porfirinas endgenas
espectro
(380 a 520 nm)
Suspensin
celular obtenida
de placa
subgingival
A mayor concentracin de porfirinas

endgenas, mayor fue la muerte celular
( P.g., P.i., P.n., P.m. y S.c).
Qin y cols.
(2008) 40
Lser de diodos
(635 nm)
Suspensin
celular obtenida
de placa
subgingival
Los mayores efectos bactericidas se

observaron con una dosis de 1 mg/ml
de TBO y 159 W/cm2.
Conjugado de poli-L-lisina
y clorina e6 (5mM)
TBO (10, 100, 500,

1000 y 2500 mg/ml)
AIPcS2 = ftalocianina de aluminio disulfonatado; He:Ne = helio-nen; MB = azul de metileno; TBO = azul de toluidina O; w/v = peso/volumen;
A.a = Aggregatibacter actinomycetemcomitans; A.v. = Actinomyces viscosis; F.n. = Fusbacterium nucleatum; P.g. = Porphyromonas gingivalis;
P.i. = Prevotella intermedia; P.m. = Prevotella melaninogenica; P.n. = Prevotella nigrescens; S.c. = Streptococcus constellatus; S.s. = Steptococcus
sanguis; T.d. = Treponema denticola.
100
de inactivar endotoxinas reduciendo su

actividad biolgica.
La valoracin de un gran nmero
de ensayos in vitro pone de manifiesto
la efectividad de la TFDA en relacin
con la accin bactericida. Lo que no
ha podido aclararse de forma concluyente es la combinacin ms efectiva
de longitudes de onda y fotosensibilizadores y cules son los ajustes ptimos
de diferentes parmetros (concentracin del sensibilizador, tiempo de exposicin, energa del lser y duracin
de la radiacin).
ENSAYOS
EXPERIMENTALES
CON ANIMALES
A lo largo de los ltimos aos, para

investigar la efectividad de la TFDA
en el tratamiento de la periodontitis,
no slo se han realizado ensayos in vitro, sino tambin ensayos experimentales con animales (Tabla 2). En alguno de ellos se seal una reduccin de
la colonizacin microbiana tras la terapia fotodinmica, en periodontitis
inducida por ligadura. Kmerik y
cols.30 demostraron una reduccin significativa de P. gingivalis tras el tratamiento con azul de toluidina O combinado con lser de diodos de una
periodontitis experimental en ratas.
Sigush y cols.3 tambin demostraron
que la clorina e6 combinada con un
lser de diodos produca una reduccin de la P. gingivalis, aunque no del
nmero de F. nucleatum.
Adems de una disminucin en el
recuento bacteriano, tambin se observ una mejora de los sntomas inflamatorios clnicos, como enrojecimientos y
sangrado al sondaje. Tanto la TFDA
con azul de toluidina O en ratas40 como
la TFDA con clorina e6 en perros3 mostraron resultados positivos. Sigush y
cols.3 demostraron que la TFDA (clorina e6 y BCL1010 + lser de diodos)
daba lugar a mejora significativa de la
periodontitis marginal en perros. En relacin con los efectos de la TFDA sobre el nivel seo, Kmerik y cols.30
demostraron en una investigacin histolgica con ratas que 90 das despus
de la TFDA con azul de toluidina O, se
haba reducido la prdida de hueso alveolar en periodontitis experimental.
De Almeira y cols.45 compararon, histolgica y radiogrficamente, la evolucin posterior de una periodontitis experimental tras el tratamiento slo con
azul de metileno, tras el tratamiento
con un lser suave y terapia con azul de
metileno (terapia fotodinmica). Los
resultados radiolgicos demostraron que
la TFDA mostraba a corto plazo (hasta
15 das) una reduccin de la prdida de
insercin periodontal. No obstante, al
cabo de 30 das no se observaron diferencias significativas entre los grupos.
De Almeira y cols.46 investigaron tambin el efecto del azul de toluidina O,
la radiacin con lser suave y la TFDA
sobre lesiones de la furca. Tambin en
este caso, la TFDA mostr un efecto
breve (hasta 15 das) sobre la reduccin
de la prdida sea; al cabo de 30 das no
pudieron demostrarse diferencias significativas entre los dos grupos. Almeira
y cols.47 tambin demostraron que el
uso combinado de la TFDA con mtodos de limpieza mecnicos convencionales conduca a una reduccin significativa de la prdida sea periodontal en
ratas diabticas. Este hecho permite suponer que la TFDA en diabticos podra ofrecer efectos adicionales combinando su uso con una terapia mecnica
convencional.
En trminos generales, la terapia
fotodinmica parece reducir el recuento de bacterias patgenas periodontales y los signos de inflamacin en el
tratamiento de la periodontitis. No
obstante, no existe evidencia acerca de
que la TFDA reduzca con una nica
aplicacin el recuento de bacterias patgenas periodontales. Es necesario
continuar realizando ensayos in vivo con
los que poder investigar los efectos
de la TFDA sobre distintos grmenes
patgenos periodontales.
la terapia fotodinmica con una unin

catinica de poli-L-lisina y clorina e6
ejerca la accin ms efectiva contra las
P. gingivalis y A. viscosus sin causar daos epiteliales, mientras que con uniones aninicas no poda lograrse la eliminacin bacteriana.
Ms all de los resultados obtenidos
en los ensayos mencionados ms arriba, los efectos bactericidas de la TFDA
no slo se han investigado en cultivos
bacterianos puros, sino tambin en biopelculas de placa. Sarkar y Wilson31
mostraron que la radiacin con un lser de helio-nen combinado con azul
de toluidina O eliminaba las bacterias
en una muestra de placa subgingival.
Qin y cols.40 valoraron los parmetros
ptimos de ajuste para el uso ms efectivo de la TFDA investigando distintas
concentraciones de azul de toluidina O
y diferentes energas lser demostrando
que con una radiacin con 12 J/cm2 de
energa (lser de diodos) combinada
con 1 mg/ml de azul de toluidina O se
lograban los resultados ms efectivos.
Adems, Soukos y cols.41 apuntaron
que la TFDA con poli-L-lisina y clorina e6 y un lser de diodos ejerca una
accin bactericida sobre las bacterias
Gram positivas y Gram negativas. Demostraron que las bacterias de las capas
ms profundas de la biopelcula se destruan por la penetracin del fotosensibilizador. En el caso de las bacterias pigmentadas de negro, como P. gingivalis y
Prevotella spp., las porfirinas endgenas
tambin podran actuar como fotosensibilizadores. Henry y cols.42 informaron que la radiacin con un lser de argn sin colorante destrua las bacterias
pigmentadas de negro. Soukos y cols.43
tambin demostraron que la radiacin
con luz no lser (luz de amplio espectro: 380 a 520 nm) ejerca una accin
bactericida sobre las bacterias pigmentadas de negro. Los efectos parecan depender de la calidad de las porfirinas
endgenas. Adems, parece que la
TFDA no slo destruye las bacterias,
sino que tambin repercute en una detoxificacin de endotoxinas. Se ha podido demostrar in vitro, que los polisacridos tratados con la TFDA no
estimulaban la produccin de citoquinas proinflamatorias por medio de clulas mononucleares.44 La TFDA pue-
ENSAYOS
CLNICOS SOBRE
EL USO DE LA TFDA EN EL
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
Hasta la fecha existen pocos estudios sobre la efectividad de la TFDA en el tratamiento de la periodontitis (Tabla 3).
Yilmaz y cols.43 compararon de forma aleatorizada un total de diez pacientes con periodontitis crnica generalizada en los que, con un diseo de boca
101
Tabla 2 Estudios in vivo sobre los efectos bactericidas de la TFDA en periodoncia.

Ensayo
Luz de lser
Fotosensibilizador
Animal (n)
Resultados
Pe y cols.
(1993) 65
Lser Nd:YAG
(630 nm)
Oligmeros de
hematoporfirina
(2,5, 10 y 20 mg/kg
peso corporal)
Ratn (5-7)
La TFDA con radiacin de la lengua del ratn

no produjo efectos negativos.
Kmerik y cols.
(2002) 66
Lser de diodos
(630 nm)
TBO (25, 50
y 200 g/ml)
Rata (3)
Tras la radiacin de la mucosa bucal no se

observaron necrosis ni cambios inflamatorios.
Luan y cols.
(2007) 30
Lser de diodos
(635 nm)
TBO (81 g/ml)
Ratn (10)
Tras la TFDA no se observaron necrosis ni cambios

inflamatorios en el rea de la enca, la dentina,
la pulpa o el hueso alveolar.
Kmerik y cols.
(2003) 30
Lser de diodos
(630 nm)
TBO (0,01, 0,1

y 1 mg/ml)
Rata (6)
Tras la TFDA se observ una reduccin de la prdida

sea en la periodontitis experimental.
Sigush y cols.
(2003) 3
Lser de diodos
(662 nm)
Clorina e6
y BLC1010
Perro (2)
Tras la TFDA en una periodintitis experimental

se observ una reduccin de los signos clnicos
de inflamacin.
de Almeida y
cols. (2007) 45
Lser de diodos
(685 nm)
MB (100 g/ml)
Rata (10)
Tras 15 das de terapia de una periodontitis

experimental, el grupo tratado con TFDA mostr
menos reduccin sea que los grupos de control
(tratados con MB y lser exclusivamente cada
uno de ellos). A los 30 das no se observaron
diferencias significativas entre los grupos.
Qin y cols.
(2008) 67
Lser de diodos
(635 nm)
TBO (1 mg/ml)
Rata (8)
La comparacin de la reduccin microbiana

y los parmetros clnicos tras la TFDA y el SRP
en el tratamiento de la periodontitis mostr
reducciones similares de los signos de inflamacin.
de Almeida y
cols. (2008) 46
Lser de diodos
MB (100 g/ml)
Rata (10)
Al cabo de 15 das, el grupo tratado con TFDA mostr

histomorfomtricamente una menor destruccin sea
en la zona de las furcaciones que los grupos de control
(tratados con foto sensibilizador y lser exclusivamente
cada uno de ellos). Al cabo de 30 das no se
observaron diferencias significativas entre los grupos.
de Almeida y
cols. (2008) 47
Lser de diodos
(660 nm)
TBO (100 g/ml)
Rata (10)
Tanto en ratas con diabetes como en ratas sin

diabetes, histomorfomtricamente se observ una
prdida sea significativamente menor combinando
la TFDA y el SRP que en los grupos de control.
El ligamento periodontal permaneci intacto y no
se apreciaba infiltrado celular inflamatorio. El hueso
no presentaba resorcin sea.
BOP = sangrado al sondaje; GI = ndice gingival; MB = azul de metileno; Nd-YAG = neodimio-itrio-aluminio-granate; PI = ndice de placa; SRP= raspado
y pulido radicular.
A.a = Aggregatibacter actinomycetemcomitans; F.n. = Fusobacterium nucleatum; P.g. = Porphyromonas gingivalis; P.i. = Prevotella intermedia;
P.n. = Prevotella nigrescens.
partida, se realiz un raspado y alisado

radicular por cuadrantes combinado
con la TFDA (azul de metileno + 30 mW
de lser de diodos), raspado y alisado
radicular exclusivamente, TFDA exclusivamente o instrucciones sobre higiene oral exclusivamente. La efectividad de la terapia se compar en cada
cuadrante en un diente unirradicular
con una profundidad al sondaje de ms
de 4 mm. Al cabo de 32 das, tan slo
los grupos tratados con raspado y alisa102
do y raspado y alisado y TFDA presentaban mejoras significativas de los parmetros clnicos y microbiolgicos.
Por su parte, no se registraron mejoras
estadsticamente significativas en los
grupos con TFDA y con higiene oral.
Andersen y cols.49 compararon la efectividad de la TFDA con la efectividad
del raspado y alisado en el tratamiento
no quirrgico de enfermedades periodontales moderadas y avanzadas. En un
total de 33 pacientes se realizaron de
forma aleatorizada TFDA (azul de metileno + 50 mW de lser de diodos),

raspado y alisado exclusivamente o
TFDA con raspado y alisado. Tras un
perodo de investigacin de tres meses
se constat que el tratamiento con
TFDA combinado con el raspado y alisado ofreca una mejora significativa de
los parmetros investigados profundidad de sondaje (p < 0,05) y nivel de
insercin clnica (p < 0,02) en comparacin con el raspado y alisado ex-
Tabla 3 Estudios clnicos sobre los efectos de la TFDA en periodoncia.

Luz de lser
Fotosensibilizador
Diseo
Resultados
del ensayo
(n de pacientes,
duracin)
Yilmaz y cols.
(2002) 48
Lser de diodos
(685 nm)
MB 0,005 %
(w/v) 1 min.
RCT, SMD
(10, 32 das)
Mejoras clnicas y microbiolgicas en la SRP + TFDA,

y en el grupo STP con tratamiento periodontal inicial
(periodontitis crnica); reduccin BOP: SRP: 50 25 %;
SRP + TFDA: 60 28 % (diferencias no significativas
entre los grupos; p > 0,05); reduccin de la
profundidad de sondaje: SRP: 0,49 0,29 mm;
SRP + TFDA: 0,66 0,43 mm (diferencias entre
los grupos no significativa; p > 0,05).
Andersen y cols. Lser de diodos

(670 nm)
(2007) 49
Cloruro de
fenazationio*
(MB) 0,005 %
(w/v)
RCT
(33, 3 meses)
En comparacin con el STP, el SRP + TFDA mostraron

mejoras clnicas significativas (tratamiento periodontal
inicial en periodontitis crnica); reduccin BOP: SRP:
56 %; SRP + TFDA: 59 % (diferencias no significativas;
p > 0,05); reduccin de las profundidades de sondaje:
SRP: 0,74 0,43 mm; SRP + TFDA: 1,11 0,53 mm
(diferencias significativas; p < 0,05); ganancia en el
nivel de insercin: SRP: 0,36 0,35 mm;
SRP + TFDA: 0,86 0,61 mm (diferencia
significativa; p < 0,02).
de Oliveira y
cols. (2007) 54
Lser de diodos
(660 nm)
Cloruro de
fenazationio
(MB) 10 mg/ml,
1 min.
RCT
(10, 3 meses)
Resultados comparables con el tratamiento con

TFDA o SRP exclusivamente (periodontitis inicial en
periodontitis agresiva). Reduccin BOP: SRP: 21 %;
TFDA:19 % (diferencias no significativas; p > 0,05);
reduccin de las profundidades de sondaje: SRP:
3,98 1,76 mm; TFDA: 3,49 0,98 mm
(diferenciasno significativas; p > 0,05); ganancia en
el nivel de insercin: SRP: 9,01 3,05 mm; TFDA:
8,74 2,12 (diferencias no significativas; p > 0,05).
Braun y cols.
(2008) 50
Lser de diodos
(660 nm)
Cloruro de
fenazationio
(MB) 10 mg/ml,
3 min.
RCT, SMD
(20, 3 meses)
SRP + TFDA produjeron mejoras significativamente

superiores a RAL que el SRO exclusivamente
(periodontitis inicial en periodontitis crnica); reduccin
BOP: SRP: 24 %; SRP + TFDA: 19 % (diferencias
significativas; p > 0,05); reduccin de las
profundidades de sondaje: SRP 3,7 mm; SRP + TFDA:
3,6 mm (diferencias significativas; p > 0,05); ganancia
en el nivel de insercin: SRP: 0,35 mm; SRP + TFDA:
0,67 mm (diferencias significativas; p < 0,05).
Chondros y cols. Lser de diodos

(670 nm)
(2008) 52
Cloruro de
fenazationio
(MB), 10 mg/ml,
3 min.
RT
(24, 6 meses)
SRP + TFDA produjeron una reduccin comparable

en la profundidad de sondaje y la mejora del CAL
al tratamiento exclusivamente con SRP, pero mostr
una reduccin significativamente superior en el
sangrado al sondaje (recall en periodontitis crnica).
Reduccin BOP: SRP: 48 36 %; SRP + TFDA:
19 22 % (diferencias significativas; p = 0,027);
reduccin de la profundidad de sondaje y ganancia
en el nivel de insercin: sin diferencias significativas
entre los grupos (p > 0,05).
Christodoulides
y cols. (2008) 51
Cloruro de
fenazationio
(MB), 10 mg/ml,
3 min.
RCT
(24, 6 meses)
SRP + TFDA produjeron una reduccin comparable

de la profundidad de sondaje y mejora del CAL
al tratamiento exclusivamente con SRP, pero mostr
una reduccin significativamente superior del sangrado
tras el sondaje (periodontitis inicial en periodontitis
crnica); reduccin BOP: SRP: 20 4 %; SRP + TFDA:
10 5 % (diferencias significativas; p < 0,05);
reduccin de la profundidad de sondaje y ganancia
en el nivel de insercin: sin diferencia significativas
en los grupos (p > 0,05).
Lser de diodos
(670 nm)
Ensayo
103
Tabla 3 Estudios clnicos sobre los efectos de la TFDA en periodontologa (continuacin).

Ensayo
Luz de lser
Fotosensibilizador
Diseo
Resultados
del ensayo
(n de pacientes,
duracin)
Polansky y cols.
(2009) 53
Lser de diodos
(680 nm)
Cloruro de
fenazationio
(MB) 10 mg/ml,
3 min.
RCT
(58,90 das)
El uso de la TFDA de forma complementaria a la

limpieza convencional con un sistema ultrasnico no
produjo una mejora adicional de los parmetros clnicos
y la reduccin bacteriana (periodontitis inicial en
periodontitis crnica); reduccin BOP: ultrasonidos
59 %; ultrasonidos + TFDA: 47 % (diferencias no
significativas; p = 0,28); reduccin de la profundidad
de sondaje: ultrasonidos: 1,03 mm; ultrasnicos + TFDA:
1,24 mm (diferencias no significativas; p = 0,82).
CAL = nivel clnico de insercin; RAL = nivel relativo de insercin; RCT = ensayo clnico aleatorizado; SMD = diseo de boca partida; SRP = raspado
y pulido radicular; w/v = peso/volumen.
*Periowave Treatment Kit: 0,005 % (w/v) [3,7-bis (dimetilamino) cloruro de fenazationino trihidrato] Online Biopharma Corporation, Vancouver, BC,
Canad; Helbo Blue Photosensitizer: 10 mg/ml cloruro de fenazationio [fenotiazina-5-inio, 3,7- bis (dimetilamino) cloruro] Helbo Photodynamic
Systems GmbH & Co KG, Grieskirchen, Austria.
clusivamente. Braun y cols.50 realizaron

un raspado y alisado en un total de 20
pacientes con periodontitis crnica.
Posteriormente, los cuadrantes se asignaron de forma aleatoria a una TFDA
adicional (azul de metileno + 100 mW
lser de diodos). Al cabo de tres meses,
el uso adicional de la TFDA result en
una mejora significativa del nivel de
insercin promedio, profundidad de
sondaje y sangrado al sondaje (p < 0,05
respectivamente). Christodoulides y
cols.51 trataron un total de 24 pacientes con periodontitis crnica empleando el raspado y pulido combinado con
una aplicacin nica de TFDA (azul de
metileno + 75 mW de lser de diodos)
y el raspado y pulido exclusivamente.
Al cabo de tres y seis meses ambos grupos investigados presentaban una mejora de la profundidad de sondaje promedio y del nivel de insercin clnica.
Las diferencias entre los grupos no fueron de relevancia estadstica (p > 0,05).
En ambos grupos tambin se registraron cambios microbiolgicos en
relacin con la reduccin del nmero
de grmenes patgenos periodontales.
El grupo test mostr una mejora significativa de los valores de sangrado
(p < 0,05). Chondros y cols.52 informaron sobre resultados similares. Polansky
y cols.53 investigaron en un ensayo reciente la influencia de la TFDA usando adicionalmente un sistema de ultrasonidos a nivel subgingival en 58
pacientes con periodontitis crnica. En
los parmetros clnicos investigados
104
profundidad de sondaje, sangrado

al sondaje, nivel de insercin clnico y reduccin bacteriana no se detectaron diferencias significativas entre el grupo tratado con ultrasonidos y
el grupo con ultrasonidos y TFDA.
Tan slo un ensayo de Oliveira y
cols.54 investig el efecto del uso de la
TFDA exclusivamente en la periodontitis agresiva. Para ello se realiz una
TFDA (azul de metileno + lser de
diodos de 60 mW) o un raspado y pulido en un total de diez pacientes con
un diseo de boca partida. Al cabo de
tres meses ambos abordajes teraputicos mostraron mejoras clnicas comparables en las profundidades de sondaje y el nivel de insercin.
Los resultados de cuatro ensayos clnicos apuntan a que el uso de la TFDA
de forma complementaria al raspado y
pulido en pacientes con periodontitis
crnica muestra reducciones significativas en el sangrado al sondaje en perodos de control cortos (tres hasta seis meses). Adems, dos estudios sealaron
una mejora en la profundidad de sondaje y el nivel clnico deinsercin, al
combinar la TFDA con el raspado y pulido. No obstante, la interpretacin de
estos resultados debe contemplar el hecho de que el nmero de pacientes investigados en los ensayos era relativamente pequeo y que los ensayos se
limitaron a perodos cortos (por norma
general de tres o seis meses). Por consiguiente, son muy necesarios ms ensayos clnicos controlados aleatorizados.
USO
DE LA TFDA EN
EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES
PERIIMPLANTARIAS
Para curar las infecciones periimplantarias, deben eliminarse por completo las
bacterias causantes de la enfermedad,
descontaminar las superficies del implante afectadas y la bolsa periimplantaria. Los mtodos mecnicos convencionales no estn indicados en la
descontaminacin completa de los defectos seos y la superficie microestructurada del implante.10,11,12,55 Partiendo
de los resultados del tratamiento periodontal, se ha estudiado en numerosas
ocasiones si la TFDA podra lograr efectos bactericidas adicionales en el tratamiento de las infecciones periimplantarias. A este respecto, hasta ahora se
dispone de un ensayo in vitro, cuatro experimentales con animales y dos ensayos clnicos (Tabla 4).
Haas y cols.56 investigaron in vitro
la destruccin de los grmenes asociados a las infecciones periimplantarias, como A. actinomycetemcomitans,
P. gingivalis o P. intermedia en diferentes superficies de titanio. Para ello se
colonizaron las placas de titanio con las
bacterias mencionadas y, a continuacin, se trataron con la TFDA (azul de
toluidina O + lser de diodos), no se sometieron a tratamiento, se realiz nicamente una radiacin con luz de lser
y se trataron humectndolas nicamente con azul de toluidina O. El anlisis
realizado con microscopia de transmisin de electrones mostr que la TFDA
Tabla 4 Estudios de los efectos de la TFDA en el tratamiento periimplantario.

Luz de lser
Fotosensibilizador
Diseo
del ensayo
Resultados
Haas y cols.
(1997) 56
Lser de diodos
(905 nm)
TBO
(10 mg/ml)
In vitro
(placas
de titanio)
Tras la TFDA no se detect crecimiento

bacteriano en las placas tratadas (A.a., P.g. y P.i.)
(p < 0,006) en comparacin con las placas no
tratadas y las placas slo tratadas con TBO o slo
con luz de lser.
Shibili y cols.
(2003) 59
Lser de diodos
(685 nm)
TBO
(100 mg/ml)
In vivo
(6 perros)
Histolgicamente se observ regeneracin sea

osteointegracin con GBR, 5 meses despus
y de la intervencin (periimplantitis experimental).
No se realiz ninguna comparacin con los defectos
no tratados con TFDA y ningn anlisis estadstico.
Shibili y cols.
(2003) 58
Lser de diodos
(685 nm)
TBO
(100 mg/ml)
In vivo
(6 perros)
La TFDA redujo significativamente el nmero de P.i.

(0,001), P.n. (p = 0,001), Fusobacterium ssp.
(p = 0,001) y estreptococos beta-hemolticos
(p = 0,0039) (periimplantitis experimental).
Hayek y cols.
(2005) 57
Lser de diodos
(660 nm)
Azuleno
25 % (w/v)
In vivo
(9 perros)
La TFDA redujo significativamente el nmero

de Prevotella ssp., Fusobacterium ssp. y
S. beta-haemolyticus en las superficies de los
implantes (periimplantitis experimental) (p < 0,05).
En comparacin con una limpieza convencional
con instrumentos de mano y la TFDA, no se
detectaron diferencias significativas (p > 0,05).
Shibili y cols.
(2006) 60
Lser de diodos
(830 nm)
TBO
(100 mg/ml)
In vivo
(5 perros)
Tras 5 meses, la combinacin de la TFDA + GBR

result en una ganancia sea significativamente
mayor que la combinacin de limpieza mecnica+GBR
(periimplantitis experimental) (p < 0,036).
Haas y cols.
(2000) 61
Lser de diodos
(906 nm)
TBO*
(100 mg/ml)
Ensayo clnico,
serie de casos
(17 probandos)
La combinacin de TFDA, regeneracin sea

autgena y aplicacin de membrana produjo una
reduccin de losdefectos seos (21,8 % ganancia
sea, p = 0,036). No se investig ningn grupo
de control sin aplicacin de TFDA.
Drtbudak y
cols. (2001) 2
Lser de diodos
(690 nm)
TBO
(100 mg/ml)
Ensayo clnico,
serie de casos
(15 probandos)
La TFDA redujo significativamente el nmero de

bacterias (A.a., P.g. y P.i.) (p < 0,0001). El TBO
exclusivamente tambin produjo cierta reduccin
del nmero de bacterias (A.a.: p < 0,02, P.i.:
p < 0,0003, P.g.: 0,3).
Ensayo
GBR = regeneracin sea guiada; TBO = azul de toluidina O; w/v = peso/volumen

A.a. = Aggregatibacter actinomycetemcomitans; P.g. = Prophyromonas gingivalis; P.i. = Prevotella intermedia; P.n. = Prevotella nigrescens
*Sal dopler azul de toluidina O-cloruro de zinc, Merk KGaA, Viena (Austria).
haba producido una destruccin de las

clulas bacterianas sin daar la superficie de titanio.
En un ensayo experimental con
animales realizado en perros, Hayek y
cols.57 compararon los efectos de la
TFDA (azuleno + lser de diodos de
50 mW) con el efecto del tratamiento
convencional de la periimplantitis
(colgajo mucoperistico e irrigacin
con clorhexidina) en una periimplantitis inducida por ligaduras. Los grmenes patgenos de la periodontitis, como
los Prevotella ssp., Fusobacterium ssp.
y Streptococcus betahaemolyticus se redu-
jeron de forma similar con la TFDA y

el tratamiento convencional. Shibli
y cols.58 obtuvieron resultados antimicrobianos similares constatando una
reduccin de los P. intermedia, P. nigrescens, Fusobactyerium ssp. y Streptococcus beta-haemolyticus en una periimplantitis inducida por ligadura en un
modelo con perros tras la TFDA con
azul de toluidina O y un lser de diodos. En otro ensayo, Shibli y cols.59 investigaron los efectos de la TFDA relacionados con la regeneracin sea
guiada (ROG) en el tratamiento de
una periimplantitis inducida por liga-
dura. Informaron que la TFDA se haba podido descontaminar de forma

efectiva la superficie del implante. Ms
tarde, Shibli y cols.60 compararon los
efectos de la TFDA en relacin con la
ROG con los efectos de la limpieza mecnica convencional en relacin con
la ROG en un modelo con perros.
Constataron que en el grupo tratado
con TFDA se haba logrado una mayor
ganancia sea que en el grupo control
(p < 0,036). En una serie de casos clnicos, Haas y cols. 61 investigaron los
efectos de la TFDA (azul de toluidina
O + lser de diodos) en relacin con la
105
ROG en 17 pacientes con periimplantitis en 24 implantes. Se demostr que

21 de los 24 implantes presentaban
mejora en los defectos seos, tras un
perodo de control de 9,5 meses. Drtbudak y cols.2 estudiaron la efectividad clnica de la TFDA durante el tratamiento de superficies de implantes
contaminadas investigando las cantidades restantes de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis y P. intermedia
despus del tratamiento. Tras la TFDA
(azul de toluidina O) se observ una
reduccin significativa de todas las especies bacterianas.
Los ensayos existentes apuntan a
que la terapia fotodinmica antimicrobiana puede reducir de forma efectiva
la prevalencia de patgenos sobre las
superficies de los implantes sin daar,
ni a estas superficies, ni tampoco al
hueso circundante. No obstante, el
nmero de estudios in vivo y clnicos
es muy limitado, por lo que hasta la fecha no han podido probarse efectos
significativos.
Por consiguiente, son necesarios
ms ensayos clnicos en humanos y experimentales en animales.
circundantes. La seguridad de los fotosensibilizadores y la reaccin fotoqumica se ha demostrado en varios ensayos clnicos y con animales.49,51,63
RIESGOS
La TFDA puede considerarse un abordaje teraputico novedoso en el tratamiento de las infecciones periimplantarias y periodontales. Numerosos
ensayos in vitro demuestran el efecto
bactericida de este mtodo.1, 34, 36, 38 No
obstante, faltan por ahora resultados
clnicos y microbiolgicos que demuestren la superioridad de la terapia fotodinmica en el tratamiento periodontal y periimplantario. Asimismo, debe
tenerse en cuenta que el fotosensibilizador no slo tie y lesiona grmenes
patgenos periodontales, sino que tambin afecta de forma no bien conocida a clulas del tejido circundante16,18.
Y EFECTOS SECUNDARIOS
Los riesgos del uso de la terapia fotodinmica afectan, por un lado, a posibles daos debidos a la aplicacin de la luz del
lser y, por el otro, a posibles daos debidos a los fotosensibilizadores y a la reaccin fotoqumica. Aunque la energa del
lser utilizado es escasa, deberan adoptarse medidas para evitar posibles lesiones en los ojos de los pacientes, de quien
realiza el tratamiento, y del asistente. Por
consiguiente, las personas implicadas deberan llevar gafas de proteccin.62
Se presume que no existen efectos
secundarios trmicos sobre los tejidos
RESUMEN
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107
ARTCULO ORIGINAL
Gerardo Gmez-Moreno
Profesor Contratado Doctor
Profesor Responsable de Interacciones
Farmacolgicas en Odontologa
Universidad de Granada
Maribel Cabrera
REVISIN
Licenciada en Odontologa
Colaboradora de Interacciones
Tania Castillo
Licenciada en Odontologa
Colaboradora de Interacciones
Antonio Aguilar-Salvatierra
Colaborador de Interacciones
Precaucin en
periodoncia en pacientes
en tratamiento con
antidepresivos
inhibidores selectivos
de la recaptacin de
serotonina (ISRS)
Gerardo Gmez-Moreno, Maribel Cabrera, Tania Castillo,
Antonio Aguilar, Javier Guardia, Jos Luis Calvo-Guirado
Palabras clave: ISRS, AINES, interaccin farmacolgica, sangrado, periodoncia
Resumen: Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) son frmacos cuya principal indicacin es el tratamiento de la depresin, de diferentes trastornos de
la personalidad, de la ansiedad, de la fobia social, del pnico y del dolor crnico. Se sabe que la liberacin de serotonina es un componente necesario y fundamental para la
formacin del tapn plaquetario, lo cual tambin es importante en la regulacin de la hemostasia. Existen evidencias de que el uso de ISRS produce un mayor riesgo de
lesiones gastrointestinales, hemorragias anormales, incluyendo las del tubo digestivo alto. Si a un paciente con ISRS se asocia el uso frecuente de algn AINE se puede
potenciar en mayor medida el riesgo de sangrado. En periodoncia tiene una importancia extrema esta interaccin farmacolgica, ya que si per se un paciente en tratamiento
con ISRS tiene ms tendencia al sangrado, si se le prescribe un AINE tras una ciruga, puede presentar mayor riesgo de sangrado tanto a nivel oral como gastrointestinal.
Javier Guardia
Doctor en Odontologa
Colaborador de Interacciones
Jos Luis Calvo-Guirado

Profesor Titular Interino
Clnica Odontolgica Integrada de Adultos
Universidad de Murcia
Correspondencia a:
Gerardo Gmez-Moreno
Colegio Mximo s/n, Campus
de la Cartuja
E- 18071. (Granada)
Fax: 958 244 085
e-mail: ggomez@ugr.es
INTRODUCCIN
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
Los ISRS fueron los primeros frmacos
psicotrpicos y antidepresivos y actualmente se prescriben ampliamente en
muchos pases. Los ISRS son antidepresivos de tercera generacin. Hoy
en da se consideran de primera eleccin en el tratamiento de la depresin
y en una gran variedad de trastornos
afectivos, porque son eficaces y tienen
pocos efectos secundarios (Weinrieb y
cols. 2005). En 1996, casi el 4 % de la

poblacin de edad avanzada tomaba algn ISRS. Los ISRS que ms frecuentemente se prescriben son: citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina, duloxetina y dapoxetina (Tabla 1).
Su perfil de seguridad es excelente
en comparacin con los antidepresivos
ms antiguos. Segn el DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales), todos los ISRS estn aprobados para el tratamiento de
trastornos psiquitricos. La principal
indicacin de los ISRS es la depresin,
109
Tabla 1 Antidepresivos ISRS comercializados en Espaa

(principio activo y nombre comercial).
Principio activo
ANTIDEPRESIVOS
ISRS
A RT C U L O
O R I G I N A L
Gmez-Moreno y cols. Precaucin en periodoncia en pacientes en tratamiento con ISRS
CITALOPRAM
Citalopram EFG
Citalvir
Prisdal
Seropram
Calton
Relapaz
Genprol
DULOXETINA
Ariclaim
Cymbalta
Yentreve
Xeristar
ESCITALOPRAM
Cipralex
Esertia
FLUOXETINA
Fluoxetina EFG
Adofen
Lecimar
Luramon
Prozac
Reneuron
FLUVOXAMINA
Fluvoxamina EFG
Dumirox
PAROXETINA
Paroxetina EFG
Casbol
Daparox
Frosinor
Motivan
Seroxat
Xetin
SERTRALINA
Sertralina EFG
Altisben
Aremis
Aserin
Besitran
Crisup
los trastornos de la personalidad, la

ansiedad y los sntomas premenstruales. Adems, se recetan habitualmente para trastornos como la fobia social,
el pnico, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de la conducta alimentaria y el dolor crnico. Los ISRS
son igualmente eficaces en el tratamiento de la risa y llanto patolgicos y
se utilizan en el tratamiento de la eyaculacin precoz. Aunque no est especficamente indicado, tambin se
pueden emplear para tratar el sndrome de intestino irritable y el liquen
simple crnico (Lewis y cols 2008;
Yuan y cols 2006). Se ha demostrado
clnicamente que la duolextina es eficaz en el tratamiento de los sntomas
dolorosos de la fibromialgia (Arnold y
cols. 2000; Jones y cols. 2007) y de la
neuropata diabtica dolorosa (Goldstein y cols. 2005) sin tener un efecto
sedante (Bomholt y cols. 2005; Jones
y cols. 2005).
MECANISMO
para unirse con el receptor postsinptico. Tienen diferentes grados de selectividad para los transportadores de monoaminas, y poca afinidad de unin por
los transportadores de la noradrenalina
y la dopamina (Goldberg 1998).
Las neuronas cerebrales utilizan un
sistema de comunicacin complejo, sin
DE ACCIN DE LOS ISRS
Los ISRS aumentan los niveles extracelulares del neurotransmisor serotonina,

inhibiendo su recaptacin por la neurona presinptica, incrementando de este
modo el nivel de serotonina disponible
110
Nombre comercial
embargo, una de las sustancias ms importantes que facilitan la comunicacin entre las neuronas en su punto
de unin (la sinapsis) es la serotonina.
A la hora de mandar un mensaje la
neurona permite la salida de serotonina que acta como un conductor bioqumico de informacin entre las neuronas; una vez terminado el mensaje, se
recoge y guarda la serotonina (Fig. 1).
Se ha comprobado la correlacin existente entre el incorrecto funcionamiento de las comunicaciones neuronales debidas a irregularidades con la
serotonina y varios sndromes psicolgicos como la depresin, el trastorno
obsesivo-compulsivo, etc. (Goldberg
1998). La razn por la que los ISRS
funcionan en estos casos radica, como
su nombre indica, en el hecho de que
una vez que han salido a enviar un
mensaje no permiten que la serotonina sea recogida y guardada, de manera que la concentracin de serotonina
se mantiene elevada entre las neuronas, lo que permite una mejora en las
comunicaciones interneuronales futuras (Goldberg 1998).
Debido a que actualmente est aumentando la prescripcin de ISRS, el
objetivo de esta revisin es que el periodoncista tenga presente la posibilidad de que exista mayor riesgo de sangrado en procedimientos quirrgicos
Fig. 1
Mecanismo de accin de un ISRS.
PRECAUCIONES
EN PERIODONCIA
POR LOS ISRS
Las dosis teraputicas de ISRS son suficientes para bloquear la absorcin

de serotonina por parte de las plaquetas (Lanas 2005). Se ha observado que
existe un mayor riesgo de hemorragia
gastrointestinal asociada a ISRS (Sims
y Sims 2007; Serebruany 2006). Al
igual que las neuronas en el SNC, las
plaquetas tienen una bomba de recaptacin de serotonina y tambin
receptores. Las plaquetas no poseen
ncleo y son incapaces de sintetizar serotonina, por lo que el proceso de recaptacin de serotonina desde el torrente sanguneo es crucial para su
almacenamiento, ya que las plaquetas
poseen transportadores de serotonina
que permiten su acumulacin en su interior (Laine 2003). La liberacin de
esta serotonina almacenada juega un
papel importante en la agregacin plaquetaria. Los ISRS (al igual que en el
SNC) bloquean la recaptacin de la
serotonina al interior de la plaqueta lo
que produce una reduccin en la regulacin de los receptores de serotonina
en la superficie de la plaqueta (Sims y
Sims 2007; Serebruany 2006). Esto
contribuye a que los ISRS como fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram produzcan un descenso en la
funcin de las plaquetas y un aumento del riesgo de sangrado (Dalton
y cols. 2003).
En este sentido, en los ltimos diez
aos se han notificado episodios atpicos de hematomas, epistaxis, petequias, as como un tiempo de sangra
prolongado y sangrado genito-urinario que se soluciona tras la interrupcin de la terapia con ISRS. Se han
comunicado un nmero importante de
casos graves de sangrado gastrointestinal y hemorragia cerebral, algunos
con resultado mortal. Los ISRS ms
frecuentemente implicados han sido
fluoxetina, paroxetina y sertralina
(Hersh y Moore 2008).
Principio activo
AINES
Nombre comercial
CIDO
ACETILSALICLICO
AAS
Aspirina
Aspirina Gervasi
Rhonal
Sedergine
PARACETAMOL
Paracetamol EFG
Acecat
Antidol
Apiretal
Cupanol
Dafalgan
Dolgesic
Dolostop
Duorol
Efferalgan
Febrectal
Frenagial
Gelocatil
Panadol
Parafludeten
Perfalgan
Resolvebohm
Termalgin
Tylenol
Xumadol
METAMIZOL
Metamizol EFG
Algi Mabo
Dolemicin
Lasain
Neo Melubrina
Nolotil
Optalidon
DEXIBUPROFENO
Seractil
Atriscal
DEXKETOPROFENO
Adolquir
Enantyum
Ketesse
Quiralam
IBUPROFENO
Ibuprofeno EFG
Advil
Algiasdin
Algidrin
Alogesia
Bexistar
Dadosel
Dalsy
Doctril
Dolorac
Dorival
Espidifen
Feminalin
Fenomas
Gelofeno
Gelopiril
Ibufen
Ibumac
Ibuprox
Junifen
Narfen
Neobrufen
Nodolfen
Norvectan
Nurofen
Oberdol
Paidofebril
Pedea
Pirexin
Ratiodol
Saetil
Termalfeno
KETOPROFENO
Fastum
Ketoprofeno EFG
Orudis
KETOROLACO
Algikey
Droal
Toradol
DICLOFENACO
Diclofenaco EFG Di
Retard
Dolo Voltaren
Dolotren
Luase
Voltaren
Aunque algunos aspectos de este

riesgo de sangrado se mencionan en el
prospecto de los ISRS, la informacin
es incompleta. En 2007 la informacin
del producto en el Reino Unido recoga como problemas potenciales la
reaccin cutnea y el sangrado debido
a la interaccin con AINES, sin hacer
referencia al riesgo de hemorragia gstrica. Algunos estudios, la mayora basados en datos administrativos, sugieren que se producen mayores efectos en
relacin a este sangrado, mientras que
otros indican poco o ningn efecto
(Mort y cols. 2006). Tambin se ha observado la existencia de una relacin
dosis-respuesta de sangrado debido a la
afinidad del receptor por la recaptacin
de serotonina (Mort y cols 2006).
O R I G I N A L
ISRS Y MAYOR RIESGO DE SANGRADO
Tabla 2 Antiinflamatorios AINEs comercializados en Espaa

(principio activo y nombre comercial).
A RT C U L O
periodontales en pacientes en tratamiento con ISRS y que tenga precaucin a la hora de prescribir AINES.
El sangrado aparece en los prospectos de paroxetina y citalopram, pero no

hay un acuerdo sobre la frecuencia de
la aparicin de este sangrado. En el caso
de la paroxetina se describen como
muy raro y en el del citalopram como
raro.
PRECAUCIN
AL PRESCRIBIR AINES
Un 70 % de las personas mayores toma

al menos una vez por semana un AINE
(Laine 2003) debido a sus propiedades
analgsicas y antiinflamatorias (Tabla 2).
Helin-Salmivaara y cols. encontraron
que el 5,7 % de todos los pacientes que
tomaban AINES tambin estaban tomando un ISRS (Helin-Salmivaara y
cols. 2005). Se ha demostrado que la administracin conjunta de ISRS con un
111
A RT C U L O
O R I G I N A L
AINE (especialmente cuando se toman

de un modo crnico) hace que se incremente el riesgo de sangrado gastrointestinal (Dalton y cols. 2003). Adems,
algunos ISRS como fluvoxamina, paroxetina y sertralina son inhibidores de
la isoenzima CYP2C9 (perteneciente a
la familia del citocromo P450), mientras que algunos AINES como diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno son sustratos para este isoenzima (de Jong y
cols. 2003; Gmez-Moreno y cols.
2009a; Gmez-Moreno y cols. 2009b).
Por tanto, al inhibirse el metabolismo
de estos AINES, se traduce clnicamente en un aumento de las concentraciones plasmticas de AINES, con el consiguiente mayor riesgo de sangrado. Los
AINES son frmacos que se prescriben
a diario en la prctica periodontal para
el tratamiento del dolor y la inflamacin. Los AINES ejercen su accin al
inhibir los procesos inflamatorios relacionados con la va de la ciclooxigenasa
(COX) y reducen la sntesis de prostaglandinas, tromboxano y prostaciclina
(Meechan 2002; Hersh y Moore 2008;
Poveda y cols. 2007; Gmez-Moreno y
cols. 2009b) (Figura 2). Derivado de
este mecanismo de accin, y como
efecto adverso, numerosos estudios han
demostrado la correlacin entre el uso
de AINES y el sangrado durante la ciruga (Shiva Prasad y cols. 2008; Braganza y cols. 2005).
Por tanto, la combinacin de un
AINE con un ISRS puede producir un
aumento en el sangrado durante y tras
procedimientos quirrgicos periodon-
Fosfolpidos de la membrana
AINES
()
Agregacin plaquetas
Proteccin gstrica
Proteccin renal
AINES
cido Araquidnico
COX-2
()
COX-1
Inflamacin
Dolor
Fiebre
Prostaglandinas, Tromboxanos
Fig. 2
Mecanismo de accin de los AINES.
tales (Figs. 3 y 4), hecho que hasta hace

poco no se ha tenido en cuenta a la
hora de prescribir AINES en pacientes
en tratamiento con ISRS (Dalton y
cols. 2003; de Jong y cols. 2003; Serebruany 2006; Sims y Sims 2007; Hersh
y Moore 2008).
Hay pruebas que indican que los
ISRS pueden estar asociados con hemorragias anormales, incluyendo las
del tubo digestivo alto, por tanto, el uso
frecuente de AINES puede potenciar
el riesgo de sangrado an ms (GmezMoreno y cols 2009b). De este modo,
la FDA (Food and Drug Administration) recomienda tomar precauciones
con el uso de paroxetina y AINES, cido acetil saliclico u otros frmacos que
afecten a la coagulacin y aumenten el
riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con ISRS.
Loke y cols. 2008, en un meta-anlisis de cuatro estudios observacionales

que incluyeron 153.000 pacientes, concluyen que los ISRS o en combinacin
con AINES aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal. En cuanto a la
magnitud del riesgo del sangrado digestivo con ISRS, especialmente en combinacin con AINES, y a las caractersticas de las reacciones adversas, existe
un desconocimiento (Loke y cols. 2008).
Se ha observado que existe una asociacin entre ISRS y sangrado cuando hay
un tejido daado (por ejemplo, erosin
gastrointestinal y lesiones traumticas),
que es comn en el tracto gastrointestinal y situaciones preoperatorias
(Weinrieb y cols. 2005). La necesidad
de que haya un foco de tejido daado
puede ayudar a explicar la mayor frecuencia de sangrado cuando se com-
Figs. 3 y 4.
En distintos procedimientos quirrgicos periodontales aumenta el riesgo de sangrado, sobre todo si el paciente est
en tratamiento con ISRS y AINES.
112
CLNICA
En pacientes que toman ISRS, se aconseja evitar o disminuir el uso de AINES

o aspirina (Mansour y cols. 2006). A la
hora de prescribir AINES deberemos
elegir el que produzca el menor riesgo
gastrointestinal, y usarlo por el perodo
de tiempo ms corto posible, en la dosis efectiva ms baja, teniendo en cuenta que el sangrado gstrico es un factor
de riesgo de todos los AINES.
Como gua clnica podramos indicar que el uso de AINES tradicionales
como el ibuprofeno presenta menor
CONCLUSIONES
El periodoncista debe tener en cuenta
la posibilidad de que los pacientes en
tratamiento con ISRS presenten mayor
riesgo de sangrado sobre todo a nivel di-
gestivo, y ms an si se combina con

AINES. La combinacin de un AINE
con un ISRS puede producir un aumento en el sangrado durante y/o tras procedimientos quirrgicos periodontales
tanto a nivel oral como gastrointestinal; hecho que hasta hace poco no se
ha tenido en cuenta. Por tanto, el periodoncista deber prestar especial atencin a la hora de realizar la historia clnica cuando el paciente refiera que est
en tratamiento con un ISRS. En el caso
de realizar una intervencin quirrgica
periodontal en pacientes en tratamiento con ISRS, habr que tener muy presentes las maniobras de hemostasia local, as como advertir al paciente de la
posibilidad de que pueda haber mayor
sangrado y que ste se prolongue ms de
lo normal.
O R I G I N A L
GUA
riesgo de sangrado gastrointestinal en

dosis bajas; por ejemplo, hasta 1.200 mg
diarios de ibuprofeno. Esta dosis, o la
equivalente de AINES similares, duplicara el riesgo de desarrollar complicaciones de sangrado per se. Hay que tener en cuenta que dosis ms altas (entre
1.200 y 2.400 mg de ibuprofeno al da)
quintuplican el riesgo de sangrado o lesiones en las paredes gstricas. El riesgo
de sangrado aumenta con la edad y el
peligro se incrementa en pacientes con
historia de lceras gastrointestinales.
A RT C U L O
bina un ISRS con un AINE. La preocupacin por esta interaccin entre

ISRS y AINES es an mayor, debido al
uso frecuente de estos frmacos (Mort
y cols. 2006).
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113
B
us
Pl
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*Los Implantes dentales OSSEOTITE y NanoTite de BIOMET 3i estn concebidos para ofrecer una
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primaria, con una carga oclusal apropiada, a fin de restituir la funcin de masticacin.
**Bone Bonding es la interdigitacin de la recin formada matriz sea de la lnea de cemento con la
superficie del implante.
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Providing Solutions - One Patient At A Time and design are trademarks of BIOMET 3i LLC.
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REVISIN
Implantes inmediatos
post-extraccin:
revisin de la literatura
Olatz Telletxea, Estbaliz Snchez, Beln Iturre, Luis Antonio Aguirre,
Juan Ramn Velilla, Eduardo Estefana
Palabras clave: extraccin dental, alvolo post-extraccin, implantes dentales, preservacin alveolar
Olatz Telletxea
Grado en Odontologa
Estudiante de postgrado de Periodoncia
Universidad del Pas Vasco
Euskal Herriko Unibertsitatea
Estbaliz Snchez
REVISIN
Grado en Odontologa
Beln Iturre
Grado en Odontologa
Luis Antonio Aguirre
Licenciado en Medicina y Ciruga

Mdico especialista en Estomatologa
Profesor titular de Periodoncia
Juan Ramn Velilla
Postgrado de Periodoncia
Profesor colaborador del master
de Periodoncia
Euskal Herriko Unibertsitatae
Eduardo Estefana
Licenciado en Medicina y Ciruga

Mdico especialista en Estomatologa.
Profesor titular de Periodoncia
Correspondencia a:
Olatz Telletxea Agirre

Dpt. de Estomatologa
Facultad de Medicina y Odontologa
UPV-EHU
Barrio Sarriena s/n
48940 Leioa
e-mail: olatztelle@hotmail.com
Resumen: El objetivo de este artculo es conocer lo publicado con respecto a los cambios que sufre el alvolo tras la extraccin dental y tras la colocacin de implantes inmediatos
en el mismo, as como analizar la importancia que la posicin tridimensional del implante y su geometra puede tener sobre estos cambios. Adems, se realiza una revisin de la
literatura cientfica sobre los diferentes procedimientos utilizados para evitar el colapso alveolar tras la extraccin por un lado, y como tratamiento del defecto seo marginal asociado
a los implantes inmediatos, por otro. Material y mtodos: se realiz una bsqueda electrnica en las bases de datos Medline, Pub-med y Cochrane Oral Health Group Specialized
Trials Register. Esto se complement con una bsqueda manual de revistas dentales seleccionadas. Conclusiones: tras la extraccin dental, el hueso alveolar sufre un proceso de
resorcin que no se previene con la colocacin de implantes inmediatos. Existen tcnicas que minimizan dicho colapso, aunque ninguna ha conseguido evitarlo.
INTRODUCCIN
Clsicamente se ha descrito en la literatura que, tras la extraccin de un
diente, se debe esperar de dos a tres meses para la cicatrizacin del alvolo
antes de la instalacin de los implantes
y de tres a seis meses para la osteointegracin del mismo antes de cargarlo
(Albrektsson y cols. 1981; Branemark
1983). Hoy en da, se ha extendido la
instalacin de implantes post-extraccin, definidos como aquellos implantes colocados en el mismo acto quirrgico en el que se realiza la extraccin
del diente (Pearrocha y cols 2004)
[Fig. 1].
El objetivo de este artculo es comprender la cicatrizacin del alvolo
post-extraccin, analizar la curacin
del alvolo tras la colocacin de un implante inmediato, evaluar la importancia de la posicin tridimensional y la
geometra del implante y conocer las
tcnicas que se han utilizado para evitar el colapso del volumen tras la extraccin, as como para disminuir el
defecto seo marginal asociado a los
implantes inmediatos.
MATERIAL
Y MTODOS
SELECCIN
DE ESTUDIOS
Y ESTRATEGIA DE BSQUEDA
Se realiz una bsqueda electrnica en

la bases de datos Medline, Pub-Med y
Cochrane Oral Health Group Specialized Trials Register utilizando las siguientes palabras clave: immediate dental
implants AND fresh extraction socket
(68 artculos), ridge alterations AND
tooth extraction (12 artculos), immediate implants AND implant position
(96 artculos), immediate implants
AND implant geometry (12 artculos),
socket preservation AND tooth extraction (80 artculos). Esto se complement con una bsqueda manual de revistas
dentales seleccionadas.
Se seleccionaron estudios de texto
completo publicados en ingls y espaol
desde 1999 hasta 2010 que incluan:
1. Curacin espontnea del alvolo.
2. Implantes inmediatos
post-extraccin.
3. Posicin tridimensional
del implante y su geometra.
115
R E V I S I N
O l a t z Te l l e t x e a y c o l . I m p l a n t e s i n m e d i a t o s p o s t - e x t r a c c i n : r e v i s i n d e l a l i t e r a t u r a
4. Tcnicas que se utilizan para evitar

el colapso del volumen inherente
a la curacin.
5. Tratamiento del gap que acompaa a los implantes inmediatos.
Se excluyeron artculos a propsitos de
casos y series de casos. De los 276 artculos encontrados, finalmente se seleccionaron 39.
RESULTADOS
CICATRIZACIN ESPONTNEA TRAS
LA EXTRACCIN DENTAL UNITARIA
Una vez realizada la extraccin dental
se produce la formacin de un cogulo
sanguneo en el alvolo. Tras esto, las
clulas involucradas en la inflamacin
migran hacia dicho cogulo e inician el
proceso de curacin de la herida. Transcurridos tres das, el cogulo sanguneo
comienza a degradarse (fibrinolisis)
facilitando as su reemplazo por tejido
de granulacin (Botticelli y cols. 2004,
2005; Arajo y Lindhe 2005; Irinakis y
Tabesh 2007; Blanco y cols. 2008).
Dos semanas despus de la extraccin, el tejido de granulacin es reemplazado por tejido conectivo provisional, comenzando as la formacin de un
nuevo hueso reticular (Cardaropoli y
cols. 2003), cuyo proceso se completa
al mes. Posteriormente, este hueso neoformado ser modelado para formar
hueso laminar y mdula sea (Arajo y
Lindhe 2005; Irinakis y Tabesh 2007).
El alvolo sufre una serie de cambios
volumtricos tanto en altura como en
anchura. Dichos cambios se desarrollan
1a
en dos fases. En la primera, el hueso fasciculado se reemplaza por hueso trabecular y medular a expensas de una pronunciada reduccin vertical de la cresta sea,
mientras que en la segunda fase se produce una resorcin sea de ambas corticales (Araujo y Lindhe 2005).
Debemos mencionar que se produce una mayor resorcin sea en la cortical bucal debido a que la parte coronal
del hueso alveolar est, en la mayora de
los casos, exclusivamente formada por
hueso fasciculado, mientras que la pared
sea lingual est compuesta por una
mezcla de hueso fasciculado y cortical.
Adems, esta resorcin es mayor en el
componente horizontal que en el vertical (Camargo y cols. 2000; Iasella y cols.
2003; Schropp y cols. 2003; Zubillaga y
cols. 2003; Covani y cols. 2004; Botticelli y cols. 2004, 2005; Arajo y Lindhe
2005; Arajo y cols. 2005, 2006a,
2006b; Crespi y cols. 2007; Irinakis y Tabesh 2007; Jackson y Morcos 2007; John
y cols. 2007; Keith y Salama 2007; Blanco y cols. 2008; Hoffman y cols. 2008).
Con respecto a los cambios volumtricos, Schropp y cols. (2003) realizaron
un estudio prospectivo en humanos en
el que analizaron cronolgicamente qu
ocurra tras la extraccin de piezas dentales unitarias. Estos autores observaron
que dentro de los tres primeros meses, la
formacin sea que se produca en el alvolo post-extraccin se desarrollaba de
forma simultnea a la prdida en altura
de la cresta alveolar. Cabe destacar que
el nivel de hueso formado en el lugar de
la extraccin nunca alcanzaba el nivel
coronal del hueso mantenido por los
dientes adyacentes, aunque la formacin
sea continuaba durante los siguientes

tres meses. Adems, entre el 6 y 12 mes,
cierta cantidad de este hueso neoformado se remodelaba y el volumen de prdida sea permaneca prcticamente sin
cambios entre el tercer mes y el ao. Por
tanto, los autores concluyeron que la
prdida de altura y anchura de la cresta
sea se produca principalmente dentro
de los primeros tres meses tras la extraccin, mientras que la reorganizacin de
la lmina dura se produca durante todo
el periodo de curacin.
Asimismo, Arajo y Lindhe (2005)
realizaron un estudio similar en un modelo animal para observar la reduccin
de la cresta tras la extraccin dental.
Observaron que en la primera semana,
la cresta bucal se situaba coronal respecto a la lingual. Sin embargo, con el
tiempo, esta relacin se inverta y a las
ocho semanas la cortical bucal se situaba 2 mm apical respecto a la cortical
lingual. En cuanto a los cambios volumtricos en anchura, concluyeron que
la cortical bucal siempre era ms delgada que la lingual.
COLOCACIN DE IMPLANTES EN
ALVOLO FRESCO. QU CAMBIOS
SE PRODUCEN?
Estudios en animales han demostrado
que en el momento de la colocacin de
un implante en el alvolo post-extraccin, ste slo est en contacto con el
hueso en la zona central y apical; el resto del espacio es ocupado por un cogulo sanguneo (Arajo y cols. 2006b).
Transcurridas aproximadamente cuatro
semanas, el espacio entre el implante y
el hueso marginal se encuentra ocupa-
1c
1b
Fig. 1a. Fracaso restaurativo del 1.2, por lo que se decide
colocar un implante inmediato.
116
Fig. 1b.
Exodoncia atraumtica del 1.2.
Fig. 1c.
Colocacin del implante inmediato hacia palatino.
Tabla 1 Publicaciones sobre los cambios que se producen tras la colocacin inmediata de implantes en animales.
Autor
Colgajo
Arajo y
cols. 2005
SLA
Arajo y
cols. 2006a
SLA
Arajo y
cols. 2006b
Blanco y
Nez 2008
SLA
SLA
S
No
Caractersticas
Premolares
3 meses
IMPL-BC
(mm)
IMPL-LC
(mm)
2,6 (0,4)
0,2 (0,5)
IMPL-CrB
(mm)
IMPL-CrL
(mm)
4 semanas
Premolares
Molares
3 meses
Premolares
Molares
0,8 (0,7)
1,5 (0,3)
0,2 (0,1)
0,6 (0,5)
0,7 (0,6)
0,2 (0,9)
1,4 (0,2)
0,8 (0,9)
2 (0,5)
0,8 (0,8)
0,1 (0,2)
0,6 (0,6)
2,1 (0,5)
1 (0,7)
0,4 (0,3)
0 (0,9)
Premolares
Da 0
4 semanas
3 meses
0,8 (0,6)
2,0 (0,5)
0,4 (0,6)
0,1 (0,1)
0,4 (0,2)
0,7 (0,5)
2,1 (0,4)
1,1 (0,5)
1 (1)
0,4 (0,4)
1,33
0,8
0,33
0,37
R E V I S I N
Superficie
implante
Premolares
3 meses
IMPL-BC: primer contacto hueso-implante en la pared bucal; IMPL-LC: primer contacto hueso implante en la pared lingual;
IMPL-CrB: distancia hombro implante cresta marginal bucal; IMPL-CrL: distancia hombro implante cresta marginal mesial.
do por tejido conectivo provisional y

hueso neoformado (Botticcelli y cols.
2003; Abrahamsson y cols. 2004). Asimismo, se produce una resorcin en altura de ambas corticales, siendo ms
acentuada en la cortical bucal. De este
modo, a las 12 semanas, la pared bucal
se sita 2,5 mm ms apical que la pared
lingual (Arajo y cols. 2006b).
Adems, estudios realizados en humanos han demostrado que el grado de
resorcin que sufre la cortical tras la colocacin de un implante inmediato es
el doble en bucal que en lingual (Botticelli y cols. 2004; Sanz y cols. 2010). De
este modo, el estudio de Botticelli y cols.
(2004) indica que la cortical bucal sufre una resorcin de 1,9 0,9 mm,
mientras que en la cortical lingual experimenta una resorcin considerablemente menor (0,9 0,6 mm). El estudio de Sanz y cols. (2010), por su parte,
obtiene una tasa de resorcin bucal del
36 %, mientras que la resorcin de la
cresta lingual es del 14 %.
Respecto a la relevancia que puede
conllevar la elevacin de un colgajo en
los implantes post-extraccin, Blanco
y cols. (2008) realizaron un estudio en el
que compararon la tcnica de levantar
colgajo versus no levantar colgajo. Realizaron un anlisis histolgico a los tres
meses, en el que qued demostrado que
la anchura biolgica vestibular era de

3,69 mm para el grupo donde se levantaba colgajo, mientras que para el grupo
test era de 3,02 mm. Respecto a la distancia entre el primer contacto implantehueso y el cuello del implante, se situaba
a 1,33 mm cuando se levantaba colgajo,
mientras que esta distancia era menor si
no se elevaba colgajo (0,82 mm). Por
tanto, este estudio concluy que tras la
colocacin de un implante inmediato sin
levantar colgajo, se produca una reduccin significativa en la anchura biolgica vestibular y una menor resorcin de la
cortical bucal. Esto puede ser debido a
que se evita el trauma que supone la elevacin de un colgajo, el cual implica la
separacin del periostio y su desconexin
de la superficie sea subyacente, lo que
provoca dao vascular y una respuesta inflamatoria (Blanco y cols. 2008).
Los resultados de los principales estudios realizados en modelo animal sobre los cambios ocurridos tras la colocacin de implantes inmediatos en los
alvolos post-extraccin han sido resumidos en la Tabla 1.
POSICIN
TRIDIMENSIONAL
DEL IMPLANTE Y SU GEOMETRA
El estudio de Evans y Chen (2008)

analiza la influencia que puede tener la
posicin tridimensional del implante
en el remodelado del alvolo. As, indican que los implantes colocados en

una posicin bucal presentan el triple
de recesiones que los implantes colocados en una posicin lingual (1,8 0,83
vs 0,6 0,55 mm, respectivamente).
Asimismo, en el estudio realizado por
Caneva y cols. (2010a), los implantes
inmediatos colocados en el centro del
alvolo presentan una resorcin de la
cresta bucal de 2 0,9 mm a los cuatro
meses, mientras que en los implantes
colocados ms hacia apical (0,8 mm) y
en ntimo contacto con la pared lingual, la resorcin es de 0,6 0,9 mm.
Con respecto a la geometra de los
implantes, aquellos con forma cnica
se disearon, entre otras razones, para
reducir la dimensin del defecto marginal que se produca en los alvolos
post-extraccin cuando se colocaban
implantes cilndricos (Caneva y cols.
2010b). Un estudio reciente realizado
en humanos por Sanz y cols. (2010) indica que se produce una mayor prdida sea con los implantes cilndricos,
aunque estas diferencias no son estadsticamente significativas respecto a los
implantes cnicos. Sin embargo, Caneva y cols. (2010b) realizaron un
estudio en perros y concluyeron que se
produce una mayor resorcin de la
cresta bucal con los implantes cnicos
117
R E V I S I N
(2,7 0,4 mm) comparndolos con los

cilndricos (1,5 0,6 mm). Estos resultados son contrarios a los descritos en
el estudio de Sanz y cols. (2010).
TCNICAS QUE SE HAN UTILIZADO
PARA EVITAR EL COLAPSO DEL
VOLUMEN
Los procedimientos de preservacin de
cresta tienen como objetivo prevenir
la atrofia fisiolgica que, como hemos
visto anteriormente, se produce tras la
extraccin dental, as como mantener
una adecuada altura y anchura sea
para la correcta colocacin del implante. Con dicho propsito se han estudiado diferentes tcnicas:
1) Sustitutos seos
Existe numerosa evidencia cientfica
que apoya el uso de injertos seos en sus
diferentes formas (autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos o materiales aloplsticos) para la preservacin de los
alvolos post-extraccin antes de la colocacin de implantes (Hoexter 2002;
Thompson y cols. 2006; Jackson y Morcos 2007). Se ha demostrado que la utilizacin de los mismos tiene una serie de
ventajas: se mejora el pronstico a largo plazo de la terapia implantolgica ya
que permite la insercin de implantes de
mayor dimetro, obteniendo de este
modo una biomecnica ms favorable y
adems, se reduce la necesidad de llevar
a cabo una osteoplastia para establecer
una forma adecuada de la cresta antes
de colocar implantes de dimetro estndar (Jackson y Morcos 2007).
Artzi y cols. (2000) realizaron un estudio en el que colocaron un xenoinjerto de hueso bovino poroso esponjoso
(PBBM) en los alvolos post-extraccin
y observaron que a los nueve meses, el
82,3 % de los mismos presentaba un relleno seo completo. No obstante, la histologa realizada tras finalizar el estudio
indic que el xenoinjerto permaneca
con un volumen relativamente constante, por lo que no pudieron demostrar la
capacidad de resorcin de dicho injerto.
Existe una contraindicacin absoluta para la utilizacin de injertos seos: la
presencia de infeccin aguda en el alvolo post-extraccin. En estos casos, su
colocacin se debe retrasar entre seis y
ocho semanas (Jackson y Morcos 2007).
118
2) Procedimientos de aumento
mediante regeneracin sea guiada
(ROG)
Las membranas, reabsorbibles o no reabsorbibles, se han utilizado para mantener el espacio del cogulo que se forma tras la extraccin, evitando de esta
manera que el tejido epitelial y conectivo invada el alvolo (John y cols.
2007). Adems, se ha demostrado que
los alvolos con membranas presentan
una menor prdida de altura sea, un
mayor relleno seo interno y una menor
resorcin horizontal de la cresta (Irinakis y Tabesh 2007; Jackson y Morcos
2007). Asimismo, se ha observado que
los alvolos que han curado en presencia de membranas presentan una calidad sea excelente para la colocacin de
implantes (Carmagnola y cols. 2003).
El uso combinado de injertos con
membranas puede ser til para prevenir un posible colapso de la membrana,
especialmente en la parte ms central
del alvolo, que es donde menos soporte tiene (Irinakis y Tabesh 2007; Hoffmann y cols. 2008).
De esta forma, Iassela y cols. (2003)
realizaron un estudio en el que compararon la cicatrizacin alveolar sin
procedimientos de regeneracin y con
ellos (hueso desmineralizado liofilizado
DFDBA junto membrana reabsorbible
colgena). Los resultados informaron de
una prdida en anchura/altura del primer grupo de 2,6 mm/1mm respectivamente, frente a una prdida en anchura de 1,2 mm y una ganancia en altura
de 1,3 mm en el segundo grupo.
Hoffman y cols. (2008) realizaron
un estudio en el que analizaron la regeneracin clnica que se lograba en los
alvolos post-extraccin utilizando una
membrana no-reabsorbible (dPTFE)
sin la ayuda de injertos seos. Los resultaros histolgicos indicaron que se
lograba una regeneracin significativa
del volumen y que el tejido neoformado era principalmente hueso.
3) Manejo de restauraciones
provisionales
Se ha propuesto la provisionalizacin
inmediata del implante post-extraccin
para el mantenimiento del nivel de
los tejidos blandos (Schwartz-Arad y
cols. 2007; Al- Harbi y Edgin 2007).
Este procedimiento ofrecera dos ventajas: obtener de forma inmediata funcin y esttica y evitar la necesidad de
una segunda intervencin (Crespi y cols.
2007) [Fig. 2].
Hoy en da no est claro qu criterios mnimos se deben cumplir para una
provisionalizacin inmediata predecible en el protocolo de implantes inmediatos (Schwartz-Arad y cols. 2007).
La mayora de autores recomiendan
que las paredes del alvolo se mantengan ntegras, sin dehiscencias, teniendo que haber logrado una buena
estabilidad primaria y un torque de insercin inicial mnimo de 40 Ncm (Hui
y cols. 2001; Ottoni y cols. 2005;
Schwartz-Arad y cols. 2007).
La utilizacin de coronas temporales en anoclusin inmediatamente tras
la colocacin de implantes limita las
fuerzas oclusales funcionales que se dirigen contra el hueso, por lo que se evita el riesgo de sobrecarga de los implantes durante la osteointegracin (Tepret
y cols. 2005).
TRATAMIENTO DEL GAP
QUE ACOMPAA A LOS IMPLANTES
INMEDIATOS
En la mayora de las ocasiones, la colocacin de un implante inmediato postextraccin se acompaa de un defecto
seo entre el cuello del implante y las
paredes seas residuales del alvolo
(Sanz y cols. 2010). Para tratar estos defectos periimplantarios o gaps, se han
empleado diferentes tcnicas como son
la utilizacin de injertos seos y la ROG.
Respecto a los materiales de regeneracin, se ha sugerido utilizarlos en
funcin del tamao del defecto residual
entre la superficie del implante y la pared alveolar bucal.
As, Van Steenberghe y cols. (2000)
realizaron un estudio en el que colocaron hueso bovino desproteinizado en
aquellos defectos marginales mayores a
3 mm. Transcurridos seis meses, comprobaron que el 47,61 % y 42,85 % de
los alvolos estaban rellenados de forma completa y parcial, respectivamente. Adems, en los alvolos parcialmente rellenados, la altura del defecto
medio remanente era de 1,6 mm (van
Steenberghe y cols. 2000). Sin embargo, otros autores han recomendado un
2a
2b
R E V I S I N
Fig. 2a.
Colocacin del pilar directo sobre el implante.
Fig. 2b.
Provisionalizacin inmediata del implante
post-extraccin.
umbral de 1-2 mm del gap horizontal

para la utilizacin de dichos materiales
de regeneracin (Chen y cols. 2007;
Lang y cols. 2007).
Se han publicado numerosas investigaciones sobre el uso de la ROG
como tratamiento del gap. Cornelini y cols. (2004) concluyen en su estudio que los sitios tratados con membrana junto con sustitutos seos de origen
bovino presentan una posicin ms alta
del margen gingival (1,2 mm) en comparacin con los sitios tratados slo con
membranas. Por otra parte, el estudio
prospectivo de Chen y cols. (2005)
compara distintas combinaciones de
membranas e injertos de hueso autlogo para rellenar estos defectos marginales asociados a los implantes inmediatos. De este modo, a los seis meses
observan que hay una mayor reduccin
de la anchura del defecto cuando se utilizan membranas comparado con aquellos alvolos donde slo se coloca autoinjertos o no se coloca nada.
El estudio de Fugazzotto (2005)
analiza la tasa de xito que presentan los
implantes inmediatos que reciben hueso desmineralizado (DFDBA) junto con
membranas no-reabsorbibles. As, el estudio concluye que la tasa de xito a los
11 aos es satisfactoria, siendo sta del
95,69 % en los implantes maxilares y
del 100 % en los mandibulares.
Por otra parte, el estudio de Chen
y cols. (2007) compara la respuesta de
los defectos marginales cuando se coloca hueso bovino inorgnico, injerto
seo ms membrana y cuando no se coloca nada. Los autores indican que
aquellos implantes inmediatos que no
reciben ningn procedimiento regene-
rativo sufren una mayor resorcin horizontal (48, 3 9,5 %) de la cresta en

comparacin con los grupos de injerto
seo y sustituto seo ms membrana
(15, 8 16,9 % y 20 21,9 %, respectivamente). Sin embargo, aunque el
hueso bovino inorgnico es muy efectivo y seguro para evitar la resorcin
horizontal, ste no tiene efecto alguno
en evitar la resorcin vertical de la cresta marginal bucal.
Algunos de los principales estudios
de ROG llevados a cabo tanto en la
preservacin del alvolo como los realizados de forma simultnea en la colocacin de implantes inmediatos se resumen en la Tabla 2.
DISCUSIN
La literatura demuestra que tras la extraccin dentaria se producen unas alteraciones importantes en la zona edntula (Pietrokovski y Massler 1967;
Johnson 1969; Schropp y cols. 2003).
De este modo, la anchura de la cortical
bucal y lingual disminuye (Pietrokovski
y Massler 1967) y, en particular, se reduce la altura de la cresta bucal (Schropp
y cols. 2003; Arajo y cols. 2005). El estudio prospectivo de Schropp y cols.
(2003) demuestra que la principal reduccin de la cresta se produce entre el
primer y tercer mes tras la extraccin.
Asimismo, estos cambios continan entre el tercer mes y al ao de la extraccin, pero de forma menos pronunciada (Schropp y cols. 2003).
La colocacin de implantes inmediatos en alvolos post-extraccin es un
mtodo predecible. El porcentaje de
xito vara entre un 92,7 % (Krump y
Barnet 1991) y un 98 % (Gelb 1993).

Grunder y cols. (1999) no encontraron
diferencias significativas respecto a la
supervivencia a largo plazo entre implantes inmediatos (92,4 %) y diferidos
(94,7 %). Schwart-Arad y cols. (2000)
realizaron un estudio en el que encontraron que la tasa de supervivencia acumulada a los cinco aos era de 96 % para
los implantes inmediatos y de 89,4 %
para los implantes diferidos. Asimismo,
un estudio reciente de Botticelli y cols.
(2008) indica que la tasa de xito de los
implantes inmediatos es alta, ya que no
perdieron ningn implante en un periodo de cinco aos de seguimiento. Sin
embargo, a pesar de las evidentes ventajas que presentan, tales como reducir
la duracin del tratamiento y evitar una
segunda ciruga (Hmmerle y cols.
2004), exponen una serie de inconvenientes, como son, un mayor riesgo de
infeccin (Esposito y cols. 2008) y la
necesidad de tcnicas quirrgicas adicionales como la ROG y/o tcnicas mucogingivales (Pearrocha y cols. 2004).
Ha existido una gran discusin respecto al papel que juegan los implantes inmediatos en el proceso de remodelacin alveolar. Estudios previos
afirmaban que a pesar de las alteraciones cuantitativas y cualitativas significativas que sufra la cresta alveolar, la
colocacin de implantes en alvolos
post-extraccin permita una curacin
clnica ms adecuada (Lazzara 1989;
Becker y Becker 1990; Yukna 1991;
Werbitt y Goldberg 1992; Barzilay y
cols. 1996a, 1996b) y que, incluso, poda prevenir el remodelado fisiolgico
manteniendo as la forma original de la
cresta (Shanaman 1992; Denissen y
119
Tabla 2 Publicaciones sobre procedimientos de aumento mediante ROG.
R E V I S I N
Estudio
Tcnica/Material
van Steenberghe
SCII
y cols. 2000
Bio-Oss en defectos
Duracin
impl
(meses)
21
Resultados
Altura/
Histologa
ADR
DOA
anchura
> 3 mm.
defecto
RC
10
RP
1,6 mm
PM
2,4 mm
4,8 mm
Artzi y cols.
PA
2000
PBBM
Iasella y cols.
PA
2003
FDBA + mb colgena
15
24
Relleno seo cnico 82,3 %
Coronal
Apical
de los alvolos aumentados
TO
15,9
63,9
TC
52,4
9,5
PBBM
26,4
35,1
4-6
Test
Control
Reduccin anchura cresta
vs cicatrizacin
1,2 0,9
espontnea
2,6 2,3
Reduccin altura cresta:
vital
no vital
1,3 2,0
0,9 1,6
0,0 1,3
0,4 1,0
Mediolingual
SCII
2004
Bio-Oss + mb
Chen y cols.
20
trabecular
Mesial
0,1 0,7
1,0 0,8
amorfo
0 ,1 0,7
0,8 0,8
N osteo-
Test
Control
1,3
Proximal
2,6
reabsorbible solo
Bucal
2,1
62
24
RAV
2005
74,9 8,0
73,6 8,8
34 12
96
12 9
2,1 3,1
2,2 2,4
(mm)
b) Mb reabsorbible
b 69,1 8,3 75,8 10,3
1,8 0,3
c) Mb reabsorbible + HA
83,1 6,6
89,7 5,5
1,7 0,2
d) Solo autoinjerto
75,3 5,8
75,6 7,2
e) No mb/no injerto
73,6 7,0 69,2 12,8
184
133
1,8 0,2
1,6 0,2
1,5 0,3
Fugazzotto y cols.
SCII
2005
DFDBA + mb e-PTFE
Chen y cols.
SCII
2007
a) Bio-OssTM
b) Bio-OssTM + mb colgena
b 70,5 17,4 81,7 33,7 20 21,9
TE (%)
30
36-48
c) No injerto
2008
26 11
PDEHR
PA
0,9
RAH
a) ePTFE
Hoffmans y cols.
37 18
PMRCI (mm):
reabsorbible vs mb
SCII
54 12
Distal
6
28 14
blastos
Cornelini y cols.
Control
Mediobucal
Test
%
Ms
Md
95,69
100
TEC (%)
97,2
97,4
RAV %
RAH %
RH %
81,2 5
71,7 34,3 15,8 16,9
c 68,2 16,6 55 28,4

276
12
48,3 9,5
PO (%)
Centro
Bucal
Lingual
dPTFE sin material
0,5 mm
49,3
50
trabecular regular, con reas
Hueso neoformado: hueso
de injerto
1,0 mm
63,4
50,7
50
de hueso medular y tpicas clulas.
1,5 mm
22,5
2,0 mm
14,1
Impl: implantes; SCII: Simultnea colocacin implantes inmediatos; ADR: Altura defecto remanente; DOA: Defecto seo aumentado; RC: Relleno
completo; RP: Relleno parcial; PM: Prdida material; PA: Preservacin alvolo; PBBM: hueso bovino poroso esponjoso; TO: Tejido seo; TC: Tejido
conectivo; FDBA: hueso desmineralizado liofilizado; Mb: membrana; PMRCI: posicin del margen respecto al cuello del implante; ePTFE: membrana
politetrafluoretileno expandido; HA: hueso autlogo; RAV: Reduccin altura vertical; RAH: Reduccin anchura horizontal; PDEHR: Profundidad del defecto
estimada a nivel del hueso regenerado; TE: Tasa de xito; TEC: Tasa de xito cumulativa; Ms: maxilar superior; Md: mandbula; RH: Resorcin horizontal;
dPTFE: membrana politetrafluoretileno de alta densidad; PO: Prdida sea.
120
metra de los implantes para lograr unos

resultados ms predecibles, a da de hoy
parece ser que los implantes cnicos
no proporcionan beneficios respecto a
la preservacin sea comparando con
los implantes cilndricos (Tomasi y cols.
2010). Es decir, la reduccin sea que se
produce en la cresta sea tras la extraccin dentaria es independiente de la geometra de los implantes utilizados para
su sustitucin (Sanz y cols. 2010).
En cuanto a las tcnicas de regeneracin sea guiada utilizadas para evitar
el colapso del volumen alveolar tras la
extraccin, los estudios publicados presentan resultados diferentes por lo que,
a da de hoy, no se puede concluir la existencia de un procedimiento de ROG superior a otro. Por lo tanto, se necesitan
ms estudios para evaluar si la utilizacin
adicional de injertos permite una mejora en los resultados del tratamiento a largo plazo (Chen y cols. 2005; Irinakis
2006; Hoffman y cols. 2008).
Cuando consideramos la colocacin
de implantes inmediatos y su provisionalizacin, es importante que stos obtengan una estabilidad primaria adecuada. Para lograr dicha estabilidad, existen
diversos factores a tener en consideracin, entre los cuales cabe destacar la
utilizacin de implantes largos que sobrepasen 3-5 mm el pice alveolar o implantes cuyo dimetro sea mayor que el
alvolo remanente (Becker y Becker
1996; Bascones y Fras 1999). En aquellos casos en los que existan defectos
seos que se extiendan a la cresta bucal
y que exijan tcnicas regenerativas, la
provisionalizacin estara contraindicada (De Rouck y cols. 2008).
Por ltimo, muchos autores han
cuestionado la necesidad de utilizar
membranas junto con los implantes inmediatos, ya que el hueso autlogo ha
demostrado tener capacidad para promover la regeneracin sea (Becker y
cols. 1994; Schwartz-Arad y Chaushu
1997). De este modo, el estudio clnico-histolgico prospectivo de Paolantonio y cols. (2001) indica que los defectos horizontales menores a 2 mm se
pueden rellenar espontneamente de
hueso sin utilizar injertos ni membranas. Un estudio reciente de Ferrus y
cols. (2010) indica que el porcentaje
de resolucin espontnea del gap ho-
rizontal es ms pronunciado en defectos seos pequeos, mientras que los

grandes defectos no se rellenarn completamente de forma predecible. Por
tanto, la utilizacin de materiales de regeneracin en esa situacin desfavorable puede mejorar los resultados finales
del tratamiento. Sin embargo, hasta el
momento, la validez de esta dimensin crtica no ha sido demostrada
(Sanz y cols. 2010).
R E V I S I N
cols. 1993; Watzek y cols. 1995; Paolantonio y cols. 2001).

Por el contrario, investigaciones
ms recientes, indican que la colocacin de un implante inmediato no
influye en el remodelado fisiolgico
alveolar. Esto es debido, por un lado, al
propio trauma quirrgico y, por otro
lado, a la presencia del hueso fasciculado en la zona coronal, cuya prdida est
siempre asociada a la prdida del diente (Arajo y cols. 2005, 2006a, 2006b;
Botticelli y cols. 2006; Blanco y cols.
2008; Barros y cols. 2009; Caneva y
cols. 2010a, 2010b; Shin y Han 2010).
Hoy en da sabemos que el grado de prdida sea es mayor en el plano horizontal que en el vertical, tanto en la cicatrizacin espontnea del alvolo como
en implantes inmediatos post extraccin. Adems, dicha resorcin es ms
pronunciada en la regin de molares
que en la de premolares (Johnson 1963,
Pietrokovski y Massler 1967; Schropp
y cols. 2003; Arajo y cols. 2006a).
La evidencia sugiere que la posicin
tridimensional del implante en el alvolo post-extraccin es un factor muy
importante a tener en cuenta (Garber
1995; Kois 2001; Buser y cols. 2004;
Chen y cols. 2007; Evans y Chen
2008). Respecto a la posicin buco-lingual ptima, el estudio de Buser y cols.
(2004) indica que se logran mejores resultados estticos colocando los implantes 1 mm hacia lingual, mientras que el
estudio de Chen y cols. (2007) recomienda dejar un espacio de seguridad
mayor de aproximadamente 2 mm. Estas recomendaciones se basan en que la
posicin buco-lingual del hombro del
implante determina el grado de recesin
del margen gingival bucal (Buser y cols.
2004; Evans y Chen 2008).
La posicin apico-coronal del implante tambin determina la estabilidad
de la mucosa periimplantaria (Garber
1995; Kois 2001; Buser y cols. 2004).
De este modo, el hombro del implante
inmediato se debe colocar ligeramente
apical a la cresta marginal bucal (Lazzara 1989; Becker y cols. 1991; Cochran
y Douglas 1993), respetando una distancia de 3-4 mm desde el margen gingival bucal.
A pesar de que en los ltimos aos
se han introducido cambios en la geo-
CONCLUSIONES
1. Tras la extraccin dentaria se
produce una resorcin sea en
sentido horizontal de la cortical
bucal y lingual, mientras que la
resorcin vertical es ms
pronunciada en la cortical
vestibular.
2. La colocacin de implantes
inmediatos en alvolos
post-extraccin es una tcnica
predecible cuya tasa de
osteointegracin es similar
a las tcnicas tradicionales.
3. La colocacin de implantes
inmediatos en alvolos frescos
no influye en el proceso de
remodelado fisiolgico que sufre
el alvolo tras la extraccin.
4. La posicin tridimensional de
los implantes inmediatos influye
en la magnitud de la resorcin de
la cresta, por lo que se recomienda
colocarlos 1-2 mm hacia lingual
y ligeramente hacia apical para
minimizarla.
5. A da de hoy, no est claro
la influencia que puede
tener la geometra de los
implantes inmediatos respecto
a la resorcin sea.
6. Las diferentes tcnicas
regenerativas muestran buenos
resultados respecto a la reduccin
del colapso alveolar tras la
extraccin. Sin embargo, ningn
mtodo ha demostrado que pueda
evitarlo totalmente.
7. No existe consenso sobre la
indicacin para el uso de injertos
o membranas, solos o de forma
combinada, en los defectos
asociados con los implantes
inmediatos post-extraccin.
121
R E V I S I N
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123
REVISIN
ARTCULO ORIGINAL
Jorge Serrano
Grupo de investigacin etiologa

y teraputica de las enfermedades
periodontales (ETEP)
Universidad Complutense de Madrid
David Herrera
Grupo de investigacin etiologa

y teraputica de las enfermedades
periodontales (ETEP)
Universidad Complutense de Madrid
Correspondencia a:
Jorge Serrano Granger

C/ Embajadores 57 2 I
Madrid 28012
E-mail: petejo@telefonica.net
Evaluacin de
un cuestionario
para la asignacin
del riesgo individual
en el desarrollo
de las enfermedades
periodontales
Palabras clave: enfermedad periodontal, autoevaluacin, riesgo, prevencin
Resumen: Las enfermedades periodontales son enfermedades infecciosas. Sin embargo, su etiologa es multifactorial y por lo tanto numerosos factores pueden influir tanto
en la iniciacin como en la progresin de las mismas. Por ello, el uso de herramientas que sean capaces de asignar un determinado riesgo de susceptibilidad para las
enfermedades periodontales podra tener utilidad en el despistaje de las mismas en la poblacin general. En el presente estudio se evala un cuestionario con 21 preguntas
para la poblacin general que permite asignar el riesgo individual de desarrollo y/o progresin de las enfermedades periodontales. El cuestionario se evalu en un grupo no
seleccionado de 274 sujetos; de ellos, 254 rellenaron el cuestionario (92.7 %). Clnicamente, se evaluaron 242 sujetos mediante CPI (ndice Periodontal Comunitario), y
250 sujetos mediante impresin diagnstica. Las correlaciones encontradas fueron dbiles, pero en la mayora de los casos positivas, cuando se evaluaron individualmente
los parmetros seleccionados. Las combinaciones de parmetros y la comparacin de distintas categoras de salud dieron resultados aceptables. El formulario propuesto podra
utilizarse para concienciar a los sujetos de tener una mayor probabilidad de padecer enfermedad periodontal, dado que se ha encontrado una correlacin estadsticamente
significativa. Son necesarios ms estudios para una mejor calibracin de esta herramienta diagnstica en grupos poblacionales ms representativos.
Este cuestionario pertenece a un trabajo cientfico supervisado por la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin en el marco del acuerdo de colaboracin con la
empresa Colgate-Palmolive Espaa S. A.
INTRODUCCIN
Entre las enfermedades periodontales,
la gingivitis se define como la inflamacin de los tejidos gingivales sin
que exista prdida sea y constituye
la enfermedad periodontal ms comn (Albandar y Rams 2002; Garcia
y Cutress 1986; Llodra-Calvo y cols.
2002; Papapanou 1999). Si la gingivitis no es tratada, puede progresar a
periodontitis, que causa una destruccin de los tejidos de soporte del diente, es decir, del hueso alveolar y del ligamento periodontal (Ramfjord 1993;
Robinson 1995). La destruccin tisular causada por las periodontitis es
casi siempre irreversible, por lo que la
prevencin y la deteccin temprana
son factores clave para evitar o minimizar las consecuencias de las enfermedades periodontales (Becker 1984;
125
A RT C U L O
O R I G I N A L
Jorge Serrano y cols. Evaluacin de un cuestionario para la asignacin del riesgo individual...
126
Preshaw y cols. 1999; Ramfjord 1993).

Adems, las enfermedades periodontales son altamente prevalentes (Borrell y Papapanou 2005; Garcia y
Cutress 1986; Hugoson y Norderyd
2008; Llodra Calvo y Bourgeois 2009)
y sus consecuencias tienen repercusiones locales (estticas, funcionales) y sistmicas (enfermedades cardiovasculares, descompensacin de
diabetes) [Beck y cols. 1996; Brunsvold 2005; DeStefano y cols. 1993;
Drisko 2001; Loesche 1994; McGrath
y Bedi 2001; Needleman y cols. 2004;
Paunio y cols. 1993; Persson y Persson 2008; Salvi y cols. 2008; Steele
y cols. 2004; Wimmer y Pihlstrom
2008].
Las enfermedades periodontales
son enfermedades infecciosas (Sanz y
Quirynen 2005). Sin embargo, su etiologa es multifactorial y por lo tanto numerosos factores pueden influir tanto
en la iniciacin como en la progresin
de las mismas (Sanz y Quirynen 2005).
Entre estos factores se encuentran factores microbiolgicos, factores genticos, factores inmunolgicos, adems de
factores de riesgo ambientales, comportamentales, etc.
As pues, en este contexto, podran
resultar de utilidad herramientas que
sean capaces de asignar un determinado riesgo de susceptibilidad para las
enfermedades periodontales, de modo
que permitan el despistaje de las mismas en la poblacin general. Alguna
de estas herramientas estn disponibles: herramienta de la American Academy of Periodontology (Lindskog y
cols. 2010) para sujetos de riesgo o herramienta de Tonetti y Lang para pacientes en fase de mantenimiento
(Lang y Tonetti 1996). Sin embargo,
el diseo de nuevas herramientas que
incluyan ms factores basados en los
conocimientos actuales podran ayudar a mejorar su utilidad.
El objetivo del siguiente trabajo es
describir y justificar cientficamente
un cuestionario, destinado a la poblacin general, que pueda ayudar en la
evaluacin del riesgo individual del
paciente, y comprobar su utilidad en
un grupo de poblacin no seleccionado que acuda a un servicio de diagnstico gratuito.
MATERIAL
Y MTODOS
CUESTIONARIO
Se elabor un cuestionario con 21 preguntas basado en el conocimiento actual y en una bsqueda intensiva de
factores que puedan ayudar a identificar sujetos de riesgo para el desarrollo
de las enfermedades periodontales o
que ya las padezcan (Fig. 1). Las preguntas se dividieron en seis grupos, con
los siguientes enunciados:
1. Primero, queremos conocerle
mejor.
2. Nota problemas en sus dientes
o encas?
3. Se cuida y revisa la boca?
4. Sus hbitos de vida son
saludables?
5. Y cules son sus antecedentes
familiares?
6. Respecto a la salud general.
Cada tema contiene varias preguntas
con respuestas mltiples y cada una
de las respuestas es puntuada de 0 a 6, de
forma que cuanto ms alta sea la puntuacin, mayor ser el riesgo asignado.
Se prev que la suma de las puntuaciones de las 21 preguntas est correlacionada con el riesgo de un sujeto de
padecer o desarrollar enfermedades periodontales. A continuacin se describen las preguntas por grupos, con sus
posibles respuestas, la puntuacin asignada, as como la justificacin cientfica para su planteamiento.
GRUPO 1. PRIMERO,
QUEREMOS CONOCERLE MEJOR
Pregunta 1.1. Sexo. Es usted hombre o mujer? (respuestas: mujer, 1; varn, 2).
Algunos estudios informaron sobre
un riesgo mayor en los hombres, probablemente debido a factores relacionados con la higiene oral, de comportamiento, psicolgicos y hormonales
(Genco 1996; Grossi y Genco 1995;
Horning y cols. 1992; Hyman y Reid
2003; Llodra-Calvo y cols. 2002; Paulander y cols. 2004). Sin embargo,
otros estudios han informado sobre un
mayor riesgo en mujeres (Norderyd y
cols. 1999). Se deberan tener en con-
sideracin diversos factores de confusin para esta asociacin, como la creciente proporcin de fumadores entre
las mujeres, y los polimorfismos genticos que estn vinculados con el gnero, como los polimorfismos de mieloperoxidasa (Meisel y cols. 2002) y los
del complejo mayor de histocompatibilidad (Reichert y cols. 2002).
Pregunta 1.2. Edad. Qu edad tiene?
(respuestas: menos de 40, 1; entre 40 y
65, 2; ms de 65, 3).
Diferentes estudios epidemiolgicos han encontrado un aumento en la
prevalencia, extensin y severidad en
la prdida de insercin asociado a la
edad, excepto en personas mayores de
80 aos, esto ltimo puede ser debido
a la prdida de dientes. Sin embargo,
no se ha encontrado un aumento en la
profundidad de sondaje asociada a
la edad (Albandar 2002).
Pregunta 1.3. Estatus socioeconmico. Cul es el nivel de ingresos de su
familia? (respuestas: medio-alto, 0; medio, 1; medio-bajo, 2).
El estatus socioeconmico incluye los ingresos, el nivel educativo y el
estatus urbano. Este indicador de riesgo asocia la poblacin menos favorecida con un mayor riesgo, lo que ha
sido confirmado en un estudio realizado en Espaa (Llodra-Calvo y cols.
2002).
GRUPO 2. NOTA
PROBLEMAS
EN SUS DIENTES O ENCAS?
Pregunta 2.1. Le sangran las encas?

(respuestas: no, 0; no s, 1; alguna vez,
2; frecuentemente, 3).
Los pacientes con un ndice de sangrado superior al 25 % son inestables y
presentan un mayor riesgo de futura
prdida de insercin (Badersten 1990;
Claffey 1990; Joss 2004; Tonetti y cols.
1998).
Pregunta 2.2. Se han retrado sus encas o sus dientes parecen ms largos?
(respuestas: no, 0; no s, 1; s, 2; frecuentemente, 3).
Pregunta 2.3. Se le mueven los dientes? (respuestas: no, 0; no s, 1; s, 2;
frecuentemente, 3).
A RT C U L O
O R I G I N A L
Fig. 1
Cuestionario entregado a los sujetos para evaluar el posible riesgo de presentar algn tipo de enfermedad periodontal.
Pregunta 2.4. Ha perdido ltimamente algn diente? (respuestas: no, 0;

no s, 1; frecuentemente, 3)
La prdida sea radiogrfica y el nmero de dientes perdidos en la primera visita podra ser til para predecir
una futura progresin de la enfermedad
periodontal en pacientes no tratados
(Papapanou y cols. 1989).
GRUPO 3.
LA BOCA?
SE
CUIDA O REVISA
Pregunta 3.1. Ha visitado al dentista en los dos ltimos aos? (respuestas:

s, 0; no lo s, 1; no, 2).
Los pacientes que efectan visitas
de control o mantenimiento tienen un
menor riesgo de recidiva de la enfermedad (Axelsson 1981; Becker 1984;
Nyman y cols. 1975; Preshaw y cols.
1999; Wilson Jr. 1987) .
Pregunta 3.2. Se cepilla los dientes regularmente? (respuestas: 3 veces al da, 0;
2 veces al da, 1; alguna vez, 2; nunca, 3).
Pregunta 3.3. Con qu frecuencia utiliza hilo de seda o cepillos interproximales? (respuestas: diariamente, 0; semanalmente, 1; alguna vez, 2; nunca, 3).
La higiene oral controla la cantidad
del biofilm oral, que est relacionado
con la prevalencia y severidad de las
enfermedades periodontales en la poblacin, independientemente de la
edad (Abdellatif y Burt 1987; Albandar 2002; Le 1965) . Un adecuado nivel de higiene bucal y la ausencia de inflamacin gingival es un gran predictor
especfico de estabilidad periodontal
(Albandar 2002).
GRUPO 4. SUS HBITOS DE VIDA
SON SALUDABLES?
Pregunta 4.1. Tiene problemas de sobrepeso? (respuestas: no, 0; no s, 1;
puede ser, 2; s, 3).
El sobrepeso y el mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal pueden
estar asociados debido a una condicin
hiper-inflamatoria, al metabolismo alte-
rado de los lpidos y a una mayor resistencia a la insulina (Nishimura y Murayama 2001; Saito y cols. 1998; Albandar 2002; Nishimura y Murayama 2001;
Saito y cols. 1998). Diferentes estudios
casos-control han mostrado una asociacin positiva entre la obesidad (definida como un ndice de masa corporal
(BMI) mayor o igual a 30) y las enfermedades periodontales (Al Zahrani y
cols. 2003; Dalla Vecchia y cols. 2005;
Saito y cols. 2001; Saito y cols. 2005;
Wood y cols. 2003) .
Pregunta 4.2. Fuma? (respuestas: no,
0; fumador ocasional, 1; fuma menos de
10 cigarrillos/da, 3; fuma ms de 10 cigarrillos/da, 6).
El tabaco incrementa cinco veces el
riesgo de sufrir una periodontitis clnicamente detectable (Bergstrm 1991).
Los fumadores tienen una mayor prevalencia y formas ms severas de periodontitis (Bergstrm 1992; Bergstrm
1987; Bergstrm 1989; Bergstrm y PreVolumen 21, Nmero 2, 2011
127
A RT C U L O
O R I G I N A L
Fig. 2
Evaluador debidamente entrenado realizando la exploracin periodontal
en los sujetos que haban rellenado el cuestionario durante la campaa de salud
gingival patrocinada por Colgate y SEPA.
ber, 1994). Los efectos dainos del tabaco son dosis-dependientes (Bergstrm 1983; Grossi y Genco 1994; Grossi y Genco 1995). El tabaco afecta a la
cicatrizacin y a la respuesta inmune e
inflamatoria (Faddy y cols. 2000; Rivera-Hidalgo 1986). Los resultados de los
tratamientos periodontales son peores
en fumadores (Ah y cols. 1994; Akef y
cols. 1992; Bergstrm 1992; Kornman
2001; Macfarlene 2001), y se ha observado un mayor riesgo de recidiva tras el
tratamiento (Ah y cols. 1994; Bolin y
cols. 1993; Goultschin J. 2001; Grossi
y Genco 1994; Grossi y Genco 1995;
Haber y cols. 1993; Morris y cols. 2001;
Preshaw y cols. 1999). El tabaco es un
claro factor de riesgo para las enfermedades periodontales, debido a la existencia de una plausibilidad biolgica,
as como de la evidencia de los estudios
longitudinales y transversales (Borrell
y Papapanou 2005; Kassirer 1994; Salvi 1997).
Pregunta 4.3. Tiene mucho estrs?
(respuestas: no, 0; algo, 1; alto estrs,
2; muy alto estrs, 3).
El estrs ha sido relacionado con la
gingivitis necrosante (Hildebrand y
cols. 2000; Horning y Cohen 1995;
Johnson y Engel 1986; Minneman y
cols. 1995; Pindborg 1951). Sin embargo, no est clara la evidencia que
relaciona el estrs con la periodontitis
128
(Heitz-Mayfield 2005; Salvi 1997),

por lo que hoy da es considerado con
indicador de riesgo, aunque existen algunos estudios longitudinales (Kamma y Baehni 2003). La plausibilidad
biolgica propuesta para esta asociacin est basada en los cambios en el
comportamiento que sufren los sujetos
bajo estrs, incluyendo los hbitos de
higiene y la xerostoma producida por
la medicacin para tratar el estrs (Albandar 2002).
Pregunta 4.4. Qu cantidad de bebidas alcohlicas toma cada da? (respuestas: no, 0; menos de dos vasos de vino/cerveza, 1; ms de dos vasos de vino/
cerveza, 2).
Se han encontrado peores hbitos de
higiene en consumidores de alcohol en
exceso (no authors 2003), y existe plausibilidad para la asociacin entre las enfermedades periodontales necrosantes y
el consumo del alcohol. Estudios transversales (Tezal y cols. 2004) y prospectivos (Pitiphat y cols. 2003) proveen evidencias para esta asociacin, por lo tanto
el consumo de alcohol en exceso podra
considerarse como factor de riesgo.
GRUPO 5. Y
CULES SON
SUS ANTECEDENTES FAMILIARES?
Pregunta 5.1. Sus padres o hermanos han tenido enfermedades de las encas? (respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, 3).
Pregunta 5.2. Sus padres o hermanos

han perdido los dientes de manera temprana y tienen que llevar dientes postizos? (respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, 3).
Recientes estudios sugieren que diferentes factores genticos podran explicar variaciones entre las personas en
cuanto al origen y progresin de la periodontitis. Algunas enfermedades genticamente determinadas presentan
entre sus sntomas alteraciones periodontales (sndrome de Papillon-Lefevre y otras enfermedades que afectan a
la respuesta inmune).
Adems, diferentes polimorfismos genticos han sido asociados con un mayor
riesgo de periodontitis (Albandar 2002;
Borrell y Papapanou 2005): en la produccin de diversas citoquinas pro-inflamatorias o que regulan la respuesta inmune,
como la interleuquina-1 (Kornman 1997;
Kornman 1998), factor de necrosis tumoral a (Galbraith, 1998), interleuquina
4 (Michel 2001; Scarel-Caminaga y cols.
2003), interleuquina 2 (Scarel-Caminaga y cols. 2002), interleuquina 10 (Gonzales y cols. 2002; Kinane y cols. 1999;
Yamazaki y cols. 2001) e interleuquina 6
(Trevilatto y cols. 2003); en la expresin
de ciertos receptores, como el receptor D
para la vitamina D (Henning, 1999), receptor fMLP del neutrfilo (n-formil-1metionil-1-leucil-1-fenilalanina)
(Gwinn 1999), y el receptor del neutrfilo gamma RIIIa para el fragmento Fc de
la Ig G (Kobayashi 2001); en la expresin de mediadores pro-inflamatorios y
de destruccin tisular, como las metaloproteinasas 1 y 3 (Holla y cols. 2004; Itagaki y cols. 2004); y en la expresin de
N-acetiltransferasa (Kocher y cols. 2002;
Meisel y cols. 2000).
GRUPO 6.
GENERAL
RESPECTO
A LA SALUD
Pregunta 6.1. Tiene diabetes? (respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, pero bien

controlada, 2; s, pero a veces descontrolada, 6).
Diferentes estudios muestran que
los sujetos con diabetes no controlada
(ambos tipos de diabetes, tipo I y tipo
II) tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad periodontal, con una alta prevalencia de bolsas profundas y mayor
prdida sea (Emrich y cols. 1991; Hugoson y cols. 1989; Shlossman y cols.
Pregunta 6.3. Sufre infecciones por

herpes recurrentes, como las calenturas de los labios? (respuestas: no, 0;
no lo s, 1; s, 2).
Pregunta 6.4. Ha tenido herpes zoster? (respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, 2).
Se ha encontrado un mayor riesgo
para el desarrollo de periodontitis en sujetos infectados con citomegalovirus y
otros herpes virus. Estos virus disminuiran la resistencia del husped frente a la
colonizacin y multiplicacin de los patgenos periodontales (Albandar 2002).
O R I G I N A L
Pregunta 6.2. Tiene osteoporosis?

(respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, 2).
Las mujeres con osteoporosis y una
mala higiene oral tienen un mayor riesgo de prdida de insercin que las mujeres sanas, o que las mujeres con osteoporosis con una adecuada higiene
(Albandar 2002; Tezal y cols. 2000).
Este riesgo disminuye si se realiza terapia de sustitucin hormonal. Otros
estudios indican un mayor riesgo en
mujeres con osteoporosis independientemente del nivel de placa dental o inflamacin gingival (von Wowern y cols.
1994). Adems, cuanto menor es la
densidad sea mayor es el riesgo de prdida de insercin (Payne y cols. 1999;
Yoshihara y cols. 2004). Sin embargo,
algunos autores concluyen que la osteoporosis es slo un factor de riesgo potencial, sin suficiente evidencia que
confirme su influencia (Salvi 1997).
A RT C U L O
1990; Taylor y cols. 1998; Thorstensson y Hugoson 1993). Algunos estudios

han encontrado una asociacin entre
la duracin de la diabetes y el riesgo de
aparicin de la periodontitis. Adems,
se ha encontrado una relacin dosisrespuesta entre un peor control metablico de la diabetes y la severidad de
la enfermedad periodontal (Tervonen
y Karjalainen 1997; Guzman y cols.
2003; Taylor y cols. 1998; Taylor 2001).
La diabetes tambin se ha relacionado
con una peor cicatrizacin y una menor resistencia frente a las infecciones.
As, la diabetes es un factor de riesgo
para la enfermedad periodontal, cuantificado como de dos a tres veces superior que el de los sujetos sin diabetes
(Salvi y cols. 2008; Salvi 1997).
Fig. 3
La utilizacin de la sonda SEPA facilita la evaluacin diagnstica subjetiva.
Pregunta 6.5. Tiene tendencia a tener

infecciones o sus defensas suelen estar
bajas? (respuestas: no, 0; no lo s, 1; s, 2).
Si la respuesta inmune est alterada, el riesgo de periodontitis es mayor,
y la periodontitis ser ms extensa y
avanzada. Esto se ha visto claramente
en pacientes VIH positivos (Albandar
2002; Salvi 1997).
Los datos fueron tabulados y se buscaron las correlaciones entre los diferentes factores y las evaluaciones del
estado periodontal, as como con el diagnstico subjetivo (sano, 0; gingivitis, 1;
periodontitis, 2) y el CPI, ambos como
moda o como valor mximo.
EVALUACIN
Participaron un total de 274 sujetos;

de ellos, 254 rellenaron el cuestionario
(92.7 %). Se realiz un registro vlido
del CPI en 242 sujetos, mientras que el
diagnstico subjetivo se realiz en 250
sujetos.
La Tabla 1 presenta la correlacin
de Pearson entre cada factor individual
y cada uno de los tres mtodos de evaluacin de la enfermedad. Las correlaciones encontradas fueron dbiles, pero
en la mayora de los casos positivas. Se
encontraron correlaciones similares independientemente del mtodo de evaluacin de la enfermedad (CPI mximo, moda o subjetivo).
La Tabla 2 muestra los ndices de
correlacin de Pearson entre la suma
de diferentes combinaciones de factores y la enfermedad. La suma de los
21 factores incluidos en el cuestionario
se asoci con la enfermedad en un rango entre 0,28 (CPI mximo) a 0,31
(subjetivo), siendo una asociacin dbil pero estadsticamente significativa
DEL CUESTIONARIO
Se organiz un puesto de despistaje de

las enfermedades periodontales en mayo
del 2009 en Madrid con la ayuda de la
empresa Colgate y de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin
(SEPA). Los sujetos (no seleccionados)
visitaron libremente el puesto durante
un da. El cuestionario anteriormente
descrito fue facilitado a los pacientes que
posteriormente fueron evaluados por
uno de los cinco dentistas entrenados
(alumnos del programa de postgrado en
Periodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de
Madrid) (Fig. 2). Los dentistas realizaron una evaluacin del estado periodontal en un silln dental con una sonda periodontal CP-12, y registraron el CPI
(ndice Clnico Periodontal) y la evaluacin diagnstica subjetiva (sano, gingivitis o periodontitis; periodontitis crnica o agresiva; periodontitis inicial,
moderada o severa) (Fig. 3).
RESULTADOS
129
A RT C U L O
O R I G I N A L
Tabla 1 Valores del coeficiente de correlacin Pearson para cada factor

evaluado individualmente, en relacin con la enfermedad.
CPI-max
CPI-moda
subjetivo
Sexo
0,034
0,020
0,048
Edad
0,207
0,162
0,125
Ingresos
0,183
0,107
0,172
Sangrado al sondaje
0,216
0,162
0,201
Recesin
0,180
0,154
0,173
Mobilidad
0,225
0,224
0,192
Prdida
0,124
0,092
0,132
Dentista
0,155
0,180
0,188
Cepillado
0,085
0,033
0,090
0,039
0,096
0,020
Sobrepeso
0,126
0,055
0,154
Tabaco
0,095
0,092
0,034
Estrs
0,024
0,008
0,029
Alcohol
0,026
0,004
0,019
Familia con enfermedad peridontal
0,040
0,045
0,179
Familia con prdida de dientes temprana
0,056
0,000
0,048
Diabetes
0,152
0,182
0,097
Osteoporosis
0,073
0,061
0,053
Herpes
0,011
0,020
0,008
Zoster
0,033
0,027
0,102
Immune
0,019
0,017
0,017
Seda dental
Tabla 2 Valores del coeficiente de correlacin Pearson para la suma

de diferentes grupos de factores (ver texto para explicacin), en relacin
con la enfermedad.
CPI-max
CPI-moda
21 factores
0,281
0,195
0,308
10 mejores
0,386
0,325
0,346
16 factores
0,354
0,281
0,319
13 factores
0,361
0,292
0,322
(p < 0,001). Sin embargo, cuando los

10 mejores factores del anlisis individual fueron seleccionados, el ndice
de correlacin aument a 0,39 (CPI
mximo) y 0,35 (subjetivo). Se evaluaron otras combinaciones, una de ellas
130
subjetivo
excluyendo aquellos factores con una

correlacin negativa en la evaluacin
individual (16 factores) o incluyendo los 10 mejores junto con tres factores adicionales que eran altamente
plausibles (13 factores).
En la Tabla 3, se presenta el anlisis por subgrupos del riesgo en tres categoras subjetivas de la enfermedad. El
riesgo fue comparado entre los grupos,
siendo las diferencias estadsticamente significativas, como se detect mediante la aplicacin del test ANOVA
(p < 0,001). En este anlisis por subgrupos, 34 sujetos eran periodontalmente sanos, 94 fueron categorizados
como pacientes con gingivitis y 128
fueron diagnosticados como pacientes
con periodontitis. En esta Tabla 3 se
aprecian los mismos resultados pero
para diferentes combinaciones de factores. En todas las tablas, se observa
una importante superposicin de las
distintas categoras (vase tambin
Fig. 4), pero tambin algunas diferencias entre pacientes sanos y con gingivitis, registrndose mayores diferencias
entre gingivitis y periodontitis.
DISCUSIN
Las enfermedades periodontales tienen
alta prevalencia (Borrell y Papapanou
2005; Garcia y Cutress 1986; Hugoson
y Norderyd 2008; Llodra Calvo y Bourgeois 2009) y sus consecuencias afectan a la calidad de vida de los pacientes y pueden tener importantes efectos
sobre la salud sistmica de los sujetos
(Beck y cols. 1996; Brunsvold 2005;
DeStefano y cols. 1993; Drisko, 2001;
Loesche 1994; McGrath y Bedi 2001;
Needleman y cols. 2004; Paunio y cols.
1993; Persson y Persson 2008; Salvi y
cols. 2008; Steele y cols. 2004; Wimmer y Pihlstrom 2008). Sin embargo,
muchas personas que padecen enfermedades periodontales no son conscientes
de esta patologa, a pesar de presentar
sntomas claros, como sangrado de encas, movilidad en los dientes, etc. Slo
cuando padecen sntomas debidos a un
estado muy avanzado (dolor, cada de los
dientes, gran movilidad en los dientes,
migraciones o cambios de posicin que
afectan a la esttica, etc.) acuden a la
consulta odontolgica en busca de tratamiento. En estadios avanzados de la
enfermedad periodontal, el tratamiento
que cabe realizar puede no cumplir con
las expectativas de los pacientes.
El despistaje de la poblacin en bsqueda de personas con enfermedad pe-
Tabla 3 Anlisis por subgrupos del riesgo en tres categoras

subjetivas de la enfermedad: valores promedio, mximo y mnimo de
la suma de distintos grupos de factores en cada categora enfermedad.
todos los factores
subjetivo
gingivitis
periodontitis
media
14,5
16,8
20,4
mximo
28,0
31,0
43,0
mnimo
2,0
1,0
7,0
10 factores
O R I G I N A L
sano
A RT C U L O
riodontal por medio de campaas de

diagnstico es un mtodo costoso que
requiere una gran inversin en material,
tiempo y profesionales (Kallio 1996; Kinane 2000; Siegal y cols. 1988). El objetivo de las mismas es recabar datos
para el estudio de la prevalencia e incidencia de la enfermedad y las necesidades de tratamiento de la poblacin.
Sin embargo, la repercusin de las mismas en el diagnstico y tratamiento a
nivel individual es menor. Dado el coste de estos programas y su difcil realizacin se han diseado distintos cuestionarios para la evaluacin de las
enfermedades periodontales que pudieran sustituir estos procedimientos.
La utilizacin de un test de autoevaluacin que indique al sujeto el posible
riesgo de padecer algn tipo de enfermedad periodontal podra ser un mtodo
sencillo y poco costoso para seleccionar
grupos de poblacin ms susceptibles y
que necesiten una evaluacin ms detallada de su salud periodontal por medio
de personal cualificado. A nivel individual, estos tests permitiran conocer el
riesgo de padecer enfermedad periodontal a un determinado sujeto, haciendo
que tomara consciencia de esta posibilidad, por lo que el diagnstico de la enfermedad se realizara en estadios ms
tempranos con un mejor pronstico.
Adems, el conocer el riesgo para una
determinada enfermedad, puede motivar un cambio hacia estilos de vida ms
saludables y con menor riesgo (mejora
en la higiene oral, cese del hbito tabquico, etc.).
Estos tests deben ser validados en
muestras de poblacin, comparando
los resultados con los de un examen
clnico como mtodo diagnstico de
referencia. Los resultados obtenidos en
el presente estudio son comparables a
los registrados en otros estudios que
han evaluado distintos tests (Blicher y
cols. 2005; Eke y Dye 2009; Genco y
cols. 2007; Gilbert y Litaker 2007; Joshipura y cols. 1996; Joshipura y cols.
2002; Pinelli y de Castro Monteiro
2007; Pitiphat y cols. 2002; Yamamoto y cols. 2009), aunque se observa una
menor correlacin en nuestro estudio
en comparacin con los publicados.
Esto puede ser debido a que, en estudios previos, los cuestionarios estaban
subjetivo
sano
gingivitis
periodontitis
7,1
7,7
10,7
mximo
17,0
17,0
23,0
mnimo
0,0
0,0
2,0
media
16 factores
subjetivo
sano
gingivitis
periodontitis
media
10,6
11,8
14,9
mximo
21,0
23,0
32,0
mnimo
2,0
1,0
4,0
13 factores
subjetivo
sano
gingivitis
periodontitis
9,8
10,9
13,9
mximo
20,0
22,0
30,0
mnimo
2,0
1,0
4,0
media
2
0
10
20
30
40
50
Fig. 4
Grfico de cajas y bigotes con los valores de riesgo (suma de todos
los factores) para cada categora clnica subjetiva (0, sanos; 1, gingivitis;
2, periodontitis).
131
A RT C U L O
O R I G I N A L
diseados para evaluar la prevalencia

de la enfermedad en la poblacin, por
lo que algunas de sus preguntas dan por
supuesto que el paciente es consciente
de padecer la enfermedad (por ejemplo,
le han realizado raspado y alisado en
el pasado?, le han realizado ciruga
de las encas en el pasado?). En el
cuestionario del presente trabajo, se
parte de la premisa de que el sujeto no
sabe si padece o no la enfermedad y se
analiza la posibilidad de que la padezca
segn la presencia o ausencia de determinados factores. Los resultados obtenidos muestran que sta podra ser una
herramienta til para concienciar y
alertar a aquellos sujetos con una mayor probabilidad de padecer la enfermedad, hacindoles conscientes de la
necesidad de un estudio ms riguroso
de su salud bucal. Son necesarios ms
estudios para validar estos cuestionarios y seleccionar aquellos factores que
presenten una mejor correlacin.
CONCLUSIONES
El formulario propuesto podra utilizarse para concienciar a los sujetos de tener una mayor probabilidad de padecer
enfermedad periodontal, dado que se
ha encontrado una correlacin estadsticamente significativa, aunque dbil.
Son necesarios ms estudios para una
mejor calibracin de esta herramienta
diagnstica en grupos poblacionales
ms representativos.
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61.
62.
63.
64.
65.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
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between periodontal disease and bone mineral
density in community-dwelling older adults.
PUBLICACIN
NORMAS DE PUBLICACIN
Periodoncia y Osteointegracin es la revista oficial de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin (SEPA).
El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegracin es actuar como plataforma para el intercambio de informacin
clnica y cientfica relativa a la periodoncia, la osteointegracin y otras materias odontolgicas relacionadas con ellas, estando dirigida, principalmente, hacia el profesional clnico.
Los artculos remitidos a esta revista debern ser originales, no publicados ni enviados a otra publicacin, siendo los
autores los nicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.
Los autores seguirn de forma estricta las directrices expuestas a continuacin. Los artculos que no las sigan sern devueltos para correccin, antes de valorar su publicacin.
Tipos de artculos
1. Artculos originales, que aporten nuevos datos clnicos o de investigacin bsica relacionada con la especialidad. Trabajos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.
2. Artculos de revisin, que supongan la actualizacin de un tema concreto, desde un punto de vista crtico cientfico y objetivo. En esta categora tambin se aceptarn guas teraputicas, resmenes anuales de la literatura, resmenes de consensos y actualizaciones mdicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegracin. Habitualmente las revisiones sern encargadas por el director o algn director asociado, a personas especializadas en el
campo de inters. Las revisiones no debern exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliogrficas y 6 tablas o figuras. Se
recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la adecuacin y originalidad del tema propuesto.
3. Anlisis de artculos cientficos. Los artculos a criticar sern elegidos por el director o por los directores asociados y sern
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboracin.
4. Casos clnicos. Podrn ser seleccionados para su publicacin casos clnicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos teraputicos. Deben contener documentacin clnica e iconogrfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso menos de seis pginas
y las citas bibliogrficas se limitarn a las estrictamente necesarias. Resultarn especialmente interesantes secuencias
fotogrficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o tcnicas quirrgicas. El director o director asociado orientar al autor sobre la seleccin y calidad del material fotogrfico.
5. Editoriales por invitacin, que ofrezcan comentarios o crticas educadas sobre artculos de la revista u otros temas de inters para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema especfico y estar firmados. Las citas bibliogrficas, si existen, aparecern en el texto entre parntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artculo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondr de la oportunidad de respuesta.
6. Artculos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontolgico de la editorial Quintessence, cuando el inters de los mismos as lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarn a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas cientficos actuales. Los coloquios se establecern en relacin con un tema especfico, potencialmente controvertido, con el objetivo de recoger la opinin contrastada de varios expertos en el tema a tratar.
Autores
nicamente sern autores aquellos individuos que por su contribucin significativa al desarrollo del artculo, y en calidad de
tales, puedan tomar pblica responsabilidad de su contenido. Su nmero no ser, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW. (1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California). Se entiende por contribucin significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuacin: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseo del trabajo, o el anlisis y la interpretacin de los datos; 2) contribuir a la redaccin o revisin fundamental del artculo; 3) colaborar en la supervisin final de la versin que ser publicada. La simple participacin en la adquisicin de fondos o en la recopilacin
de datos no justifica la autora del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisin general del grupo responsable de
la investigacin. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les ser agradecida su colaboracin en el apartado de agradecimientos y sus nombres sern
mencionados en pgina independiente. La direccin de correo electrnico de todos los autores deber aparecer en la car136
Presentacin y estructura de los trabajos

Los manuscritos debern ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamao de letra de 12 puntos, con mrgenes mnimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ngulo superior derecho. La revista sigue el sistema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas. Medicina Clnica
97,181-186. Los artculos originales debern seguir la siguiente estructura:
(Bar) (1991)9
La Primera pgina debe contener: 1) el ttulo del artculo y un subttulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombre
y el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) acadmico(s) ms alto(s) y la afiliacin a una institucin; 3)
el nombre del departamento(s) e institucin(es) responsables; 4) la negacin de responsabilidad, si procede; 5) el nombre, la direccin y el correo electrnico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)
de apoyo en forma de subvenciones, equipo o frmacos.
P U B L I C A C I N
ta de remisin que acompae el artculo. En esta carta se debe hacer constar la aceptacin de las normas de publicacin de
Periodoncia y Osteointegracin. sta deber ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la direccin de correo
electrnico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de ste en un documento de Word. Las figuras debern ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indicaciones que se detallan a continuacin. Asimismo, se deber adjuntar una foto del autor principal del manuscrito, de acuerdo a los requisitos tcnicos descritos ms abajo.
Resumen: una pgina independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el ttulo del artcu-
lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegracin, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a
250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en
espaol. Introduccin: debe incluir los fundamentos y el propsito del estudio, utilizando las citas bibliogrficas estrictamente necesarias. No realizar una revisin bibliogrfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.
Material y mtodos (Pacientes y mtodos en estudios en seres humanos): ser presentado con la precisin que sea con-
veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigacin. Mtodos previamente publicados como
ndices o tcnicas deben describirse slo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado
modificaciones en los mismos. Los mtodos estadsticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presentados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y realizar un anlisis crtico. En la medida de lo posible, las variables elegidas debern ser cuantitativas, las pruebas de significacin debern presentar el grado de significacin y, si est indicado, la intensidad de la relacin observada y las estimaciones
de porcentajes irn acompaadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarn los criterios de seleccin de
individuos, aleatorizacin, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaos muestrales. En
los ensayos clnicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios debern ser registrados y comunicados. Se especificarn los programas informticos empleados y se definirn los trminos estadsticos, abreviaturas y smbolos utilizados.
Ensayos clnicos con seres humanos y animales: en los artculos sobre ensayos clnicos con seres humanos y animales de experimentacin, deber confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos y Experimentacin Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en 1983.
Resultados: aparecern en una secuencia lgica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos
datos. Se procurar resaltar las observaciones importantes.

Discusin: resumir los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de inters y sealando las
aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraern las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente
afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.
Agradecimientos: nicamente se agradecer, con un estilo sencillo, su colaboracin a personas que hayan hecho contribuciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.
Bibliografa: las citas bibliogrficas, 40 como mximo (excepto en el caso de revisiones bibilogrficas, en las que se admi-
tirn hasta 100), se identificarn con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el ao de publicacin, p.ej. (Garca y Fernndez 1975). Si la referencia contiene tres o ms autores, la cita se estructurar como, por ejemplo, (Garca y
cols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o ms citas del mismo autor con el mismo ao, se incluirn las letras a, b, etc. a continuacin del ao de referencia [p.ej. (Garca y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o ms
estudios de manera conjunta dentro del mismo parntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.ej. (Garca y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista
bibliogrfica, colocando (en prensa) detrs el nombre abreviado de la revista. Artculos no aceptados an pueden ser ciVolumen 21, Nmero 2, 2011
137
P U B L I C A C I N
tados en el texto pero no en la bibliografa. Es recomendable evitar el uso de resmenes como referencias, y est totalmente prohibido utilizar observaciones no publicadas y comunicaciones personales. Se mencionarn todos los autores si
son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o ms. El listado bibliogrfico debe ser corregido por el autor, comparndolo con la copia en su poder. Los artculos seleccionados traducidos mantendrn el formato de cita original.
Ejemplos:
1. Artculo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B. (1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporacin:
FDI/OMS. (1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federacin Dental Internacional y la Organizacin
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatologa 2, 23-40.
2. Libros o monografas:
Autor personal:
Domnech JM, Riba MD. (1987) Una sntesis de los mtodos estadsticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Captulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease. (1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, pgs. 21-32.
3. Publicacin de una entidad o corporacin:
Instituto Nacional de Estadstica. (1986) Censo de la poblacin de 1981. Resultados por Comunidades Autnomas.
Madrid: INE, Artes Grficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
Lpez Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluacin de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: se incluirn tras el texto principal, en hojas independientes, e irn numeradas segn su orden de aparicin en el
texto con nmeros arbigos. Se emplearn para clarificar puntos importantes, no aceptndose la doble documentacin
bajo la forma de tablas y figuras. Su localizacin aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
parntesis. Los ttulos o pies que las acompaen debern explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: se incluirn en archivos individuales independientes del texto principal. Sern consideradas figuras todo tipo de fotografas, grficas o dibujos y su nmero estar reducido al mnimo necesario. Se les asignar un nmero arbigo, segn el
orden de aparicin en el texto, siendo identificadas por el trmino abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guarismo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deber ser nombrado con el trmino fig. y su correspondiente nmero. Las figuras se enviarn en formato digital y debern contener una resolucin mnima de 300 dpi. stas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mnima compresin (mxima calidad). No se admitirn imgenes incluidas en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirn figuras en forma de diapositivas. stas debern remitirse a la direccin: Secretara de
Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisin como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarn por correo electrnico, mientras
que las diapositivas se mandarn por correo convencional. Los autores debern informar del envo de las diapositivas
en su carta de remisin. Si el artculo remitido es aceptado para su publicacin, las diapositivas no sern devueltas a los
autores.
Para que las fotografas de personas puedan ser publicadas, deber obtenerse una renuncia, a menos que las caras aparezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificacin de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: slo debern ser empleadas abreviaturas estndar universalmente aceptadas; con-
sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un trmino
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre parntesis, debe acompaarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarn de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodologa, es decir citando el nmero correspondiente
al diente de la posicin que ocupan, y aadiendo una i minscula (p. ej.: un implante en la posicin del 1.3 ser el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 10,5, 527-528). No sern usados nmeros romanos en el texto. Los nombres comerciales no sern utilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irn acompaados del smbolo .
Se utilizar el sistema mtrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La tempe138
ratura se medir en grados centgrados, y la presin sangunea en milmetros de mercurio. Para los valores hematolgicos
y bioqumicos se utilizar el sistema mtrico de acuerdo al International System of Units.
Procedimientos de revisin y publicacin

En la revista Periodoncia y Osteointegracin los artculos sern remitidos de forma annima a un mnimo de dos miembros
del Comit Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitar a revisores externos para que participen en el proceso de revisin como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirn los comentarios, asimismo annimos, de los revisores cuando la comisin de valoracin formada por el director, los directores asociados y el comit editorial consideren
que esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisin se har en un periodo menor de 60 das, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artculo recibir las
pruebas para su correccin, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. nicamente se pueden realizar mnimas
correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.
El tiempo medio de publicacin ser de seis meses desde la fecha de aceptacin.
Todos los artculos aceptados para publicacin sern propiedad de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin, SEPA. La utilizacin directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deber hacerse bajo el consentimiento del autor y del director.
P U B L I C A C I N
Comunicaciones cortas: sern aceptadas para publicacin rpida. Su extensin estar limitada a una pgina impresa de
la revista. No ser necesaria la estructura descrita, debern llevar un resumen y las citas bibliogrficas estarn reducidas al
mnimo.
Direccin de remisin
El material publicable previamente indicado deber ser enviado al director de la revista a la siguiente direccin de correo
electrnico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones cientficas y otras informaciones de inters de tipo
social o profesional, debern ser enviados a: Secretara de Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la direccin de correo electrnico sepa@sepa.es.
139
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