LAMPIRAN 3

SURAT KUASA PENCAIRAN DARI ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK KEPADA

KEPALA SEKOLAH

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama siswa
:
Nomor Rekening
:
Nama Sekolah
:
Alamat
:
No. Tanda Pengenal :
Orang tua/wali dari,
Nama
:
Sekolah
:
Kelas
:
memberi kuasa kepada Kepala Sekolah/Guru:
Nama
:
Jabatan
:
NIP
:
Sekolah
:
untuk mendampingi siswa/i tersebut di atas, termasuk menandatangani dokumen-dokumen
yang diperlukan dalam mencairkan dana BSM/PIP melalui Unit Kerja PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero), Tbk.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

(Orang Tua/Wali)

(Kepala Sekolah/Guru)

LAMPIRAN 4
SURAT KETERANGAN SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
Nomor:______________

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Sekolah
:
Menerangkan bahwa daftar nama siswa terlampir adalah penerima BSM/PIP 2015 yang
telah
ditetapkan
oleh
Direktorat
Pembinaan
(Sekolah
Dasar/Menengah
Pertama/Menengah Kejuruan)*.

(Kabupaten/Kota), dd/mm/yyyy

Kepala Sekolah
(ttd)
Nama
NIP
Lampiran :
Nomor Urut

Nama

Nomor Virtual

*hapus yang tidak diperlukan

Nomor Rekening
TabunganKu

Kelas

LAMPIRAN 5
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA KOLEKTIF
KOP SURAT SEKOLAH
SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN KOLEKTIF
Nomor: ______________________
(Kabupaten/Kota), dd/mm/yyyy
Nomor
Lamp.
Hal

:
:
: Pencairan Kolektif Dana BSM/PIP 2015

Kepada :
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Di XXXXXXXXXX
Sehubungan dengan surat dari SD/SMP/SMK terlampir, dengan ini kami sampaikan
bahwa sesuai pasal 10 ayat (9) Perjanjian Kerjasama antara BRI dengan Direktorat Pembinaan
SD/SMP/SMK, No.; bagi penerima dana BSM/PIP yang berada di daerah terpencil dan
sulit mengakses unit kerja BRI diperbolehkan untuk mencairkan dana BSM/PIP secara kolektif.
Sehubungan dengan keperluan pencairan tersebut, kami mengajukan permohonan agar
pencairan dana BSM/PIP bagi siswa/siswi di sekolah kami dapat dilakukan secara kolektif di
Unit Kerja Bank BRIBersama ini kami melampirkan Surat Kuasa dari masingmasing orang tua/wali Penerima Dana BSM/PIP 2015.
Atas perhatian dan kerjasama dari Saudara, kami sampaikan terima kasih.

KepalaSekolah
Nama
NI

LAMPIRAN 7
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK DARI PIHAK SEKOLAH YANG
DITANDATANGANI KEPALA SEKOLAH
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN KOLEKTIF BSM/PIP TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
Jabatan

:
:

Nama Sekolah
Alamat
Kab/Kota
Provinsi

:
:
:
:

Kepala
Sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK
nonformal/Bendahara (*)

atau

satuan

pendidikan

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif dari
siswa-siswa di sekolah saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana BSM/PIP 2015 sesuai
surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana BSM/PIP 2015 secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.

............, ............................2015
Kepala Sekolah/SKB/PKBM/LKP/BLK atau satuan
pendidikan nonformal/Bendahara ..................
Materai

Nama
NIP

LAMPIRAN 8
SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING
SURAT KUASA
PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
No. KTP
:
Orang tua/wali dari,
Nama
:
Nomor Rekening
:
Nomor Induk Siswa :
Sekolah
:
Kelas
:
selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas Penyaluran Dana Bantuan Siswa
Miskin/Program Indonesia Pintar (PIP) yang harus disampaikan kepada Direktorat Pembinaan
Sekolah Dasar Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, maka dengan ini
PEMBERI KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan kuasa kepada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk, selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
-------------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakantindakan :
1. Memberikan informasi kepada Direktorat PSD perihal Rekening Penerima Dana
BSM/PIP tersebut di atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan
Negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening, keterangan mutasi, transaksi
serta saldo penerima dana yang berasal dari rekening tersebut.
2. Melakukan pemblokiran rekening Penerima Dana BSM/PIP sesuai dengan surat
perintah pemblokiran dari Direktorat PSD.
3. Melakukan koreksi pembukuan rekening, termasuk pendebetan rekening terhadap
penerima dana bantuan sesuai dengan surat perintah untuk pengkoreksian dari
Direktorat PSD.
Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali
dan/atau diakhiri oleh PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang
termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia
kecuali berakhirnya Perjanjian Penyaluran Dana BSM/PIP Pada Satuan Kerja Direktorat
Pembinaan Sekolah Dasar Kemdikbud dengan PENERIMA KUASA.
..............., ..............................
Pemberi Kuasa,

Penerima Kuasa,

Meterai
(Penerima Dana BSM/PIP)
Kerja PIHAK KEDUA)

(Unit