Portofolio I

Nama Peserta: Melissa Lenardi

Nama Wahana: RSUD Cengkareng
Topik: ALO pada CHF
Tanggal Kasus: 15 Maret 2015
Nama Pasien:Tn. L
No. RM: 19-90-13
Tanggal Presentasi: 15 April 2015
Tempat Presentasi: Ruang komite medik RSUD Cengkareng
Obyektif Presentasi: Keilmuan/Penyegaran / Tinjauan Pustaka/
Diagnostik/ Manajemen/ Masalah
Dewasa/Lansia
Deskripsi Laki-laki 56 tahun datang dengan keluhan sesak yang
memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak mulai dirasakan 2
minggu. Pasien mengaku tidak memiliki penyakit sebelumnya. Pasien
kemudian di periksa EKG dengan hasil normal, pemeriksaan laboratorium
didapatkan peningkatan ureum, gangguan gas darah, dengan efusi
bilateral. Pasien kemudian didiagnosa sebagai Dyspnea ec ALO pada CHF,
Edema tungkai, Efusi pleura bilateral, Acute Kidney Injury, dan
Hiponatremia ringan
Tujuan Mengatasi keluhan sesak pada pasien, mencari penyebab dan
menyingkirkan dagnosis banding.
Bahan Bahasan: Kasus
Cara Membahas: Presentasi dan diskus
Data Pasien
Nama: TN L
Nomor Registrasi: 19-90-13
Tanggal Lahir: 14-06-1959
Usia: 56 tahun
Status Perkawinan: Kawin
Agama: Islam
Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan: Buruh
Alamat: Jl. Petabarat Wawa Lele, Kalideres, Jakarta Barat
Nama Klinik: IGD RSUD Cengkareng
Terdaftar Sejak: 15 Maret 2015
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Keluhan Utama: Sesak memberat 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak mulai dirasakan 2 minggu SMRS,

kemudian memberat 1 hari SMRS. Sesak saat beraktivitas (+), sesak
membaik saat istirahat (+), sesak saat berbaring (+), hanya dapat
tidur dalam posisi duduk (+), trbangun karena sesak di malam hari
(+). Nyeri dada (-), keringat dingin (+). Sekitar 1 minggu terakhir,
BAK berkurang, kencing merah (+), demam (-), mual (-), muntah (-).
BAB normal
2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan/penyakit
Riwayat diabetes, darah tinggi, sakit paru, sakit ginjal, sakit liver
disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
4. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit kronis dalam keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang buruh bangunan, pekerjaan sehari-hari
mengangkat beban berat. Tidak ada risiko pekerjaan yang
memberatkan keadaan klinis pasien. Pekerjaan pasien akan terbatas
akibat sakit yang dimilikinya
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik
Tinggal di lingkungan kumuh padat penduduk dengan tingkat
kebersihan redah
7. Riwayat imunisasi: Tidak ditanyakan
8. Pemeriksaan Fisik
Pasien tampak sakit berat
Compos Mentis
GCS E4 M6 V5 = 15
Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 104x/mnit
Pernapasan: 30 x/mnit
Suhu: 37OC
Kepala: normocephal
Mata:
Tidak cekung, bulat, isokor, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/Thorax:
Pergerakan simetris
Bunyi jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Rhonki +/+ basah kasar seluruh lapang paru, wheezing -/Abdomen
2

Tampak buncit, Ascites (+)

Tampak tinea korporis luas
BU(+) normal
Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2
Edema pada lenga dan tungkai (+)
9. Pemeriksaan Penunjang
EKG
Normal Sinus Rhythm, Axis deviasi ke kanan, gelombang p
normal, PR interval normal, tidak ada Q patologis, QRS sempit,
tidak ada deviasi ST, gelombang T normal, tidak tampak
gambaran hipertrofi atrium maupun ventrikel

Laboratorium (15-3-2015. pk 10.00)

Pemeriksaan
Has
il
Hema I
Hb
16,7
Ht
47
Leukosit
11,0
Trombosit
163
Glukosa Sure
100
Step
Analisa gas
darah
pH
7,4
9
pCO2
19

Nilai Normal

13 16 g/dL
40-48 vol%
5-10 ribu/uL
150-400 ribu/uL
<110 mg/dL

7,35-7,45
35-48 mmHg
3

pO2
HCO3
SBC
SBE
ABE
SO2
tCO2
Natrium
Kalium
Chlorida
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Fungsi Hati
SGOT
SGPT

140
15
20
-8
-6
99
34
135
4,4
105

83-108 mmHg
21-28 mmol/L
22,5 26,9
- 1,5 +3,0
-2 +3
95 99%
Vol %
146-46 mmol/L
3,5 5,0 mmol/L
94 111 mmol/L

66
1,3

15 50 mg/dL
<1,4 mg/dL

25
27

<= 35 U/I
<45 U/I

Rontgen PA

Efusi Pleura bilateral, Kranialisasi (+), CRT >50%

10.

Diagnosis
4

Dyspnea ec ALO pada CHF

Edema tungkai
Efusi pleura bilateral
Acute Kidney Injury
Hiponatremia ringan

11.
Tatalaksana
Pemeriksaan
Cek Hema I, GDS, Elektrolit, SGOT/SGPT, Ur/Cr, AGD
Cek Rontgen Thorax PA
Treatment
Pasang voley catheter
O2 nasal kanul 4 lpm
Furosemid 1 amp iv lanjut 10 mg/jam
Cedocard/Fasorbid 1 mg/jam
12.
Follow Up
Cari ruang rawat, kamar penuh, pasien tolak rujuk
Pasien pulang atas permintaan sendiri, anjuran kontrol poliklinik
Obat Pulang
Lasix No IV s 1 dd tab 1
Ranitidin No VI s 2 dd tab 1
2 minggu setelah pemeriksaan pasien belum kontrol di RSUD
cengkareng
Hasil Pembelajaran
1. Mengatasi keluhan sesak pada pasien,
2. Mencari penyebab dan menyingkirkan dagnosis banding.
Tinjauan Pustaka
Gagal jantung didefinisikan sebagai kumpulan dejala klinis dengan
tampilan gejala khas gagal jantung (sesak nafas saat istirahat atau
aktifitas, kelelahan, edema tungkai), tanda khas gagal jantung (takikardia,
takinu, ronki paru, efusi pleura, peningkatan teanan vena jugularis, edema
perifer, hepatomegali) dan tanda objektif gangguan struktur atau
fungsional jantung saat istirahat, kardiomegali, suara jantung ketiga,
murmur jantung, abnormalitas dalam gambaran ekokardiografi, kenaikan
konsentrasi peptida natriuretik.
Gagal jantung dapat diklasifikasikan berdasarkan gangguan struktur
jantung dan gangguan kapasitas fungsional (NYHA). Gangguan struktural
jantung diklasifikasikan kedalam empat stadium:

Stadium A. Memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal

jantun, tanpa adanya gangguan struktural atau fungsional jatung,
tidak terdapat tanda atau gejala.
- Stadium B. Telah terbentuk pnyakit struktur antung yang
berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat
tanda atau gejala
- Stadium C. Gagal jantung simtomatik berhubungan dengan
penyakit struktural jantung yang mendasari
- Stadium D. Penyakit jantung struktural lanjut serta gejala gagal
jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah
mendapat terapi medis maksimal (refrakter)
Sedangkan berasarkan kapasitas fungsional,
- Kelas I. Tidak terdapat baasan dalam melakukan aktivitas fisik.
Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi
atau sesak napas.
- Kelas II. Terdapat batasan aktivitas ringan. Tidak terdapat keluhan
saat istirahat, namun aktivitas fisik sehari-hari menimbulkan
kelelahan, palpitasi atau sesak.
- Kelas III. Terdapat batasan aktifitas bermakna. Tdak terdapat
keluhan saat istirahat, tetapi aktivitas fisik ringan menyebaabkan
kelelahan, palpitasi atau sesak.
- Klas IV. Tidak dapat melakukan aktivitas fisik tana keluhan.
Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat aktvitas
Diagnosis gagal jantung harus ditetapkan berdasarkan algoritma berikut:

Pada pemeriksaan EKG, beberapa kelainan yang ditemukan pada

penderita gagal jantung diantaranya sinus takikardia, sinus bradikardia,
atrial takikardia/ flutter/ fibrilasi, aritmia ventrikel, iskemia, gelombang Q,
hipertrofi ventrikel kiri, blok AV, mikrovoltase, QRS lebar dengan.
Beberapa abnormalias foto thorax yang umum diemukan pada gagal
jantung misalnya kardiomehali, hipertrofi ventrikel, tampakan paru
normal, kongesti vena paru, edema intersital, efusi pleura, garis kerlu B,
infeksi pari, infiltrat paru.
Diluar EKG, foto thorax dan laboratorium, penunjangutama yang
diperlukan untuk diagnosis gagal jantung adalah ekokardiografi dengan
ditemukannya disfungsi jantung. Pengukuran fungsi ventrikel untuk
membedakan antara pasien disfungsi sistolik dengan pasien yang meiliki
fungsi sistoli normal yakni fraksi ejeksi vetrikel kiri, nilai normal >45-50%.
PAda akhirnya diagnosis gagal jatung harus memenuhi tiga kriteria:
1. Terdapat tanda/atau gejala gagal jantung
2. Fungsi sistolik ventrikel kiri normal atau hanya sedikit terganggu
(EF>45-50%)
7

3. Terapat bukti disfungsi diasolik (relaksasi ventrikel kiri abonrmal/

kekakuan diastolik)
Referensi
1. Siswanto BB, Hersunarti N, Erwinanto, Barack R, Pratikto TS, Nauli
SE, Lubis AC. Pedoman tatalaksana gagal jantung. Edisi Pertama.
2015. Jakarta: PERKI