HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

INTERVIEWS

Hansens disease in the laboratory

A hansenase no laboratrio
An interview with Euzenir Nunes Sarno
Fundao Oswaldo Cruz Research Department vice-president
Av. Brasil, 4365 Castelo Mourisco
21045-900 Rio de Janeiro RJ Brasil
euzenir@fiocruz.br

NUNES SARNO, E.: Hansens disease in the laboratory. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. 10
(supplement 1): 277-90, 2003.
A physical doctor with a PhD in Pathology, Euzenir Nunes Sarno studies the immunology factors of Hansens
disease, one of the oldest chronic infections and that is an exclusively human disease. Staff member of an ambulatory
that has become a reference on the disease in Brazil with 220 to 250 new patients per year, Euzenir emphasizes that
the fact one cannot cultivate Mycobacterium leprae brings about some everlasting questions in relation to the
transmission of and the sensitivity to the disease. There are also many epidemiology questions that remain
unanswered. Estimates show that, among those who have contact with multi-bacilli patients, 90% are infected but
only about 8% get sick. The high infection rate of those who live with multi-bacilli patients but never fall sick
shows that just a small number of individuals are sensitive to Mycobacterium leprae. This is one of the questions
immunology has not been able to answer. Why do some people resist to it and some dont? The figures are even
lower when compared to those who are in contact with patients that are paucibacillus- infected, i.e. a manifestation
of the disease with few bacilli. Hansens disease is known as a skin malady. But, according to the specialist, its first
damage is to the nerve, when the area becomes insensitive. Besides damaging the sensitive skin nerves, the
disease can lead to motor disability and irreversible deformities, which sometimes lead to the amputation of limbs
and protruded parts of the body. Mycobacterium leprae was one of the first pathogenic bacteria whose genome
sequence has been entirely mapped. Only now we have the capacity to have more precise assessments. The
disease is not inherited, and only in 1986 health services in Brazil began to take the responsibility for both the
disease and its patients. During the twenty-year military dictatorship the country underwent, the health system
was dismantled. In 1991, the one-year treatment with three drugs Dapsone, Rifanpicine and Clofazimine was
introduced in our country. Just 30% of the cases get to negative results after the treatment. According to the
interviewee, whereas tuberculosis is a highly virulent multi-bacilli disease, leprosy bacillus is not virulent, is a
lazy germ at the end of its evolutional process. One third of its genome does not work.
KEYWORDS: leprosy, Hansens disease, lab research, immuno-pathology, Mycobacterium leprae, statistics.
NUNES SARNO, E.: A hansenase no laboratrio. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, vol. 10 (suplemento 1):
277-90, 2003.
Mdica, doutora em patologia, Euzenir Sarno estudiosa da imunopatologia da hansenase, infeco crnica das
mais antigas que constitui uma doena exclusivamente humana. Integrante de um dos ambulatrios de referncia
sobre a doena no Brasil, no qual so diagnosticados de 220 a 250 pacientes novos/ano, ressalta que uma das
conseqncias da impossibilidade de se cultivar o Mycobacterium leprae a permanncia das mesmas questes
seculares a respeito da transmisso e a suscetibilidade doena. H, tambm, muitas interrogaes no terreno
epidemiolgico que permanecem sem resposta. Estima-se que entre as pessoas que mantm contato com pacientes
multibacilares, 90% so infectados mas apenas 8% mais ou menos ficam doentes. O ndice elevado de infeco de
quem convive com doentes multibacilares, sem que a doena se manifeste, indica que apenas um pequeno nmero
de indivduos no tem resistncia ao Mycobacterium leprae. Essa uma das questes que a imunologia no
consegue responder: por que algumas pessoas tm resistncia e outras no. A proporo menor se o contato
vol. 10 (supplement 1):277-90, 2003

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INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

ocorrer com pacientes paucibacilares, uma forma de manifestao com poucos bacilos. A hansenase conhecida
como uma doena dermatolgica, mas a especialista destaca que a primeira leso anestsica: o nervo atingido.
Alm dos nervos sensitivos da pele, h danos que determinam leses motoras e deformidades irreversveis, que
levam amputao de extremidades. O Mycobacterium leprae foi uma das primeiras bactrias patognicas que
tiveram o genoma completamente seqenciado, em 2000. Agora que se est comeando a ter realmente condies
para obter testes mais precisos. A doena no hereditria e apenas em 1986 os servios de sade no Brasil
passaram a se organizar para combat-la, pois durante os vinte anos de ditadura militar o sistema foi desmantelado.
Em 1991, o tratamento de um ano que inclui trs drogas Dapsona, Rifanpicina e Clofazimina foi introduzido em
nosso pas. Apenas 30% dos casos so negativados. Segundo a entrevistada, enquanto a tuberculose doena
altamente bacilar e virulenta, o bacilo da lepra no virulento, preguioso; um germe que est no fim de seu
processo evolutivo; 1/3 de seu genoma no funciona.
PALAVRAS-CHAVE: lepra, hansenase, pesquisas laboratoriais, imunopatologia, Mycobacterium leprae, estatsticas.

Embora seja
uma doena
muito antiga,
dificuldades
bsicas de
entend-la
permanecem
praticamente as
mesmas, tais
como a
transmisso, a
suscetibilidade, a
destruio dos
nervos, entre
outras.

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Por onde caminham hoje as pesquisas laboratoriais, as pesquisas

relacionadas doena, quais so as fronteiras, as grandes questes que
vocs investigam?
Euzenir Deixa eu pensar como eu diria isso... Na verdade,
embora seja uma doena muito antiga, dificuldades bsicas de
entend-la permanecem, praticamente as mesmas, tais como a
transmisso, a suscetibilidade, a destruio dos nervos, entre outras.
Tais dificuldades decorrem da impossibilidade de se cultivar o
Mycobacterium leprae e da inexistncia de modelos experimentais
slidos. Isso tem implicaes para fenmenos no s epidemiolgicos
como moleculares, celulares... So limitadas as oportunidades para
se estudar a relao do Mycobacterium leprae com o homem.
Camundongos geneticamente engenheirados de maneira a no
apresentar resposta imune aos microorganismos que se deseja estudar
proporcionam lepra um modelo experimental, mas de alcance
limitado. Existe um centro de pesquisa, em Carville, nos Estados
Unidos, que tem tradio de trabalhar com esse tipo de modelo, e
que vem obtendo resultados importantes na pesquisa sobre a doena.
Por sinal, acaba de sair um artigo muito interessante de um grupo
de l, que estuda exatamente a interao da micobactria como uma
clula nervosa chamada clula de Schwann. O Mycobacterium leprae
a nica bactria que infecta essa clula no ser humano. Nenhuma
outra faz isso. Essa uma das razes pelas quais a lepra uma doena
exclusivamente humana. Nenhum outro animal desenvolve a doena,
mesmo quando hospeda o Mycobacterium leprae.
O tatu um modelo experimental. Supem-se que alguns tatus
americanos sejam infectados naturalmente, fato este descoberto por
pesquisadores de Carville. O tatu um reservatrio de micobactrias.
Voc inocula o Mycobacterium leprae, ele prolifera, mas proliferam
tambm as micobactrias presentes normalmente nos animais. Como
um animal de terra, qualquer tatu tem micobactrias, vrias delas
no-patognicas. Clinicamente, os animais fazem ndulos cutneos, e
h infiltrao do fgado, mas o tatu no desenvolve a doena com as
leses caractersticas que se observam no homem. O animal funciona
apenas como reservatrio.
Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

A lepra hoje uma doena que se espera eliminar, quer dizer,

reduzir para uma prevalncia de menos de um caso para dez mil. Mas
a gente ainda no sabe responder questes fundamentais para a prpria
epidemiologia, porque no se pode estudar a sua transmisso, como se
estuda a da tuberculose. Voc no tem teste cutneo que identifique o
infectado. H vrias interrogaes no terreno epidemiolgico que
permanecem sem resposta.
A identificao do infectado feita pelos sintomas?
Euzenir No pois nem todos os infectados ficam doentes. Na
verdade, sabe-se que entre as pessoas que mantm contato com um
paciente multibacilar, 8% mais ou menos ficam doentes. Quando o
paciente paucibacilar, essa proporo menor.

A gente ainda
no sabe
responder
questes
fundamentais
para a prpria
epidemiologia,
porque no se
pode estudar a
sua transmisso,
como se estuda a
da tuberculose.

A manifestao das formas clnicas diferente?

Euzenir diferente. A forma paucibacilar quase sempre localizada:
uma leso ou poucas leses na pele e no nervo. Sempre h
comprometimento de nervo. A gente chama de doena de pele, mas,
na verdade, ela primariamente uma doena de nervo. Tanto que a
leso primria da lepra uma leso anestsica: primeiro ela lesa o
nervo. Alm dos nervos sensitivos da pele, h leso de troncos nervosos
que determinam as leses motoras graves e as deformidades. As formas
clnicas que a gente chama de multibacilares so sempre disseminadas;
mltiplos nervos e regies da pele so acometidos.
Formas multibacilares so as que envolvem alta concentrao de bacilos?
Euzenir So as pessoas que eliminam grandes quantidades de
bacilos. Estes so os casos responsveis pela disseminao da doena.
Embora provavelmente 90% fiquem infectados, somente cerca de 8%
adoecem.
Qual o nvel de contato necessrio para que essa contaminao
ocorra? Diz-se que um contato ntimo e prolongado, mas isso
muito vago.
Euzenir , muito vago porque, na verdade, no tem como voc
saber isso a no ser aps algum ficar doente. Voc sabe como difcil
trabalhar s com a informao, sem o experimento. preciso demonstrar
que aquele agente leva quela doena, cumprindo todos os princpios
recomendados por Koch, mas complicado fazer isso na lepra. No h
como provar isso, ento se prova atravs de observaes epidemiolgicas,
informaes que se coletam.
Por exemplo, eu estou dizendo a voc que 8% dos que tm contato
com multibacilares ficam doentes, mas se voc fizer testes in vitro para
mostrar se teve contato com a micobactria, verificar que 90% ou
mais se infectaram, ou seja, tiveram contato com o bacilo.

vol. 10 (supplement 1):277-90, 2003

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INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

Como o teste in vitro?

Euzenir Voc tira o sangue, separa as clulas mononucleares,
que so linfcitos e moncitos, e pe estas clulas em cultura.
Chama-se linfoproliferao. Depois voc estimula as clulas com
micobactrias. Se a pessoa j teve contato com o microorganismo,
os linfcitos proliferam e obtm-se uma resposta padronizada,
verificvel em cinco dias, a partir do nmero de linfcitos perifricos.
A voc sabe que aqueles linfcitos j tiveram contato com a
micobactria antes. Ou ento voc tira da cultura o sobrenadante e
dosa pelo mtodo de Elisa as citocinas; dependendo dos nveis
desta substncia, sabe-se que houve contato com o micobactericida.
O teste de Elisa um mtodo para saber se tem determinado
componente no soro, em qualquer lquido corpreo. A citocina
uma protena liberada pelos linfcitos e moncitos que esto
proliferando. Eles no s proliferam, no s aumenta o nmero de
clulas, como liberam substncias que so protenas.
Esse ndice elevado de infeco dos que convivem com multibacilares,
sem que a doena se desenvolva, indica que um pequeno nmero de
indivduos apenas no tm resistncia ao Mycobacterium leprae.
Essa uma das questes que a imunologia no consegue
responder: por que algumas pessoas tm resistncia, outras no.
Alguns respondem muito bem a antgenos de outras micobactrias,
mas no respondem ao Mycobacterium leprae. Um dos objetivos da
pesquisa atual, moderna, determinar que componente gentico
nos indivduos faz com que no respondam. Esta uma questes
que estamos estudando. Por que um indivduo responde e outro,
no? O que ocorre na interao das clulas com a bactria? A gente
sabe quo complexa esta interao. Sabe-se que o HLA um
antgeno presente em todas as clulas que determina ou influencia
grandemente a resposta imune a cada patgeno. Os geneticistas
podero identificar os HLAs das pessoas agora que o genoma humano
est seqenciado, e poder relacionar esta informao com as
doenas que as pessoas vo ter. Estudou-se muito o HLA, mas no
se provou ainda o seu papel na lepra. Nosso laboratrio estuda
alguns polimorfismos, ou seja, genes que sofrem mutaes e cujos
perfis variam de uma pessoa para outra. Tem vrias pessoas estudando
isso no mundo, inclusive um grupo do Canad que acaba, identificar
uma mutao que parece importante.
Quais so os lugares, os centros de excelncia em pesquisa em lepra?
Euzenir No Brasil, o grupo mais forte de pesquisa est aqui mesmo,
na Fiocruz. Tem um grupo em Manaus que faz pesquisa operacional.
Na Universidade de Ribeiro Preto h pessoas muito interessadas,
como a dra. Norma Fosse. Bauru sediou um leprosrio grande, o Lauro
de Souza Lima, uma das maiores unidades de lepra. Eles mantm l
pesquisas relacionadas principalmente reabilitao. Aquele grande
280

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

leprosrio hoje um hospital geral, mas conservam um grande interesse

em cirurgias reconstrutoras de deformidades ocasionadas pela lepra.
Eles mantm um ambulatrio onde s cuidam da reabilitao deste
tipo de doente. um centro de pesquisa que possui excelente biblioteca
sobre lepra. Toda a histria da doena no Brasil est em Bauru. O
Instituto de So Paulo, que tinha uma biblioteca enorme, com livros,
todas as publicaes do Ministrio da Sade, publicaes oficiais,
enfim, uma biblioteca imensa que foi doada para Bauru. Eles investiram
muito na rea de informao. Editam, inclusive, a Revista Hansenologia
Internacionalis, a nica revista brasileira da rea. A questo da
reabilitao complexa, porque as leses so irreversveis. Depois
que h leso motora, no retrocede mais. A comeam as deformaes,
comea a haver absoro ssea e isso leva s amputaes de
extremidades.
No exterior, alm do pessoal de Carville, h um grupo muito
bom na Universidade da Califrnia, comandado pelo Robert Modlin,
e outro no Colorado, ao qual pertence o dr. Brennan. Ele vir
Fundao Oswaldo Cruz no segundo semestre para dar um curso,
como parte de uma colaborao que temos com ele h mais de 15
anos. Vrios pesquisadores foram para l para fazer. O dr. Brennan
talvez seja uma das pessoas mais famosas na rea, devido
descoberta, vinte anos atrs, de um antgeno que especfico ao
Mycobaterium leprae. Ele bioqumico, professor de microbiologia,
tem um excelente laboratrio. No decurso de uma pesquisa bsica,
quando estudavam componentes da micobactria, identificaram um
glicolipdio presente exclusivamente no Mycobacterium leprae, o
PGL-1. E durante esses vinte anos, foram desenvolvendo testesdiagnsticos capazes de identificar pessoas que j tivessem contato
com o microorganismo. O teste identifica 99% dos multibacilares,
mas somente 50% dos paucibacilares. Pauci, de pouco, porque
estas pessoas tm poucos bacilos. Tivemos uma esperana enorme
quando aquele antgeno foi descoberto.
Outro teste tambm desenvolvido na ltima dcada foi o PCR
(Polymerase Chain Reaction) que se baseia na identificao de um
fragmento de DNA. Vrias teses de mestrado e doutorado demonstraram
o valor do PCR no diagnstico. Infelizmente, sensvel demais. A
tcnica do PCR identifica quantidades exageradamente pequenas daquele
gene, ento torna-se pouco especfico. Poderia ser a grande esperana
para todas as doenas, mas tem essa limitao metodolgica que
no se conseguiu resolver ainda. Porque num pas endmico, o
nmero de pessoas que carregam a micobactria imenso, mas no
esto doentes. O Mycobacterium leprae foi uma das primeiras
bactrias patognicas que tiveram o genoma completamente
seqenciado, em 2000. Agora que se est comeando a ter
realmente condies para estudar o genoma, para buscar protenas
especficas e assim obter testes mais precisos. Esse, alis, o grande
vol. 10 (supplement 1):277-90, 2003

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INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

avano na pesquisa atual sobre lepra. Ns estamos testando antgenos

especficos e parece que esto dando resultados excelentes. Imagino
que a pesquisa sobre lepra v ter um avano muito grande daqui h
alguns anos. As coisas em pesquisa realmente demoram...

H um aspecto
interessante na
distribuio da
lepra: ela focal
mesmo nos
estados
endmicos. No
municpio do Rio
de Janeiro, ela
est concentrada
em alguns locais:
Bangu, regio
porturia, zona
Oeste... Na
regio da Barra
da Tijuca, por
exemplo, o
nmero de casos
pequeno.

Que outros fatores influenciam a distribuio da doena? No Brasil, por

exemplo, onde esto os casos, e que fatores estariam influenciando essa
distribuio, alm da predisposio gentica?
Euzenir O sistema de sade. Os estados que tiveram um sistema
de sade mais eficaz, como o Rio Grande do Sul, tinham muita
lepra h uns vinte anos, mas a doena foi controlada. O tratamento
que se fazia no era nem muito eficaz. Levavam anos tratando o
doente, mas mesmo assim eles controlaram. O Rio Grande do Sul
tem prevalncia menor que 1/10.000. H forte correlao entre a
endemia e o desenvolvimento. Na Europa, na Idade Mdia, at
1800, tinha lepra na regio nrdica. O desenvolvimento caminhou,
as pessoas passaram a ter melhores condies de vida e a infeco
foi controlada. Hoje, no Brasil, os bolses de lepra esto em
alguns estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste: Maranho, Piau,
Pernambuco, Par, Amazonas, Rondnia e Mato Grosso. H um
aspecto interessante na distribuio da lepra: ela focal mesmo nos
estados endmicos.
No municpio do Rio de Janeiro, ela est concentrada em alguns
locais: Bangu, regio porturia, zona Oeste... Na regio da Barra da
Tijuca, por exemplo, o nmero de casos pequeno. Em Jacarepagu
h concentrao de casos por causa do Hospital de Curupaiti, ao
redor do qual moram diversas famlias originrias de antigos
pacientes. Onde tem um caso multibacilar, h doentes.
Essa caracterstica do multibacilar de alguma maneira d razo aos
que acreditavam, no passado, que a doena fosse hereditria?
Euzenir Sim, porque como a doena tem um perodo longo de
incubao, difcil correlacionar o contgio. Ela no hereditria, pois
no uma doena que passa de uma gerao para outra atravs de
material gentico.
Mas aquela vulnerabilidade gentica especfica no hereditria?
Euzenir - o que a gente chama de suscetibilidade. Numa famlia
de nove filhos, voc pode ter dois que ficam multibacilares, um,
paucibacilar, e os outros, sadios. Trata-se de uma suscetibilidade, a
gente no sabe como .
Muita gente ainda chega aos centros de sade com leses graves?
Euzenir Infelizmente, sim. Eu diria que era de se esperar, no
? Podemos dizer que desde 1986 o sistema de sade no Brasil, em
relao lepra, organizado. Tem uma coordenao, distribuio

282

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

De 1972 a 1987,
a OMS investiu
maciamente no
desenvolvimento
de um tratamento
contra a lepra. ...
Descobriram um
tratamento muito
eficaz juntando
trs drogas:
Dapsona,
Rifanpicina e
Clofazimina, ... O
Brasil s adotou
o esquema em
1991.

por regies, coordenaes estaduais especficas... Hoje h uma

tendncia a se fazer a integrao com o sistema de sade, com os
sistemas gerais de ambulatrios, mas ainda tem uma pessoa
encarregada da lepra em cada unidade. O dermatologista que atende
lepra em geral no cuida de outras doenas. H uma inteno do
Ministrio de integrar, pelo Programa de Sade da Famlia, mas o
sistema ainda mantm esse jeito antigo. Foi um sistema em que se
investiu muito, no treinamento, acho, de mais de duzentas mil pessoas,
com capacidade para diagnosticar. Esse movimento comeou em
1986, porque, durante os vinte anos de ditadura militar, o sistema
havia sido completamente desmantelado. Os militares achavam que a
lepra tinha acabado no Brasil e desmantelaram o programa. No se
tinha mais registros, desapareceram os servios, os mdicos que sabiam
diagnosticar aposentaram-se, os outros no sabiam reconhecer a doena.
Em 1985, eu acho, comeou aquele movimento dos sanitaristas.
Fizeram alguns estudos de avaliao do programa, com consultorias
da Organizao Pan-Americana de Sade (OPS) e da Organizao
Mundial de Sade (OMS). Estavam preocupados por que no tinham
dados do Brasil. Descobriram uma endemia em ascenso. Quem fez
este trabalho foi Manoel Zuniga, um chileno de uma inteligncia
extraordinria. Ele analisou a tendncia dos casos e fez um belo
estudo de epidemiologia, projetando a tendncia ao crescimento da
doena. Isso que est acontecendo no Brasil, ele assinalou vinte anos
atrs. No me lembro quem era o ministro, mas foi na poca que a
Fabola Pereira Nunes, esposa do Carlos SantAnna, que foi ministro,
foi para a Secretaria do Ministrio da Sade e chamou tcnicos de
fora para ver a situao da lepra no Brasil. Ela ento comeou a
organizar o sistema e, juntamente com a OMS, montou treinamento
em vrios estados. Foi quando eu ingressei na Fiocruz, e tambm
quando Maria Leide de Oliveira foi para Braslia. Ela foi responsvel
pela organizao dos servios em todos os estados.
Nesse mesmo perodo modificaram o tratamento quimioterpico. J
em 1981, a OMS recomendava a poliquimioterapia (PQT) em ingls,
diz-se Multidrug Therapy (MDT). De 1972 a 1987, a OMS investiu
maciamente no desenvolvimento de um tratamento contra a lepra,
em vrios laboratrios do mundo. Descobriram um tratamento muito
eficaz juntando trs drogas: Dapsona, Rifanpicina e Clofazimina, que
comearam a ser usadas na ndia e logo em vrios pases. O Brasil s
adotou o esquema em 1991.
A Rifanpicina um bactericida fortssimo, que apresenta resultados
excelentes na tuberculose. A Dapsona uma sulfona tradicional que j
era usada no tratamento da lepra. Tem um efeito bacteriosttico bom,
s que as pessoas se tornam resistentes porque tm de usar durante
muitos anos. A Clofazimina tambm um bactericida e um
bacteriosttico. Somadas, essas trs drogas tm um efeito muito bom
de inibir as micobactrias.
vol. 10 (supplement 1):277-90, 2003

283

INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

Quer dizer que a estratgia de tratamento anterior no estava

funcionando bem?
Euzenir No estava. Desde mil novecentos e quarenta e poucos,
os doentes eram tratados com sulfona aqui no Brasil. Era um tratamento
longo. O multibacilar tomava o medicamento a vida inteira. Ento,
era comum os pacientes abandonarem o tratamento. Levavam um
tempo sem tomar e voltavam a ser infectantes.

Hoje se
suspende o
tratamento com
seis meses,
independente da
baciloscopia. Mas
uma coisa
tradicional da
infeco: voc
trata at se
tornar negativo.
Ento, os
pacientes no
negativavam a
baciloscopia.

Por que levava a vida inteira? No se conseguia debelar a infeco?

Euzenir No, no se conseguia. E ningum tinha coragem de
suspender o tratamento porque no se tinha instrumento para dizer
que o paciente estava curado.
Devo dizer que mudou uma coisa importante a. At a poca da
sulfona, o conceito que se tinha era o da tuberculose: voc teria que
negativar a baciloscopia para considerar o cara curado. Na
tuberculose, alis, nem se faz mais isso. Hoje se suspende o tratamento
com seis meses, independente da baciloscopia. Mas uma coisa
tradicional da infeco: voc trata at se tornar negativo. Ento, os
pacientes no negativavam a baciloscopia. Quando veio a PQT, a
idia se modificou e a OMS passou a recomendar que os pacientes
fossem tratados s durante dois anos. Atualmente, o tratamento
dura um ano. Mas isso demorou a chegar ao Brasil. Somente em
1991 a PQT foi adotada oficialmente aqui.
Por que essa resistncia?
Euzenir Por causa da tradio. As pessoas no acreditavam que
o tratamento fosse eficaz, tinham medo, no tinham experincia, o
mundo ainda estava acumulando experincia, ento houve uma
resistncia muito grande. Aqui na Fiocruz comeamos a praticar a
poliquimioterapia em 1986; em Manaus, Braslia e em Curupaiti
tambm comearam um pouco antes. No incio, esperava-se que a
baciloscopia ficasse negativa; depois a gente comeou a ver que se
desse alta com a baciloscopia ainda positiva, no influenciava a taxa
de recidiva que menos de 1%. A Fiocruz foi uma das primeiras a
fazer isso: suspender com dois anos, independente da baciloscopia.
E isso tinha fundamentos?
Euzenir Bom, a gente tem quase certeza de que a maioria dos
bacilos identificados na baciloscopia, nesse estgio do tratamento, no
so viveis. Fazia-se um teste de viabilidade, uma coisa meio grosseira,
mas suficiente para se verificar que eles no eram viveis. A gente
inoculava camundongos, tnhamos aqui uns seis mil camundongos
inoculados, e estes experimentos tambm ajudavam.
No final desse um ano, qual o ndice de negativao?
Euzenir Baixssimo! Negativao, s uns 30%.

284

Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

Parece que alguns casos que pareciam curados, de repente, por

alguma razo, adoecem de novo...
Euzenir A j outro problema, tambm peculiar doena. A
lepra cheia de peculiaridades. Voc comea a tratar o doente e
geralmente no multibacilar , trs, quatro, cinco meses depois
aparecem leses pelo corpo inteiro que ns chamamos de reaes.
terrvel! O paciente fica apavorado. Ele comeou a tratar e a
aparecem novas leses. Isso atrapalha a confiabilidade do tratamento.

s vezes voc d
alta ao paciente,
mesmo aqueles
que chegam a
baciloscopia
zero... meses
depois, at um
ano depois, eles
voltam com
reao,
demonstrando
que seu sistema
imune ainda est
reagindo.

So irreversveis tambm?
Euzenir No, so reversveis. Hoje so tratadas com corticides.
So leses disseminadas, s vezes necrticas. Alguns pacientes ficam
to mal que tm que ser internados. Os corticides comearam a ser
usados h 15, 16 anos atrs. Antes suspendia-se o tratamento. Hoje,
quando comea a reao, voc j entra com corticide. A o quadro
controlado, regride, com uma, duas semanas, o paciente est
voltando ao normal.
Jaime uma reao alrgica ao coquetel?
Euzenir No, no, porque essa reao ocorre mesmo quando
ele no est tomando o remdio. uma reao imunolgica. A
interpretao que a gente d a seguinte: como ele est com uma
carga bacilar x, voc trata, desestabiliza um estado de equilbrio
que existia entre o sistema imune e aqueles microorganismos que
estavam ali. Ou, ento, pacientes que comearam a ter uma represso
da resposta imune, quando voc comea o tratamento, desestabiliza
o sistema, a resposta imune tenta destruir os bacilos. uma situao
complicada. s vezes voc d alta ao paciente, mesmo aqueles que
chegam a baciloscopia zero, dois, trs meses depois, at um ano
depois, eles voltam com reao, demonstrando que seu sistema
imune ainda est reagindo.
A ele tem que voltar a fazer o tratamento?
Euzenir No, no, a gente no faz. Isso a gente aprendeu, quer
dizer, antigamente voltava a tratar, agora no, agora a gente no trata.
s vezes muito difcil controlar as reaes em adolescentes por causa
dos problemas hormonais e psicolgicos. Os casos mais graves nossos
so em adolescentes de 14, 15, at 18 anos.
As comparaes com o bacilo da tuberculose ainda iluminam aspectos
da lepra? Por que os respectivos microorganismos so muito parecidos,
no ?
Euzenir , eu acho que a gente aprende muita coisa com a
tuberculose. Ela s tratada por seis meses; uma doena altamente
bacilar, altamente virulenta. O bacilo da lepra no virulento, um
bacilo preguioso; divide-se a cada vinte e tantos dias. A maior parte
vol. 10 (supplement 1):277-90, 2003

285

INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

de seu genoma totalmente no-codificador; um germe que est no

fim de seu processo evolutivo; 1/3 de seu genoma no funciona. J o
bacilo da tuberculose, no. Mas com relao ao tratamento e a alguns
outros aspectos, inclusive o aspecto histolgico das leses, as
semelhanas so muito grandes. A resposta imune tambm muito
parecida.
verdade que o BCG, em alguma medida, protege da lepra?
Euzenir verdade. A gente tem feito vrios estudos a esse
respeito. Tanto que recomendado vacinar com o BCG os contatos
dos pacientes. Em nosso ambulatrio, vacinamos todos os contatos,
qualquer que seja a idade.

Por que a
micobactria
provoca
destruio do
nervo, destruio
irreversvel. ...
Quais os
receptores
existentes nas
clulas e nas
bactrias que
fazem com que se
unam, que elas
penetrem? ... O
que muda na
clula? H vrios
grupos no
mundo
estudando isso.

286

Do ponto de vista da imunologia da doena, quais so os principais

marcos histricos?
Euzenir Na imunologia, a gente j sabe tanta coisa da lepra e,
ao mesmo tempo, tanta coisa que a gente no sabe ainda... Em
1986, existiam artigos que j trabalhavam com a parte de imunologia.
Primeiro, identificar o tipo de resposta imune que o paciente tem,
das citocinas envolvidas neste processo, caracterizar a resposta
positiva, mostrar a no resposta, mostrar como os contatos se
comportam face resposta imune dos que supostamente esto
infectados, aqueles que vo ficar doentes. Mais recentemente se
descobriu qual a participao das clulas do sistema imune que
esto envolvidas. A gente j sabe que o CD4, o CD8, o papel das
citoninas, o Interferongama, TNF alfa, entre outras.
Robert Modlin, da Califrnia, vem identificando o componente da
imunidade inata que seria um determinante desta resposta, atravs dos
chamados Toll receptors. Estamos estudando isso, e temos, inclusive,
uma doutoranda que est defendendo tese sobre o assunto.
Uma coisa a resposta com que voc j nasce. So vrias coisas
do sistema imune que fazem com que voc, quando entra em
contato com uma bactria, comece imediatamente a agir. Tem aquela
outra resposta imune que chamamos de adquirida, que envolve
sistema de linfcitos especficos, resposta imune especfica. O sistema
imune inato no tem especificidade de memria. Essas so as mais
recentes informaes que possumos, de 2003, mostrando que a
resposta imune inata, atravs do receptor Toll, influencia a resposta
imune e diferente entre os paucibacilares e multibacilares. Uma
rea de pesquisa de que tambm participamos a que trata de
nervo, ou seja, como se d a leso do nervo? Por que a micobactria
provoca destruio do nervo, destruio irreversvel. So esses
processos que procuramos entender: por que a microobactria entra?
O que tem de especfico? Quais os receptores existentes nas clulas
e nas bactrias que fazem com que se unam, que elas penetrem?
Depois que penetram, o que acontece? O que muda na clula? H
vrios grupos no mundo estudando isso. Temos um aqui, muito
Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

bom, publicando trabalhos sobre o que acontece na inflamao dentro

do nervo, o papel das citocinas, dos mediadores inflamatrios que
lesam o nervo, com o objetivo de buscar, quem sabe, tratamentos
mais eficazes. A lepra foi includa pela OMS entre as doenas
prestes a serem eliminadas. A rea de pesquisa que o TDR (Special
Programme for Research and Training in Tropical Disease) considera
prioritria e financia justamente a que trata de nervo e dos
mecanismos de reao. A leso do nervo intensamente ativada
durante o estgio reacionrio. quando o paciente perde a
movimentao nas mos etc. Tem muita gente estudando isso. Agora
mesmo, em junho de 2003, saiu um artigo muito interessante a
respeito de um modelo experimental para estudar a interao nervomicobactria.

As pessoas no
sabem o que
hansenase, ento
acham que a lepra
no existe.
Quando eu
estudava na
faculdade, lepra
no existia.

Voc tinha comentado que o grupo da Fiocruz grande. Quantas pessoas

so?
Euzenir Funcionrios, temos trinta e poucos; se inclurmos
estudantes e estagirios, sobe para cerca de cem pessoas. Temos
um ambulatrio que diagnostica de 220 a 250 pacientes novos por
ano, dos quais 120 continuam a ser tratados aqui. A gente ainda faz
vacinao de contato, atende e educa a famlia, faz referncia para
a rede.
Em geral, a chegada da doena na famlia um trauma, no ?
Euzenir sempre terrvel! No existe possibilidade de no ser. H
aqueles que escondem at da prpria famlia. Uma assistente social
funciona como psicloga para lidar com estas situaes. A enfermeira
tambm ajuda.
Qual sua opinio, como pesquisadora, sobre a mudana do nome de
lepra para hansenase?
Euzenir Em minha opinio pessoal, atrapalhou muito, porque
as pessoas no sabem o que hansenase, ento acham que a lepra
no existe. Quando eu estudava na faculdade, lepra no existia.
Nunca ouvi falar dela durante os seis anos que estive l. No vi um
caso! Foram anos em que no se pronunciava a palavra lepra.
Tenho o maior respeito por quem defende a mudana de nome,
mas eu acho que atrapalhou intensamente. As pessoas no sabem,
ningum conhece essa doena, um nome que no existe, nome
inventado. Nem mdico pronuncia direito! Imagina o povo!? Voc tem
hansenase. Que doena essa? Voc diz mancha branca, alguma
coisa assim para poder se fazer entender. Eu acho que a mudana de
nome, que no existe em outros pases, foi terrvel em vrios nveis: no
profissional, na implantao do programa de combate, para o diagnstico
e a assimilao social. Mas tem gente que no aceita de jeito nenhum,
sente-se ofendida se voc fala lepra.
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INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

Tinha uma
mulher
quebrando tudo
l. Era uma me
enlouquecida
porque a filha, de
quatro anos, fora
diagnosticada
como portadora
de lepra. Ela
perguntou como
aquilo passava.
Provavelmente foi
o marido,
disseram. Meu
marido tem essa
doena?!

No Brasil mudaram a lei. As coisas aqui so muito engraadas.

Ento existe uma lei dizendo que nos documentos oficiais no pode
constar lepra e nenhuma palavra que tenha a ver com este nome.
Tem uma doena, por exemplo, chamada eritema nodoso hansnico.
Botaram eritema nodoso hansenesiano. Ningum sabe o que . Voc
publica no mundo inteiro e ningum vai saber o que . J tive
discusses homricas em defesas de tese cujos autores escrevem
lepra e o examinador o repreende. No incio da campanha falavam:
hansenase a lepra... Imagine como uma pessoa ia absorver isso?
Era a lepra... mudou? Ficou diferente? uma explicao desnecessria,
porque o estigma o mesmo!
Isso foi uma iniciativa brasileira?
Euzenir Exclusivamente brasileira. Surgiu mais ou menos nos
anos 1960 por iniciativa de professores de leprologia que no podiam
fazer nada para acabar com a lepra e tinham a maior pena dos doentes.
Queriam de alguma maneira dar-lhes apoio psicolgico numa poca
em que no existia tratamento.
Nos Estados Unidos no tem uma situao similar?
Euzenir No. L chamam lepra mesmo. Algumas vezes, em
Carville, por exemplo, chamam doena de Hansen. muito comum
na patologia humana voc chamar as doenas pelo nome do
descobridor. Doena de Hodkins, por exemplo. Eu acho lgico
chamar doena de Hansen. Agora, inventar hansenase... E o pior
que inventaram tudo, inclusive os adjetivos. uma coisa complicada.
Na verdade, quando voc lida com o paciente, voc acaba tendo
que dizer que ele tem lepra.
Qual a ttica que vocs adotam?
Euzenir Aqui no ambulatrio a gente diz que ele tem hansenase
e explica que era a antiga lepra. O engraado que s vezes o doente
no sabe o que hansenase e fica l na sala de espera. A sempre tem
um que sabe e diz: isso lepra!. O paciente fica traumatizado, entra
em pnico.
A pessoa que vai ao seu ambulatrio j tem alguma suspeita?
Euzenir ... Chega o doutor e diz que ela tem hansenase. Ela
sai feliz achando que no lepra, hansenase. Ningum sabe... A
famlia fica sem saber. J vi cenas patticas. Um dia me chamaram
no ambulatrio: tinha uma mulher quebrando tudo l. Era uma senhora,
uma me enlouquecida porque a filha, pequenina, de quatro anos,
fora diagnosticada como portadora de lepra. Ela perguntou como
aquilo passava. Provavelmente foi o marido, disseram. Meu marido
tem essa doena?! Ele nunca me falou! Vou quebrar ele todo! O
marido estava se tratando, j tinha tido at alta, mas nunca falou para
a mulher que estava com lepra.

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

HANSEN`S DISEASE IN THE LABORATORY

Quando os
governos ainda
no se
interessavam pela
lepra, surgiram as
organizaes nogovernamentais.
As primeiras ongs
criadas no mundo
tinham em mira a
lepra. Tm quase
cem anos. ... So
organizaes
fortssimas.

Ele deve ter se sentido pssimo, no ?

Euzenir Ave Maria! A a mulher largou o marido, ficou
desesperada: se tivesse sabido, teria afastado minha filha, no sei
o qu. Fui explicar para ela que talvez no teria adiantado. H
situaes terrveis: pessoas que querem se suicidar... E quando a
classe alta, mais desesperada fica. Para a pessoa de classe muito
baixa, todas as doenas tm o mesmo nome, porque no tem
nome: tudo somente doente. Quando diz que tem cura, no
chega a se preocupar com o corpo, com coisas assim. Qualquer
doena igual. Agora, as pessoas de nvel social mais alto tm
crises horrorosas.
Na poca em que a poltica era de confinamento, filho de paciente
era levado para os preventrios. Hoje, no funcionam mais. Eles se
tratam em ambulatrios, as mes alimentam os filhos normalmente.
No existe nenhuma recomendao para a me que est se tratando.
Voc faz a investigao da famlia e fica observando a criana. Quando
aparece a doena... Infelizmente, no se pode fazer profilaxia porque
no tem nenhum sistema que lhe permita identificar quem est
doente, antes de ficar doente. Alis, a OMS acaba de incluir no rol
de suas prioridades os testes para diagnstico de infeco. O objetivo
identificar as pessoas que no esto doentes ainda, mas apresentam
carga bacilar e correm o risco de ficar doentes.
Por que isso recente? Porque no incluram antes?
Euzenir No existia essa possibilidade no havia esse testediagnstico. Hoje com os estudos sobre o genoma, a identificao de
novas molculas, genes etc., ele possvel. Um pesquisador na
Frana, St Want Cole, que est estudando esse tema, acha que
existe a possibilidade de ter testes especficos.
E a hiptese de transmisso da lepra por sugadores de sangue,
completamente descartvel?
Euzenir completamente descartvel. No h possibilidade.
Mas tm pesquisas que excluam isso?
Euzenir H, sim. Bom, no h como pegar todos os hematfagos
e analisar a presena de micobactrias. Isso ningum fez. A
epidemiologia da doena fala contra esse tipo de transmisso. Contato
humano prolongado d essa calamidade, imagine se houvesse um
vetor. Estaramos fritos! Nas regies de endemia voc teria de controlar
o vetor.
Os noruegueses ainda so fortes nessa rea de pesquisa. Na Holanda
tem um grupo grande de pesquisa com o qual temos colaborao.
Tem, tambm, em Londres. Quando os governos ainda no se
interessavam pela lepra, surgiram as organizaes no-governamentais.
As primeiras ongs criadas no mundo tinham em mira a lepra. Tm
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INTERVIEW WITH EUZENIR NUNES SARNO

quase cem anos. Foram criadas a partir de doaes, ento so

organizaes fortssimas. Hoje so umas sessenta e tantas, que fazem
parte de uma federao chamada Internacional Leprosy Association.
Quase todos os pases da Europa esto representados a: Itlia,
Espanha, Frana, Inglaterra, Holanda, Alemanha. O grupo de pesquisa
da Holanda mantido por uma dessas organizaes. O da Inglaterra
tambm. Na Frana esto cumprindo papel importantssimo em relao
ao tratamento com MDT, Multi Drug Terapy. Foram elas que
pressionaram a OMS, que fizeram todo o lobby para que se adotasse
o MDT. Puseram dinheiro firme. O tratamento da lepra gratuito no
mundo inteiro. Quem paga so as organizaes no-governamentais,
atualmente atravs da Novartis e da Fundao Sasakawa.
Quando foi criado o TDR, em 1971, foi chamado para dirigi-lo
um noruegus, Tore Godol, um pesquisador que h muitos anos se
dedicava ao estudo da lepra. Ento a TDR comeou com esta doena,
colocou dinheiro na obteno de um tratamento e conseguiu. A isso
se deve o fato de hoje a lepra ter cura. O investimento concentrado
na comunidade cientfica, das organizaes sociais e da OMS resultou
num tratamento, na descoberta e implantao da cura da lepra. o
caso mais bem-sucedido que o TDR tem. O diretor atual Carlos
Medicis Morel, que foi presidente da Fiocruz. Sua indicao est
ligada a outra prioridade recente da OMS, a doena de Chagas.
Torcemos para que os resultados sejam igualmente bem-sucedidos.

Ficha tcnica
Data: 27 de junho de 2003
Local: Vice-presidncia de pesquisa, Fundao Oswaldo Cruz
Av. Brasil, 4365, Rio de Janeiro.
Tempo de durao: 1h10m
Entrevistadores: Jaime L. Benchimol, Ruth B. Martins, Luisa Massarani
Transcrio: Snia Vieira
Conferncia de fidelidade: Euzenir Nunes Sarno
Edio: Jaime L. Benchimol e Ruth B. Martins

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