FICHA DE REGISTRO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

APERTURA DE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA 251-APAPN-02

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):

R.I.F. Nro.: J07013380-5

Tipo de Persona Natural:

Primer Apellido:

Sexo:

C. Identidad N:
-
Segundo Apellido:

Estado:

Apellido de Casada:

Estado Civil:

Pas de Residencia:

Primer Nombre:

Pas de Nacimiento:

Pas de Nacionalidad:

Ciudad:

Avenida Calle:

Apartamento:

Zona Postal:

Trabaja?:

Condicin Laboral:

Parroquia:

Edificio Casa:

Telfono Celular:

Ocupacin / Cargo:

Profesin / Oficio:

Actividad Especfica:

Sub-Actividad Especfica:

Urbanizacin Sector:

Apartamento:

Municipio:

Avenida Calle:

Zona Postal:

Lugar de recepcin de su Correspondencia:

Edificio Casa:

Oficina

Direccin de
Habitacin

Datos de
Empleo

Parroquia:

Nombre de la Empresa para la cual trabaja:

Habitacin

Piso:

Cd. rea-Telf. Habitacin:

Sub-Actividad Econmica:

Ciudad:

Datos
Personales

Direccin de correo electrnico:

Actividad Econmica:

Estado:

Segundo Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Municipio:

Urbanizacin Sector:

Nivel de Instruccin:

R.I.F. N:

Piso:

Cd. rea-Telf. Oficina:

Direccin de
Oficina o
Empleo

Nombre del Banco

Nmero de Cuenta/ Tarjeta

Cifras Promedio

Antigedad de la cuenta

Nombre y Apellido / Nombre del

Comercio

Cdula de Identidad/ RIF

Nmero de Telfono

Antigedad de la relacin

Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta:

Uso que dar a la cuenta:

Verificada
S

No

Verificada
S

No

Motivos por los cuales solicita los servicios de la institucin:

Monto del Salario Mensual:

Transacciones Mensuales

Otros Ingresos Mensuales:

Cantidad

Referencias
Bancarias

Referencias
Personales /
Comerciales

Entrevista
Poltica
Conozca a su
Cliente

Monto

Depsitos
Operaciones Electrnicas (Slo aplica Transferencias)
Promedio Mensual
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la Repblica:

No Aplica
No Aplica
Listado de pases donde enviar o recibir transferencias regularmente:

Razones para no aportar algn dato:

Cuentas u otros productos que posee en la Institucin:

Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he ledo previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera as como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y dems normas vigentes en la materia; as como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratacin que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera nicamente podrn tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Clusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el nico medio de movilizacin de la cuenta ser a
travs de transferencias de conformidad con lo establecido en la Clusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilcitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".

_________________________________
______________________________________________________
Firma de El Cliente

Fecha:
Pulgar Izquierdo
Pulgar derecho
Huellas dactilares del cliente

D.I. Nro.:

Firma Autorizada
y Sello de la Agencia receptora
______________________________________
Cdigo y Nombre de la Agencia receptora

Perfil de la
Cuenta

Declaracin del
Cliente

Datos de
certificacin de
la solicitud