LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Ilmu Paru RS Royal Prima Medan

Disusun Oleh :
ANDREAS SERVANEL LASE
NIM : 123307012

Pembimbing :
dr. Sadarita Sitepu Sp. P
KKS ILMU PARU
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RS ROYAL PRIMA MEDAN
2016

LAPORAN STATUS PASIEN

PENDIDIKAN MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK
FK UNPRI DI BAGIAN PARU DAN KEDOKTERAN
RESPIRASI RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA HOSPITAL
I.

Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan

: M. Riski
: Laki-laki
: 31 tahun
: jl. Polonia
: wiraswasta

II.

Anamnesa
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa.
Keluhan Utama
: Batuk lebih dari 3 bulan
Telaah
: OS mengeluarkan batuk yang disertai dahak.
Batuk tidak disertai dengan darah, berwarna
Keluhan tambahan

agak kekuning-kuningan.
: demam (+), sesak nafas (+)

saat pertama

masuk rumah sakit, berat badan terasa menurun,

RPT
RPO
RPK
Riwayat Kebiasaan

keringat malam (+), mual dan muntah

:: Obat batuk
: (-)
: Perokok (+). Merokok kurang lebih 6 tahun.

Status Presense
Keadaan Umum
: Baik
Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 110/80 mmHg
HR
: 85x / menit
RR
: 20x / Menit
Temperatur
: 37,5oC
Keadaan Gizi
BB
: 45 kg
TB
: 165cm
Umur
: 31 tahun
BMI = BB / (Tinggi Badan x Tinggi Badan)
BMI = 45Kg / (1,65x1,65)
BMI = 16,5 = kurus
Keadaan Penyakit
Sesak
Pancaran wajah
Anemia
Ikterus
Sianosis
Edema
Turgor
III.

: (Tidak ada sesak)

: Tampak sedikit pucat
: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)
: (Tidak ditemukan)

Pemeriksaan Fisik Diagnostik

Toraks Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Pergerakan
Kesadaran

: Simetris kiri dan kanan

: Tidak ada yang tertinggal
: Baik

2. Palpasi
Nyeri tekan
Fremitus suara
Iktus

: (Tidak ditemukan )
: Stem fremitus kiri = kanan
: Iktus cordis teraba

3. Perkusi
Batas paru-hati

: Dalam batas normal (Linea midklavikularis

Batas atas Jantung

ICS IV dekstra)
: Dalam batas normal (Linea parasternalis

Batas kiri Jantung

dekstra dan sinistra ICS II)

: Dalam batas normal (Linea midklavicularis

Batas kanan Jantung

sinistra ICS V)
: Dalam batas normal (Linea parasternalis

Sonor/hipersonor/pekak
Abdomen
4. Auskultasi
Suara pernafasan
Suara Tambahan
Suara Jantung

dextra ICS IV)

: Sonor
: Timpani
: Vesikuler
: Ronkhi di lapang paru kanan atas
: Normal

Toraks Belakang
1. Inspeksi
: Normal
2. Palpasi
: Nyeri tekan (-)
Sterm fremitus kiri = kanan
3. Perkusi
: Normal
4. Auskultasi : Ronkhi
IV.

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi

2.
V.
VI.

VII.

Laboratorium

Diagnosa Kerja/Sementara
Tuberkulosis Paru Aktif
Diferensial Diagnosa
1. TB Paru Aktif
2. Pneumonia
3. Bronkitis
Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain
1.

Foto toraks / radiologi

Infiltrat di kedua paru, kavitas di lapangan paru kanan atas.
Costofrenikus kanan dan kiri lancip,
jantung tidak membesar,
diafragma konveks.

2.

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

16,4 mg/dl

13,5-15,5 mg/dl

Darah Rutin
Hemoglobin

Eritrosit

5,68 106/mm3

4,5-6,5 /mm3

Leukosit

15.000/mm3

5.000-11.000/mm3

Hematokrit

46,8 %

30,5-45,0 /mm3

Trombosit

388.000/mm3

150.000-450.000/mm3

Natrium

130 mEq/L

135-145 mEq/L

Kalium

5.05 mEq/L

3,5-5,5 mEq/L

Chlorida

105,9 mEq/L

94-111 mEq/L

Elektrolit

VIII. Pengobatan
Terapi Non Farmakologi
1. Pola diet
2. Olahraga teratur
Terapi Farmakologi
1. 2RHZE/4RH
Rifampisin 10 mg/ KGBB
Isoniazid 5 mg/ KGBB
Phyrazinamid 25 mg / KGBB
Etambutol 20 mg / KGBB
Telaah : Tn. M. Riski umur 31 tahun dengan berat badan 45 kg datang dengan ke
rumah sakit dengan keluhan batuk berdahak. Sedikit sesak sebelum ke
rumah sakit, demam (+), BB menurun (+), keringat malam (+).
Bagaimana terapinya?

Terapi yang diberikan adalah :

a. Rifampisin: 450 mg 1 tablet @ 600 mg
b. Isoniazid:

100 mg 2 tablet @ 100 mg

c. Pyrazinamid: 1125 mg 2 tablet @ 500 mg

d. Etambutol: 675 mg 1 tablet @ 500 mg dan 1 tablet @ 250 mg
e. Ambroxol 30 mg

IX.

Edukasi
1. Penggunaan masker
2. Minum obat TB jangan sampai putus.
4. Diet tinggi protein
5. Istirahat teratur

X.

Prognosa
Pada pasien ini progonosis dapat baik jika pasien teratur dan taat dalam

minum OAT.