Estudo de Caso

25/04/2016
Casereportoftwoworkaccidentsinvestigatedusingthecausaltreemethod
Casereportoftwoworkaccidentsinvestigatedusing
thecausaltreemethod
CadernosdeSadePblica
OnlineversionISSN16784464
Cad.SadePblicavol.13n.4RiodeJaneiroOct.1997
http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X1997000400017
ARTIGOARTICLE
MariaCecliaPereiraBinder 1
IldebertoMunizdeAlmeida 1Estudodecasodedoisacidentesdotrabalho
investigadoscomomtododervoredecausas
Casereportoftwoworkaccidentsinvestigatedusingthecausaltree
method
1
DepartamentodeSadePblica,FaculdadedeMedicinadeBotucatu,UniversidadeEstadualPaulista.Campusde
BotucatuRubioJr.,Botucatu,SP18618000,Brasil.AbstractInalargecompanyinSoPauloState,two
workaccidentswereinvestigatedusingtheCausalTreeMethod(CTM),leadingtotheaccurateidentificationof
factorsrelatedtoworkorganizationasthecausalfactorsfortheaccidents.Thesecasespointedtotheroleof
organizationalfactors,suchasimprovisedandtemporaryassignmentstoworkstationsand/orjobs,decisions
abouttheperformanceoftaskslefttounpreparedworkers,unavailabilityofpropertoolsand/ormaterials,and
faultyinformationdistributionwithinthecompany.Analysisoftheaccidentsallowedforthepresentationand
discussionofthemethod(CTM),itslengthyapplication,itsdemandsintermsoftraining,anditspotentialities
foraccidentprevention.
KeywordsWorker'HealthOccupationalAccidentsCausalTreeMethod
ResumoSoapresentadosdoisacidentesdotrabalhotpicos,ocorridosemempresadegrandeporte,
investigadoscomoMtododervoredeCausas ADC,mtodoquepermiteidentificaropapeldesempenhado
porfatoresgerenciaisedeorganizaodotrabalhonodesencadeamentodessesfenmenos.Oscasos
apresentadosrevelamaparticipao,nagnesedosacidentes,defatorescomodesignaotemporriae
improvisadadetrabalhadoresparafunesepostosdetrabalho,execuodetarefasdeixadasiniciativaeao
arbtriodostrabalhadores,faltadeferramentasedemateriaisapropriadosexecuodetarefasefalhasna
circulaodeinformaes,entreoutros.Sotambmanalisadasasindicaesparaousodomtodo,suas
potencialidadesemtermosdepreveno,bemcomoasimplicaesdecorrentesdedificuldadesdeaplicao,de
necessidadesdetreinamentoereciclagensedodispndioelevadodetempoparainvestigaodecadaacidente.
PalavraschaveSadedoTrabalhadorAcidentesdoTrabalhoMtododervoredeCausas
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1997000400017
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Introduo
Nadcadade80(1981a1990),foramregistradosjuntoPrevidnciaSocial10.374.247acidentesdotrabalho
(AT),dosquais254.550resultarameminvalideze47.251,embito(IBGE,19811982198319841985
19861987198819891990),valoresqueapontamparaanecessidadede,entreoutras,priorizarasaesde
prevenodessesfenmenospelasinstituiesqueseocupamdasadedotrabalhador.Emquepesea
precariedadedasinformaesepidemiolgicasdisponveis(Alves&Luchesi,1992Hirata&Salerno,1995),os
acidentesdotrabalhoaindaconstituemimportanteproblemadesadepblicaemnossopas.
Dadaagravidadedoproblema,assumegrandeimportnciaadetecoapriorideriscos,isto,antesqueos
acidentesaconteam.Hvriosmtodosdesenvolvidoscomestafinalidade,cabendoressaltarque,parasistemas
demenorcomplexidade,omtododeescolhaconstitudopelasinspeesdeambientesedecondiesde
trabalho(Monteau&Favaro,1990bMonteau,1992),capazesdeidentificarperigosdecorrentes,entreoutros,de
problemasdeseguranademquinas,postosdetrabalho,layout,limpeza,ambientefsico,presentes evisveis
demaneirapermanentenosambientesdetrabalho.
Poroutrolado,sehalgunsfatoresdaorganizaodotrabalhoegerenciaisidentificveisinspeo,comoritmo
intenso,trabalhoemturnosenoturno,seqnciairracionaldeoperaes,existemvriosoutrosquedificilmente
soevidenciadosporinspees,porocorreremdeformaeventualelimitadanotempo,como,porexemplo,
designaoimprovisadadetrabalhadoresparaexecuodetarefas,usodemateriaisporvriasequipessem
designaoderesponsvel,faltadeferramentasemateriaisnecessriosexecuodetarefaseventuaisouno
rotineiras.Taisfatores,medidaemqueosproblemasmaiscrticosdeinseguranavosendosuperados,
adquiremimportnciacrescentenodesencadeamentodeacidentes(Monteau&Pham,1987Monteau,1992),
situaoemqueainvestigaoaposterioridosacidentescomoMtododervoredeCausasADCest
indicada,dadaacapacidadedessemtodoparaevidencilos(Monteau,1980).
NoBrasil,grandepartedasinvestigaesdeacidentes,realizadasporforadenormaslegaispelamaioriadas
empresas,aindabaseiasenaconcepodicotmicadeatoinseguroedecondiesinseguras,freqentemente
desembocandonaatribuiodeculpaaotrabalhadorpeloeventoqueovitimouerecomendandomedidasde
prevenoorientadasparamudanasdecomportamento,sabidamenteasmaisfrgeis(Binderetal.,1994).
Emcontradiocomessarealidade,apartirdeabrilde1994,temhavidoiniciativasdoMinistriodoTrabalho
nosentidodetornarobrigatriaainvestigaodetodoequalqueracidentedotrabalhocomoMtododervore
deCausas,semconsiderar:1)osaspectostcnicosdomtodo,2)aheterogeneidadequantoaograudesegurana
dasempresasbrasileirase3)anecessidadedecapacitaodegrandenmerodeprofissionaisparaaplicao
minimamenteadequadadomesmo paramencionarapenasostrsproblemasquereputamosmaisrelevantese
que,nosendodevidamenteequacionados,poderocomprometerosresultadosdetaisiniciativas.Nessesentido,
cabemencionarqueosautoresdosprimeirosestudosdecasocomomtodoADC,divulgadosentrens,
abandonaramalgunsdeseusprincpioseregras(LaraDuca,1987Magrini,1989Ferro,1996).
ApresentecomunicaodiscuteaaplicaodoMtododervoredeCausas(Cuny&Krawsky,1970Monteau,
1980Monteau,1983)combaseemduasinvestigaesdeacidentesdotrabalhotpicos,enfocandoaspectos
como:a)ocarterpedaggicodomtodo,quefacilitaacompreensodefenmenoscomplexosepluricausais
comosoosacidentesdetrabalhob)suacapacidadedeidentificaraspectosdaorganizaodotrabalhoe
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gerenciaisenvolvidosnaorigemdeacidentes,dificilmenteevidenciadosporoutrosmtodosc)suas
potencialidadesemtermosdeprevenodenovosacidentes,partindodaidentificaoeeliminaoou
neutralizaodosfatoresenvolvidosnaocorrnciadoacidenteanalisadod)anoexignciadeconhecimentoa
priorideprocessosdeproduoedetrabalho(condiodesejvelmasnoimprescindvel)e)asnecessidadesde
treinamentoedereciclagens,bemcomooelevadoconsumodetemporequeridosparasuaadequadaaplicaoe,
finalmente,f)suaspossveiscontribuiesparaasuperaodaprticadeatribuiodeculpaaoacidentadopelo
acidentequeovitimou.
OmtododervoredecausasADC
TratasedemtodobaseadonaTeoriadeSistemas,oqualabordaoacidentedetrabalhocomofenmeno
complexo,pluricausalereveladordedisfunonaempresa,consideradacomoumsistemasciotcnicoaberto.
Suaaplicaoexigereconstruodetalhadaecomamaiorprecisopossveldahistriadoacidente,registrando
seapenasfatos,tambmdenominadosfatoresdeacidente,sememissodejuzosdevaloreseminterpretaes,
para,retrospectivamente,apartirdalesosofridapeloacidentado,identificararededefatoresqueculminouno
AT(Cuny&Krawsky,1970Monteau,1980Monteau,1983).
Omtodoutilizaoconceitodevariao,entendidacomomudanaocorridaemrelaoaofuncionamento
habitualdosistema(indstria,oficinaetc.),consideradaindispensvelocorrnciadoacidente.Utilizatambm
oconceitodeatividade,constitudadequatrocomponentes:indivduo(I),consideradoemseusaspectosfsicose
psicofisiolgicostarefa(T),entendidacomoaseqnciadeoperaesexecutadaspeloindivduoepassvelde
observaomaterial(M),representadopormquinas,instrumentos,ferramentas,matriasprimaseinsumos
necessriosaodesenvolvimentodotrabalhomeiodetrabalho(MT),entendidoemseusaspectosfsicoseem
suasrelaessociais.
Identificadososfatoresdeacidente variaesefatoshabituais domodomaisexaustivopossvel,aconstruo
darvorenosenooestabelecimentodasligaeslgicasexistentesentreesses,realizadoretroativamentea
partirdaleso.Esseprocessopermiteampliarconsideravelmenteosconhecimentosarespeitodosfatoresque
participaramdaocorrnciadoacidente,poisobrigaapesquisa'dascausasdascausas',interrompidaquando
certosfatos,cronologicamentemuitoanterioresleso,foramesquecidosouquandooinvestigadoravaliaquej
dispedequadrosuficientementecoerenteecompletodoacidente.
Valendosedosfatosoufatoresdeacidentesespecficosepontuaisquecompemarvore,possvelidentificar
fatoresmaisgerais,denominadosfatorespotenciaisdeacidentes FPA,cujapresena,comooprprionome
indica,aumentaoriscodeocorrnciadessesfenmenos(Darmonetal.,1975Faverge,1977INRS,1976
Monteau,1974).Almdisso,porconstituremformulaomaisgeral,elaboradacombasenosfatoresde
acidente,apresentamacaractersticadeserempassveisdeidentificaoemnumerosassituaesdetrabalhoque
noexatamenteaquelasapartirdasquaisforamelaborados.Suaeliminaoouneutralizaocontribuiparaa
prevenodenovosacidentes,semelhantesounoaoinvestigado.
Algunsfatorespotenciaisdeacidentesjforamdescritoseanalisados,podendosercitados,entreoutros,co
atividade,interfernciaentretarefas,mcirculaodeinformaonaempresa,utilizaodemateriaisporvrias
equipessemdefinioderesponsvel,incompatibilidadeentremateriaisde'geraes'ouidadesdiferentes,
utilizaodemateriaisinadequadosaotrabalhoemdesenvolvimento(fatordenominadocatacreseporseus
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autores)eresquciosdeatividadeanterior(Darmonetal.,1975INRS,1976Faverge,1977Monteau,1974).
Materialemtodos
ComomtodoADC(Cuny&Krawsky,1970Monteau,1980Monteau,1983,Binderetal.,1995),so
analisadosdoisacidentesdotrabalhotpicos,ocorridosemempresadegrandeportedoEstadodeSoPaulo.
Ambosacidentesforaminvestigadospelosautores,ematividadedevigilnciasanitriadeprogramadesadedo
trabalhador.Asinvestigaesforamrealizadasnolocaldeocorrncia,entrevistandoseoacidentado,colegasde
trabalho,chefeimediatoeprofissionaisdeseguranadotrabalhodaempresa.Acoletadeinformaesfoi
realizadaobedecendosnormasdomtodoADC.
Foramrealizadosesquemasefotografiasdosmateriais,dasposiesdetrabalhoedasinstalaesemqueos
acidentesocorreram.
Apartirdasrvoresobtidas,aplicouseoconceitodefatorpotencialdeacidente(Darmonetal.,1975INRS,
1976Faverge,1977Monteau,1974),comelaboraodosrespectivosesquemas.
Resultadosediscusso
Casono1
Sr.F.,40anos,ajudantedelimpezadaempresah1,5ano.Suatarefa,realizadacomoauxliodeumcolega,
consistenaretiradadetamborescomresduosesucataemdiversossetoresdafbrica,habitualmenteexecutada
utilizandosecarretatracionadaporveculomotorizado(jeepinho).Quandodaocorrnciadoacidente,oveculo
estavaempane,aguardandoconserto,humms.Porestarazo,vinhasendoutilizadaumacarretareservacom
asseguintescaractersticas:2,40mdecomprimento1,20mdelargura0,91mdealturaquatrorodascom
0,20mdedimetropesodecercade100kg(vazia)etraomanual.Deixadanoptio,sujeitaaintempries,
talcarretaapresentavamauestadodeconservao,comdiversasequipesfazendousodela,semdesignaode
responsvelecommanutenogenericamenteatribudaaosajudantesdelimpeza.
Utilizandodiariamenteacarretareservahumms,oSr.F.eseucolega(Sr.Y),namanhdoacidente,
iniciaramsuareparaopelatrocadaslaterais.Prevendoque,pelaaodachuva,acarretapoderiadeteriorar
rapidamente,Sr.F.haviadecididofixartirasdeplsticorgidonafacesuperiordaslaterais,materialesse
previamenteobtidoporeleemtamboresdelixoecortadonasdimensesdaspartesaproteger.Nohprescrio
sobrecomoexecutaressetipodeconsertoetampoucoprovisodemateriaisnecessrios.Nopossuindocaixade
ferramentas,oSr.F.apanhaummarteloqueencontranolixonamanhdodiadoacidente.
Duranteajornada,iniciadas7h,oSr.F.eseucolegaretiramolixoatporvoltade16h,quandoessatarefa,
realizadaemduplas,interrrompidaemvirtudedaausncianosupridadoSr.Y.,quevaiaodentista.
Alegandonogostardeparecerdesocupado,Sr.F.retomasozinhoareparaodacarretapelacolocaodas
tirasdeplsticonafacesuperiordaslaterais.Aprimeiradelastemdimensesde240cm(comprimento)por3,5
cm(largura)e0,3cm(espessura).Parafixla,usapregostamanho28x24,reaproveitadosdeembalagens
(reaproveitamentopraticadocomfreqncianaempresa).
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Apscolocaratiradeplsticosobreafacesuperiordeumadasbordaslaterais,oSr.F.posicionaoprimeiro
pregoemumadasextremidades,segurandoocomopolegareindicadoresquerdosefirmandooplsticocomos
demaisdedosepalmadamo.Aodesferirogolpecomomarteloparacompletaraoperao,Sr.F.estcomo
corpofletidoecomorostoprximoaopontodefixao.Colocadoesseprimeiroprego,dirigeseoutra
extremidadepararepetiraoperao,comadificuldadeadicionaldeterdemantertracionadaatiradeplstico
comamoesquerda.Aosermarteladocomfora,essesegundopregoentorta,nopenetranoplsticoe
lanadoemdireoaorostodoSr.F,chocandosecomalenteesquerdadeseusculosdesegurana.Aarmao
ealentequebramseeoolhoesquerdodoSr.F.,atingidoporseusfragmentosepeloprego,sofreperfurao.A
lenteremanescente(direita)submetidaatestesquerevelamestarforadasespecificaesemrelao
resistnciaaimpactos.
Tratasedeacidenteocorridoduranterealizaodeatividadeeventualdemanutenodeequipamentoutilizado
paraexecuodetarefasecundriaouanexa,eaTabela1apresentaoroldefatoscontidosnadescrio,
reelaboradossobformadefrasescurtas,classificadoscomovariao(
)oufatohabitual(
)edeacordocomocomponentedaatividade(Indivduo I,TarefaT,Material M,MeiodeTrabalho MT).
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ArvoredecausasdoacidentedescritoapresentadanaFigura1,cujaobservaorevelaacomplexidadedo
acidente,frutodaconjugaodenumerososfatores.Arvorecompostapor31fatos,dosquais17(54,8%)so
variaese12(38,7%),fatoshabituais.Acercadedoisfatospermanecemdvidasquantoatratarsedevariao
oufatohabitual,oquerepresentadopelafiguradeumcrculonointeriordeumquadrado.Doisfatoslistados
naTabela1,osdenmero17e18,noseencontraminseridosnarvore,significandoquenoparticiparamda
ocorrnciadoacidente.
Aleituradarvorerevelaque:
ocomponenteindivduocontribuicomapenasdoisfatos,umdosquaisconstitudopelalesoocomponente
tarefamajoritrio,com13variaesenenhumfatohabitual,resultadoesperadovistotratarsedeatividade
eventualdemanutenoocomponentematerialcontribuicomdezfatos,dosquaisapenasumconstituivariao,
sobredoispesamdvidaseosseterestantessofatoshabituaisocomponentemeiodetrabalhocontribuicom
cincofatos,sendoumavariaoequatrofatoshabituaisdasquatrointerrogaesexistentesnarvore,uma
apresentamaiorimportncia:porqueumequipamentodeusorotineiropermaneceummsempane?naorigem
doacidente,esquerdadarvore,observasequetodososfatosoufatoresdeacidenteforamclassificadoscomo
pertencentesaomeiodetrabalhoeaomaterial,compredominnciadefatoshabituaissobreasvariaes.
AaplicaodomtodoADCpermiteevidenciarquecondiesfreqentementetoleradasemambientesde
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trabalho,taiscomopanenosolucionadadeequipamentodeusocotidiano,faltaderesponsvelpelautilizaoe
manutenodeequipamento,inexistnciadepequenosmateriaisnecessriosexecuodetarefasestopresentes
naorigemdoacidente.Nessascondies,aexecuodeumatarefaeventual oconsertodocarrinho, deixadaao
arbtriodotrabalhadorerealizadanaausnciadeauxiliarcujasubstituionofoirealizadapelaempresa,
desembocounoacidente.
Aplicandoseoconceitodefatorpotencialdeacidentes,elaborouseoesquemaapresentadonaFigura2,que
revelaaparticipaodecisivadefatoresrelativosorganizaodotrabalho(FPA1,2,3,5,6,7,8,10e12)no
ATinvestigado.
AlgunsdosFPAelaboradosapartirdesseacidentejestodescritosnaliteratura(Darmonetal.,1975Faverge,
1977Monteau,1974):utilizaodemateriaisporequipesdiferentessemdesignaoderesponsvel(FPA2),
panenosolucionada(FPA5),reparaoimprovisada(FPA6)eutilizaodemateriaisimprpriosoucatacrese
(FPA10).Aanlisedarvoreedoesquemadefatorespotenciaisdeacidenterevelaumasituaogeralde
execuodeatividadedemanutenoextremamentedesfavorveldopontodevistadaseguranadotrabalho,na
qualtodasasdecises,acomearpeladerealizaroconserto,foramtomadasportrabalhadoresque,almde
tecnicamentedespreparados,nodispunhamdosmateriaisnecessrios.
Casono2
Sr.G.,45anosdeidade,admitidocomosoldadorhcincoanos,naocasiodoacidenteexerciaafunode
serralheiro,pois,hcercadecincomesesoequipamentodesoldaqueoperavaestavacomdefeito,aguardando
reparao.
Recentemente,coincidindocomnovoplanoeconmicodogoverno,aempresaatravessarafasedediminuiodo
nmerodeencomendas,dispensandoquaseduzentostrabalhadores.Aposteriorretomadadonveldeproduo
nofoiacompanhadaderecontrataes,passandoaempresaaaumentaronmerodehorasextraseadeslocar
trabalhadoresdeumafunoparaoutra,deacordocomasnecessidadesmaisprementeseimediatas.Nessa
situao,oSr.G.vinhaexecutandotarefasdeserralheiro,semterrecebidotreinamentoneminstruessobreos
riscosdesuanovafuno.
Namanhdavsperadodiadoacidente,oSr.G.haviasidodesignadoparafurarpeasquetinhamforma
aproximadadeC,comcantosretosespessurade2,5cmalturade9,0cm'braosdoC'com14cmde
comprimentoe10,5cmdelargura.Paratanto,operavaumafuradeiradepeas,equipamentofixo,combancada
possuidorademecanismoparafixaodegabarito,noqualsoposicionadasepresasaspeasaseremfuradas.
Apsalgumashorasdeuso,esseequipamento,jantigoenosubmetidoamanutenespreventivas,quebrou,
fatoquevinhaserepetindocercadeumavezporms,htempos.OSr.G.passouautilizarumafuradeirade
chapasparafuraraspeas.Estafuradeiraapresentavacomodiferenasbsicasemrelaodepeasa
ausnciademecanismodefixaodegabaritoebancadacomdimensesmaiores.Afaltadessemecanismo
exigiaqueafuraofosserealizadacomotrabalhadorsegurandomanualmenteoconjuntogabaritopea,com
pesodecercade7kg,soltosobreabancada,demodoamantloimvelenaposiorequeridaparaa
realizaodatarefa.
Nodiaseguinte,oSr.G.dirigiusediretamentefuradeiradechapasparadarprosseguimentoaotrabalho
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iniciadonavspera,supondoqueafuradeiradepeasaindanotivessesidoreparada.Naverdade,elajestava
emcondiesdeuso,poisapeaquesequebrarahaviasidotrocada,fatodesconhecidotantopeloSr.G.,como
porseucontramestre.
Comaalturadabrocareguladaearotaoajustadaem400rpm,oSr.G.comeouseutrabalho.Oprocessode
furaoestavasendorealizadoemduasetapas:naprimeira,comapeaajustadaaogabarito,eramfeitosos
doisprimeirosfurosnos'braos'horizontais(peaemformadeC),comumabrocafina.Nasegunda,comuma
brocade1,3cmdedimetro,ofuroeraampliado.Aprimeiraetapajhaviasidoexecutadaemvriaspeaseo
acidenteocorreuduranteaoperaodeampliaodosfurosdanonapea.Sentadoemfrentebancadada
furadeira,cujaalturaemrelaoaosoloerade1,08m,oSr.G.mantinhamanualmenteoconjuntogabarito
peaposicionadoeimvel.
Tendosidoampliadoofurodo'brao'superiordapea,abrocacomeouafuraroinferior,atravessandoento,
osdois'braos'doC.Nessasituao,ogabaritomovimentouse,travandoamquina,que,destravandoseem
seguida,voltouagirar,quebrandoabrocaeprojetandooconjuntogabaritopeaeabrocanadireodo
trabalhador.Este,sentadonacadeira,defrenteparaafuradeira,noconseguiudesligarobotode
acionamento localizadonoaltoeesquerda, noconseguindotambmsairatempodeseupostodetrabalho,
sendoatingidonotraxesofrendocontusodaparedetorcicaefraturadeduascostelas.
Tratasedeacidentesobrevindoduranteexecuodetarefaprincipaldeatividadedeproduo.ATabela2
apresentaarelaodosfatoscontidosnadescrio,reelaboradossobaformadefrasescurtas,cadaumadelas
contendoapenasumfato,classificadocomovariao(
)oufatohabitual(
)edeacordocomocomponentedaatividade(I,T,M,MT).Aobservaodarvore,apresentadana Figura3,
revelaparticipaode35fatos,doquais15(42,9%)sovariaes,12(31,4%),fatoshabituaise,emrelaoa
novefatos,persistiramdvidasquantoclassificao.UmdosfatoslistadosnaTabela2,odenmero26,no
participoudoacidenteenoestinscritonarvore.
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Emrelaoaocomponentedaatividade,osfatosdistriburamseemordemdecrescente:tarefa 11fatos
(31,4%)meiodetrabalho dezfatos(28,6%)material novefatos(25,7%)eindivduo cincofatos(14,3%).
Diferentementedocasonmero1,nesseacidenteobservaseumcertoequilbrionadistribuiodosfatosentre
osdiferentescomponentesdaatividade.
Aleituraeinterpretaodarvore(Figura3)revelaque:
ocomponenteindivduo,excludaaleso,contribuicomquatrofatosoufatoresdeacidente,dosquaisdois
referemsesituaodotrabalhadoremrelaoocupao sersoldadoreestarexercendofunodeserralheiro.
Oterceirorefereseaoseudesconhecimentodosriscosdefurarpeascomfuradeiradechapaseoquarto,aoseu
desconhecimentoquantosituaodeusodafuradeiradepeas,jconsertadahumadistribuioequilibrada
entreoscomponentestarefa,meiodetrabalhoematerialnaorigemdoacidente,esquerdadarvore,observa
sentidapredominnciadefatoresclassificadoscomopertencentesaoscomponentesmeiodetrabalhoematerial.
Aanlisedoesquemadefatorespotenciaisdeacidentes(Figura4)revelaque,naorigemremotadoacidente,h
participaodefatoresgerenciaisimportantes.Submetidaaconstrangimentoseconmicosexternos(FPA 1)e
produzindoapartirdeencomendas,cujovolumeescapadeseucontrole(FPA 2),aempresaadotaaprticade
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alocartrabalhadoresdeformaimprovisadaparafunesepostosdetrabalho(FPA 4),comoobjetivode
resolverosproblemasdecorrentesdeefetivoinsuficienteemrelaosnecessidadesdaproduo(FPA 4),
prticaquefragilizaafiabilidadeeaseguranadosistema.Ataisfatoressobrepeseadecisodemanterem
operaoequipamentosvelhoseobsoletos,sujeitosapanes(FPA 6)efacilitadoresdaocorrnciadeincidentes
(FPA 10),oqueacarretaautilizaodeequipamentosimprpriosexecuodedeterminadastarefas(FPA 9)
oucatacrese,segundodenominaodoautorqueodescreveu(Faverge,1977),compondoumatradeconhecida
defatorespotenciaisdeacidentes,aosquaissomamsefalhasnacirculaodeinformaes(FPA 8).
Essecasorevelaaindaaexistnciadeequipamentocomzonadeoperaoaberta(brocadafuradeira
desprotegida),condioidentificvelpormeiodeinspeo.
Estoinscritasnarvore(Figura3)seteinterrogaes,apontandoparalacunasdeinformao,merecendo
destaque:a)Porqueumequipamentoparafurarchapas,aindaqueeventualmente,utilizadoparafuraode
peas?b)Porqueumtrabalhadorquehcincomesesestdesviadodefunonorecebeutreinamentoqueo
capacitasseexecuodesuasnovastarefas?c)Porqueumaindstriadegrandeportemantmem
funcionamentoumequipamentovelhoeobsoleto,sujeitoasucessivaspanes,quandoopreodeumnovo
irrisrioemfacedoportedaempresa?
Aoevidenciarapluricausalidadeecomplexidadedosacidentesdotrabalho,comopodeserconstatadopelosdois
casosapresentados,aaplicaodoMtodoADCdificultaculparasvtimas,atribuindolhescomportamento
imprudente,negligente,descuidado comofreqentementeocorreeminvestigaesrealizadasporcipasde
empresas(Binderetal.,1994).
EssescasosilustramaindaalgumaspotencialidadesdoMtodoADCedaaplicaodoconceitodeFator
PotencialdeAcidentes,taiscomo:
evidenciarfalhasgerenciaisedaorganizaodotrabalhodeumaempresa,potencialmentedesencadeadorasde
acidentes,combasenoestudodetalhadodeapenasdoiscasospelarevelaodeelevadonmerodefatores
implicadosnaocorrnciadosacidentes,contribuirparaasuperaodaconcepodicotmicaepaucicausal
dessesfenmenosaumentaroconhecimentodotrabalhoedeseusriscos papelpedaggicodomtodofacilitar
odilogoentrediferentesinterlocutores,namedidaemqueapenasfatorespassveisdeconstataosoinseridos
nasrvores,que,pelafacilidadedecompreenso,constituemverdadeirosinstrumentosdecomunicao.
CaberepetirqueaindicaodoMtododervoredeCausasdependedonveldeseguranajatingidopela
empresa.Emsituaesdefaltadeseguranademquinasedeinadequaesevidentesdepostosdetrabalho,a
inspeoomtodomaisindicadoparaidentificaoderiscosdeacidentesdotrabalhocomvistaspreveno
(Monteau&Favaro,1990aebMonteau,1992).
Osdoiscasosapresentadospermiteminferiraexistnciadeduasimportantesexignciasdomtodoqueno
devemsernegligenciadassobpenadedeturpaodesuautilizao,comcomprometimentodosresultados
obtidos:1)necessidadedetreinamentodeseusaplicadorese2)disponibilidadedetempoparasuaaplicao.
Emboraaparentementedefcilaplicao,omtodoADCrequerdisponibilidadedetempo,domnioda
linguagemescritaecapacidadedeelaboraoderaciocniolgico.Suaimplantaoemempresasfrancesas,
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iniciadaemfinsdadcadade70eaindaemcurso,temmostradoquehnecessidadedetreinamentoede
reciclagensperidicasdeseusaplicadorese,principalmente,queosresultadosemtermosdepreveno
dependemdoenvolvimentodadireodasempresasnoprocesso(Pham,1989).
Eminvestigaesrealizadasporprofissionaisintegrantesdeserviosexternossempresas,particularmente
programasdesadedotrabalhador,aadoodemedidasdeprevenoapartirdaidentificaodefatoresde
acidentescujaeliminaonoestprevistanasnormaslegais(MT,1996)dependededecisodaempresa.Assim,
oaproveitamentodaspotencialidadesdomtodoADCemtermosdeprevenoficacondicionadoexistnciade
canaisdenegociaoenvolvendoempregados,empregadoreseprofissionaisdesadeesegurana.
Doexposto,cabequestionarastentativasdoMinistriodoTrabalhodetornarobrigatriaautilizaodesse
mtodoparainvestigaodetodoequalqueracidente,emtodasasempresas(MT,1994aeb).
Finalmente,cabelembrarque,enquantomanifestaoderelaessociaishistoricamentedeterminadas,os
acidentesdotrabalhoconstituemproblemacujaresoluosituasenocampodalutapoltica.Mtodosde
investigao,pormaisaperfeioadosepormaisbemaplicadosquesejam,constituemferramentasauxiliarese
limitadasdeprevenoecontroledessesfenmenos.
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