PENCATATAN PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN VAKSIN IMUNISASI

PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN
NO
A

:
URAIAN

Stok Awal
Penerimaan
Persediaan

Pemakaian

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

10 Posyandu
11 Posyandu
12 Posyandu
13 Posyandu

PENGAMBILAN
Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

PENGEMBALIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

NO
14 Posyandu
15 Posyandu
16 Posyandu
17 Posyandu
18 Posyandu
19 Posyandu
20 Posyandu
21 Posyandu
22 Posyandu
23 Posyandu
24 Posyandu
25 Posyandu
26 Posyandu
27 Posyandu
28 Posyandu
29 Posyandu
30 Posyandu
31 Posyandu
32 Posyandu
33 Posyandu
34 Posyandu
35 Posyandu

URAIAN

PENGAMBILAN
Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

PENGEMBALIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

NO

URAIAN

36 Posyandu
37 Posyandu
38 Posyandu
39 Posyandu
40 Puskesmas
Total Pemakaian

Stok Akhir

PENGAMBILAN
Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

PENGEMBALIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Tanggal

BCG

Campak DPT.HIB

Polio

HB0

LIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Nama
Petugas

Paraf

Ket

LIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Nama
Petugas

Paraf

Ket

LIAN
TT

0.05 ml

0.5 ml

5 ml

Nama
Petugas

Paraf

Ket

PENCATATAN PENGAMBILAN DAN PENGEMBALIAN VAKS

PUSKESMAS TANJUNG PATI
BULAN

: AGUSTUS 2016
PENGAMBILAN

NO
A

URAIAN
Stok Awal
Penerimaan
Persediaan

Pemakaian

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

Posyandu

10 Posyandu
11 Posyandu
12 Posyandu
13 Posyandu
14 Posyandu
15 Posyandu
16 Posyandu
17 Posyandu
18 Posyandu
19 Posyandu
20 Posyandu
21 Posyandu
22 Posyandu
23 Posyandu
24 Posyandu
25 Posyandu
26 Posyandu
27 Posyandu
28 Posyandu
29 Posyandu
30 Posyandu
31 Posyandu
32 Posyandu
33 Posyandu

Tanggal Campak

0.5 ml

5 ml

PENGEMBA
Safety
Box

Tanggal

PENGAMBILAN
NO

URAIAN

34 Posyandu
35 Posyandu
36 Posyandu
37 Posyandu
38 Posyandu
39 Posyandu
40 Puskesmas
Total Pemakaian
C

Stok Akhir

Tanggal Campak

0.5 ml

5 ml

PENGEMBA
Safety
Box

Tanggal

GEMBALIAN VAKSIN IMUNISASI

UNG PATI

PENGEMBALIAN
Campak

0.5 ml

5 ml

Nama
Petugas

Paraf

Ket

PENGEMBALIAN
Campak

0.5 ml

5 ml

Nama
Petugas

Paraf

Ket

Tanda Terima Logistik

Program Imunisasi Campak
Bulan Agustus 2016
No

Pustu / Polindes

Uraian
Nama Barang

Jml

POL. TANJUNG PATI

ASRI MINI @ 90

POL. PULUTAN

ASRI MINI @ 90

POL. KOTO TUO

ASRI MINI @ 90

POL. PADANG RANTANG

ASRI MINI @ 90

PP. LB BATINGKOK

ASRI MINI @ 90

POL. KOTO TANGAH

ASRI MINI @ 90

POL. GURUN

ASRI MINI @ 90

POL. SARILAMAK

ASRI MINI @ 90

POL. PURWAJAYA

ASRI MINI @ 90

10

POL. KETINGGIAN

ASRI MINI @ 90

11

PP. AIR PUTIH

ASRI MINI @ 90

12

PP. BULUH KASOK

ASRI MINI @ 90

13

PP. HARAU

ASRI MINI @ 90

14

PP. HULU AIR

ASRI MINI @ 90

15

POL. LANDAI

ASRI MINI @ 90

16

PP. TARANTANG

ASRI MINI @ 90

17

POL. SOLOK BIO-BIO

ASRI MINI @ 90

Nama
Penerima

Paraf

da Terima Logistik
am Imunisasi Campak
lan Agustus 2016
Ket