NIT 860.011.

153-6

STICKER DE RADICACIN

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

www.positiva.gov.co

2016062802004139923201
TRMITE

TIPO DE VINCULACIN

AFILIACIN
ACTUALIZACIN

DEPENDIENTE

SERVICIO DOMSTICO

MADRE COMUNITARIA

APRENDIZ SENA

OTRO

SI PLASTICA SAS

No DE DOCUMENTO

Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187

900475570

*o.

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO

41399232
M
F

FECHA
NACIMIENTO

1974
07
18
EPS ACTUAL COOMEVA E.P.S. S.A.
DIRECCIN
CRA 38 25B 73
RESIDENCIA
DEPARTAMENTO
BOGOTA D.C.
RESIDENCIA
CELULAR O
TELFONO FIJO 3015783671
OCUPACIN
CARGO ACTUAL ESTETICISTA

$689.455
AFP ACTUAL

CORREO
ELECTRNICO

BOGOTA D.C.
RUTHDELGADOAPONTE@HOTMAIL.COM
TELETRABAJADOR

CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA

DIRECCIN

COLOMBIANA
SIN AFPPENSIONADO

MUNICIPIO
RESIDENCIA

1851201
BOGOTA D.C.

DEPARTAMENTO

El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo

MUNICIPIO

DELGADO
APONTE

SEGUNDO NOMBRE

RUTH

REA PARA STICKER

TELFONO

SI

NO

BOGOTA D.C.
6912830

CL 91 NO 19C 62 CS 505
(OPCIONAL)
C

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

PRIMER APELLIDO

No. DE DOCUMENTO

SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

FECHA
NACIMIENTO

No. DE DOCUMENTO

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE

PRIMER NOMBRE
FECHA
NACIMIENTO

EL
CONTENIDO
DE
LOS
DATOS
REGISTRADOS
EN
EN
PRESENTE
FORMULARIO
SON
LOS
QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
POR EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y A
LA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA A
DESARROLLAR

Cnyuge
Compaero permanente

M
F

NOMBRE: JORGE
C.C.: 91283847

ENRIQUE PEREA DONADO

R
P

LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON

ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
AFILIACIN.

Junio - 2014 SF. 31002

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIN

DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

NIT 860.011.153-6

STICKER DE RADICACIN

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

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TRMITE

TIPO DE VINCULACIN

AFILIACIN
ACTUALIZACIN

DEPENDIENTE

SERVICIO DOMSTICO

MADRE COMUNITARIA

APRENDIZ SENA

OTRO

SI PLASTICA SAS

No DE DOCUMENTO

Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187

900475570

*o.

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO

41399232
M
F

FECHA
NACIMIENTO

1974
07
18
EPS ACTUAL COOMEVA E.P.S. S.A.
DIRECCIN
CRA 38 25B 73
RESIDENCIA
DEPARTAMENTO
BOGOTA D.C.
RESIDENCIA
CELULAR O
TELFONO FIJO 3015783671
OCUPACIN
CARGO ACTUAL ESTETICISTA

$689.455
AFP ACTUAL

CORREO
ELECTRNICO

BOGOTA D.C.
RUTHDELGADOAPONTE@HOTMAIL.COM
TELETRABAJADOR

CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA

DIRECCIN

COLOMBIANA
SIN AFPPENSIONADO

MUNICIPIO
RESIDENCIA

1851201
BOGOTA D.C.

DEPARTAMENTO

El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo

MUNICIPIO

DELGADO
APONTE

SEGUNDO NOMBRE

RUTH

REA PARA STICKER

TELFONO

SI

NO

BOGOTA D.C.
6912830

CL 91 NO 19C 62 CS 505
(OPCIONAL)
C

PRIMER APELLIDO

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SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
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NACIMIENTO

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

Padres
Hijos

Hermanos invlidos
Hijos invlidos

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SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
Cnyuge
Compaero permanente

M
F

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NACIMIENTO

No. DE DOCUMENTO

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SEGUNDO NOMBRE

PRIMER NOMBRE
FECHA
NACIMIENTO

EL
CONTENIDO
DE
LOS
DATOS
REGISTRADOS
EN
EN
PRESENTE
FORMULARIO
SON
LOS
QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
POR EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y A
LA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA A
DESARROLLAR

Cnyuge
Compaero permanente

M
F

NOMBRE: JORGE
C.C.: 91283847

ENRIQUE PEREA DONADO

R
P

LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON

ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
AFILIACIN.

Junio - 2014 SF. 31002

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

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DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES