REFUND REQUEST FORM (Formulrio para Solicitao de Reembolso)

Please fill out all fields below and submit completed and signed
form to purchasing@fb.com, along with a copy of the purchase
history of the product/service acquired (preferred method).
Alternatively, please mail the completed and signed form and
purchase history to the address indicated below. For more
information, please read our Payments Terms.

Favor preencher todos os campos abaixo e enviar o formulrio

completo e assinado para purchasing@fb.com, juntamente com
o histrico de compra relativo ao produto/servio adquirido
(mtodo recomendado). Alternativamente, favor enviar o
formulrio preenchido e assinado juntamente com o histrico de
compra para o endereo indicado abaixo. Para mais informaes,
favor ler a nossa Poltica de Pagamento.

Mail:Facebook
Attn: Legal
1601 Willow Road Menlo Park, CA, 94025 USA

Para:Facebook
Att: Legal
1601 Willow Road Menlo Park, CA, 94025 USA

SECTION A APPLICANT INFORMATION (Seo A Informaes do Solicitante)

1. Name of Applicant (nome do Solicitante)
2. Tax ID # (nmero de cadastro na Receita Federal CPF / CNPJ)
3. Address (endereo)
4. Phone number (telefone)
5. Email address (endereo de e-mail)

SECTION B PAYMENT INFORMATION (Seo B Dados para Pagamento)
1. Name on the bank account (nome do titular da conta)
2. Bank name and number (nome do banco e nmero)
3. Bank account # (nmero da conta)
4. Bank code / branch (cdigo do banco / agncia)

SECTION C - REFUND INFORMATION (Seo C Informaes para Reembolso)

Refund Amount (Montante a ser reembolsado)**
Please check below the box best describing the reason for the request for refund. If you find that none of the options
available match the problem encountered, please check other and include a description of the problem in the space below
(Favor indicar abaixo a razo para solicitao do reembolso. Caso nenhuma das opes abaixo configure o problema enfrentado,
favor indicar outro e incluir uma justificativa no campo abaixo)
[ ] Dissatisfaction / Right of Regret

[ ] Breach of contract

(Insatisfao / Direito de
Arrependimento***)

(Inadimplemento / Problemas no Anncio)

[ ] Other (Outro)

Description of problem (justificativa)

** Refund amount shall correspond to the price paid for the product/service indicated in the purchase history (O montante a ser reembolsado deve corresponder
ao montante pago pelo produto/service indicado no histrico da compra)
th
o
*** Pursuant to Art. 49 of Law No. 8.078 dated September 11 , 1990, as amended (Nos termos do artigo 49 da Lei n. 8.078 de 11 de setembro de 1990, conforme
alterada)

Signature (assinatura)

Place and date (local e data)

The Applicant hereby grants Facebook and its affiliates full, complete and irrevocable release and acquittal upon
performance of the refund, having no further claims in connection thereto upon thereof. O Solicitante desde j outorga ao
Facebook e suas afiliadas a mais plena, completa e irrevogvel quitao aps a realizao do reembolso, nada mais tendo a requerer
relativamente a esta solicitao aps a realizao do referido reembolso.