DDS - Anlise de Acidentes

Todos os acidentes do trabalho, com ou sem afastamento,

e os incidentes graves devero ser investigados pela
equipe do SESMT em conjunto com a CIPA, o Supervisor e
encarregados das reas, utilizando para registro, o

Relatrio de Acidente do Trabalho.

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Porque analisar os acidentes e incidentes

Ter informao sobre os acidentes;

Analisar as causas;
Adotar aes corretivas;

Aprender com o que aconteceu;

Prevenir futuros acidentes e incidentes;

Determinar a causa raiz dos acidentes;

Demonstrar interesse e comprometimento.

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Os fatores relacionados com a ocorrncia de acidente e

incidentes podem ser:

Imediatos: razes ou causas mais bvias da ocorrncia,

evidenciadas em uma primeira anlise (causa aparente).

Mas cuidado, as
aparncias podem
enganar...
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Causa Raiz: condies iniciadoras que possibilitam o

surgimento de todos os outros fatores relacionados ao

evento adverso.

Para se livrar das ervas daninhas, voc

deve cavar at a raiz.

Se voc cortar apenas a folhagem a

planta se manter viva e sempre
poder crescer novamente
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Ferramentas de Anlise de Acidentes e Incidentes

Diagrama de Ishikawa ou Espinha de Peixe
O

Diagrama

de

Ishikawa

tambm

conhecido

como

diagrama de causa e efeito, permite a organizao das

informaes possibilitando a identificao das possveis

causas do acidente (causas aparentes).

Acidente
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O diagrama de causa e efeito uma ferramenta usada

para analisar as relaes entre um determinado efeito

(como por exemplo um acidente) e suas causas

potenciais.
Esta

ferramenta

denominada

tambm

de

Diagrama de Espinha de Peixe, ou diagrama 6 M (material,

maquina, medida, meio ambiente, mo de obra, mtodo).

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Mo de obra representa as pessoas que conduzem o

processo, executando as diversas tarefas.

Mquina todo equipamento eltrico, mecnico ou eletrnico

utilizado na execuo de uma tarefa, inclusive ferramentas.

Medida medies e avaliaes quantitativas de dimenso

tais como: volume, temperatura, velocidade, etc. envolvidas

na

execuo

de

tarefas.

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Material material de consumo empregado para: executar as

tarefas, material de higiene e limpeza, combustvel, pneus,
gases, eletrodos etc.
Meio Ambiente ambiente fsico onde as tarefas so
realizadas, incluindo prdios, escadas, salas etc.
Mtodo normas, procedimentos, instrues, regulamentos
etc.

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Cinco Porqus
O 5 Porqus portanto, uma tcnica para encontrar a
causa

raiz

de

um

defeito

ou

problema.

Esta ferramenta muito usada na rea de qualidade, mas

na

prtica

se

aplica

qualquer

rea.

Teve sua origem na Toyota do Japo, e foi usada no

Sistema Toyota de Produo durante a evoluo de suas

metodologias

de

manufatura.

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O princpio muito simples: ao encontrar um problema, voc

deve realizar at 5 questionamentos, perguntando o porqu
daquele problema, sempre questionando a causa anterior.
Quando no conseguir perguntar mais (ou responder), voc
ter chegado causa raiz.

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Os Cinco Porqus
Causa
aparente
(Ishikawa)

1 porque

2 porque

3 porque 4 porque

5 porque
(causa raiz)

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Voc sabe que chegou na raiz quando no adianta mais

perguntar

porque.

Veja

exemplo:

Problema: Os clientes esto reclamando muito dos atrasos nas

entregas.
Porque h atrasos? Porque o produto nunca sai da fbrica no
momento que deveria.
Porque o produto no sai quando deveria? Porque as ordens
de produo esto atrasando.
Porque estas ordens atrasam? Porque o clculo das horas de
produo sempre fica menor do que a realidade.

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Porque o clculo das horas est errado? Porque estamos

usando um software ultrapassado.

Porque estamos usando este software? Porque o engenheiro
responsvel ainda no recebeu treinamento no software mais atual.

Pelo exemplo, podemos ver que a causa raiz dos atrasos nas

entregas a falta de treinamento do engenheiro responsvel.

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Vamos identificar a causa raiz de um acidente de

transito, utilizando o diagrama de Ishikawa e os 5
Porqus.

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As imagens j fornecem as primeiras informaes: o carro se incendiou,

no sabemos se devido a queda de condutores energizados ou devido ao
vazamento de combustvel. A presena de um carro da funerria indica pelo
menos uma morte.

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No vemos ainda nestas imagens nenhum condutor cado, apenas o carro

em contato com a base do poste, ambos (carro e poste) bastante
danificados.

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Com o
impacto,
um dos
cabos de
13,8kV saiu
do isolador...

Na realidade o cabo no caiu sobre o veiculo apesar de ter se soltado do isolador.

Porm o cabo ficou em contato com a parte superior do poste.

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... a cabea do
poste ficou
destruda...

Podemos perceber pela imagem que o cabo ficou em contato com as ferragens
expostas. No sabemos se o poste j se encontrava deteriorado ou se o impacto
que causou a quebra do revestimento da estrutura.

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DDS - Anlise de Acidentes

o cabo
energizado em
contato com
as ferragens
do poste...

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DDS - Anlise de Acidentes

Observe que o impacto

destruiu a base do
poste tambm!

Comprovamos aqui que a estrutura metlica do veiculo ficou em contato com as

ferragens do poste que haviam sido energizadas pela fase que se soltou.
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Aparentemente o motorista tentou abandonar o veculo

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Muito provavelmente a iniciativa do motorista de tentar sair do carro

provocou a passagem da corrente eltrica atravs do seu corpo, dando
inicio ao incndio.

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O incndio iniciado no corpo do motorista destruiu quase que

completamente o interior do veculo.
A nica maneira segura de se abandonar o veiculo, seria aguardar o
desligamento da rede eltrica.

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Talvez um outro tipo de veiculo permitisse que o motorista saltasse para longe sem tocar
simultaneamente na lataria e no cho, infelizmente na situao mostrada, isso seria
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impraticvel.

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Reunidas as evidencias disponveis na anlise do

acidente que fizemos, passamos a elaborar o diagrama

de Ishikawa, anotando as principais causas que

contriburam para o acidente. Apenas a titulo de

ilustrao foram preenchidos todos os 6M, o que na
pratica nem sempre ocorre. Tivemos o cuidado de grafar
em vermelho possveis causas das quais no temos
evidencias que comprovem a sua contribuio para o
acidente. Vejam a seguir:
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material

maquina

meio
pista
escorregadia

freio falhou

topo do poste
danificado

pneus carecas

falta sinalizao

motorista dormiu
tentou descer do
veculo
no habilitado

mo de obra

mtodo

velocmetro
defeituoso
(excesso de
velocidade)

medida

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5 porqus
Causa
Aparente
Tentou
descer do
veculo

M do
processo

Mtodo

1 porqu

Acreditou
estar seguro

2 porqu

No havia
condutores
cados

3 porqu

Condutor
ficou em
contato com
topo do
poste

4 porqu

5 porqu

Porque
tendo
ficado em
contato
com o
poste o
condutor
no se
desligou?

Escolhemos para realizar os 5 porqus a causa aparente que pareceu mais significativa, e
realizamos perguntas de porque at no conseguir mais fazer essa pergunta. No nosso
caso a resposta ao quarto porque : a proteo do circuito na subestao, no est
com os ajustes adequados.
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