Nama Sekolah

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Nama Kepala Sekolah
NIP
Tanggal Pendaftaran
Tahun Pelajaran
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Nama Lengkap Calon Siswa

MAMI
A
B

C
D
E
F
G

H
I
J
K
L
MAMI
Nama Lengkap Calon Siswa
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
ZZ
AA
SS
DD

SD Negeri 1 Asemrudung
Asemrudung
Geyer
Grobogan
Marmin, S.Pd.SD.
19660423 199003 1 008
2 Juni 2017
2016/2017
Kelamin
Perempuan

Tempat
Grobogan

Tanggal Lahir
2 Mei 2007

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

AASS
ASER
AWER
ASWR
WERIT
ERITA

EDIT
DEDI
SAMIN
SADIN
SADIMIN

Asal Sekolah
TK Satap

Agama
Islam

RT

RW

10

02

Dusun
Ngasem

Desa
Asemrudung

Kec.
Geyer

Kab/Kota
Grobogan

Tinggal
Bersama
Orang Tua

Tlp

Jml. Saudara

Nama Ayah
saman

Tempat Lahir
Grobogan

Tgl. Lahir
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Pedd.
Terakhir

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Pekerjaan

RT

RW

10

02

Dusun

Desa

Kec.

Kab

Nama Ibu

Tempat Lahir

Tgl. Lahir
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Pedd.
Terakhir
SMA

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Pekerjaan

RT

RW

10

02

Dusun

Desa

Kec.

Kab

Nama Wali
sadi

Tempat Lahir
Sumatra

Tgl. Lahir
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Pedd.
Terakhir
SD

Pekerjaan
Swasta

RT

RW

10

02

Dusun

Desa

2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007
2 Mei 2007

Kec.

Kab

Akte

KK

Raport /
Ijazah

Tidak Ada

Ada

Ada

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SD NEGERI 1 ASEMRUDUNG
UPTD PENDIDIKAN KEC. GEYER KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. IDENTITAS CALON SISWA
1 Nama Lengkap Calon Siswa
2 Jenis Kelamin
3 Tempat, Tanggal Lahir
4
5
6

Asal Sekolah
Agama / Kepercayaan
Alamat Tempat Tinggal

MAMI
Perempuan
Grobogan, 2 Mei 2007
TK Satap
Islam
RT
Desa
Kab/Kota

7 Tinggal Bersama
8 Telp yg dapat dihubungi
9 Jumlah Saudara
B. IDENTITAS ORANG TUA
1 Nama Ayah
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Pendidikan Terakhir
4 Pekerjaan
5 Alamat Lengkap

6
7
8
9
10

Nama Ibu
Tempat, Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat Lengkap

10
RW 02
Asemrudung
Grobogan

Dusun
Kec.

Orang Tua
1
SAMAN
Grobogan, 2 Mei 2007
0
0
10
RT
RW
0
Desa
0
Kab/Kota
0
, 2 Mei 2007
SMA
0
10
RT
RW
0
Desa
0
Kab/Kota

C. IDENTITAS WALI
1 Nama Wali
2 Tempat, Tanggal Lahir
3 Pendidikan Terakhir
4 Pekerjaan
5 Alamat Lengkap

SADI
Sumatra, 2 Mei 2007
SD
Swasta
10
RT
RW
0
Desa
0
Kab/Kota
D. PERSYARATAN PENDAFTARAN ( Diisi oleh guru )
1 Akta Kelahiran
Tidak Ada
2 Kartu Keluarga
Ada
3 Raport/Ijazah TK/SD/SMP
Ada
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.SD.
NIP. 19660423 199003 1 008

02

Dusun
Kec.

02

Dusun
Kec.

02

Dusun
Kec.

ROBOGAN

Ngasem
Geyer

0
0

0
0

0
0

Asemrudung, 2 Juni 2017

Orang Tua / Wali

..