LAMPIRAN

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN RIWAYAT PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN
KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 6-24 BULAN
DI PUSKESMAS DALAM PAGAR
Nomor Responden :
Tanggal Pengambilan Data :
A. Karakteristik Ibu
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Pendidikan
:
a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. SMP
d. SMU
e. Akademi
f. S-1/S-2/S-3
5. Status Pekerjaan Ibu
b. PNS
c. Pegawai Swasta
d. Petani
e. Wiraswasta
f. Tidak Bekerja
B. Karakteristik Anak
6. Nama Anak
7. Umur
8. Jenis Kelamin

:
:
:

C. Pemberian ASI Eksklusif

9. Apakah bayi masih diberi ASI ?
1. Ya 2. Tidak (diganti susu formula) 3. Ya, ditambah susu formula
10. Apakah bayi ibu hanya diberi ASI saja selama 6 (enam) bulan tanpa
makanan dan minuman tambahan ?
1. Ya
2. Tidak
D. Kejadian Diare
11. Apakah dalam 1 bulan terakhir ini bayi ibu mengalami diare (frekuensi
buang air besar sudah lebih dari 3 kali dengan konsistensi tinjanya encer) ?

1. Ya

2. Tidak

12. Jika ya, berapa kali mengalami diare dalam sebulan ?

a. 1 kali dalam sebulan
b. 2-3 kali dalam sebulan
c. >3 kali dalam sebulan
13. Jika ya, berapa kali mengalami diare dalam setahun ?
a. 1-3 kali dalam setahun
b. 4-6 kali dalam setahun
c. >6 kali dalam setahun

LEMBAR PENJELASAN
Assalamualaikum. Wr. Wb.
Saya dr. Riza Adi Saputra, dokter internsip Puskesmas Dalam Pagar yang sedang
melakukan penelitian berjudul Hubungan Riwayat Pemberian ASI Eksklusif
dengan Kejadian Diare pada Anak Usia 6-24 Bulan di Puskesmas Dalam
Pagar.
Penyakit diare masih merupakan masalah global dengan derajat kesakitan dan
kematian yang tinggi di berbagai negara terutama di negara berkembang, dan
sebagai salah satu penyebab utama tingginya angka kesakitan dan kematian anak
di dunia. Kejadian diare pada anak dapat disebabkan karena kesalahan dalam

pemberian makan, dimana anak sudah diberi makan selain ASI (Air Susu Ibu)
sebelum berusia 6 bulan. Perilaku tersebut sangat beresiko bagi bayi untuk terkena
diare karena pencernaan bayi belum mampu mencerna makanan selain ASI, bayi
kehilangan kesempatan untuk mendapatkan zat kekebalan yang hanya dapat
diperoleh dari ASI serta adanya kemungkinan makanan yang diberikan bayi sudah
terkontaminasi oleh bakteri karena alat yang digunakan untuk memberikan
makanan atau minuman kepada bayi tidak steril.
Oleh karena itu saya meminta kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini dengan sukarela dan tanpa paksaan. Saya akan melakukan wawancara dengan
mengajukan beberapa pertanyaan seputar pemberian ASI eksklusif dan Diare
untuk diisi pada lembaran kuesioner.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Ibu menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya sampaikan terima kasih.

Martapura, Januari 2016

dr. Riza Adi Saputra

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang Hubungan

Riwayat Pemberian ASI Eksklusif dengan Kejadian Diare pada Anak Usia 624 Bulan di Puskesmas Dalam Pagar, dengan ini menyatakan
BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan menjadi
objek penelitian.
*) coret yang tidak perlu

Martapura,

2016

Peneliti,

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Riza Adi Saputra

..................................................

diberikan ASI ekslusif * menderita Diare Crosstabulation

menderita Diare
tidak menderita
Diare
diberikan ASI ekslusif

tidak diberikan ASI eksklusif

diberikan ASI eksklusif

Total

menderita Diare

Count

Total

18

20

Expected Count

9.5

10.5

20.0

Count

17

20

Expected Count

9.5

10.5

20.0

Count

19

21

40

19.0

21.0

40.0

Expected Count

Chi-Square Tests

Value

Asymp. Sig. (2-

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

df

Pearson Chi-Square

22.556a

.000

Continuity Correctionb

19.649

.000

Likelihood Ratio

25.440

.000

Fisher's Exact Test

.000

Linear-by-Linear Association

21.992

N of Valid Casesb

.000

.000

40

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9,50.
b. Computed only for a 2x2 table

Variables in the Equation

95,0% C.I.for EXP(B)
B
Step 1a

Diare
Constant

S.E.

Wald

df

Sig.

Exp(B)

-3.871

.975

15.752

.000

.021

2.079

.750

7.687

.006

8.000

a. Variable(s) entered on step 1: Diare.

Lower
.003

Upper
.141

Dokumentasi Penelitian