FORMAT PENGELUARAN BARANG KE POLI

POLI BP UMUM

NO

NAMA

TANGGAL
1

OBAT

2/2/2016 Micropore

JUMLAH

PARAF

KET

dr.lusi

dr.Lusi

6/2/2016 Spuit 3cc

wiwin

9/2/2016 Sofratulle

bu leni

bu leni

Kassa steril

12/2/2016 Alkohol 100ml

19-2-16

Micropore

toty

23-2-16

Kapas

bu leni

Stesolid 5mg

bu leni

Kassa steril

bu leni

Kassa gulung

bu leni

Micropore

bu leni

29-2-16

Petugas Pengelola Obat

Penanggung Jawab BP

Ria Susanti,AMF
NIP.19851219 200901 2 004

dr.Lusiana
NIP.19701219 201212 2 001

FORMAT PENGELUARAN BARANG KE POLI

POLI BP GIGI

NO

NAMA

TANGGAL
1

OBAT

1/2/2016 ChlorEtil (CE)

JUMLAH

PARAF

KET

drg.retno

20

Zainudin

drg.hany

Devitalisasi pasta

drg.hany

Eugenol

drg.hany

TKF

drg.hany

20

zainudin

Lidocain injeksi
3/2/2016 Cavit/Citodur

11/2/2016 Lidocain injeksi

15-2-16

Alkohol 100ml

drg.hany

27-2-16

Alkohol 100ml

drg.hany

Petugas Pengelola Obat

Penanggung Jawab BP GIGI

Ria Susanti,AMF
NIP.19851219 200901 2 004

drg.Retno Saptohapsari
NIP.19751127 200604 2 015

FORMAT PENGELUARAN BARANG KE POLI

POLI KIA,KB,IMUNISASI

NO

NAMA

TANGGAL
1

5/2/2016

OBAT

JUMLAH

PARAF

KET

Kassa steril

bd.supri

Kapas

bd.supri

Sarung tangan

bd.supri

kapas

wiwin

13-2-16

Kassa steril

wiwin

15-2-16

Kassa steril

bd.supri

Alkohol 100ml

bd.supri

12/2/2016

Petugas Pengelola Obat

Penanggung Jawab ruang KIA,KB,IMUNISASI

Ria Susanti,AMF
NIP.19851219 200901 2 004

Siti Maryam,S.St
NIP.19681008 199103 2 007

KIA,KB,IMUNISASI

FORMAT PENGELUARAN BARANG KE POLI

LABORATORIUM

NO

NAMA

TANGGAL
1 15-2-16

23-2-16

OBAT
Spuit 3cc

JUMLAH

PARAF

100

Micropore

Sarung tangan

Masker

spuit 1cc
alkohol

Petugas Pengelola Obat

20

KET
Yaya

yaya

Penanggung Jawab ruang KIA,KB,IMUNISASI

Ria Susanti,AMF
NIP.19851219 200901 2 004

Siti Maryam,S.St
NIP.19681008 199103 2 007

ang KIA,KB,IMUNISASI

LAPORAN PEMAKAIAN PERBEKALAN FARMASI

DI POLI

No

NAMA OBAT

SATUAN

PENERIMAAN

PEMAKAIAN

OBAT

Penanggung jawab Pengelola Obat

Penanggung jawab BP Umum

Ria Susanti,AMF

dr.Lusiana

NIP.19851219 200901 2004

NIP.19701219 201212 2 001

TOTAL

STOK

PAKAI

AKHIR

g jawab BP Umum

19 201212 2 001

KETERANGAN

LAPORAN PEMAKAIAN PERBEKALAN FARMASI

DI POLI

No

NAMA OBAT

SATUAN

PENERIMAAN

PEMAKAIAN

OBAT

Penanggung jawab Pengelola Obat

Penanggung jawab BP GIGI

Ria Susanti,AMF

DRG.Retno Saptohapsari

NIP.19851219 200901 2004

NIP.19751127 200604 2 015

TOTAL

STOK

PAKAI

AKHIR

g jawab BP GIGI

no Saptohapsari

27 200604 2 015

KETERANGAN

LAPORAN PEMAKAIAN PERBEKALAN FARMASI

DI POLI

No

NAMA OBAT

SATUAN

PENERIMAAN

PEMAKAIAN

OBAT

Penanggung jawab Pengelola Obat

Penanggung jawab KIA,KB, IMUN

Ria Susanti,AMF

Siti Maryam,S.St

NIP.19851219 200901 2004

NIP.19681008 199103 2 007

TOTAL

STOK

PAKAI

AKHIR

g jawab KIA,KB, IMUNISASI

am,S.St

08 199103 2 007

KETERANGAN