Captulo

Modos de soporte ventilatorio

Objetivos
Analizar las variables fsicas que intervienen en el ciclo
ventilatorio.
Definir los tipos bsicos de ventilacin.
Comparar la ventilacin controlada por volumen y por presin.
Citar las ventajas y desventajas de la sustitucin total y parcial de
la ventilacin.
Describir los modos ventilatorios convencionales.

Introduccin
El soporte ventilatorio mecnico puede establecerse generando de forma
no invasiva una presin negativa, subatmosfrica, alrededor del trax
(ventilacin con presin negativa), o aplicando una presin positiva,
supraatmosfrica, al interior de la va area (ventilacin con presin
positiva) durante la fase inspiratoria. En ambos casos, la espiracin se
produce de forma pasiva. Si bien la ventilacin con presin negativa
puede resultar til en algunos pacientes con enfermedad neuromuscular
que requieren ventilacin a largo plazo, en el paciente gravemente
enfermo slo se emplea ventilacin con presin positiva.

Dependiendo del requerimiento o no de una va area artificial, la

ventilacin mecnica con presin positiva puede clasificarse como
invasiva (intubacin endotraqueal o cnula de traqueostoma) o no
invasiva (mascarilla oronasal o facial), respectivamente. El uso de
ventilacin no invasiva puede tener xito en algunos pacientes con
condiciones

patolgicas

rpidamente

reversibles,

tales

como

la

exacerbacin de una bronquitis crnica con acidosis respiratoria, y

presenta mltiples ventajas sobre el soporte ventilatorio invasivo. Sin
embargo, cuando es necesario aplicar niveles elevados de presin en la
va area para asegurar un intercambio gaseoso satisfactorio y en
situaciones donde la ventilacin no invasiva se considera inapropiada o
ha fracasado, se requiere intubacin endotraqueal y el inicio de
ventilacin mecnica invasiva.

1Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio

2Variables fsicas que intervienen en el ciclo ventilatorio
2.1Variables de control
2.1.1Ventilacin controlada por volumen
2.1.2Ventilacin controlada por presin
2.1.3Diferencias entre ventilacin controlada por volumen
2.2Variables de fase
2.2.1Variable de trigger o disparo
2.2.1.1Trigger por el ventilador
2.2.1.2Trigger por el paciente
2.2.1.3Trigger neural
2.2.1.4Trigger manual
2.2.2Variable de lmite

2.2.3Variable de ciclado
2.2.4Variable basal
2.3Variables condicionales
3Modalidades de soporte ventilatorio
3.1Tipos de ventilacin
3.2Sustitucin total y parcial de la ventilacin
3.2.1Sustitucin total de la ventilacin
3.2.2Sustitucin parcial de la ventilacin
3.3Modos de ventilacin mecnica
3.3.1Clasificacin de los modos ventilatorios
3.3.2Ventilacin asistida-controlada
3.3.3Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
3.3.4Ventilacin con presin de soporte
3.3.5Presin positiva continua en la va area
3.3.6Ventilacin espontnea
3.4Diferencias entre ventilacin controlada por presin y
ventilacin con presin de soporte
Puntos clave
Bibliografa recomendada

1Ecuacin de movimiento del sistema respiratorio

Durante la inspiracin, un ventilador mecnico genera presin positiva
en el interior de la va area para suplir la fase activa del ciclo
respiratorio. A esta presin creada por la mquina se opone otra de
diferente magnitud, relacionada por una parte con la resistencia al flujo

areo ofrecida por el rbol traqueobronquial, y por otra con la fuerza de

retraccin elstica del parnquima pulmonar y la pared torcica. Las
interacciones del ventilador y el paciente estn gobernadas por la
ecuacin de movimiento, la cual establece que la presin requerida para
insuflar los pulmones (PT) depende de las propiedades resistivas (P R) y
elsticas (PE) del sistema respiratorio (vase la figura 1):
PT = PR + PE.

Figura 6. Visin frontal del equipo con las alarmas.

Las propiedades resistivas vienen determinadas por el flujo

inspiratorio ( ) y la resistencia de las vas areas (R), mientras que las
propiedades elsticas dependen de la distensibilidad toracopulmonar (C)
y del volumen circulante (VT):
PR = R y PE = VT / C.

Por consiguiente, la presin que el ventilador debe vencer para

entregar un volumen de gas est determinada por el flujo inspiratorio, la
resistencia de la va area, el volumen circulante y la distensibilidad:
PT = ( R) + (VT / C).
Por otro lado, la presin total de insuflacin (PT) resulta de la
combinacin de la presin generada por el ventilador (Pvent) y la presin
generada por los msculos respiratorios (Pmus):
PT = Pvent + Pmus.
Sustituyendo PT por sus componentes, la ecuacin de movimiento
puede expresarse de la siguiente forma:
Pvent + Pmus = ( R) + (VT / C).
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2Variables fsicas que intervienen en el ciclo

ventilatorio

Las variables que hacen posible que se desarrolle un ciclo ventilatorio

mecnico son de tres tipos: variables de control, variables de fase y
variables condicionales.

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2.1Variables de control
La variable de control es aquella que el ventilador manipula para lograr
la inspiracin y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la
mecnica ventilatoria. Como se muestra en la ecuacin de movimiento,
un ventilador mecnico puede controlar en cada momento slo una de
tres variables: presin, volumen y flujo, ya que el tiempo est implcito
en la expresin matemtica. La variable controlada se establece como
independiente, mientras que las otras dos dependern de las
caractersticas mecnicas del sistema respiratorio.
Debido a que el control del volumen implica tambin el control del
flujo (el volumen es el producto del flujo y el tiempo inspiratorio), y
viceversa, las dos variables comnmente controladas por los ventiladores
son la presin y el volumen, de modo que la ventilacin mecnica
invasiva se clasifica primariamente en ventilacin volumtrica o
controlada por volumen y ventilacin baromtrica o controlada por
presin (vase la figura 2). Existen modos de control dual que permiten
el cambio automtico entre el control de la presin y el volumen para
garantizar la ventilacin minuto y maximizar la sincrona con el paciente.

Figura 2. A) Ventilacin controlada por volumen. B) Ventilacin controlada por

presin.

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2.1.1Ventilacin controlada por volumen

Aunque habitualmente se utiliza el trmino volumen controlado, en
realidad el ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de
ventilacin, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se
mantienen constantes, y constituyen las variables independientes. El
tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen
prefijados, mientras que la presin depende de la resistencia de la va
area y de la distensibilidad toracopulmonar.
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2.1.2Ventilacin controlada por presin

En este caso, la presin inspiratoria programada es constante y se
establece como variable independiente, mientras que el volumen y el
flujo varan de acuerdo con el nivel de presin establecido y con los
cambios en la impedancia a la ventilacin. El tiempo inspiratorio se
prefija en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a medida que la
presin alveolar se aproxima a la presin aplicada a la va area.
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2.1.3Diferencias entre ventilacin controlada por volumen

y ventilacin controlada por presin
Las principales diferencias entre estas modalidades se muestran en la
tabla 1. La ventaja principal de la ventilacin controlada por volumen es
que aporta un volumen circulante constante, el cual asegura la
ventilacin alveolar y resulta en una variacin fcilmente identificable en
la presin mxima de la va area en relacin con los cambios de la
impedancia respiratoria. Sin embargo, la presin alveolar puede cambiar
de forma notable con las alteraciones de la distensibilidad pulmonar, lo
cual puede aumentar el riesgo de lesin inducida por el ventilador. Dado
que el patrn de flujo es fijo, el ventilador no se adapta a las demandas
del paciente y se incrementa la probabilidad de asincrona y
desadaptacin.

Tabla 1. Comparacin entre ventilacin controlada por volumen y por presin.

La ventilacin controlada por presin tiene la ventaja de que tanto la

presin mxima de la va area como la presin alveolar son constantes,
y ello reduce el riesgo de barotrauma y lesin pulmonar inducida por el
ventilador. El patrn de flujo inspiratorio es decelerado y vara con las
demandas del paciente, mejorando de esta forma la sincrona
respiratoria. No obstante, su mayor desventaja es que el volumen
circulante cambia con las variaciones de la mecnica respiratoria, la

probabilidad de alteracin del intercambio gaseoso es mayor y resulta

ms difcil identificar las modificaciones en la impedancia pulmonar.
Mediante el control del flujo al inicio de la fase inspiratoria, algunos
ventiladores permiten ajustar el tiempo requerido para que se alcance el
nivel de presin de insuflacin predeterminada (tiempo de ascenso o
rampa), con lo que se consigue una mejor adaptacin a la demanda
ventilatoria del paciente.
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2.2Variables de fase
Un ciclo ventilatorio completo, controlado por un ventilador, consta de
cuatro fases:
1.Cambio de espiracin a inspiracin (comienzo de la inspiracin).
2.Inspiracin.
3.Cambio de inspiracin a espiracin (final de la inspiracin).
4.Espiracin.
Una variable de fase es una seal fsica (presin, volumen, flujo o
tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo
ventilatorio. Es decir, sirve para comenzar (disparo o trigger), sostener
(lmite) y finalizar (ciclado) cada una de sus fases.
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2.2.1Variable de trigger o disparo

Es el mecanismo (tiempo, presin o flujo) que el ventilador utiliza para
finalizar la espiracin y comenzar la fase inspiratoria.

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2.2.1.1Trigger por el ventilador

Si la ventilacin es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el
tiempo, el cual viene determinado por la frecuencia respiratoria
programada.

Esta

modalidad

puede

denominarse

simplemente

ventilacin controlada, la cual se caracteriza porque el ventilador no es

sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente (vase la figura 3). En un
paciente apneico o paralizado, una frecuencia de 20 respiraciones por
minuto har que el ventilador suministre una ventilacin cada 3
segundos.

Figura 3. Trigger por el ventilador y trigger por el paciente. A) El ventilador inicia

una inspiracin con un intervalo predeterminado por la frecuencia respiratoria.
B) El ventilador responde al esfuerzo inspiratorio del paciente.

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2.2.1.2Trigger por el paciente

Para que el ventilador pueda sensar el esfuerzo inspiratorio en los
pacientes que conservan la capacidad para respirar, debe establecerse un
parmetro de sensibilidad o trigger, el cual determina un valor umbral
de presin o flujo necesario para iniciar la inspiracin. Esta forma de
soporte ventilatorio se denomina ventilacin asistida, ya que el
ventilador ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente.
El trigger por presin ocurre cuando el esfuerzo inspiratorio del
paciente produce una cada programada de presin en la rama
inspiratoria del circuito ventilatorio. Tpicamente se establece en 0,5 a 2
cm H2O.

El trigger por flujo se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del

paciente ocasiona un descenso predeterminado en el flujo basal del
circuito ventilatorio. Lo habitual es prefijarlo en 2 a 3 l/min.
Cuanto menor es el cambio de presin o flujo, ms sensible es la
mquina al esfuerzo del paciente. Si se selecciona de forma apropiada, el
trigger por flujo requiere menos trabajo respiratorio que el trigger por
presin. Una vez que la variable trigger seala el comienzo de la
inspiracin existe siempre un pequeo retraso, denominado tiempo de
respuesta, antes de que el gas fluya hacia el paciente, y es esencial que
sea lo ms corto posible para optimizar la sincrona con el esfuerzo
inspiratorio.
El nivel de sensibilidad debe ajustarse en cada paciente de forma
individualizada.

Un

trigger

excesivamente

sensible

producir

autotrigger, es decir, el ventilador se activa de manera repetida sin que

el paciente realice ningn esfuerzo, o bien la inspiracin se inicia en
respuesta a una falsa seal que no procede del paciente, como puede
ocurrir si hay fugas o condensacin de agua en el circuito. Esto produce
hiperventilacin y atrapamiento areo (auto-PEEP). Por el contrario, el
trigger inefectivo es aquel que hace al ventilador insensible al esfuerzo
inspiratorio del paciente, provocando un aumento del trabajo
respiratorio. La incapacidad de activar el trigger puede deberse a la
presencia de hiperinsuflacin dinmica y auto-PEEP, o bien a la
programacin de un valor umbral muy alto para la capacidad que tiene el
paciente de generar presin inspiratoria. Aunque en la prctica clnica
diaria suele emplearse el trmino autociclado para describir el
fenmeno de autoinicio de la inspiracin, debera reservarse para el
cambio de la fase inspiratoria a espiratoria, tal como describiremos ms
adelante.

En la ventilacin controlada por volumen, como el flujo y el volumen

son fijos, la activacin del trigger por el esfuerzo inspiratorio del
paciente provoca una deflexin negativa en la curva de presin (vase la
figura 3). Por el contrario, durante la ventilacin por presin, el esfuerzo
del paciente da lugar a un incremento del flujo inspiratorio y del
volumen circulante, debido a que la presin inspiratoria se mantiene
constante.
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2.2.1.3Trigger neural
Es un nuevo mtodo de monitorizacin del control neural de la
respiracin. Esta tcnica, denominada asistencia ventilatoria ajustada
neuralmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist), se basa en
que la despolarizacin del diafragma depende de la transmisin de una
seal neural procedente del tronco cerebral. Para ello, se mide la
actividad electromiogrfica del diafragma (Edi) mediante un catter
esofgico especial con electrodos en su extremo distal, y se utiliza como
mecanismo

para

iniciar

la

inspiracin.

Las

ventajas

de

este

procedimiento son la reduccin del tiempo de respuesta del ventilador

para el suministro del flujo de gas y una mayor sincrona entre ste y el
paciente.
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2.2.1.4Trigger manual

Algunos ventiladores tambin permiten suministrar una ventilacin en

respuesta a la activacin manual de un mando o botn del panel de
control. Segn el modelo de ventilador, el mecanismo por el cual se
controla la ventilacin durante el trigger manual puede variar: en unos
casos es electrnico, de manera que el ventilador entrega una ventilacin
con el volumen circulante o presin previamente programados, mientras
que en otros el control es mecnico y la inspiracin contina mientras el
operador mantenga presionado el botn de activacin. En este ltimo
caso suele haber un tiempo inspiratorio mximo de seguridad de unos 3
segundos, al cabo del cual finaliza la fase inspiratoria aunque se contine
activando el mando.
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2.2.2Variable de lmite
Limitar significa restringir la magnitud de una variable. La variable de
lmite es el valor mximo de presin, flujo o volumen que puede
alcanzarse y mantenerse durante toda la inspiracin, pero que no finaliza
la fase inspiratoria. El tiempo, por definicin, no puede ser una variable
de lmite, ya que la limitacin del tiempo inspiratorio llevara a la
terminacin de la inspiracin. Habitualmente los ventiladores limitan el
flujo (ventilacin volumtrica) o la presin (ventilacin baromtrica).
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2.2.3Variable de ciclado

Es la variable presin, flujo, volumen o tiempo, medida y utilizada por el

ventilador para terminar la inspiracin y comenzar la fase espiratoria. En
la ventilacin controlada por volumen, la variable de ciclado es el
volumen; en la ventilacin controlada por presin, el ventilador es
ciclado por tiempo; y en la ventilacin con presin de soporte, el cambio
de inspiracin a espiracin se produce por flujo. El ciclado primario por
presin, caracterstico de los ventiladores de primera generacin, no se
utiliza en la actualidad.
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2.2.4Variable basal
Es el parmetro controlado durante la espiracin. Aunque el volumen o
el flujo podran servir, la presin es la variable ms utilizada en los
ventiladores modernos. El nivel de presin a partir del cual un ventilador
inicia la inspiracin se denomina presin espiratoria o basal, y puede ser
cero (presin atmosfrica) o tener un valor positivo, denominado presin
positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory
pressure). Es importante no confundir los trminos limitado y
ciclado por presin. Cuando se alcanza el lmite de presin
programado, ste se mantiene durante toda la fase inspiratoria, pero no
provoca su finalizacin. Por el contrario, ciclar significa acabar, y por
tanto, cuando se llega a un nivel de presin predeterminado, se produce
la terminacin de la inspiracin y el inicio de la fase espiratoria.
En todos los ventiladores, independientemente del lmite de presin
preestablecido, puede programarse adems una presin mxima de

seguridad, denominada lmite de presin de insuflacin, cuyo objetivo es

evitar la transmisin de una presin excesiva a los pulmones del
paciente. Cuando se alcanza este umbral de presin, la inspiracin se
interrumpe y se desva el exceso de gas hacia el ambiente, actuando, por
definicin, como mecanismo de ciclado por presin.
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2.3Variables condicionales
La variable condicional es aquella que es analizada por el control lgico
del ventilador y desencadena una accin si se satisface un requisito
determinado. Como ejemplos pueden citarse la sincronizacin de las
respiraciones

mecnicas

espontneas

durante

la

ventilacin

mandatoria intermitente sincronizada (SIMV, synchronized intermittent

mandatory ventilation) y el suministro de suspiros.
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3Modalidades de soporte ventilatorio

3.1Tipos de ventilacin
Una ventilacin puede definirse por la presencia de flujo inspiratorio
positivo en combinacin con flujo espiratorio negativo, ambos medidos
con respecto al flujo basal y asociados con ventilacin pulmonar.

Durante la ventilacin mecnica hay dos tipos bsicos de ventilacin:

controlada por el ventilador y espontnea.
Una ventilacin se considera controlada si el ventilador determina el
comienzo y el final de la fase inspiratoria, es decir, la mquina dispara y
cicla la ventilacin. Por ejemplo, una ventilacin controlada por
volumen, disparada por ventilador y ciclada por volumen, es una
ventilacin controlada, ya que el ventilador controla el aporte del
volumen circulante y la frecuencia respiratoria. Existe la posibilidad de
que el paciente inicie la ventilacin y decida la frecuencia, y que el
ventilador suministre el volumen circulante programado. Esta forma de
ventilacin se denomina asistida y la describiremos ms adelante.
Una ventilacin espontnea es aquella iniciada y ciclada por el
paciente. En este caso, el volumen o la presin, o ambos, no dependen de
un valor previamente seleccionado, sino de la demanda inspiratoria y de
la mecnica pulmonar del paciente. Si el ventilador genera suficiente
flujo para satisfacer las demandas del paciente, la presin de la va area
permanecer en valores prximos a los de la espiracin, tal como sucede
con la ventilacin con presin positiva continua (CPAP, continuous
positive airway pressure). En el caso de la ventilacin con presin de
soporte (PSV, pressure support ventilation), el paciente dispara y cicla la
inspiracin, mientras que el ventilador suministra una presin
inspiratoria programada que asiste el esfuerzo inspiratorio, por lo que se
denomina respiracin soportada. Las diferencias entre los diferentes
tipos de ventilacin se exponen en la tabla 2.

Tabla 2. Diferencias entre los tipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

Figura 4. Tipos de ventilacin proporcionados por el ventilador.

La distribucin de los componentes muscular y mecnico de la

presin de insuflacin difiere segn el tipo de ventilacin que el paciente

reciba. As, durante la ventilacin controlada, la presin necesaria para

iniciar la inspiracin la genera el ventilador en su totalidad; en la
ventilacin espontnea, la presin inspiratoria total la proporciona la
musculatura respiratoria; y en la ventilacin soportada, la presin de
insuflacin es la suma de la presin muscular y la aplicada por el
ventilador (vase la figura 4).
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3.2Sustitucin total y parcial de la ventilacin

Los trminos sustitucin total y parcial de la ventilacin se utilizan para
describir

la

cantidad

extensin

de

la

ventilacin

mecnica

proporcionada.
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3.2.1Sustitucin total de la ventilacin

Implica que el ventilador aporta toda la energa necesaria para mantener
la ventilacin alveolar efectiva, sin que haya interaccin del paciente y el
ventilador. Para este tipo de soporte ventilatorio se emplea el modo de
ventilacin controlada (CMV, controlled mode ventilation), que est
indicado en pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad
hemodinmica o que estn recibiendo relajantes musculares. Si el
paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia

respiratoria, esta modalidad se denomina ventilacin asistida-controlada

(A/C), y la mayor parte del trabajo sigue corriendo a cargo del ventilador.
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3.2.2Sustitucin parcial de la ventilacin

Es cualquier grado de ventilacin mecnica en la cual el paciente
participa de manera activa y asume parte del trabajo respiratorio para
conseguir una ventilacin eficaz. Los mtodos de ventilacin que
permiten la interaccin del paciente con el ventilador incluyen los modos
de ventilacin intermitente, como la SIMV, y los modos de ventilacin
espontnea, entre los que se incluyen la CPAP y la PSV. Estas tcnicas se
utilizan principalmente como procedimientos de retirada del ventilador,
aunque tambin pueden usarse como una modalidad primaria de
ventilacin.
Las ventajas principales de la sustitucin parcial de la ventilacin son
una disminucin del requerimiento de sedacin y relajacin, la
prevencin de la atrofia muscular por desuso durante periodos
prolongados de ventilacin, la sincrona entre el esfuerzo del paciente y
el ventilador, la mejor tolerancia hemodinmica a la presin positiva y
facilitar la retirada de la ventilacin mecnica. Entre sus desventajas
destacan el incremento del trabajo respiratorio y la dificultad para lograr
un intercambio gaseoso adecuado.
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3.3Modos de ventilacin mecnica

El objetivo de la ventilacin mecnica es asegurar que el paciente reciba
la ventilacin requerida para satisfacer sus necesidades, mientras se
evitan el dao pulmonar, el deterioro circulatorio y la asincrona con el
ventilador. Un modo de ventilacin es la manera en que un ventilador
interacciona con el paciente para lograr estos objetivos. Los factores que
determinan el modo ventilatorio resultan de la combinacin de los
posibles tipos de ventilacin (controlada o espontnea), variable
primaria de control (volumen o presin), variables de fase (trigger,
lmite, ciclado y basal) y secuencia respiratoria (sustitucin total o
parcial de la ventilacin).
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3.3.1Clasificacin de los modos ventilatorios

Las modalidades de soporte ventilatorio pueden clasificarse en
convencionales, alternativas y especiales, de acuerdo con la frecuencia de
utilizacin, el uso en determinadas fases de la patologa pulmonar o su
empleo en pacientes concretos (vase la tabla 3). Con el desarrollo de los
ventiladores controlados por microprocesador han surgido nuevos
mtodos de ventilacin mecnica, algunos de ellos exclusivos de una
marca concreta de ventilador, que tienen la particularidad de adaptarse
mejor a los cambios que pueda experimentar la mecnica ventilatoria del
paciente.

Sin

embargo,

los

modos

ventilatorios

convencionales

continan siendo los ms utilizados, y los dems se reservan para

situaciones especficas.

Tabla 3. Clasificacin de los modos ventilatorios.

En la eleccin del modo ventilatorio hay que tener en cuenta una

serie de aspectos, tales como el tipo de ventilador disponible, la

experiencia y las preferencias del clnico, y sobre todo las necesidades del
paciente. Ms que confiar en el mejor modo ventilatorio debe
determinarse cul es el ms apropiado para cada paciente en particular
(vase la tabla 4).

Tabla 4. Principios bsicos de la eleccin del modo ventilatorio.

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3.3.2Ventilacin asistida-controlada
En el pasado se llamaba ventilacin a presin positiva intermitente
(IPPV, intermittent positive pressure ventilation), ya que el paciente no
tena posibilidad de interaccionar con el ventilador y reciba una
ventilacin mecnica a intervalos predeterminados por la mquina.
Actualmente se utiliza el trmino ventilacin controlada (CMV) para
describir un modo de sustitucin total de la ventilacin en el cual todas
las ventilaciones son de tipo mecnico, y puede operar como ventilacin
controlada o como ventilacin asistida, por lo que se designa ventilacin
asistida-controlada (A/C).

La CMV o A/C es la modalidad ms utilizada, sobre todo al inicio del

soporte ventilatorio. Puede aplicarse con control de volumen (VCV,
volume controlled ventilation) o de presin (PCV, pressure controlled
ventilation). En el modo controlado por volumen se programa una
frecuencia respiratoria mnima, pero el paciente puede disparar el
ventilador a demanda y recibir respiraciones adicionales, siempre que su
esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefijado. Si el
ventilador no sensa ninguna actividad del paciente, proporciona todas
las respiraciones a intervalos de tiempo regulares. En cualquier caso, la
mquina suministra en cada ventilacin el volumen circulante o la
presin inspiratoria preestablecidos (vase la figura 5). En otras
palabras, la ventilacin asistida-controlada permite al paciente variar la
frecuencia respiratoria, pero no el tipo de ventilacin.

Figura 5. A) Modo de ventilacin controlada (CMV) por volumen (VCV).

B) CMV por presin (PCV).

Parmetros programables:
CMV controlada por volumen (VCV): volumen circulante, flujo
inspiratorio,

patrn

de

flujo,

frecuencia

respiratoria

sensibilidad.
CMV controlada por presin (PCV): presin inspiratoria,
tiempo inspiratorio, frecuencia respiratoria y sensibilidad.
Ventajas:
Asegura un volumen minuto mnimo y combina la ventilacin
controlada con la posibilidad de sincronizacin entre el paciente
y el ventilador.
Desventajas:
Asincrona respiratoria con flujo inspiratorio o sensibilidad
inadecuados.
Induccin de alcalosis respiratoria.
Empeoramiento del atrapamiento areo en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva.
Riesgo de ventilacin irregular con cambios en la mecnica
ventilatoria cuando se utiliza PCV.
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3.3.3Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

Constituye un modo de sustitucin parcial de la ventilacin que combina

la ventilacin asistida-controlada con la ventilacin espontnea. El
ventilador proporciona ciclos ventilatorios asistidos (mandatorios),
controlados por volumen o presin, a una frecuencia predeterminada,
pero permite que se intercalen ciclos espontneos entre los mandatorios
(SIMV,

synchronized

intermittent

mandatory

ventilation).

Esta

modalidad ventilatoria surgi como evolucin de la ventilacin

mandatoria intermitente, la cual no permita la sincronizacin entre las
ventilaciones mecnicas y espontneas, y dio solucin al problema del
apilamiento respiratorio que se produca si el ventilador generaba una
ventilacin controlada en el mismo instante en que el paciente realizaba
una inspiracin espontnea.
En la SIMV, la ventilacin mandatoria es suministrada en sincrona
con el esfuerzo inspiratorio del paciente (asistida), si es detectado por el
ventilador durante un periodo de tiempo o ventana de asistencia,
determinada por la frecuencia respiratoria programada. En caso
contrario, el ventilador proporciona una ventilacin controlada, de
forma similar a la CMV. Las respiraciones espontneas pueden ser
asistidas con presin de soporte (SIMV-PSV) para disminuir el trabajo
respiratorio (vase la figura 6).

Figura 6. A) Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV).

B) SIMV con presin de soporte (PSV).

Los parmetros programables de los ciclos mecnicos son similares a

los de la ventilacin asistida-controlada.
Ventajas:
Menos efectos cardiovasculares adversos.
Mantiene una ventilacin minuto mnima.
El grado de soporte ventilatorio parcial puede variar desde
soporte ventilatorio casi total hasta ventilacin espontnea.
Puede utilizarse como tcnica de deshabituacin del ventilador,
reduciendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones
mecnicas, mientras el paciente asume de forma gradual un
mayor trabajo respiratorio.
Desventajas:

Similares a las de la ventilacin asistida-controlada.

Se ha demostrado que es la modalidad menos til para retirar el
ventilador, si no se usa presin de soporte en las respiraciones
espontneas.
Imposibilidad de controlar adecuadamente la relacin entre
inspiracin y espiracin, dada la variabilidad de la frecuencia
respiratoria

mecnica

la

presencia

de

respiraciones

espontneas.
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3.3.4Ventilacin con presin de soporte

Es una modalidad de ventilacin espontnea en la cual cada esfuerzo
inspiratorio del paciente es asistido por el ventilador hasta un lmite
programado de presin inspiratoria (PSV). La ventilacin es disparada
por el paciente, limitada por presin y ciclada por flujo. El trigger es
habitualmente por flujo, la presin inspiratoria se mantiene constante
durante toda la inspiracin y el ciclado a la fase espiratoria se produce
cuando el flujo inspiratorio del paciente decrece a un valor
predeterminado por el ventilador (5 l/min o un 25 % del flujo pico o
mximo). En los ventiladores modernos es posible programar el criterio
de ciclado por flujo a valores diferentes del 25 % del flujo pico. Este
ajuste permite que el tiempo inspiratorio coincida mejor con el esfuerzo
neural del paciente. La interrupcin del flujo a un porcentaje mayor que
el 25 % del flujo pico produce un acortamiento del tiempo inspiratorio, lo
cual mejora la sincrona con el ventilador de los pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva. Por el contrario, el ciclado a un

porcentaje menor de dicho valor se asocia con un alargamiento del
tiempo inspiratorio, y facilita la adaptacin de los enfermos con
enfermedad pulmonar restrictiva.
El patrn de flujo inspiratorio es de tipo decelerado, con una
disminucin a medida que se reduce el gradiente de presin entre la va
area proximal y los alvolos, como consecuencia del llenado pulmonar
(vase la figura 7).

Figura 7. Ventilacin con presin de soporte (PSV).

Este modo de ventilacin puede utilizarse como soporte ventilatorio

durante periodos de estabilidad, o como mtodo de retirada, y tanto de
forma invasiva como no invasiva. Puesto que la PSV es una modalidad de
ventilacin espontnea, el paciente debe tener un centro respiratorio
intacto y un patrn ventilatorio fiable.
Parmetros programables:
El operador prefija la presin inspiratoria, el umbral de
sensibilidad y el valor de PEEP, mientras que la frecuencia

respiratoria, el flujo y el tiempo inspiratorio son establecidos

por el paciente y pueden variar de ciclo a ciclo.
El volumen circulante viene determinado por el nivel de presin
inspiratoria, la mecnica ventilatoria y el esfuerzo del paciente
(duracin del flujo). La presin de soporte se asocia con un
descenso del trabajo respiratorio proporcional a la presin
aplicada, lo cual se traduce en una reduccin de la frecuencia
respiratoria y un incremento del volumen circulante. Estas
caractersticas pueden servir para establecer el nivel apropiado
de PSV (volumen circulante de 6-8 ml/kg y frecuencia
respiratoria inferior a 30-35 resp/min).
En los ventiladores de ltima generacin es posible ajustar la
duracin de la rampa (pendiente de las curvas de presin y
flujo) o el tiempo requerido para que el ventilador alcance el
lmite de presin inspiratoria. A medida que dicho tiempo
aumenta, el flujo al inicio de la inspiracin disminuye.
Puesto que la inspiracin es iniciada y ciclada por el paciente,
resulta esencial que la alarma de apnea est activada, de modo
que el ventilador proporcione una ventilacin de respaldo en
caso de que el paciente dejara de respirar.
Ventajas:
El paciente y el ventilador actan en sincrona para conseguir
una ventilacin ptima, con menor probabilidad de asincrona.
El grado de soporte puede variar desde soporte ventilatorio casi
total hasta ventilacin espontnea.

Puede asistir las respiraciones espontneas del paciente durante

la SIMV.
Desventajas:
Variabilidad del volumen circulante, segn los cambios en la
mecnica ventilatoria.
En caso de fuga a travs del circuito, o de fstula broncopleural,
el ventilador puede no sensar la disminucin del flujo
inspiratorio y no producirse el ciclado a espiracin, con lo cual
se prolonga de manera excesiva el tiempo inspiratorio. En esta
situacin, un ciclado secundario por tiempo finalizar la
inspiracin a los 2 o 3 segundos.
Si el paciente exhala activamente o tose, el ventilador puede
ciclar por presin a la fase espiratoria en caso de que se supere
un lmite de 2 a 5 cm H2O sobre el valor prefijado.
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3.3.5Presin positiva continua en la va area

Se trata de una modalidad de ventilacin espontnea, en la cual el
ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado de
presin positiva durante todo el ciclo ventilatorio. El ventilador no
suministra ningn ciclo mecnico, por lo que no debe considerarse como
un verdadero modo de ventilacin mecnica. Durante la CPAP, el
paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio, ya que genera su

propio flujo inspiratorio, su frecuencia respiratoria y su volumen

circulante, simulando en gran medida el patrn de ventilacin
espontnea (vase la figura 8).

Figura 8. Respiracin con presin positiva continua en la va area (CPAP).

Parmetros programables:
Nivel de PEEP.
Umbral de sensibilidad, preferiblemente por flujo continuo.
Aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los
ventiladores modernos aportan una pequea presin de soporte
(1-2 cm H2O) para evitar que durante la fase inspiratoria se
genere una presin negativa en relacin con el nivel de PEEP.
Ventajas:
La CPAP ofrece las ventajas de la PEEP a los pacientes que
respiran espontneamente y puede utilizarse a travs de un tubo
endotraqueal (invasiva) o mediante mascarilla facial (no
invasiva).

Puede mejorar la oxigenacin en los pacientes con hipoxemia

que no responde y baja capacidad residual funcional, como
sucede en los casos de lesin pulmonar aguda.
Se ha propuesto como medio de reducir el gradiente de presin
existente entre la va area proximal y los alvolos en los
pacientes

con

hiperinsuflacin

dinmica

auto-PEEP,

minimizando el trabajo respiratorio.

Su principal aplicacin es como modalidad de retirada del
ventilador, combinada con otros modos de soporte ventilatorio
parcial (SIMV, PSV), y como mtodo para valorar la aptitud
para la extubacin.
Desventajas:
Riesgo de hiperinsuflacin si se utilizan niveles excesivos de
CPAP.
En los pacientes intubados, el uso de vlvulas de demanda para
el trigger por presin o flujo puede aumentar el trabajo
respiratorio y crear asincrona con el ventilador.
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3.3.6Ventilacin espontnea
Un paciente puede ventilar de manera espontnea a travs del circuito
del ventilador sin recibir ningn tipo de presin positiva en la va area
(CPAP = 0). Este mtodo se utiliza para evaluar si el paciente es apto

para la retirada de la ventilacin mecnica, y consiste en reducir el

soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente respire sin asistencia
durante un breve periodo de tiempo (15-30 minutos), mientras se
conservan las capacidades de monitorizacin del ventilador (vase la
figura 9).

Figura 9. Respiracin espontnea.

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3.4Diferencias entre ventilacin controlada por

presin
y ventilacin con presin de soporte
Las caractersticas diferenciales entre la PCV y la PSV son:
Mecanismo de ciclado: en la PCV el ciclado a la fase espiratoria es
siempre por tiempo, ya que el tiempo inspiratorio es fijo. En
cambio, en la PSV el ciclado es provocado por un descenso del
flujo inspiratorio, es decir, la presurizacin de la va area siempre

se detiene antes de alcanzar la condicin de flujo cero, y la

duracin de la fase inspiratoria depende del esfuerzo del paciente.
Programacin de la presin inspiratoria: en la PCV la presin
inspiratoria puede prefijarse con relacin al cero atmosfrico o
con respecto al nivel de PEEP, segn la marca del ventilador, y en
este caso el VT depender del gradiente de presin ( P) existente
entre la presin inspiratoria y la PEEP. En cambio, la PSV suele
establecerse sobre el valor de PEEP, y la presin inspiratoria total
es el resultado de la suma de ambas presiones.
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Puntos clave
Las variables fsicas que determinan el ciclo ventilatorio mecnico
son las variables de control, fase y condicionales.
Durante la ventilacin mecnica slo son posibles dos tipos de
ventilacin: controlada y espontnea.
En la sustitucin total de la ventilacin, el ventilador proporciona
todo el trabajo respiratorio, mientras que en la sustitucin parcial el
trabajo respiratorio resulta de la interaccin del paciente y el ventilador.
El modo ventilatorio resulta fundamentalmente de la combinacin
entre los tipos de ventilacin y las variables de control y fase.
En la CMV todas las respiraciones son controladas, mientras que
con la CPAP son espontneas.

Durante la PSV, el esfuerzo inspiratorio del paciente es asistido por

un nivel de presin inspiratoria.
La SIMV se caracteriza por una combinacin de ventilaciones
espontneas y asistidas en sincrona con el esfuerzo del paciente.
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Bibliografa recomendada
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editores. Mechanical ventilation. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p.
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