T.

C
Salk Bakanl
Dr.Ltfi Krdar
Kartal Eitim ve Aratrma Hastanesi
Nroloji Klinii
Klinik efi: Do. Dr. lk TRK BR

MALTEPE LESNDE
18-60 YA ARASI BREYLERDE
ESANSYEL TREMOR PREVALANSININ ARATIRILMASI

( Uzmanlk Tezi )

Dr. Selen LHAN ALP

stanbul-2004

NSZ ve TEEKKR
Hekimlik mesleinin renilmesinde ara kademelerden biri olan asistanlk eitimin
sonuna gelmi bulunuyorum. Mesleimin ayrntlarn renmek ve hastalarma zarar
vermeden faydal olmak iin nmde amam gereken birok engel olduunun
farknda olarak;
Uzmanlk eitimi boyunca ilminden faydalandm, insani ve ahlaki deerleri ile de
rnek edindiim, yannda almaktan onur duyduum ve ayrca tecrbelerinden
yararlanrken gstermi olduu hogr ve sabrdan dolay deerli hocam, klinik
efim sayn Do. Dr. lk TRK BR ye,
Dier bran rotasyon eitiminde bana yardmc olan hocalarma ve ekiplerindeki
herkese; birlikte almaktan zevk aldm asistan arkadalarma; deerli uzman
hekimlere, klinik-poliklinik hemire ve alanlarna,
Bu gnlere gelmemde byk pay sahibi olan aileme ve dostlarma teekkrlerimi
sunarm.
Dr. Selen ILHAN ALP

NDEKLER

Sayfa No
GR

TEMEL BLGLER.

GERE VE AMA.

25

BULGULAR. .

26

TARTIMA. .

30

ZET.

33

KAYNAKLAR

34

Ek-1 ESANSYEL TREMOR TANI KRTERLERI

40

Ek-2 ESANSYEL TREMOR TARAMA ANKET. 41

GR

Esansiyel tremor (ET) kollarn ve ban postural tremoruyla karekterize olan ve

erikinlerde en sk grlen hareket bozukluudur. Prevalans yzbinde 200-400
arasnda deimektedir. Hastaln prevalans yala artar. Yllk insidans yzbinde
23,7dir.
Hastalk benign olarak bilinmesine ramen semptomlar tipik olarak ilerleyicidir.
Hastada dizabiliteye, i deitirme ve erken emeklilie neden olabilir. Tedavisinde
primidon ve propranolol en sk kullanlan ilalardr. Tbbi tedaviye direnli hastalarda
cerrahi yntemlere bavurulur.
lkemizde esansiyel tremor prevalansn aratran kapsaml bir alma u ana kadar
yaplmamtr. Biz bu nedenden dolay esansiyel tremor prevalansn tespit etmek
amacyla Trkiyeye rnek tekil edecek olan stanbul ili Maltepe ilesinde bu
almay planladk.

GENEL BLGLER
TREMOR
Tremor bir vcut parasnn ritmik, istemsiz, ossilator hareketidir. En yaygn grlen
hareket bozukluudur. Agonist ve antagonist kaslarn alternan veya simultan olarak
kontraksiyonu sonucu ortaya kar (1,2).
Tremor snflandrlmas(1)
1- stirahat tremoru: Bir vcut paras tamamen yerekimine kar desteklendiinde
ve istemli kas kaslmas olmad durumda mevcut olan tremordur. Genelde oturan
bir kiide kucakta yer alan st ekstremitede gzlenir. Etkilenen vcut parasnn
istemli hareketiyle kaybolur.
2- Aksiyon tremoru: stemli kas kaslmas esnasnda ortaya kan tremordur. tipi
mevcuttur.
a- Postural tremor: Yerekimine kar bir postr devam ettirme esnasnda ortaya
kan tremordur (rnein kollar gergin olarak eller ne uzatldnda).
b- Kinetik tremor: Hareket esnasnda ortaya kan tremordur. Hareketin
balangcnda (inisiyal), hareket boyunca (dinamik) veya sonuna doru (intansiyonel)
ortaya kabilir ya da belli grevler esnasnda grlr. Postural tremordan daha fazla
disabilite ortaya karr. Bu yzden varln ortaya koymak olduka nem tar.
Muayenede bir bardaktan dierine su aktarma, drtte su dolu bir bardaktan su
ime, kakla su ime, parmak burun testi, spiral izme, isim yazma gibi yntemler
kullanlabilir. Bunlar her iki kola da uygulanmaldr (3).

ntansiyonel tremor kinetik tremorun zel bir eklidir. Hareketin sonuna doru
tremorun amplitt artar. Multiple skleroz ve alkole bal serebellar dejenerasyon
durumlarnda grlebilir.
Grev spesifik tremor ise olduka spesifik olan beceriler esnasnda ortaya kar
(rnein piyano alma).
c- zometrik tremor: Sabit bir objeye kar kas kontraksiyonu sonucu ortaya kan
tremordur (rnein eller yumruk yapldnda).

TREMOR ETYOLOJS (4)

TREMOR
TREMORUN DEERLENDRLMES (1)
stirahat
Tremor balca 4 ekilde deerlendirilebilir:

Aksiyon

1- Fizyolojik testler: Akselometri, EMG.

Yaygn
nedenler
2- Subjektif
klinik
yntemler: Tremor rating skalas, archimedes spirali izme, el
Postural
Kinetik
zometrik
la kullanm
yazs. Parkinsonizm
3- Objektif fonksiyonel performans testleri: Volumetri, nine hole pegboard test.
4- Disabilite ve hayat kalitesi deerlendirme lekleri
Ortostatik
Yaygn nedenler
Nadir nedenler
Esansiyel tremor
Serebellar
lalar tespiti yaplr ve etyolojiye ynelik
Tremorun
deerlendirilmesi
sonucu tremor tipinin
Ortabeyin
lezyonu
Artm fizyolojik
Nropatik
aratrlmalara
gidilir. Biz burada postural vetremor
kinetik tremor nedeni olan esansiyel
Psikojen
tremoru inceleyeceiz.
Nadir nedenler
Serebellar
Distonik
Ortabeyin
lezyonlar karakterize olan ve
Esansiyel tremor kollarn ve ban postural
tremoruyla
Nropatik
erikinlerde en sk grlen hareket bozukluudur.
Parkinsonizm
Psikojen
Wilson hastal
ESANSYEL TREMOR

EPDEMYOLOJ VE SOSYODEMOGRAFK ZELLKLER

Hastalk her iki cinsi eit olarak etkiler. Balangc yaa gre bimodaldir (15-20, 5070). Skl yala beraber artar. Yenidoan ve ocuklarda da bildirilmitir. Hastaln
prevalans lkeden lkeye farkllk gstermektedir. Yeni Ginede %0,3 (tm ya
gruplar), Finlandiyada %5,5 (40 yan zeri), Amerikada %0,4 (40 yan zeri),
inde %0,01 (tm ya gruplar), Nijeryada %0,01 (tm ya gruplar), Hindistanda %
1,6 (tm ya gruplar), spanyada %0,6 (tm ya gruplar), Etiyopyada %0,04 (tm
ya gruplar), talyada %0,4 (tm ya gruplar), Kanadada %14 (65 ya ve zerinde),
Uruguayda %0,2 (tm ya gruplar), Amerikada %22 (65 ya ve zerinde) ve
spanyada %4,8 (65 ya ve zerinde) olarak bulunmutur. almalarn yapld ya
gruplar ve kullanlan tan kriterleri birbirinden farkldr (5).

Patofizyoloji:
Hastaln

yksek

prevalansna

ramen

patogenezi

hala

bilinmemektedir.

Grntleme almalar beyin sap ve inferior olivar nkleusta yerleen Guillan

Mollaret genindeki anormallie iaret etmektedir (6).. Postmortem bulgular
gstermemesine

ramen

serebellum

thalamus

ve

beyin

sap

tutulumu

dnlmektedir (6, 7, 8, 9).

eitli

almalarda

esansiyel

tremorlu

hastalarda

salkl

kontrollerle

karlatrldnda beyin omurilik svsndaki GABA, glisin ve serin konsantrasyonu

kontrollerden daha dk, glutamate ise hafif artm olarak bulunmutur (10)
Farkl almalarda alkol, benzodiazepin gibi GABAerjik mekanizmalar ile alan
ilalarn tremoru bastrd gzlenmi ve bozulmu GABAerjik transmisyonun
patogenezde rol alm olabilecei ileri srlmtr (8, 11).

Daha baka almalarda da beynin baz blgelerinde kontrollerle karlatrldnda

noradrenalin konsantrasyonlarnn yksek olduu gsterilmitir: Lokus seroleusta be
kat, dentat nucleusta 130 kat, serebellar kortekste iki kat (1).
Ayrca harmane ve harmine konsantrasyonlar salkl kontrollerden daha yksek
bulunmutur. Harmane ve harmine lipofilik beta karbolin alkoloidlerdir. Bitki kkenli
yiyecek ve ieceklerde bulunurlar. Insanda endojen olarak da sentezlenebilirler.
Esansiyel tremorlu hastalarda bu maddelerin

yksek olmasnn sebebinin dietle

almlarnn artmasna, endojen sentezininin artmasna veya metabolizmalarnn

azalmasna bal olduu dnlmektedir (12).
PET almalar ve fonksiyonel magnetik rezonans serebellum krmz nukleus ve
talamusun anormal ar aktivitesini ortaya koymutur. Yine esansiyel tremorlu
hastalarda yaplan PET almalarnda bazal ganglionlarda fluorodopa alm
kontrollerin %10-13 altnda bulunmutur (13).

Genetik
Esansiyel tremor baz vakalarda otozomal dominant gei gsterebildii gibi
bazlarnda da sporadik olarak grlr. Birok almada hastalarn %50-70inin
ailesinde esansiyel tremor bulunduu tespit edilmitir. Bunlarn yaklak %50sini de
birinci derece akrabalar oluturmaktadr (14).
Birinci derece akrabalarnda esansiyel tremor olan bireylerin bu hastal gelitirme
olasl kontrollerden be kat daha fazla bulunmutur (15).
Esansiyel tremor iin tespit edilen iki pheli lokus bulunmaktadr: FET1 3q13.1
kromozomu zerinde, ETM2 ise 2p22-p25 zerinde yer almaktadr (16).
Sporadik vakalarda ise hastaln ortaya kmasnda genetik veya evresel risk
faktrlerinin rol oynad dnlmektedir (14).

KLiNiK
st ekstremitelerin distal blmlerini etkileyen bilateral postural ve kinetik tremor ile
karekterize bir hastalktr. Ge dnemde istirahat tremoru da eklenebilir. Yaplan
almalarda yaklak 5 hastadan 1 tanesinde istirahat tremoru olduu tespit
edilmitir. Bu durum en az iki aktivite (ayakta durama, yrme ve oturma) esnasnda
ortaya konmutur. Istirahat tremorunun temelinde yatan mekanizma henz tam
olarak aklanamamaktadr. Bu durumun sebebinin bazal ganglion tutulumu olduu
dnlmektedir (17).
kinci en sk etkilenen vcut paras batr. Fakat el tremorunun yokluunda ba
tremoru pek grlmez. Genelde el tremorunun ardndan ortaya kar. Izole ba
tremoru durumunda boyun ars da varsa bunun spazmodik tortikollisle ilikili
distonik tremor olabilecei aklda tutulmaldr. Ban esansiyel tremoru horizontal (nono tremor) veya vertikal (yes-yes tremor) ekilde olabilir.

Bacaklar, ene, dil ve

yumuak damak etkilenmise dizartrik konuma grlebilir (4).

Az miktarda alkol alm tremorun geici olarak rahatlamasna yol aar. Nadiren dier
tremor eitleri de alkol almyla azalabilir. Tremorun ani balangl olmas ve dier
patolojik nrolojik muayene bulgularnn elik etmesi dier tanlar akla getirmelidir.
zellikle alkol kesilmesinde ortaya kan tremor esansiyel tremora ok benzer (4).
Esansiyel tremorlu baz hastalarda dili ark benzeri rijidite grlebilir (Froment
belirtisi). Bu bulgu parkinsonizmde grlen rijidite ile kartrlmamaldr (4).
Esansiyel tremor monosemptomatik bir hastalk olarak tanmlanmasna ramen baz
hastalarda ataksi veya kognitif bozukluklar grlebilir. Migren tipi baars, olfaktr
ve iitme sorunlar esansiyel tremorlu hastalarda daha fazladr (18, 19, 20).
Esansiyel tremorda tremorun vcut blmlerine gre dalm (1)
Etkilenen vcut paras
Eller
Ba
Ses
Bacak

%
85-95
35-45
15-20
10-15
9

ene
Gvde
Dil

<5
<5
<5

Esansiyel tremor tans koymada ve tany dlamada bize yardmc olacak baz
klinik zellikler (21):
Esansiyel tremor tansn dndrecek klinik zellikler:
Ellerin veya n kolun bilateral, simetrik kinetik tremorun elik ettii veya etmedii
postural tremoru,
Anormal postrn elik etmedii izole ba tremoru,
Froment bulgusu dnda dier nrolojik muayene bulgularnn normal olmas,
Pozitif aile hikayesi,
Alkol almyla tremorun yatmas.

Esansiyel tremor tansn dlamaya katkda bulunan zellikler:

Ani balang,
Tremor yapc ila kullanm veya madde kullanmnn sonlandrlmas,
Istirahat tremoru, bradikinezi, rijidite, unilateral tremor, distoni, bacak tremoru, nemli
yry bozukluu.

AYIRICI TANI
1- la Kullanm
Baz

ilalarn

almn

takiben,

baz

ilalarn

intoksikasyonlarnda

ve

baz

maddelerinde kesilmesiyle eitli tremor tipleri ortaya kabilir. Sempatomimetikler ve

trisiklik antidepresanlarn kullanm sonucu fizyolojik tremorun artm bir ekli olarak
ortaya kan tremor en sk grlen eklidir. Bu tip tremor benzodiazepin kullanmyla
10

yattrlabilir. Valproik asit alan hastalarn balangtan 12 hafta sonra yaklak %

25inde tremor oluur. lacn dozunun azaltlmasyla tremor hafifler.
Lityum zellikle serotonin geri alm inhibitrleri ve trisiklik antidepresanlarla birlikte
kullanld zaman ellerde 8-12 Hzlik postural tremora yol aabilir. Bu ilacn serum
konsantrasyonuyla dorudan ilikilidir. Lityum toksisitesinde serebellumda hasar
oluur ve postural ve intansiyonel tremor ortaya kar. Amiodaron doza baml geri
dnml nrolojik bulgular oluturabilir: Postural tremor, ataksi ve periferik
nropati. Kafein alm fizyolojik tremoru artrabilir. Nroleptik ilalar ve metoklopramid
gibi dopamine reseptr blokerleri parkinsonian tremora yol aabilir. Arsenik,
manganez ve civa gibi ar metaller de tremor oluturabilir (1, 22, 23)
Akut alkol alm fizyolojik ve esansiyel tremoru geici olarak basklar fakat alkol
kesilmesiyle postural tremor meydana gelir. Kronik alkolizmde serebellar tremor
oluur.

Aada tremor ortaya karan ilalar ve oluturduu tremor tipleri

gsterilmitir (2).
Postural tremor

ntansiyonel tremor

stirahat tremoru

Amiodaron

Alkol

M etoklopramid

Amfetamin

Lityum toksisitesi

Nroleptikler

Beta adrenerjik agonistler

Kafein
Kalsitonin
Kokain
Siklosporin
Dopamin
Lityum
Prokainamid
Steroidler
Teofilin
Tiroid hormonlar
Trisiklik antidepresanlar
Valproik asit

11

2- Parkinson Hastal
Hastaln prevalans % 0,01-0,4dr. Genelde 50 yan altnda balar. Esansiyel
tremorda balang bimodaldr ve Parkinson hastalndan yaklak 10 kat daha fazla
grlr.
Parkinson hastal bradikinezi, rijidite ve istirahat tremorundan ikisinin bulunmasyla
tan alan bir hastalktr. Parkinson hastalnda tremor frekans 3 ile 5 Hz arasnda
olup istirahat tremoru eklindedir. Postural instabilite 70 ya ve zerindeki bireylerin
%70inden fazlasnda bulunmaktadr. Bradikinezi dili ark bulunan esansiyel
tremorlu hastalarda gvenli bir ayratr. Esansiyel tremorda tremor postural ve
kinetiktir. Ge dnemde istirahat tremoru da eklenebilir. Esansiyel tremorda
hastaln ilerlemesiyle amplitd artp frekans azalrken Parkinson hastalnda
amplitd azalr ve tremor kaybolabilir.
Yaygn olmamasna ramen Parkinson hastal alt ekstremitelerden balayabilir.
Esansiyel tremorda bu durum beklenmez. Ba tremoru ve vokal kord tremoruyla
esansiyel tremorda sk karlalr. Parkinson hastalnda fleksiyon postr geliir ve
hemen hemen tm hastalarda yry etkilenir. Zamanla donmalar ortaya kar.
Esansiyel tremorda yry etkilenmez. Parkinson hastalnda el yazs klr
(mikrografi), bradimimi veya hipomimi ortaya kar. Esansiyel tremorda yz ifadesi
etkilenmez (4).
Hasta bize bavurduunda esansiyel tremora ait ikayetler daha eskiye dayanr,
Parkinson hastalnda semptomlar daha ksa srede disabilite ortaya kardndan
erken dnemlerde bavuru olur. Esansiyel tremorda aile hikayesi sklkla pozitiftir
(otozomal dominant kaltm) (4).
Esansiyel tremorda tremor alkol kullanm ile yatrken Parkinson hastalnda
etkilenmez.

12

Bu iki hastaln tans zaman zaman karr, hastalar yanl tan alabilirler ya da iki
hastalk birarada bulunabilir. Bradikinezi byle durumlarda iyi bir ayratr. Ge
dnem Parkinson hastalnda ktleen postural/kinetic tremor akla esansiyel
tremoru getirmelidir (4).

Esansiyel tremor ve parkinson hastalnda ayrc tan (4)

Tremor tipi

Esansiyel tremor
Postural/kinetik bazen

Parkinson hastal
Istirahat/postural nadiren

Balang ya
Simetri
Frekans
Aile hikayesi (%)
Alkole cevap
Antikolinerjiklere cevap
Primidona cevap
Levodopaya cevap
Propronolola cevap
Emosyonel
stresle

istirahat
Bimodal 15-20, 50-70
Bilateral
4-10
50
+++
0
0
+++
+++
Evet

kinetik
55-65
Unilateral
4-6 istirahat, 4-10 postural
10
0
++
+++
0
+
Evet

ktleme
Etkilenen vcut blm

Eller>ba>ses>nadiren

Eller>bacaklar>nadiren

Bradikinezi
Rijidite
Postural instabilite

bacaklar
Yok
Yok
Yok

ba ve ses
Var
Var
Var

13

yant yok,

dk yant,

++

orta yant,

+++

yant yok.

3- Fizyolojik Tremor
Fizyolojik tremor asemptomatik, kk amplitdl, 9-12 Hz frekansl bir tremordur.
Olivoserebellar sistem iindeki spontan aktivitenin sonucudur. Myokard kaslmas
(ballistokardiogram)

ile oluan vcut vibrasyonu, kas-iskelet sisteminin rezonans

zellii, motor nron atelenmesi, kas beta reseptr aktivitesinin durumu ve gerilme
refleksi gibi periferal faktrlerden etkilenir. Belli durumlarda kuvvetlenebilir (1, 24)

Daha ok stress, anksiyete, yorgunluk, souk, alk, hipoglisemi ve hiperglisemi,

tirotoksikoz gibi metabolik bozukluklarda kuvvetlenir. Prevalans bilinmiyor. Aksiyon
tremoru eklinde kendini gsterir.
Hastann rutin biyokimya ve hemogram incelemesi, tiroid fonksiyon testleri ve ila
kullanmnn aratrlmas tanya yardm eder.
Fizyolojik tremoru artran ilalar (2)

Fizyolojik tremoru azaltan ilalar

(2)
Beta adrenerjik agonistler

A lkol

Kafein

B enzodiazepinler

Karbamazepin

Bet a adrenerjik antagonistler

Epinefrin

Primid on

Fluoksetin
Haloperidol

14

Hipoglisemik ajanlar
Lityum
Metilfenidat
Pseudoefedrin
Terbutalin
Teofilin
Tiroid hormonlar
Trisiklik antidepresanlar
Valproik asit

4- Primer Ortostatik Tremor

Ayakta duru esnasnda alt ekstremite ve gvdede ortaya kar. st ekstremitelerde
de ortaya kabilir. Yrme , oturma veya uzanmayla ortadan kalkar. Frekans 13 ile
18 Hz arasndadr (25).
5- Distonik Tremor
Distoninin etkiledii vcut parasnda grlen postural bir tremordur (25).
6- Grev Spesifik Tremor
Spesifik motor aktivite esnasnda grlr. Bu tip tremorun en sk karlatmz ekli
primer yazc tremorudur (25).
7- Holmes Tremor (Rubral Yada Midbrain Tremor)
Genellikle krmz nkleus etrafndaki lezyonun sebep olduu nigrostriatal yoldaki
kesilmeye bal istirahat, intansiyonel ve postural tremordur. Tek tarafl olabilir.
Frekans sklkla 4 ile 5 Hzden daha azdr. Genelde beyinsap ve serebellar nrolojik
muayene bulgular bulunur. En sk sebebi inme ve travmadr (25).
8- Wilson Hastal

15

Willson hastal vcutta ar miktarda bakr birikimine yol aan karacier ve beyni
etkileyen bir hastalktr. Genelde 20 yan altnda balar ve ilerleyicidir. Otozomal
resesif geer. Beraberinde
bulunur.

rijidite, konuma zorluu, ve psikiyatrik disfonksiyon

Korneada Kayser Fleischer halkas ortaya kar. Tremor kol ve

bacaklardadr, intansiyonel veya kanat rpar tarzda olabilir. Karacier fonksiyon

testleri, serum seruloplazmin ve idrar bakr dzeyi tanya yardmc olur (2).

9- Serebellar Tremor
Unilateral veya bilateral dk frekansl bir tremordur. nme, beyin sap tmrleri
veya multiple skleroz nedeniyle ortaya kar. Ipsilateral intansiyonel ve postural
tremordur. Yry bozukluu, konuma bozukluu, okler hareketlerde anormallik,
ardk hareketlerin yaplmasnda yetersizlik ve titbasyon gibi dier patolojik
nrolojik muayene bulgular da bulunabilir. BBT veya MRG yaplmaldr. BOS
incelemesi, alkol ve ila kullanm olup olmadnn aratrlmas ve gerekirse serum
dzeyi baklmas gerekli olabilir (2, 25).
10- Psikojen Tremor
stirahat, postural veya intansiyonel tarzda olabilir. Tremor gzlemle artar, hastann
dikkatini baka bir tarafa kaydrnca azalr ve kontralateral ekstremitenin istemli
hareketiyle deiir. ykde somatizasyon bozukluuna rastlanr (2).
11- Periferik Nropatilere Sekonder Gelien Tremor
Tutulan ekstremitede postural ve kinetik tremor eklinde ortaya kar. Her zaman
nropatinin iddetiyle orantl deildir. Muayenede periferik nropatinin dier
bulgularna rastlanr. Ba ve ses tremoruna rastlanmaz (25).
12- RTMK KORTKAL MYOKLONUS

16

Dzensiz yksek frekansl postural ve kinetik tremordur. Dev somatosensoryal

kortikal uyarlm potansiyeller ortaya kar (25).

ocuklarda en sk olarak esansiyel tremor , artm fizyolojik tremor, primer yazc

tremoru ve ciddi kafa travmas arkasndan gelien tremora rastlanr. Wilson hastal
ise genlerde ortaya kan tremorun nemli bir sebebidir (2).

TANI
Esansiyel tremor tans hikaye ve nrolojik muayene ile konur. Hastaln
tannmasna

yardmc olacak

biyolojik gsterge veya grntleme

yntemi

bulunmamaktadr. Serum elektrolitleri, tiroid fonksiyon testleri, BUN, kreatin,

karacier fonksiyon testleri, B12 seviyesi ve serloplazmin ayrc tanda yardmc
olur. Esansiyel tremorlu hastalarda kranial BT ve MR normal snrlardadr.
Grntleme tetkikleri beynin yapsal, inflamatuar hastalklarnn dnld
durumlarda ayrc tanda kullanlabilir.

ESANSiYEL TREMORDA KiiLiK ZELLiKLERi

Bu konu ok fazla aratrlmamtr. Son zamanlarda yaplan kontroll bir almada
hastalara TPQ (Tridimensional personality questionnaire) uygulanmtr. Esansiyel
tremorlu hastalarda TPQ skorlar yksek bulunmutur. TPQ skorlar yksek olan
kiiler korkak, utanga, anksiyz ve kolay yorulan bireylerdir (26).
ESANSYEL TREMOR LE LKL DSABLTE
Esansiyel tremorun aksiyon tremoru ciddi derecede disabiliteye neden olabilir. Bu
hastalkta yeme, ime, yz bakm gibi iler olduka zorlar. Hasta toplum iinde
yeme, ime, yazma gibi durumlardan kanmaya balar. Ses tremoru olan bireyler

17

konuma ve ark syleme esnasnda sorun yaarlar. Eller kullanlarak yaplan iler
zorlar ve hasta ii brakmak durumunda kalabilir. I deiimi ve erken emeklilikte
fonksiyonel disabilitenin ortaya kard istenmeyen durumlar arasndadr. Baz
hastalar bu durumlar kompanse etmeye alrlar. Mesela dominant el etkilenmise
hasta non dominant elini kullanmay renir, ayakkab backlarn balayamayan
hasta backsz ayakkablar tercih eder (1).
Esansiyel tremor tansn koyar koymaz fonksiyonel disabilite zerine younlamal,
derhal hastann tedaviye ihtiyac olup olmadn deerlendirmeliyiz. Baz hastalar
iin psikososyal disabilite fonksiyonel disabiliteden daha n planda bulunur. Ba
tremoru olan bir kii sosyal ortamlarda bulunmaktan utanabilir ve bu durumun
hastada yaratt anksiyete tremoru daha da artrabilir. Ba ve ses tremoru
farmakolojik tedaviye daha az yantl olduundan psikososyal disabiliteye daha fazla
neden olurlar. Esansiyel tremorlu hastalarda depresyon da sk karlalan durumlar
arasnda bulunur (1).
Klinik disabilite siddetini deerlendirmek iin kullanlan eitli lekler vardr. Bunlar
arasnda WHGETnin geerlilik ve gvenilirlii yaplmtr (27).
TEDAV
Esansiyel tremorda tedavi hastann ilevsellii etkilendii zaman gereklidir. Esansiyel
tremor iin tedavi seenekleri farmakolojik tedaviler, cerrahi tedaviler ve dier
modalitelerden olumaktadr (27, 28) .
Eer tremor sadece sknt ve anksiyete durumlarnda disabilite oluturuyorsa
sadece bu dnemler de tedavi verilir. Bu durumda genellikle benzodiazepinler veya
propranolol tercih edilir. Bu tedaviler tremoru yaklak %50 orannda azaltr. Eer
tremor hastann gnlk yaamn srekli olarak etkiliyorsa propranolol veya primidon
balanmaldr. Bu ilalarla yeterli tremor kontrol salanamazsa kombine tedavilere
geilir. Propranololla yan etki ortaya kt durumlarda hasta dier beta bloker
ilalardan (atenolol, metoprolol gibi) fayda grebilir. Primidon ve propranolol
kullanmndan yarar grmeyen hastalar klonozepam gibi benzodiazepin grubu
ilalardan yarar grebilir. Gabapentin ve topiramat gibi ilalar da kullanlabilir.

18

Hastada ba veya ses tremoru nedeniyle disabilite oluuyorsa

botulinum toksin

enjeksiyonu nerilir. El tremoru iin el kaslarna enjekte edilen botulinum toksini bu

kaslarda zayflk oluturduundan dolay pek tercih edilmez. Esansiyel tremor
tedavisinde denenen etkisi tartmal olan

baka ilalarda bulunmaktadr. Bunlar

arasnda karbonik anhidraz inhibitrleri (metazolamid), fenobarbital, kalsiyum kanal

antagonistleri (nimodipin), izoniazid, klonidin, klozapin ve mirtazapin saylabilir (28).
Bu tedavilere ramen tremor kontrol edilemiyorsa cerrahi tedaviler gznnde
bulundurulmaldr. Cerrahi olarak iki tedavi seenei bulunuyor; talamatomi ve
talamusun derin beyin stimlasyonu. Bu tedaviler hastalarn yaklak %90nda yeterli
tedaviyi salar. Cerrahi mortalite ve morbidite oranlar dktr (28).
lk basamak tedaviler
Beta reseptr antagonistleri
Propranolol beta adrenerjik reseptr blokaj yapan bir ilatr. Winkler ilk olarak
paroksismal atrial taikardi iin propranolol tedavisi alan hastalarda tremorun nemli
derecede azaldn fark etti (29).
ift kr bir almada 60-240mg/gn propranolol alan hastalarn %75inde tremor
azald. Bu almada optimal doz 240-320 mg/gn olarak bulundu. 320 mg/gn
zerinde kullanm ek yarar salamad. Propranololun ortalama tremor azaltm %5060 civarndadr. Baz hastalarda tremoru nemli derecede azaltt bazlarnda da
hibir yararnn olmad tespit edildi. Propranololun uzun etkili olan formunun etkisi
standart formuna benzerdir. Genel olarak beta1 antagonistler plesebodan daha etkili
fakat beta2 antagonistler kadar etkili deildir (28, 29).
lacn balang dozu 30 mg/gn olup 160-320 mg doz aralnda kullanlr.
Hastalarn ou 120 mg/gnn altndaki dozlarda yarar grr. Yal hastalarda
10mg/gn gibi daha dk dozlarla balanp yava artlar yaplmaldr. Uzun etili
formu 60mg/gn olarak balanr ve yavaa etkili ve tolere edilebilen doza ulalr.
Oral olarak kullanlan dier beta blokerler metoprolol, nadolol, atenolol, timolol ve
pindololdur. Metoprololun blnm dozlarda 100-200mg/gn kullanm etkilidir.

19

Nadolol 120-240 mg/gn dozunda propronolola cevapsz hastalarda tremoru

azaltmada etkili bulunmutur. Atenolol ve pindolol ok az etkilidir. Pindolol parsiyel
agonist etkisinden dolay tremoru artrabilir. Kuroda ve arkadalar periferik etkili olan
arotinololn 30 mg/gn dozlarnda tremorun nemli derecede azalttn gsterdiler.
(23, 30, 31, 32, 33)
Propranolol iin kontrendikasyon oluturan durumlar arasnda orta veya ciddi
bronial astm, yksek derecede veya tam atrioventrikler blok, kardiojenik blok, e
zamanl kalsiyum kanal blokeri kullanm, ciddi sinus bradikardisi saylabilir. lacn
kullanmyla ortaya kan yan etkilerin ou ila kesildiinde sonlanr. En nemli yan
etkileri bulant, kusma, diare parestezi, letarji, yorgunluk, baars ve bradikardidir.
Canl ryalar, yakn dnem hafza kayb, depresyon ve karn ars ise daha az
rastlanlan yan etkilerdir. la blnm dozlarda kullanldnda yorgunluk, letarji ve
canl ryalar doza baml yan etkileri oluturur. Agranlositoz, kuru gz, alopesi ve
impotans gibi yan etkiler ise ok daha nadir olarak gzlenir (23, 28).
Primidon
OBrien epilepsy ve esansiyel tremoru olan hastalarda tremorun azaldn gzledi.
Daha sonra eitli almalarda da primidonun tremor azaltc etkisi gsterilmitir (34,
35).
lacn

etki

mekanizmas

bilinmemektedir.

Primidonun

aktif

metabolitleri

feniletilmalonamid (PEMA) ve fenobarbitaldir. Feniletilmalonamidin yar mr

yaklak 30 saat, fenobarbitalin ise 10 gndr. Bu metabolitlerin tremor azaltc etkisi
serum seviyeleriyle ilikili deildir.
Tedavinin balangcnda ska tolere edilemeyecek kadar iddetli yan etkiler ile
karlaldndan dolay tedaviye 25mg/gn gibi ok dk dozlarla balanmaldr.
Bir hafta sonra ise 50 mg/gn doza klabilir. Tedrici olarak artrlarak 150300mg/gn olan tipik doza ulalr ve yatmadan nce alnmas tavsiye edilir. Bunun
yansra gn ii blnm dozlarda da kullanlabilir. Doz aral 62,5-1000mg/gndr
(7, 23).

20

Primidonla ilikili olan en sk karlalan yan etkiler ataksi ve vertigodur. Dier yan
etkilerin arasnda somnolans, konfzyon, bulant, kusma, sersemlik, flu-like sendrom,
ift grme, impotans ve poliri gelir.

kinci basamak tedaviler

Benzodiazepinler
Klonazepam, diazepam, lorazepam ve alprazolam gibi GABA agonisti olan
anksiyolitik ilalar esansiyel tremorun tedavisinde ska kullanlr. Bu ilalar zellikle
beraberinde anksiyetesi bulunan hastalarda tercih edilir.
Alprozolama 0, 75 mg/gn dozla balanr. Doz aral 0,75-2,75 mg/gndr (23).
Alprozolamla 24 hastada yaplan ift kr plesebo kontroll bir almada ortalama 1,5
mg/gn dozda tremorun nemli derecede azald kaydedildi. Hastalarn %50sinde
plesebo grubuyla eit olmak zere sedasyon ve uyku basmas gibi yan etkiler
gzlendi (36).
Esansiyel tremorlu 22 hasta zerinde yaplan bir dier almada alprazolam,
asetolazamid, primidon ve plesebo karlatrmas yaplmtr. Bu almada
alprozolamn etkisi plesebodan yksek ve primidona eit bulunurken asetolazamid
ve plesebo arasnda nemli fark gzlenmemitir. Alprozolam ortalama 0,75 mg gibi
dk dozda etkili olmutur. Primidon ve propranololu tolere edemeyen yal
hastalarn tedavisinde iyi bir seenek olarak aklda bulundurulmas tavsiye edilmitir
(37).
Klonozepamn kinetik tremoru n planda olan hastalarda tremoru iyiletirdii
gsterilmitir (38). Bu ila ortostotik tremorlu hastalarda da kullanlabilir.

21

Benzodiazepinlerin etki mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. Benzodiazepinler

GABA A reseptrlerine balanarak GABAnn etkisini azaltrlar.
Uzun dnem kullanldklarnda bamllk olutururlar. Ia brakldnda ciddi
derecede geri ekilme semptomlar ortaya kar. Yaygn yan etkileri arasnda ise
somnolans, sersemlik, depresyon, sedasyon ve bitkinlik bulunmaktadr.

Gabapentin
GABAya benzer bir antikonvlzan ilatr. Gabapentinin yalnz bana veya ek ila
olarak kullanld eitli almalarda etkisi gsterilmitir (39, 40).

lacn etki

mekanizmas tam olarak bilinmemektedir. GABAnn yapsal olarak analoudur.

GABA reseptrlerine affinitesi bulunmamaktadr; fakat sinir sisteminin eitli
ksmlarnda etkisi bulunmaktadr. Esansiyel tremorda gaberjik sistemin bozulduunu
gsteren baz kantlar vardr (41). lacn balang dozu 300 mg/gndr. 1200-3600
mg/gn doz aralnda kullanlabilir. Yan etkileri arasnda sersemlik, bulant, kusma,
peltek konuma saylabilir (24, 25).
Topiramat
Topiramat yapsal olarak dier antiepileptiklerden farkl olan bir ilatr. Topiramat
sodyum kanallarn bloke eder ve GABA aktivitesini glendirir (43). Asetolozamide
benzer bir yolla karbonik anhidraz inhibe eder. Glutamat reseptr alt tiplerinden
olan AMPA ve KAINAT reseptr antagonistidir. NMDA reseptrleri zerinde etkisi
bulunmamaktadr (44).
Esansiyel tremorlu 3 hasta zerinde yaplan bir almada 50mg/gn dk dozla
ortalama 7 aylk takiple hastalarda tremorun nemli derecede iyiletii gzlendi.
nemli bir yan etkiye rastlanmad (45).
Ilacn yan etkileri arasnda sersemlik, yorgunluk, ataksi, konfzyon, somnolans,
nefrolityazis, parestezi ve kilo kayb saylabilir.

22

Botulinum toksin
Botulinum toksin tip A ile yaplan kemodenervasyon esansiyel tremor dahil eitli
hareket bozukluklarnn tedavisinde kullanlmtr (7).
ift kr plesebo kontroll 25 hastada yaplan bir almada fleksor karpi ulnaris
kasna 15 Botox A enjekte edilmitir. Iki grup arasnda UTRA (unified tremor rating
assessment scale) deerleri bakmndan fark gzlenmedi. Yemek yeme, yaz yazma,
dz izgi izme gibi grevler botox kullanlan grupta dzelmiti. Postural tremorun pik
amplitd 4-8 haftada botox yaplan grupta daha fazla iyileme gsterdi (46).
Bu ila esansiyel tremorun oluturduu fonksiyonel dizabilitenin tedavisi iin
kullanlmtr. Klasik farmakolojik tedavilere cevap vermeyen 20 hasta zerinde
yaplan bir almada etkili ve gvenli bulunmutur. Bu almada yan etki olarak
hastalarn %15inde 3. parmakta ekstensiyon zayfl ortaya kmtr (47).
Dier ilalar
Karbonik anhidraz inhibitrleri
Asetolazamid, metazalomid gibi karbonik anhidraz inhibitrlerinin esansiyel tremor
zerindeki etkisi eitli almalarda gsterilmitir. Fakat bu ilalarn yan etkileri baz
hastalarda problem tekil etmektedir (49, 50).
Yan etkileri arasnda baars, parestezi, anoreksi, konfzyon, irritabilite, abdominal
kramplar, dispne, depresyon, bulant, diare, azda tat deiimi, sersemlik , tinnitus,
arpnt, nasal konjesyon ve impotans gelir.
Klozapin
Klozapin ise istirahat tremoru, postural Parkinson hastal tremoru ve tardiv tremoru
iyiletirici etkisi bulunan bir ilatr (50).

23

laca direnli 15 tane esansiyel tremorlu hastada tek doz 12,5 mg klozapin ve
plesebonun etkisini karlatran bir alma bulunmaktadr. 15 hastann 13
tanesinde tek doz klozapinle tremor nemli derecede azalmtr. Bu test esnasnda
yan etki olarak sadece sedasyon gzlendi. Ilacn kronik kullanmnda sedasyon yan
etkisi kaybolurken tremor azaltc etkiye tolerans gelimedii gzlendi. Direnli
hastalarda cerrahi tedavi ncesi son seenek olarak kullanlabilir (50).
Esansiyel tremorun tedavisinde klozapinin iyiletirici etkisinin farmakodinamii tam
olarak bilinmiyor. Klozapin gl alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik antagonisti etkiye sahiptir.
nceki almalarda 9 hastada alfa 1 adrenerjik bloker olan timoksaminin esansiyel
tremoru azaltt gsterilmitir. Klozapinin de bu yolla etki gsterdii dnlmektedir
(50).
Klozapinin santral serotoninerjik 5-HT1c, 5-HT2 ve 5-HT3 reseptrleri zerinde
antagonistik etkisi bulunmaktadr. Bu zellik de ilacn tremoru azatc etkisinde rol
oynayabilir. Bunlardan baka klozapinin santral histaminerjik H1 ve H3 reseptrleri
zerindeki antagonistik etkisi de tremoru azaltmada grev yapabilir (50).
Klozapinin %1 agranlositoz riski bulunmaktadr. Tedavinin ilk 6 aynda haftalk
lkosit saym yaplmaldr. Daha sonraki dnemlerde ayda bir yaplmas yeterlidir (7).
lacn

yan

etkileri

arasnda

sedasyon,

salivasyon,

taikardi,

badnmesi,

konstipasyon, hipotansiyon, bulant, ate, grme bozukluu, hipertansiyon, nbet,

terleme ve az kuruluu gelmektedir. Agranlositoz ve miyokardite yol aabilir. Bu
yan etkiler ilacn kullanmn kstlar.

Ketiapin
Ketiapin dibenzotriazepin derivesi bir atipik antipsikotiktir. Klozapine benzer yan
etkileri vardr; fakat kan takibi yapmak gerekmez. Ketiapinde klozapin gibi gl alfa
1 ve alfa 2 adrenerjik aktiviteye sahiptir. 60 hasta ile 75mg/gn dozla yaplan bir
almada etkili ve gvenli bulunmutur. Psikotik olmayan hastalarda yaplan bir
almada en yaygn yan etkisinin somnolans olduu gzlenmitir (51).

24

Kalsiyum kanal antagonistleri

Bu grup ilalarn esansiyel tremor zerindeki etkisi snrldr. Esansiyel tremorlu 14
hastada propranolol ve nikardipinin karlatrlmas yaplmtr. Her iki gruptan da iki
hasta yan etki nedeniyle almadan ekilmitir. Propranolol kullananlarda istatistiki
olarak nemli olmayacak kadar fazla olmak zere her iki ilala da tremor nemli
derecede azalmtr (52).
zoniazid
Izoniazidin karacier ve sinir sistemi zerindeki ciddi yan etkileri nedeniyle esansiyel
tremor tedavisinde kullanlmas pek tavsiye edilmez. Bu tedaviyle fatal hepatit
(8/1000), baz hastalarda serum transaminazlarnda orta ve geici ykselme,
periferik nropati ortaya kabilmektedir. En yaygn yan etkiler ise bulant, kusma,
yorgunluk, ra, pridoksin eksiklii ve gszlktr. Konvlzyon, toksik ensefalopati,
optik nrit, hafza zayfl ve psikoz daha az grlen yan etkileridir.
Klonidin
midazol derivesi alfa 2 adrenoreseptr agonisti olup rostroventrolateral medullada
imidazol reseptr agonisti olarak etki eder. Sadece bir almada yarar gsterilmitir.
Esansiyel tremorda kullanlmas tavsiye edilmemektedir (53).
Mirtazapin
Mirtazapin presinaptik alfa 2 adrenoreseptr antagonisti etkisi olan yeni kuak bir
antidepresandr. Pact ve Giduz 5 hastada 30mg/gn dozunda tremorun nemli
derecede azadn bildirirken Lyons ve Pahwann yapt 15 hastalk bir almada
etkisiz bulunmutur (54, 55).
lacn sersemlik, konfzyon, az kuruluu, poliri gibi yan etkileri bulunmaktadr. u
an iin esansiyel tremor tedavisinde kullanlmas tavsiye edilmemektedir.

25

Esansiyel tremorun cerrahi tedavisi

Esansiyel tremor ounlukla cerrahi tedavi gerektirecek kadar iddetli deildir. Ancak
kk bir grup hasta uygun ila tedavisine ramen ellerini kullanamamaktadr. Bu
grup hastada talamik stereotaktik cerrahi olduka etkin ve gvenilirdir. Uygulama
lokal anestezi altnda yaplr ve 2-3 saat srer. Bu yntemle talamusun nkleus
ventralis intermediusunda

lezyon oluturularak serebellotalamik dng krlr.

Deneyimli bir cerrahi ekiple uygulamann mortalite ve morbiditesi azalmaktadr. Bu

ekilde yaplan

unilateral bir cerrahi sonucu dizartri, kontrlateral motor zayflk,

yry anormallii, parestezi ve kognitif zayflk %2den daha azdr (4).

Esansiyel tremorun talamatomiyle tedavisi ile ilikili gnmze dek yaplan 11 yayn
incelendiinde bildirilen toplam 222 hastann 205inin iyiletii grlmektedir.
Ortalama komplikasyon skl ise %5 civarndadr. Talamotomi sklkla dominant eli
kurtaracak ekilde tek tarafl uygulanabilmektedir.

ki tarafl yaplan giriimlerde

nemli nrolojik defisitler (direnli dizartri ve tam mutizm) oluturmas kullanmn

kstlar. Bu yzden talamik stimlasyon alternatif bir yaklam olmutur (4, 56).
Tremora bal nemli kstll olan ve ilaca direnli hastalarda dier nemli tedavi
seenei

talamusun

ventrointermediate

ekirdeinin

stimlasyonudur

(57).

Uygulamalarnn bildirildii almalarda talamotomiye benzer yan etkilerin daha az

olduu rapor edilmitir (58). Meydana gelen yan etkilerin ou geicidir. Cerrahiye
bal yan etkiler arasnda en sk nbet gzlenirken stimlasyona bal yan etkiler
parestezi, baars, disequilibrium, parezi, yry bozukluu, dizartri ve lokalize
ardr (59). Postoperatif periyotta iki nemli yan etki bildirilmitir: ntraserebral
hemoraji ve iskemik inme (60). En yaygn grlen uzun dnem yan etkiler ise
parestezi ve dizartridir. Dizartriye bilateral implant olan hastalarda daha sk olarak
rastlanr (61).
Bu yntemin bir dezavantaj da cihazla ilikili komplikasyonlardr. Bilateral uygulama
yaplabilmesi ise talamatomiye stnlk salamasna neden olur (62).
Farmakoloji ve cerrahi d tedaviler

26

Tremoru olan ekstremiteye arlk almas yaptrlmas tremorun amplitdn

azaltabilir fakat tremoru geirmez. zellikle farmakolojik ve cerrahi tedavilerin
baarsz olduu yemek yeme, su ime gibi grevlerde baarsz olan hastalarda
yararl bulunmutur. Hipnoz, meditasyon gibi geveme teknikleri baz hastalarda
tremoru azaltabilir (63).

GERE ve AMA
Bu alma Kasm 2002- Mays 2003 tarihleri arasnda stanbulun Maltepe ilesinde
kesitsel saha almas olarak Dr. Ltfi Krdar Kartal Eitim ve Aratrma Hastanesi
Nroloji Klinii Nroepidemioloji alma ekibi ve Marmara niversitesi Salk
Bilimleri tarafndan

yaplmtr. Bu almada ama 18-60 ya aras erikinlerde

esansiyel tremor prevelansn ve tiplerini tespit etmektir.

Istanbul Trkiyenin kuzeybatsnda, 41 kuzey enlemi 29 dou boylamnda yer
almaktadr. Maltepe ilesi Istanbulun Anadolu yakasnda bulunmaktadr. ehrin
gneydousunda olup Marmara denizi kenarndadr.
Maltepe ilesinde yaan kii says 2002 ylnda yaplan nfus saymnda 359,298
olarak bulunmutur. u anda Maltepe ilesi 9 mahalleden olumaktadr. Bunlarn en
knn nfusu 1.410 ve en bynn nfusu da 34.394dr. Maltepe Belediyesi
Salk Blm ile yaplan grmede Fndkl, Bykbakkalky ve Ferhatpaa
mahallelerinin gelecekte baka bir ileye balanaca bilgisi verildi. Bu yzden bu
mahalle aratrmadan karld ve aratrma kalan 16 mahalle zerinde yapld. Bu
mahallelerde yaayan toplam kii says 316.028di.
Esansiyel tremor prevalans literatrde yzbinde 200-400 olarak bildirilmektedir. Bu
bilgiye gre,

%95 gven aralnn salanabilmesi iin grlmesi gereken kii

says 23.461 olarak hesapland.

27

almada kullanlan anket toplam 13 soru ve 2 blmden olumaktayd. Anketin ilk

6 sorusu tremoru, kalan 7 tanesi ise ayrc tan ve herediter etkenleri tespite
ynelikti.
Formlar tamamland zaman grme ekibiyle herbiri drt saat sren iki toplant
yapld. Bu toplantlardan birinde ev ziyareti srasnda kiilerle nasl grlmesi
gerektii, dierinde grme srasnda kullanlan ankette bulunan sorularn hastaya
doru biimde sorulup deerlendirilmesi konularna yer verilmiti.
Grme ekibi bir nroloji asistan doktoru, 1 salk memuru ve Kartal Eitim ve
Aratrma Hastanesinde alan 1 nroloji hemiresinden oluuyordu. Ziyaretler bu
kiiden oluan toplam 5 ekip tarafndan gerekletirildi. Ekiplerin alma saatleri
8:30 ile 16:30 arasndayd.
YNTEM
Bu alma kap kap gezilmek suretiyle 2 fazda gerekletirilmitir.
Faz I: Karlalan 18-60 ya aras tm bireylere daha nce kliniimizde 20 hasta
zerinde geerlilik gvenilirlii yaplm 13 sorudan meydana gelen bir anket (Ek 2)
dolduruldu. Bu anket hazrlanrken daha nce Elan Lois ve arkadalar tarafndan
kullanlan esansiyel tremor tarama sorular (Ek 2) baz alnmtr. Anketin ilk 6 sorusu
tremoru, kalan 7 tanesi ise ayrc tan ve herediter etkenleri tespite ynelikti.
Tremoru tespite yarayan ilk 6 sorudan herhangi birine evet cevab veren tm
bireylere o anda orada bulunan alt doktordan biri tarafndan standart bir tremor
muayenesi uygulanm ve bu amala WHGET (Washington Heights-Inwood Genetic
Study of essential tremor) (Ek 1) tan kriterleri ve klinik deerlendirme lei
kullanlmtr. Bu lee gre postural ve kinetik tremor 0-3 zerinden llmektedir.
Deerlendirme 6 aamadan olumaktadr. Postural tremor kollar ne uzatlm halde
deerlendirilirken kinetik tremor iin 5 farkl i uygulatlarak lm yaplmtr.
WHGET kriterlerine gre (Ek 1) birey kesin esansiyel tremor, ok olas esansiyel
tremor, olas esansiyel tremor veya normal olarak deerlendirilmektedir
Faz II: Bu fazda yukarda tremoru tespite ynelik ilk 6 sorudan birisine evet cevab
veren ve orada bulunan doktor tarafndan WHGET tan lei (Ek 1) kullanlarak
muayene edilip tan alan vakalar deneyimli ve uzman iki nrolog tarafndan ayn
28

anda deerlendirilmitir. Bu deerlendirme ardndan birey, WHGET kriterlerine (Ek

1) gre kesin esansiyel tremor, ok olas esansiyel tremor, olas esansiyel tremor
veya normal olarak tanlandrlmtr.
BULGULAR
Biz alma sresince 24729 kiiyi birebir ziyaret ettik. Bu kiilerin, 777 tanesinde (%
0.31) tremor tespit ettik . Bu bireyler orada bulunan 6 doktordan biri tarafndan
muayene edildi ve bunlarn da 126s (% 0.50) almann ikinci fazna geti.
Yzyirmialt kii (%0.50) faz II iinde deerlendirilmeye alnd. 98 tanesi hastayla
yzyze grerek muayene edildi. 20 tanesinin bilgileri ise dier yollardan alnd. 3
kiiye ulalamad, 2 kii grmeyi reddetti, 3 kii ise 60 yann zerinde olduu
tespit edildiinden dolay alma d brakld.

Grmelerin sonrasnda 56 kii

esansiyel tremor olarak kabul edildi. Ayrca spinoserebellar ataksili bir olguya
rastland.
Bizim almamzda 18-60 ya aras grupta esansiyel tremor prevalans yzbinde
226,454 olarak hesapland. Esansiyel tremorlu 56 hastann 33 tanesi kesin esansiyel
tremor, 9 tanesi ok olas esansiyel tremor ve 13 tanesi de olas esansiyel tremor idi
(Tablo I). Vakalarn 19 tanesi erkek, 37 tanesi kadn cinsiyetti (Tablo II). Esansiyel
tremor grlme skl Odds ratio deeri asndan kadnlarn erkeklere gre oran
1,18 bulunmutur (%95 gven aralnda 0,69- 2,02). statistiki sonular bu ya
grubunda kadnlarla erkekler arasnda anlaml bir fark olmadn gstermektedir.
Tablo I. Esansiyel Tremor tipi
Esansiyel Tremor
Kesin
ok Olas
Olas
Toplam

n
33
9
14
56

%
58,9
16,1
25,0
100,0

Tablo II. Esansiyel Tremorlu Hastalarn Cinsiyete Gre Dalm.

Cinsyet

29

Erkek
Kadn
Toplam

19
37
56

33,9
66,1
100,0

Odds ratio: 1,18

Erkeklerde ya ortalamas 43.1, kadnlarda 44.7 bulundu.

Erkeklerde ortalama

tremor balang ya 28,4, kadnlarda ise 29,3 bulundu (Tablo III).

Tablo III. Cinsiyete Gre Esansiyel Tremor Balang Yalar Ortalamas.
Cinsiyet
Erkek

Ya
Tremorun Balad Ya

Kadn

Ya

n
19

ortalama
43,1579
28,4211

37

44,7297

Tremorun Balad Ya

29,3243

Esansiyel tremorlu 38 hastada aile hikayesi pozitif olup bunlarn 29 tanesini birinci
derecede akrabalar tekil ediyordu (Tablo IV).
Tablo IV. Aile Hikayesi
Birinci Derece
Hem Birinci
Aile
Hikayesi

Hem kinci
Sadece kinci
Derece
Yok
Toplam

n
29

%
51,8

12,5

3,6

18

32,1

56

100,0

Esansiyel tremorlu 48 (%85) hastann her iki elinde, 1 (0,017) hastann sadece sa,
1(0,017) hastann sadece sol, 4 (0,071) hastada ba ve el, 2 (0,034) hastann da
her iki el ve ses tremoru vard (Tablo V).
30

Tablo V. Tremorun Yeri

Tremorun
Yeri

Sa El
Sol El
Her ki El
Ba ve El
Her ki El
ve Ses

n
1
1
48
4

%
1,8
1,8
85,7
7,1

3,6

56

100,0

Toplam

Hastalar yalara gre 5 yl aralklarla kategorik olarak snflandrldnda ileri

yalarda esansiyel tremor prevelansnn art gzlenlenmitir(Tablo VI, Grafik I).
Tablo VI. Esansiyel Tremor Tespit Edilen Hastalarn Cinsiyet ve Kategorik Olarak
Ya Gruplarna Gre Prevelans Oranlar.
ya

Vaka

ERKEK
Risk alt

Prevalence

Vaka

KADIN
Risk alt

Prevalence

HER K CNSTE
Vaka Risk alt Prevalence

says

kii

(100000)

says

kii says

(100000)

says

kii says

(100000)

67.93
148.25
150.37
163.26
184.16
278.29
319.14
451.46

2
2
3
4
5
5
7
9

2168
1989
2180
2269
1913
1870
1625
1414

92.25
100.55
137.61
176.28
261.36
267.37
430.76
636.49

3
4
5
6
7
8
10
13

3640
3338
3510
3494
2999
2948
2565
2280

82.41
119.83
158.73
171.72
233.41
271.34
389.86
570.17

says

18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-60

1
2
2
2
2
3
3
4

1472
1349
1330
1225
1086
1078
940
886

31

Vaka/100000

Her iki
cinsiyet

800
700
600
500
400
300
200
100
0

Kadn
Erkek
18-24 30-34 40-44 50-54
Ya

Grafik I.Esansiyel Tremor Prevelansnn Cinsiyet Ve Ya Gruplarna Gre Dalm.

Esansiyel tremor tespit edilen hastalarn sadece 1 (0,017) tanesi daha nceden tbbi
tedavi alyordu.
TARTIMA
Esansiyel tremor erikinlerde en sk grlen ve kollarn ve ban postural tremoruyla
karekterize olan hareket bozukluudur. Hastalk her iki cinsi eit olarak etkiler.
Balangc bimodaldir (15-20, 50-70). Skl yala

beraber artar. Yenidoan ve

ocuklarda da bildirilmitir. Hastaln morbiditesi fazladr (5).

Esansiyel tremor prevalans lkeden lkeye byk deiiklik gstermektedir.
Bharucha ve arkadalarnn 1988 ylnda Hindistanda yapt tm toplumu yanstan
almada %1,6 (64), Haimanot ve arkadalarnn Etiyopyada yapt almada
genel toplum iin prevalans %0,04 (5); Salemi ve arkadalarnn 1994de talyada
yapt bir almada genel toplum prevalans %0,4 (65); Chouzo ve arkadalarnn
Uruguayda tm ya gruplarn iine alan almasnda %0,2 (5); Lieberman ve
arkadalarnn 1994de Amerikada 65 ya ve zeri kiilerde yapt almada %22
(5) ve Bergareche ve arkadalarnn 2001 ylnda ispanyada 65 ya ve zeri kiileri
iine alan almasnda %4,8 (66) olarak bulunmutur.

32

Bizim almamzda 18-60 ya aras grupta esansiyel tremor prevalans yz binde

226,454 olarak hesapland. Cinsiyetler arasnda prevelans oran asndan fark
bulunmad. Bu durumun dier yaynlarla uyumlu olduu gzlendi.
almalar

arasndaki

prevalans

orannn

farkl

olmasnn

nedeni

ETnin

tanmlanmasndaki deikenlik ve kullanlan tarama tekniklerinden olabilir. Ayrca ET

prevalansnn yksekliinde genetik faktrler etkili olabilir. Ktalar arasnda da ET
prevelans farkl bulunmutur. rnein, Avrupa lkelerinde %0,4 (talya), Afrikada %
0,04 (Etiyopya) iken

Asyada %1.6 (Hindistan) olarak hesaplanmtr. Bize komu

olan Ortadou blgesinin esansiyel tremor prevalans ise bilinmemektedir.

u ana kadar yaplan tm almalarn yntemi, kullanlan tan kriterleri ve ya
gruplar farkllk gstermektedir. Bu yzden tam bir karlatrma yapmak mmkn
olmamakla beraber bizim lkemizin ET prevalans Uruguay ve Yeni Gine gibi
lkelerinkine benzerlik gstermektedir. Aadaki tabloda eitli lkelerin yaptklar
prevalans almalarnn sonular grlmektedir (Tablo VII).
Tablo VII. lkeler Arasndaki ET prevelans dalm
lke

Nfus

Cinsiyet

Prevalans /100000 (ya-yl)

0-29 30-39 40-49 50-59

Yeni Gine

49,882

0.0

69.0

683.3

2,039.0

5,490.5

0.0

63.3

464.0

1,185.5

2,222.2

Amerika

8,925

K
_

3,080

Italya,
Terrasini

7.653

81.0

1,406.9

1,737.0

167.0

875.9

1,401.9
13,793.1

1,426.0

3,340.8

5,620.6

3,024.6

7,202.2

8,552.6

232.7

1,771.0

102.4

1.956.7

4,663.2

6,185.6

E
14.010

80+

11,250.
0
15,037.
6
5,347.6

_
Hindistan,

70-79

E
Finlandiya

60-69

5.555.6
7.594.9

0.0

0.0

0.0

272.5

1,013.5

2,542.4

4,819.3

49.8

0.0

0.0

551.0

1,119.4

3,333.3

6,153.8

18.29 30-39 40-49

33

50-60

Trkiye,
stanbul

24.729

96.22

157.33

264.34

526.48

106.3
4

156.55

231.05

383.35

Esansiyel tremor baz vakalarda otozomal dominant gei gsterebildii gibi

bazlarnda da sporadik olarak grlr. Birok almada hastalarn %50-70inin
ailesinde esansiyel tremor bulunduu tespit edilmitir. Bunlarn yaklak %50sini de
birinci derece akrabalar oluturmaktadr (14). Birinci derece akrabalarnda esansiyel
tremor olan bireylerin bu hastal gelitirme olasl kontrollerden be kat daha fazla
bulunmutur (15). Esansiyel tremor iin tespit edilen iki pheli lokus bulunmaktadr:
FET1 3q13.1 kromozomu zerinde, ETM2 ise 2p22-p25 zerinde yer almaktadr (16).
Sporadik vakalarda ise hastaln ortaya kmasnda genetik veya evresel risk
faktrlerinin rol oynad dnlmektedir (14).
almamzda ETli 38 (%61.9) hastada aile hikayesi pozitif olup bunlarn 29 (%76)
tanesini birinci derecede akrabalar tekil ediyordu. Bu bulgulardan birinci derece aile
anemnezi ok sk olduu grlmektedir. Trkiyede gen lokusu tespiti iin almalara
ihtiya vardr.
Esansiyel tremor tans hikaye ve nrolojik muayene ile konur. Hastaln
tannmasna

yardmc olacak

biyolojik gsterge veya grntleme

yntemi

bulunmamaktadr. ET deiik vcut blgelerini etkilemektedir. En sk ellerde olmak

zere srasyla ba, ses, bacak ve enede tremor grlmektedir. almamzda % 85
orannda el tremoru olduu gzlendi. alma erken ya aralnda yapld iin
dier tremor tiplerinin daha az sklkla gzlendiini dnmekteyiz.
Esansiyel tremorun aksiyon tremoru ciddi derecede disabiliteye neden olabilir. Bu
hastalkta yeme, ime, yz bakm gibi iler olduka zorlar. Hasta toplum iinde
yeme, ime, yazma gibi durumlardan kanmaya balar. Hastalnn sklnn
bilinmesi, ila tedavisinin dzenlenmesi ve yeni ilalarn denenmesi hastalarn yaam
kalitesinin artmas iin nemlidir.

34

ZET
Giri ve Ama: Esansiyel tremor kollarn ve ban postural tremoruyla karekterize
olan ve erikinlerde en sk grlen hareket bozukluudur. lkemizde esansiyel
tremor prevalansn aratran kapsaml bir alma u ana kadar yaplmamtr. Bu
nedenden dolay Trkiye iin esansiyel tremor prevalansn tespit etmek amacyla bu
almay planladk.
Gere

ve

Yntem:

Bu

alma

kap

kap

gezilmek

suretiyle

iki

fazda

gerekletirilmitir. lk fazda hastalara tremor tarama anketi uyguland. Bu sorulara

pozitif cevap verenler alt doktordan biri tarafndan deerlendirildi ve WHGET tan ve
klinik deerlendirme lei uyguland. Uygun hastalar almann ikinci fazna geti.
Bu fazda ise tm hastalar uzman ve deneyimli iki nrolog tarafndan deerlendirildi.
Hastalar kesin, ok olas ve olas esansiyel tremor olmak zere gruplandrld.
Hastalarn ya, cinsiyet, tremorun olduu vcut blgesi ve aile hikayesi dkm
yapld.
Bulgular: Biz alma sresince 24729 kiiyi birebir ziyaret ettik. 56 hasta esansiyel
tremor tans ald. Bunlarn 33 tanesi kesin esansiyel tremor, 9 tanesi ok olas
esansiyel tremor ve 13 tanesi de olas esansiyel tremor idi. Vakalarn 19 tanesi
erkek, 37 tanesi kadn cinsiyetti . Erkeklerde ya ortalamas 43.1, kadnlarda 44.7
bulundu. Erkeklerde ortalama tremor balang ya 28,4, kadnlarda ise 29,3t.
Esansiyel tremorlu 38 hastada aile hikayesi pozitif olup bunlarn 29 tanesini birinci
derecede akrabalar tekil ediyordu. Esansiyel tremorlu 48 hastann her iki elinde, 1
hastann sadece sa, 1 hastann sadece sol, 4 hastada ba ve el, 2 hastann da her
iki el ve ses tremoru vard.

35

Tartma: Bizim almamzda 18-60 ya aras grupta esansiyel tremor prevalans

yz binde 226,454 olarak hesapland. Bu deer dier yaynlarla uyumlu olmakla
beraber dier lkelerde eitli ya gruplarnda yaplan almalarda deiiklik
gstermektedir.

KAYNAKLAR
1- Chen JJ, Swope DM. Essential tremor: Diagnosis
Pharmacotherapy. 2003 Sep; 23(9):1105-22. Review.

and

treatment.

2- Sharon Smaga. Tremor. 2003; 68:1545-52, 1553. American Academy of

Family Physicians.
3- Joseph Jankovi, MD. Esssential tremor:A Heterogenous disorder. Movement
Disorder 2002; 17(4): 638-644
4- Jack J. Chen, Pharm. D., and David M. Swope, M.D. Essential tremor:
Diagnosis and Treatment. Pharmacotherapy 2003; 23(9): 1105-1112.
5- Benito-Leon J, Bermejo-Pareja F, Morales JM, Vega S, Molina JA. Prevalence
of essential tremor in three elderly populations of central Spain.
Mov Disord. 2003 Apr; 18(4): 389-94.
6- Elble RJ. Animal models of action tremor. Mov Disord. 1998;13 Suppl 3:35-9.
Review
7- Sullivan KL, Hauser RA, Zesiewicz TA. Essential tremor. Epidemiology,
diagnosis, and treatment. Neurologist. 2004 Sep; 10 (5):250-8.
8- Boecker H, Wills AJ, Ceballos-Baumann A, Samuel M, Thompson PD, Findley
LJ, Brooks DJ. The effect of ethanol on alcohol-responsive essential tremor: a
positron emission tomography study. Ann Neurol. 1996 May; 39(5):650-8.
9- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie
RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic
stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor.
N Engl J Med. 2000 Feb 17; 342(7): 461-8.
10- Mally J, Baranyi M, Vizi ES. Change in the concentrations of amino acids in
CSF and serum of patients with essential tremor.
J Neural Transm. 1996; 103(5): 555-60. abstract
11- Cross AJ, Misra A, Sandilands A, Taylor MJ, Green AR. Effect of
chlormethiazole, dizocilpine and pentobarbital on harmaline-induced increase

36

of cerebellar cyclic GMP and tremor. Psychopharmacology (Berl). 1993;111

(1):96-8.
12- Louis ED, Zheng W, Jurewicz EC, Watner D, Chen J, Factor-Litvak P, Parides
M. Elevation of blood beta-carboline alkaloids in essential tremor. Neurology.
2002 Dec 24; 59(12):1940-4.
13- Brooks DJ, Playford ED, Ibanez V, Sawle GV, Thompson PD, Findley LJ,
Marsden CD. Isolated tremor and disruption of the nigrostriatal dopaminergic
system: an 18F-dopa PET study. Neurology. 1992 Aug;42(8):1554-60.
14- Louis ED.Etiology of essential tremor: should we be searching for
environmental causes? Mov Disord. 2001 Sep;16(5):822-9.
15- Louis ED, Ford B, Frucht S, Barnes LF, X-Tang M, Ottman R. Risk of tremor
and impairment from tremor in relatives of patients with essential tremor: a
community-based family study. Ann Neurol. 2001 Jun;49(6):761-9.
16- Higgins JJ, Loveless JM, Jankovic J, Patel PI.Evidence that a gene for
essential tremor maps to chromosome 2p in four families. Mov Disord. 1998
Nov;13(6):972-7. Erratum in: Mov Disord 1999 Jan;14(1):200.
17- Louis ED. Essential tremor. Arch Neurol. 2000 Oct;57(10):1522-4.
18- Biary N, Koller W, Langenberg P.Correlation between essential tremor and
migraine headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Dec;53(12):1060-2.
Abstract.
19- Louis ED, Bromley SM, Jurewicz EC, Watner D.Olfactory dysfunction in
essential tremor: a deficit unrelated to disease duration or severity.
Neurology. 2002 Nov 26;59(10):1631-3. Abstract.
20- Ondo WG, Sutton L, Dat Vuong K, Lai D, Jankovic J. Hearing impairment in
essential tremor. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1093-7. Abstract
21- Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder
Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998;13 Suppl
3:2-23. Review.
22- Kelly L, Sullivian, MSPH, Robert A. Hauser, MD, and Theresa A. Zesiewicz,
MD. Essential Tremor epidemiology, diagnosis, and treatment. 2004;10:250258.
23- Louis ED Clinical practice. Essential tremor. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345
(12):887-91. Review.
24- Elble RJ. Central mechanisms of tremor. J Clin Neurophysiol. 1996 Mar;13(2):
133-44. Review.
25- Rajesh Pahwa, MD, Kelly E., Lyons PhD. Essential tremor. Differential
diagnosis and current therapy. Am. J. Med.2003;115:134-142.

37

26- Chatterjee A., Jurewicz E.C., Applegate L.M., Louis E. D. Personality in

essential tremor: further evidence of non motor manifestation of the disease.
J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2004;75:958-961.
27- Louis ED, Barnes LF, Wendt KJ, Albert SM, Pullman SL, Yu Q, Schneier FR.
Validity and test-retest reliability of a disability questionnaire for essential
tremor. Mov Disord. 2000 May;15(3):516-23. Abstract
28- Lyons KE, Pahwa R, Comella CL, Eisa MS, Elble RJ, Fahn S, Jankovic J,
Juncos JL, Koller WC, Ondo WG, Sethi KD, Stern MB, Tanner CM, Tintner R,
Watts RL.Benefits and risks of pharmacological treatments for essential
tremor. Drug Saf. 2003;26(7):461-81. Review.
29- Deborah Burke MD., Robert A.Hauser MD., Essential
http://www.emedicine.com/neuro/topic129.html. Eriim:11-12-2004.

tremor.

30- Newman RP, Jacobs L.Metoprolol in essential tremor. Arch Neurol. 1980
Sep;37(9):596-7. Abstract
31- Koller WC. Nadolol in essential tremor. Neurology. 1983 Aug;33(8):1076-7.
Abstract.
32- Teravainen H, Larsen A, Fogelholm R. Comparison between the effects of
pindolol and propranolol on essential tremor.
Neurology. 1977 May;27(5):439-42. Abstract
33- Kuroda Y, Kakigi R, Shibasaki H.Treatment of essential tremor with arotinolol.
Neurology. 1988 Apr;38(4):650-2.. Abstract.
34- Findley LJ, Cleeves L, Calzetti S.Primidone in essential tremor of the hands
and head: a double blind controlled clinical study. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 1985 Sep;48(9):911-5..Abstract
35- Koller WC, Royse VL. Efficacy of primidone in essential tremor. Neurology.
1986;36(1):121-4. Abstract.
36- Huber SJ, Paulson GW. Efficacy of alprazolam for essential tremor.
Neurology. 1988;38:241-243.
37- Gunal DI, Afsar N, Bekiroglu N, Aktan S. New alternative agents in essential
tremor therapy: double-blind placebo-controlled study of alprazolam and
acetazolamide. Neurol Sci. 2000 Oct;21(5):315-7.
38- Biary N, Koller W.Kinetic predominant essential tremor: successful treatment
with clonazepam. Neurology. 1987;37(3):471-4. Abstract.
39- Gironell A, Kulisevsky J, Barbanoj M, Lopez-Villegas D, Hernandez G,
Pascual-Sedano B. A randomized placebo-controlled comparative trial of
gabapentin and propranolol in essential tremor. Arch Neurol. 1999 Apr;56(4):
475-80.

38

40- Arch Neurol. 1999 Apr;56(4):475-80. Ondo W, Hunter C, Vuong KD, Schwartz
K, Jankovic J. Gabapentin for essential tremor: a multiple-dose, double-blind,
placebo-controlled trial. Mov Disord. 2000;15(4):678-82.
41- Kelly
KM.
Gabapentin.
Antiepileptic
mechanism
Neuropsychobiology. 1998 ;38(3):139-44. Review.

of

action.

42- Louis ED. A new twist for stopping the shakes? Revisiting GABAergic therapy
for essential tremor. Arch Neurol. 1999;56(7):807-8. Review.
43- Petroff OA, Hyder F, Mattson RH, Rothman DL.Topiramate increases brain
GABA, homocarnosine, and pyrrolidinone in patients with epilepsy.
Neurology. 1999;52(3):473-8.
44- Glauser TA.Topiramate. Epilepsia. 1999;40 Suppl 5:S71-80. Review.
45- Gatto EM, Roca MC, Raina G, Micheli F. Low doses of topiramate are
effective in essential tremor: a report of three cases. Clin Neuropharmacol.
2003 Nov-Dec;26(6):294-6.
46- Jankovic J, Schwartz K, Clemence W, Aswad A, Mordaunt J.A randomized,
double-blind, placebo-controlled study to evaluate botulinum toxin type A in
essential hand tremor. Mov Disord. 1996;11(3):250-6.
47- Pacchetti C, Mancini F, Bulgheroni M, Zangaglia R, Cristina S, Sandrini G,
Nappi G. Botulinum toxin treatment for functional disability induced by
essential tremor. Neurol Sci. 2000;21(6):349-53.
48- Muenter MD, Daube JR, Caviness JN, Miller PM.Treatment of essential
tremor with methazolamide. Mayo Clin Proc. 1991;66(10):991-7..Abstract
49- Busenbark K, Pahwa R, Hubble J, Hopfensperger K, Koller W, Pogrebra K.
Double-blind controlled study of methazolamide in the treatment of essential
tremor. Neurology. 1993;43(5):1045-7. Abstract.
50- Roberto Ceravolo, MD, Stefania Savletti, MD, Paola Pccini, MD, Claudio
Lucetti, MD, Gianna Gambaccini, MD, and Ubaldo Bonuccelli, MD. Acute and
chronic effects of clozapine in essential tremor. Mov Disord.1999;14(3):168472.
51- Micheli F, Cersosimo MG, Raina G, Gatto E. Quetiapine and essential tremor.
Clin Neuropharmacol. 2002 Nov-Dec;25(6):303-6.
52- Jimenez-Jimenez FJ, Garcia-Ruiz PJ, Cabrera-Valdivia F. Nicardipine versus
propranolol in essential tumor. Acta Neurol (Napoli). 1994 Aug;16(4):184-8.
53- Caccia MR, Mangoni A. Clonidine in essential tremor: preliminary
observations from an open trial. J Neurol. 1985;232(1):55-7. Abstract.

39

54- Pact V, Giduz T. Mirtazapine treats resting tremor, essential tremor, and
levodopa-induced dyskinesias. Neurology. 1999 Sep 22;53(5):1154.
55- Pahwa R, Lyons KE. Mirtazapine in essential tremor: a double-blind, placebocontrolled pilot study. Mov Disord. 2003 May;18(5):584-7. Abstract.
56- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie
RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic
stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med.
2000 Feb 17;342(7):461-8. Abstract.
57- Kelly E, lyons and Rajesh Pahwa. Deep brain Stimulation and Essential
Tremor. Journal of Clinical Neurophysiology. 2004 Feb; 21(1)::2-5.
58- Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie
RM, Merkus MP, Speelman JD.A comparison of continuous thalamic
stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor.
N Engl J Med. 2000 Feb 17;342(7):461-8. Abstract.
59- Koller W, Pahwa R, Busenbark K, Hubble J, Wilkinson S, Lang A, Tuite P,
Sime E, Lazano A, Hauser R, Malapira T, Smith D, Tarsy D, Miyawaki E,
Norregaard T, Kormos T, Olanow CW. High-frequency unilateral thalamic
stimulation in the treatment of essential and parkinsonian tremor.
Ann Neurol. 1997 Sep;42(3):292-9.
60- Sydow O, Thobois S, Alesch F, Speelman JD.Multicentre European study of
thalamic stimulation in essential tremor: a six year follow up. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2003 Oct;74(10):1387-91. Abstract.
61- Hariz GM, Lindberg M, Bergenheim AT.Impact of thalamic deep brain
stimulation on disability and health-related quality of life in patients with
essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Jan;72(1):47-52.
Abstract.
62- Koller WC, Lyons KE, Wilkinson SB, Troster AI, Pahwa R. Long-term safety
and efficacy of unilateral deep brain stimulation of the thalamus in essential
tremor. Mov Disord. 2001 May;16(3):464-8.
63- Lundervold DA, Poppen R. Biobehavioral rehabilitation for older adults with
essential tremor. Gerontologist. 1995 Aug;35(4):556-9. Abstract.
64- Bharucha NE, Bharucha EP, Bharucha AE, Bhise AV, Schoenberg BS.
Prevalence of essential tremor in the Parsi community of Bombay, India.
Arch Neurol. 1988 Aug;45(8):907-8. Erratum in: Arch Neurol 1990 Jan;47(1):
11.
65- Salemi G, Savettieri G, Rocca WA, Meneghini F, Saporito V, Morgante L,
Reggio A, Grigoletto F, Di Perri R. Prevalence of essential tremor: a door-todoor survey in Terrasini, Sicily. Sicilian Neuro-Epidemiologic Study Group.
Neurology. 1994 Jan;44(1):61-4.

40

66- Bergareche A, De La Puente E, Lopez De Munain A, Sarasqueta C, De Arce

A, Poza JJ, Marti-Masso JF. Prevalence of essential tremor: a door-to-door
survey in bidasoa, spain. Neuroepidemiology. 2001 May;20(2):125-8.

Ek.1.
WHIGET ESANSYEL TREMOR TANI KRTERLER
KESN ET
1. Muayenede en az 1 kolda 2+ postural tremor olmal
2. Muayenede mutlaka
a. en az 4 grevde 2+ kinetik tremor veya
b. 1 grevde 2+ kinetik tremor ve bir dier grevde 3+ tremor olmal.
3. Eer tremor dominant elde ise bunun en az bir gnlk yaam aktivitesini
(yemek yeme, ime, yaz yazma, elleri kullanma) etkilemesi

gerekli. Eer

dominant elde tremor yoksa bu madde geersizdir.

4. la kullanm, hipertirodizm, alkol veya distoni potansiyel etyolojik faktr
olmamal
5. Psikojen olmamal.
MUHTEMEL ET
(1a veya 1b mutlaka var olmal ek olarak 2 ve 3 mutlaka olmal)
1. a. Kesin ETdeki 2. maddenin ayns.
b. Muayenede ba tremoru varl.
2. Dominant eldeki tremor en az bir gnlk yaam aktivitesini etkileyebilir veya
etkilemeyebilir.
3. la kullanm, hipertirodizm, distoni vs. potansiyel etyolojik faktr olmamal
4. Psikojen olmamal
OLASI ET
1. Muayenede 3 grevde 2+ kinetik tremor bulunmal

Tremor lm (0-3)
0 = yok
1 = Dk amplitdl, glkle grlen tremor veya intermittan tremor
2 = Tremor orta amplitde sahip (1-2 cm) ve srekli; aka osilatuar
3 = Geni amplitdl (>2cm ), iddetli, srayc tremor, grevleri tamamlamakta
glk ekiyor ( dkyor veya kalemi tutamyor).

Deerlendirme (postral 1, kinetik 5 grev ile deerlendirilir.)

1. Postral tremor: kollar ne uzatlm halde iken deerlendirilir.

41

2. Kinetik tremor
Su aktarma;
Bardaktan su ime;
Kakla su ime;
Parmak burun testi.
Spirogram

Ek 2
TREMOR TARAMA SORULARI

42

1-Titremeniz var m? (el, ayak, ses, ba, ene)

2-stirahatte titremeniz var m?
3-Heyecanlannca titremeniz artar m?
4-Ellerinizi ne doru uzatnca titremeniz olur mu?
5-Tepsi tarken veya herhangi bir i yaparken (su ime, su boaltma, atal bak
kullanma vs.) titremeniz olur mu?
6-Titremeniz ka yanda balad ve ne kadar sredir var?
7-Anne babanzda ve onlarn ve sizin kardelerinizde titremesi olan
8-Anne babanz akraba m?
9-Alkol kullanyor musunuz?
10-Kullandnz ila var m?

43

kii var m?