CONTOH .

FORM 1
KOP SURAT INSTANSI

SURAT IZIN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Tempat Kerja

:
:
:
:

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama
:
NIP
:
Pangkat Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan
memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
(Khusus Bagi Pendaftar PKHI Swasta)
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
CAP/STEMPEL
INSTANSI

NIP

....2012
Kepala*)
CAP/STEMPEL
INSTANSI

NIP/NRP.

*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Rumah Sakit oleh Direktur RS

Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
Kepala UPT Pusat
UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Bagi Pendaftar swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota