Professional Documents
Culture Documents
RECTI
PRAKTIK PROFESI NERS SIKLUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DISUSUN OLEH:
DILA AMALINA
1541312103
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2016
LAPORAN PENDAHULUAN
1)
Pengertian
Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat, dan tidak terkendali.Kanker terjadi karena adanya perubahan genetik atau
mutasi Deoxyribonucleic Acid(DNA) yang bertanggung jawab terhadap
pertumbuhan dan pemulihan sel (LeMone, 2008).
Karsinoma Recti merupakan salah satu dari keganasan pada kolon dan rektum
yang khusus menyerang bagian Recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel
epitel yang tidak terkendali(Kurniadi, 2012).
Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum.Rektum terletak di anterior
sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak
pada bagian akhir mesocolon sigmoid.Bagian sepertiga atasnya hampir
seluruhnya dibungkus oleh peritoneum.Di setengah bagian bawah rektum
keseluruhannya adalah ektraperitoneral(Samsuhidayat, 2004).
2)
Epidemiologi
nomor
duasebagai
penyebab
kematian
di
negara
Kelebihan lemak diyakini mengubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi
senyawa yang mempunyai sifat karsinogen.
6) Polip diusus (colorectal polyps)
Polip adalah pertumbuhan sel pada dinding dalam kolon atau rektum, dan sering
terjadi pada orang berusia 50 tahun ke atas.Sebagian besar polip bersifat jinak
(bukan kanker), tapi beberapa polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
7) Inflamatory Bowel Disease
Orang dengan kondisi yang menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis
ulcerativa atau penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih
besar.
8) Riwayat kanker pribadi
Orang yang sudah pernah terkena kanker colorectal dapat terkena kanker colorectal
untuk kedua kalinya.Selain itu, wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus
(endometrium), atau payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk
terkena kanker colorectal.
9) Riwayat kanker colorectal pada keluarga
Jika mempunyai riwayat kanker colorectal pada keluarga, maka kemungkinan
terkena penyakit ini lebih besar, khususnya jika terkena kanker pada usia muda.
10) Faktor gaya hidup
Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang tinggi lemak dan sedikit
buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko yang lebih besar terkena kanker
colorectal serta kebiasaan sering menahan tinja/defekasi yang sering.
11) Usia di atas 50
Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia lebih tua. Lebih dari 90
persen orang yang menderita penyakit ini didiagnosis setelah usia 50 tahun ke atas.
12)
Patofisiologi
Karsinogenesis
dan
onkogenesis
merupakan
nama
lain
dari
13)
Klasifikasi
Metode pentahapan yang dapat digunakan secara luas adalah klasifikasi Duke:
(Brunner & Suddarth, 2002)
Keteranagan:
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I
T1
N0
M0
N0
M0
N0
M0
T4
N0
M0
Any T
N1
M0
N2, N3
M0
Any N
M1
T2
Stage II
Stage III
T3
Any T
Stage IV
Any T
Dukes
A
Kelas D : metastase
regional tahap lanjut dan
penyebaran yang luas
Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rectum, yaitu
pada mukosa saja.Disebut juga carcinoma in situ.
2. Stadium I
Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan
muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar
kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A
rectal cancer.
3. Stadium II
Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun
tidak menyebar ke limfonodi.Disebut juga Dukes B rectal cancer.
4. Stadium III
Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tidak
menyebar kebagian tubuh lainnya.Disebut juga Dukes C rectal cancer.
5. Stadium IV
Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru,
atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer
14)
Gambaran Klinis
Kebanyakan orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari
bantuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan
defekasi atau perdarahan rectal (Brunner & Suddarth, 2002).
Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi
segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala yang paling menonjol
adalah(Brunner & Suddarth, 2002):
1) Perubahan kebiasaan defekasi
2) Pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua
3) Gejala anemi tanpa diketahui penyebabnya
4) Anoreksia
5) Penurunan berat badan tanpa alasan
6) Keletihan
7) Mual dan muntah-muntah
8) Usus besar terasa tidak kososng seluruhnya setelah BAB
9) Feses menjadi lebih sempit (seperti pita)
10) Perut sering terasa kembung atau keram perut
9
11) Gejala yang dihubungkan dengan lesi rectal adalah: evakuasi feses yang
tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian (umumnya
konstipasi), serta feses berdarah.
Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf,
pembuluh limfe, atau vena menimbulkan gejala gejala pada tungkai atau
perineum, hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi, atau
sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat-alat tersebut.
Semua karsinoma kolorektal dapat menyebabkan ulserasi, perdarahan,
obstruksi bila membesar atau invasi menembus dinding usus dan kelenjarkelenjar regional.Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses
dalam peritoneum.Keluhan dan gejala sangat tergantung dari besarnya tumor.
Tumor pada Recti dan kolon asendens dapat tumbuh sampai besar
sebelum menimbulkan tanda-tanda obstruksi karena lumennya lebih besar
daripada kolon desendens dan juga karena dindingnya lebih mudah
melebar.Perdarahan biasanya sedikit atau tersamar. Bila karsinoma Recti
menembus ke daerah ileum akan terjadi obstruksi usus halus dengan pelebaran
bagian proksimal dan timbul nausea atau vomitus. Harus dibedakan dengan
karsinoma pada kolon desendens yang lebih cepat menimbulkan obstruksi
sehingga terjadi obstipasi.
Pertimbangan gerontologi, insiden karsinoma kolon dan rectum
meningkat sesuai usia. Kanker ini biasanya ganas pada lansia, gejala sering
tersembunyi yaitu: keletihan hampir selalu ada akibat anemia defisiensi besi
primer, nyeri abdomen, obstruksi, tenesmus, dan perdarahan rectal.
15)
g) Faktor predisposisi:
Uretero-sigmoidostomi
11
12
19)
Penatalaksanaan
Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal.Beberapa adalah terapi
standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar
untuk kanker rektal yang sering digunakan antara lain:
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama
untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam
stadium III juga dilakukan pembedahan.Meskipun begitu, karena kemajuan
ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal
dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi.Penggunaan
kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy,
dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada
stadium II dan III.Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan,
meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi,
beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah
pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal (Anderson, 2006).
Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur
pembedahan pilihan adalah sebagai berikut (Doughty & Jackson, 1993 dalam
Brunner & Suddarth, 2002):
13
penempatan kolostomi, yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi
jaringan sekitar (Brunner & Suddarth, 2002).
Prosedur pelaksanaan reseksi dan kolostomi (Brunner & Suddarth, 2002):
Jahitan
oeritoneum
Kolostomi
Tumor rektum
1. sebelum pembedahan
Kolostomi
Drein perineal
3.
b. Radiasi
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi
dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain
radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus
tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus
metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan
kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah
menurunkan risiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian
sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi
efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak.Radioterapi umumnya
14
digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal
yang unresectable(Mansjoer, 2000).
c. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy (menangani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit
residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien
dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol
(Stadium II lanjut dan Stadium III).Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas
bulan.5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon.Agen
lainnya, levamisole (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi
leucovorin).Protokol ini menurunkan angka kekambuhan kira-kira 15% dan
menurunkan angka kematian kira-kira sebesar 10% (Mansjoer, 2000).
20) Komplikasi
Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau
lengkap.Pertumbuhan dan ulserasi juga dapat menyerang pembuluh darah
sekitar rectum yang menyebabkan hemoragi.Perforasi dapat terjadi dan
mengakibatkan pembentukan abses.Peritonitis dan atau sepsis dapat
menimbulkan syok (Brunner & Suddarth, 2002).
15
1) PENGKAJIAN
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar
untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.
Data Fokus
Data subjektif:
-
fisik. Adapun hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker rektum mulai
dari sebelum masuk rumah sakit sampai dengan saat sudah dirawat di rumah sakit
adalah sebagai berikut:
1. Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
a) Deskripsi pasien tentang status kesehatan secara umum dan perubahan status
kesehatan dalam kurun waktu tertentu: riwayat kesehatan diambil untuk
mendapatkan informasi tentang perasaan lelah, adanya nyeri abdomen atau rectal
dan karakternya (lokasi, frekuensi, durasi berhubungan dengan makan atau
defekasi).
16
b) Riwayat sakit pasien sebelumnya: apakah pasien pernah mengalami penyakit usus
inflamasi kronis atau polip kororektal, operasi dan riwayat dirawat di rumah sakit
sebelumnya.
c) Aktivitas yang dilakukan pasien dalam pencegahan penyakit.
d) Obat-obatan dan vitamin yang diminum sekarang dan persepsi pasien terhadap
pengobatan dan perawatan yang dijalani.
e) Alergi makanan atau obat-obatan.
f) Persepsi pasien terhadap penyebab sakit saat ini dan upaya yang dilakukan serta
apakah upaya tersebut telah dapat membantu mengatasi permasalahan pasien.
g) Penggunaan alkohol, tembakau dan obat-obatan.
h) Riwayat penyakit keluarga: apakah salah satu keluarga ada yang menderita
penyakit kolorektal.
i) Dikaji pula pengetahuan pasien tentang penyakit termasuk penatalaksanaannya.
2. Nutrisi-Metabolik
Makan
a) Kaji tipe intake makanan sehari-hari (pada waktu pasien belum masuk rumah
sakit), meliputi jenis makanan yang dikonsumsi, frekuensi, porsi makanan yang
habis dikonsumsi, waktu makan dan snack.
b) Nafsu makan saat ini apakah mengalami penurunan atau tidak. Pada beberapa
kasus dapat ditemukan pasien mengalami penurunan nafsu makan.
c) Adakah perubahan pada sensasi kecap.
d) Intake makanan terakhir yang dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit.
e) Pembatasan diet atau tipe makanan yang diresepkan di rumah sakit.
f) Porsi makanan yang habis dikonsumsi di rumah sakit.
g) Kesulitan dalam mengunyah atau menelan makanan.
h) Kehilangan BB yang terjadi saat ini.
i) Ada atau tidaknya penggunaan alat bantu nutrisi seperti NGT
j) Penggunaan suplemen, atau vitamin tertentu.
k) Mual atau muntah (berapa kali muntah).
Note: pengkajian riwayat makanan yang sering dimakan oleh pasien sangat penting
untuk dikaji terkait dengan kanker rectum yang dialami oleh pasien, pengkajian
ditekankan pada kebiasaan pasien dalam mengonsumsi lemak dan makanan kurang
serat dan riwayat adanya penurunan berat badan yang tanpa alas an.
17
Minum
a) Kaji intake minum sehari-hari.
b) Adakah rasa haus yang berlebih.
c) Minuman yang telah dikonsumsi, jumlahnya berapa ml atau gelas.
d) Kaji jumlah cairan melalui IV yang telah masuk sehingga diketahui cairan masuk
pada pasien.
3. Eliminasi
BAB
a. Frekuensi BAB perhari, konsistensi feses, warna feses, ada tidaknya darah atau
lendir.
b. BAB pasien yang terakhir.
c. Adanya konstipasi atau tidak.
d. Adanya penggunaan alat bantu ekskratory seperti kolostomi.
e. Adanya penggunaan laksatif atau tidak.
f. Adanya perubahan pada defekasi.
BAK
a. Frekuensi BAK, warna, jernih/tidak, ada darah/tidak, jumlah urine (ml)
b. Nyeri saat berkemih
c. Penggunaan kateter
d. Penggunaan obat diuretik
4. Aktivitas-latihan
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Berpindah
Ambulasi Rom
0 : Mandiri
3 : Dibantu orang lain dan alat
2.
3.
4.
Sistem Pernafasan:
Inspeksi: bentuk dada, saat inspirasi apakah ada bagian yang tertinggal, ada tidaknya
retraksi otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, RR = x/menit, apakah ada
batuk.
21
Palpasi:taktil fremitus pada kedua lapang paru, kondisi kulit dinding dada, nyeri
tekan, massa, pembengkakan atau benjolan, kesimetrisan ekspansi
Perkusi:pada daerah yang terdapat udara terdengar hipersonor dan pada daerah yang
terdapat cairan terdengar suara pekak.
Auskultasi:suara napas apakah vesikuler atau ronchi. (Pada umumnya, area paru yang
terdapat infiltratnya akan terdengar ronchi).
5.
Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada
Ya
Tidak
Palpitasi
Ya
Tidak
CRT
< 3 dtk
> 3 dtk
Inspeksi: kaji letak ictus cordis (letak ictus cordis normal berada pada ICS 5 pada
linea medio claviculas kiri selebar 1 cm).
Palpasi: denyut jantung teraba/tidak, HR = x/menit, irama dan kedalaman denyut
jantung.
Perkusi:pergeseran letak jantung.
Auskultasi:Bunyi jantung S1 S2, ada gallop atau tidak, adanya murmur atau tidak ada.
(pada umumnya, pasien mengalami nyeri dada dan dapat diikuti dengan peningkatan
tanda-tanda vital. Selain itu, nilai analisa gas darah juga mungkin abnormal yang
dapat ditandai dengan gejala sesak nafas, CRT > 3 detik).
6.
7.
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi: bentuk abdomen, asites ada/tidak ada, mukosa (lembab/kering/stomatitis).
Palpasi: nyeri tekan ada/tidak ada, ada/tidak teraba benjolan.
Perkusi: terdengar suara timpani pada lambung (regio kiri atas) dan pekak pada regio
yang lain.
Auskultasi:peristaltik: ... x/mnt
8.
Sistem Urinarius
Penggunaan alat bantu/ kateter, adanya nyeri tekan kandung kencing, gangguan
eliminasi urin (anuria/oliguria/retensi/inkontinensia/nokturia)
Lain-lain:
22
10.
Sistem Saraf
GCS (Eye, Verbal, Motorik)
Gerakan involunter: ada/tidak ada tremor pada lidah, tangan.
11.
Sistem Muskuloskeletal
Hal-hal yang perlu dikaji: kemampuan pergerakan sendi (bebas/terbatas), ada
tidaknya deformitas, kekakuan, nyeri sendi/otot, sianosis atau edema pada ektremitas,
akral.
12.
Sistem Imun
Hal-hal yang perlu dikaji: perdarahan gusi, perdarahan lama, pembengkakan
keletihan/kelemahan. Pada umumnya, dapat ditemukan pasien mengalami keletihan
dan kelemahan akibat penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer.
13.
Sistem Endokrin:
Hal-hal yang perlu dikaji: kadar glukosa.
2) DIAGNOSAKEPERAWATAN
a.
b.
c.
d.
Nyeri kronis
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Diare
Konstipasi
3) INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
23
NOC:
NIC :
dengan ketidakmampuan
Comfort level
fisik-psikososial kronis
Pain control
Pain level
neurologis, artritis)
Setelah dilakukan
Pain Manajemen
-
tindakan keperawatan
DS:
- Kelelahan
kriteria hasil:
Lakukan
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
tehnik
nonfarmakologis
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan
otot
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
24
Ketidakseimbangan
NOC:
a. Nutritional status:
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :
food and Fluid Intake
diet
c. Weight Control
mengandung
Setelah dilakukan
mencegah konstipasi
tindakan keperawatan
ekonomi.
selama.nutrisi kurang
DS:
yang
tinggi
dimakan
serat
untuk
- Nyeri abdomen
Albumin serum
- Muntah
- Kejang perut
Hematokrit
Jadwalkan pengobatan
Hemoglobin
setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
Total
iron
capacity
Jumlah limfosit
darah
dan tindakan
pucat,
kemerahan,
dan
- Konjungtiva pucat
dengan
dokter
tentang
Catat
adanya
edema,
hiperemik,
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Diare berhubungan dengan
-
NOC:
psikologis: stress
Bowl Elimination
Fluid Balance
DS:
-
Nyeri perut
Urgensi
Kejang perut
Elektrolit normal
NIC :
Diare Management
-
pemeriksaan
kultur
sensitivitas feses
-
Monitor
kulit
sekitar
perianal
Instruksikan
pada
pasien
dan
Ajarkan
pada
pasien
tehnik
Kelola
DO:
(membran mukosa
perhari
- Bising usus hiperaktif
leukosit)
-
normaL
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Konstipasi berhubungan
NOC:
dengan
Bowl Elimination
o Fungsi:kelemahan otot
Hidration
Setelah dilakukan
tidak mencukupi
tindakan keperawatan
batas normal
antikonvulsan, antidepresan,
Hidrasi adekuat
Monitor
tanda-tanda
ruptur
dengan
dokter
yang
faktor-faktor
bowel/peritonitis
adekuat
Aktivitas adekuat
Identifikasi
menyebabkan konstipasi
Feses lunak
antikolinergis,
kalsium karbonat,diuretik,
Manajemen konstipasi
selama . konstipasi
o Perubahan lingkungan
NIC :
gangguan neurologis,
- Sering flatus
- Muntah
29
DAFTAR PUSTAKA
American Cancer Society. 2006. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta: American Cancer
Society Inc.
Anderson.
University of Texas.
Basavanthappa, B.T. 2003. Medical Surgical Nursing. New Delhi : Jaypee. 111-134.
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.Vol. 2. Jakarta:EGC
Dochtermen, J. et al. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). Fourth Edition.
USA:Mosby Elsevier.
Doenges at al. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3. Jakarta: EGC.
Herdman, T.H. 2012. Nanda International : Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014.Jakarta:EGC.
Ignatavicius, D.D. et al. 2006, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd
edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.
LeMone, P. et al. 2008.Medical-Surgical Nursing: Critical Thinking in Client Care. Volume 2
Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Media
Aesculapius.
Otto, S. E. 2003.Buku Saku Keperawatan Oncologi.Jakarta : EGC. 1-123
Price & Wilson.1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.
Jakarta:EGC.
Samsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, Jld.II, Jakarta: BP FKUI.
30
Sudjatmiko. 2012. Kolon-Rektum dan Anus. Laboratorium Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.
University IOWA. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Fourth Edition. Mosby
Elsevier.
31