Ruptura del Tendn de Aquiles

La ruptura del tendn de Aquiles, es el desgarramiento en fibras longitudinales irregulares

de la unin musculotendinosao cerca de la insercin del calcneo, representa el tercer
lugar en la ruptura de los tendones mayores, despus de las lesiones del manguito
rotador y el cuadrceps.
La ruptura del tendn de Aquiles, es una lesin de pacientes en edad productiva, se
presenta en pacientes sedentarios, que han reanudado su actividad deportiva, sin previo
calentamiento, estiramiento. Es frecuente despus de la tercera dcada de vida. Si es
reparado adecuadamente, la reincorporacin al deporte es de 100%. El diagnstico es
difcil porque el deportista a veces contina caminando. La flexibilidad y elasticidad del
tendn es primordial para los atletas, ya que evita la ruptura del tendn.
Definicin:
El tendn de Aquiles es una banda de tejido que conecta el hueso del taln con la
pantorrilla. Una lesin en el tendn puede inflamarlo o romperlo por completo.
La ruptura del tendn de Aquiles se define como una solucin de continuidad a nivel del
tendn que se observa ms frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centmetros de su
insercin a nivel del calcneo. De acuerdo a su ubicacin se pueden clasificar en
proximales o miotendineas, en zona crtica o intratendinosa y en distales o insercionales.
Lo ms habitual es la ruptura a nivel de la zona crtica donde la irrigacin del tendn es
bastante escasa y, por lo tanto, los fenmenos de reparacin es mnima.
Anatoma:
El tendn calcneo es la continuidad anatmica funcional del soleo, por delante, y de los
gemelos por su parte posterior. Su longitud es de aproximadamente 15 cm, desciende por
la parte posterior de los planos musculares profundos como el tibialis, el flexor comunis y
el flexor halluci longus, as como por la parte posterior del paquete vascular. Sus fibras
son de un aspecto enrollado en espiral, ya que las fibras posteriores se orientan hacia
fuera y las anteriores hacia dentro. El calibre no es igual en todo su trayecto debido a que
se va adelgazando conforme aborda su parte distal, lo cual ocurre conforme pasa por la
parte posterior de la articulacin tibioastragalina donde se aprecia un espesor aproximado
de 8 mm y un ancho hasta de 12 a 15 mm. Su insercin distal es en la porcin

posteroinferior

del

calcneo,

en

donde

se

entremezclan

sus

fibras

con

las

correspondientes a la aponeurosis o fascia plantar media, formndose as un sistema

aquiliano-calcneo-plantar que permite difundir la fuerza biomecnica propulsada desde el
trceps sural hacia los msculos plantares, con lo que favorece la fase de despeje de la
marcha.
Los msculos gemelos tienen la particularidad de ser biarticulares, es decir, sobrepasan
dos articulaciones (la rodilla y el tobillo). La disposicin de este grupo muscular bajo una
extrema y rpida contraccin excntrica (rodilla en extensin y tobillo en dorsiflexin)
produce una sobrecarga de distraccin que ha sido referida como causante de la
disfuncin del tendn, ya que lo hace rotar internamente antes de llegar al hueso,
haciendo que las fibras ms posteriores se vuelvan externas, lo que resulta en una torsin
del tendn en forma localizada que puede ser una de las causas del proceso traumtico.
El tendn calcneo est rodeado de dos vainas, una aponeurtica que lo asla por su cara
anterior de los elementos profundos y otra que lo separa del revestimiento cutneo. En la
parte distal y medial de esta estructura anatmica las dos vainas aponeurticas se
comunican entre s a travs del tendn por medio de puentes denominados
mesotendones, por los que circula lquido sinovial, lo que constituye un factor anatmico
de alimentacin para el tendn de Aquiles.
Inervacin:
La inervacin del tendn y de la piel en su porcin posteromedial procede de ramos
sensitivos del tibial posterior y la sensibilidad externa est dada por el nervio safeno
externo. Por consiguiente, existen dos tipos de terminaciones nerviosas en el tendn
calcneo: Las propioceptoras proporcionadas por los corpsculos de Ruffini y de Paciene
y otras de naturaleza nocioceptora, lo que ayuda a comprender la regulacin de la
contractura muscular del trceps sural sobre el tendn de Aquiles, as como la frecuencia
de parestesias posteriores a un evento quirrgico sobre dicha estructura anatmica. As
mismo, es importante sealar que existe una regin de inervacin disminuida en la zona
hipovascularizada.
Suplencia sangunea del tendn de aquiles:
La irrigacin del tendn calcneo proviene de dos arterias: la peronea y la tibial posterior.

La circulacin del Tendn de Aquiles ha sido ampliamente estudiada identificando la

anatoma microvascular as como las reas de menor irrigacin como "zonas de riesgo",
en donde se presentan con mayor frecuencia las alteraciones inflamatorias seguidas de
procesos degenerativos que predisponen a rupturas.
El nmero de vasos sanguneos vara a travs de la longitud del tendn. Apreciaron que la
mayor circulacin se encuentra en el aspecto distal en su insercin en el calcneo y que
los vasos comienzan a disminuir tanto en nmero como en distribucin a medida que el
tendn de aleja de su insercin (4 cms. de distancia).
Biomecnica:
Por medio del tendn de Aquiles se realiza la trasmisin de la fuerza muscular del
msculo trceps sural a la palanca del pie. La mayor fuerza de contraccin se realiza con
una cierta extensin de la articulacin de la rodilla, ya que entonces el msculo
gastrocnemio efecta una extensin previa ptima. Cuando la rodilla est flexionada, la
fuerza del msculo gastrocnemio disminuye; la flexin plantar se efecta principalmente
por medio del msculo sleo.
La resistencia a la rotura de un tendn de Aquiles sano cuando est sometido a una carga
esttica es; mximo, de 680 kg, si la carga es dinmica la resistencia es de 930 Kg. Ello
significa que el tendn tiene una mayor resistencia si est sometido a un esfuerzo
dinmico de corta duracin que si ste es esttico y ms duradero.
En el deporte, el tendn de Aquiles est expuesto a unas cargas muy importantes en
parte, que van ms all de la resistencia que tericamente tiene. Pero tambin hacen
comprensible que algunos deportes, por medio de sus movimientos altamente dinmicos
o bien por medio de las exigencias constantes de un esfuerzo de las estructuras
sometidas a carga, puedan producir cuadro de molestias o lesiones graves del tendn.
Epidemiologa:
Es la tercera ruptura tendnea ms frecuente luego del manguito rotador y el cuadriceps.
Segn algunos autores el 83% de los casos ocurren durante la prctica deportiva. Es ms
frecuente en los varones, y en lado izquierdo, posiblemente porque realizan ms deporte
y porque existe mayor nmero de individuos diestros.

El caso ms comn es el de un adulto varn entre la tercera y cuarta dcada, de vida

sedentaria y que practica deporte ocasionalmente, sin la preparacin debida, son los
llamados atletas recreacionales.
Los pacientes que no se relacionaban con algn deporte se menciona que la ruptura del
tendn ocurri despus de cualquier carrera ordinaria, de patear o de empujar algn
objeto (como por ejemplo: algn carro), de estar bailando o despus de un golpe directo.
Los deportistas ms afectados segn las estadsticas de cada pas son en primer lugar los
futbolistas, los de handball, los esquiadores de descenso a campo traviesa, gimnastas,
atletismo, siendo ms comn en personas que jugaban con pelota o raqueta, entre ellos el
bdminton.
En algunos deportes existe un mecanismo propio de rotura. En el esqu, por ejemplo, la
bota puede estar produciendo una isquemia por compresin; el estiramiento brusco con
flexin dorsal del pie provocar la rotura. En el rugby ocurre cuando un jugador est
empujando contra el bloqueador y le cae otro jugador sobre la pantorrilla.
Etiologa:
La etiologa de las rupturas espontneas del tendn deAquiles contina siendo
desconocida, pero las causas pueden ser simples o multifactoriales. Tres factores han
sido involucrados en predisponer a un individuo a sufrir esta lesin.
1. Mecnico, en el cual una contraccin sbita e intensa del complejo msculo-tendinoso
puede generar una tensin excesiva en el tendn y lesionarlo en presencia de un
mecanismo inhibidor de la contraccin alterado.Y por microtraumatismos repetitivos
secundarios a un sobreuso.
2. Vascular, las lesiones del tendn de Aquiles son comnmente limitadas a un segmento
hipovascular o zona crtica, comprendida entre 2 y 6 cm de su insercin en el calcneo.
3. Integridad de los tejidos, varios estudios han revelado que los tendones que se rompen
tienen cambios degenerativos preexistentes que incluyen: degeneracin hipxica,
degeneracin mucoide, tendolipomatosis y calcificaciones
Los factores de riesgo:
1. Actividad deportiva (45 85%), especialmente en deportistas de fin de semana.

2. Presencia de reas previas de tendinosis o degeneracin intratendnea.

3. Utilizacin de corticoides en forma local (infiltraciones) o, menos frecuentes, sistmica.
4. Uso de fluoquinolonas como el ciprofloxacino.
5. Antecedentes de gota, la presencia de tenosinovitis y acmulo de cristales de cido
rico a nivel del tendn causan la ruptura.
6. Grupo sanguneo O.
7. Presencia de un pie hiperpronado.
8. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, quiz est influido por el tratamiento
con corticosteroides.
9. La hiperlipidemia (colesterol, triglicridos) se caracteriza por el depsito de lpidos y
esteroles en sangre y tejidos blandos debilitando y favoreciendo la ruptura del tendn de
Aquiles.
10. En la diabetes mellitus favorece la ruptura del tendn la presencia de alteraciones de
tipo metablico, existiendo una tendinitis indolora que incrementa el riesgo de ruptura y
desprendimiento del tendn.

MECANISMO DE LESIN
Trauma directo al tendn, como un puntapi en lesiones deportivas como el
ftbol.
Por estiramiento brusco del tendn.
Por dorsiflexin forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado yno
est preparado para la tensin.
Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el taln fijo.

DIAGNSTICO
El diagnstico temprano de la ruptura del tendn de Aquiles debe hacerse

sobre las

bases de la historia clnica y exploracin fsica

No hay traumatismo directo.

El deportista cae de inmediato, pero puede incorporarse de inmediato e inclusive

caminar (aunque le es imposible caminar de puntas).

Dolor, aumento de volumen en zona del taln hacia la pierna.
Separacin de los fragmentos del tendn al explorarlo (deslizar con la palma de la

mano el trceps sural en direccin proximal hacia la rodilla).

La flexin plantar no es posible si el tendn est roto.

CLASIFICACIN DE LESIN
Existen diferentes tipos de lesin, ya sea parcial o completa, de acuerdo al
tiempo de evolucin pueden ser: recientes, crnicas o inveteradas que son
aqullas mayores de 2 semanas de evolucin cuando la ruptura es vieja, el tendn
se retrae y el espacio entre los extremos rotos es ocupado por tejido cicatrizal y es
difcil su reparacin.
VALORACIN CLNICA

La valoracin clnica del tendn debe contemplar la bsqueda intencionada de los

siguientes signos.

Signo del hachazo o defecto visible o palpable en el trayecto del tendn,

Prueba de Thompson.
Signo de hiperdorsiflexin del tobillo, principalmente en los casos crnicos, en los
cuales la prueba de Thompson puede confundirnos con una lesin parcial del
tendn de Aquiles por la accin flexora de los tendones posteriores que
permanecen ntegros.

MTODOS DE DIAGNSTICO
La valoracin radiolgica en la etapa aguda de la lesin se basa en proyecciones simples
anteroposterior y lateral del tobillo, valorando la configuracin del tendn mediante los
cambios en el tringulo de Kager, el ngulo de Toygar y el signo de Arner.
Otros mtodos auxiliares en el diagnstico de la ruptura del tendn de Aquiles son:

Radiografa contrastada,
Ultrasonido
imagen de resonancia magntica
Electromiografa del trceps sural.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la ruptura del tendn de Aquiles ha sido controversial por ms de 20
aos: Hay opciones como tcnicas cerradas utilizando un aparato de

yeso en flexin

plantar por 8 semanas, cirugas abiertas o percutneas y el uso del aparato de yeso por 8
semanas.

A. Tratamiento mdico
El tratamiento de las rupturas del tendn de Aquiles puede ser mdico o quirrgico. Ha
existido gran controversia en la literatura con respecto a cul de estos dos mtodos de
tratamento es el ideal existiendo reportes que apoyan una y otra postura.
El tratamiento mdico conservador consiste en la inmovilizacin del tobillo mediante una
bota corta de yeso durante unas 3 semanas con el pie en equino sin apoyo, seguido de 3
semanas en posicin neutra del tobillo sin apoyo y, finalmente, 3 semanas de
inmovilizacin en dorsiflexin neutra con carga. La ventaja de este tipo de tratamiento es
que el paratendn no se destruye, sin embargo, la elongacin del tendn no es posible de
prevenir, lo que sin duda constituye una desventaja. Un punto fundamental al evaluar los
resultados de las diferentes modalidades de tratamiento es el ndice de reruptura. El
tratamiento conservador manifiesta el ndice de mayor reruptura alcanzando a un 13% de
los casos por los que se recomienda slo para pacientes de edades avanzadas con alta
morbilidad asociada

B. Tratamiento quirrgico
El tratamiento ideal en las rupturas del tendn de Aquiles es el quirrgico que puede ser
de 2 maneras: abierto o percutneo. El tratamiento percutneo es tcnicamente ms
demandante por lo que se realiza slo en algunos centros. Estticamente es mejor que el
abierot pero se han reportado atrapamientos del nervio sural hasta en un 13% de los
casos por lo que se ha inclinado, en general, al tratamiento abierto. Existen numerosas
alternativas de tratamiento quirrgico abierto y se ha intentado comparar los resultados
entre las distintas tcnicas quirrgicas y los distintos materiales utilizados para la
tenorrafia sin lograr conclusiones que apoyen a uno u otro. Las tcnicas ms comnmente
utilizadas son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un material no reabsorbible.
Si no existe un buen lecho para hacer la reparacin se puede utilizar el tendn plantar

delgado, flexor largo del hallux o el flexor largo de los dedos para reforzarlo. Los ndices
de reruptura del tendn con este tipo de tratamiento son los ms bajos y, en general, son
inferiores al 3%. En el postoperatorio se debe inmovilizar el tobillo en equino leve por 2
semanas sin carga, neutro por 2 semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga
progresiva por 2 semanas para, posteriormente, recibir terapia kinsica.