Batas karakteristik

Kerusakan jaringa
(mis, kornea,
membrane mukosa,
kornea, integument,

atau subkutan
Kerusakan jaringan

Faktor yang
berhubungan

Gangguan sirkulasi
Iritan zat kimia
Defisit cairan
Kelebihan cairan
Hambatan mobilitas

fisik
Kurang pengetahuan
Factor mekanik (mis,

Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda

posisi pasien) setiap dua jam

infeksi ketebalan dan

tekstur jaringan normal
Menunjukkan

sekali
Monitor kulit akan adanya

pemahaman dalam

kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/
baby oil pada daerah yang

proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan

tertekan
Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

Observasi luka: lokasi,

luka

dimensi, kedalaman luka,

jaringan nekrotik tandatanda infeksi local, formasi

tekanan,

taktus
Ajarkan keluarga tentang

luka dan perawatan luka

Kolaborasi ahli gizi

koyakan/robekan,

friskal)
Factor nutrisi (mis.

pemberian diet TKTP (tinggi

Kekurangan atau

Mobilisasi pasien (ubah

kelebihan)
Radiasi
Suhu ekstrem

kalori tinggi protein)

Cegah kontaminasi face dan

urin
Lakukan teknik perawatan

luka dengan steril

Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada

33

Kerusakan integritas
kulit
Definisi : Perubahan/

NOC

luka
Hindari kerutan pada tempat

tidur
NIC
Pressure Management

Tissue Integrity: skin and -

Anjurkan pasien untuk

gangguan epidermis
dan/atau dermis

Mucous Membranes
Hemodyalis askes

Batasan karakteristik:

Kriteria hasil

Kerusakan lapisan

Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

kulit (dermis)
Gangguan permukaan

temperatur, hidrasi,

kulit (epidermis )
Invasi struktur tubuh

Faktor yang
berhubungan :

Eksternal :
- Zat kimia, radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia,
-

hipotermia
Factor mekanik
(mis,gaya gunting

(shearing forces)
- Medikasi
- Lembab
- Imobilitas fisik
Internal :
- Perubahan status
-

pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan

longgar
Hindari kerutan pada tempat

tidur
Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam

sekali
Monitor kuli akan adanya

kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah

pemahaman dalam
proses perbaikan kulit

yang tertekan
Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan

dan mencegah terjadinya

cidera berulang
Mampu melindungi kulit

sabun dan air hangat

dan mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami

Insision site care

-

perkembangan
Kondisi ketidak

Membersihkan, memantau
dan meningkatkan proses
penyembuhan pada luka
yang ditutup dengan jahitan,

cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan turgor
Factor

(sensasi, elastisitas,

menggunakan pakaian yang

klip atau steples

Monitor proses kesembuhan

area insisi
Monitor tanda dan gejala

infeksi pada area insisi

Bersihkan area sekitar

seimbangan nutrisi

jahitan atau staples,

(mis. Obesitas,

menggunakan lidi kapas

emasiasi
Penurunan

steril
Gunakan preparatantiseptic,

imunologis

sesuai program

40

Penurunan

sirkulasi
Kondisi gangguan

metabolic
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang

waktu yang sesuai atau

biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai

Ketidakefektifan perfusi

NOC

jaringan perifer

Circulation status
Tissue Perfusion :

Definisi : penurunan

Ganti balutan pada interval

program
- Dialysis Acces Maintenance
NIC
Peripheral Sensation
Management

sirkulasi darah ke perifer

celebral

yang dapat mengganggu

Kriteria Hasil ;

kesehatan

Mendemonstrasikan status

tertentu yang hanya peka

Batasan Karakteristik:

sirkulasi yang di tandai

terhadap

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi

dengan:

motorik
Perubahan
karakteristik kulit
(warna, elastisitas,
rambut, kelembapan,

kuku, sensasi, suhu)

Indek ankle-brakhial

<0,90
Perubahan tekanan

darah diekstremitas
Waktu pengisian

kapiler > 3 detik

Klaudikasi
Warna tidak kembali
ketungkai saat tungkai

diturunkan
Kelambatan
penyembuhan luka

Tekanan systole dan

diastole dalam rentang
yang di harapkan
Tidak ada ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakanial (idak lebih
dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognifitif yang
di tandai dengan :
Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Menunujukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
Memproses informasi

(manajemen sensasi perifer)

-

Monitor adanya daerah

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada

isi atau laserasi

Gunakan sarung tahangan

untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

Monitor kempuan BAB
Kolaborasi pemberian

analgetik
Monitor adanya

tromboplebitis
Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

perifer
Penurunan nadi
Edma
Nyeri ekstermitas
Bruit femoral
Pemendekan jarak

Menunjukkan fungsi sensori

total yang di tempuh

tidak ada gerakan involunter

dalam uji berjalan

enam menit
Pemendekan jarak

bebas nyeri yang

Ditempuh dalam uji
berjalan enam menit

Perestesia
Warna kulit pucat saat
elevasi

Faktor yang
berhubungan :

Kurang pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis.,
merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan

garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan
tentang proses
penyakit(mis.,
diabetes,

hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok

Membuat keputusan
dengan benar
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,

41

Ketidakefektifan pola

NOC

makan bayi

Breastfeeding

Definisi : gangguan

Estabilshment infant
Knowledge :

kemampuan bayi untuk

menghisap atau
mengkoordinasikan
respons menghisap/
menelan yang
mengakibatkan
ketidakadekuatan nutrisi
oral untuk kebutuhan
metabolik
Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan
untuk
mengkoordinasikan
menghisap, menelan

NIC
Breastfeeding assistance
-

bayi sawal mungkin

breastfeeding
Breastfeeding
maintenance
Kriteria Hasil

Fasilitas konak ibu dengan

(maksimal 2 jam setelah

lahir)
Monitor kemampuan bayi

untuk menghisap
Dorong orang tua untuk

Klien dapat menyusui

meminta perawat untuk

dengan efektif
Memverbalisasikan

menemani saat menyusui

tehnik untuk mengatasi

masalah menyusui
Bayi menandakan
kepuasan menyusu
Ibu menunjukan harga

sebanyak 8-10 kali/ hari

Sediakan keamanan dan

privasi selama menyusui

Monitor kemampuan bayi
untuk menanggapi puting

diri yang positif dengan

menyusui

dan bernafas
Ketidakmampuan
untuk
mempertahankan
menghisap yang
efektif
Bayi usia 2-4

bulan
Jenis kelamin pria
Musim sindrom
bayi mati
mendadak (mis.,
musim salju, dan
gugur)

Tindakan resusitasi untuk

mengatasinya

65

Resiko syok

NOC

NIC

Definisi : beresiko

Syok prevention

terhadap ketidakcukupan

Syok prevention
Syok management

aliran darah kejaringan

Kriteria hasil

warna kulit, suhu kulit, denyut

tubuh, yang dapat

Nadi dalam batas yang

jantung, HR, dan ritme, nadi

mengakibatkan dis fungsi

diharapkan
Irama jantung dalam

seluler yang mengancam

jiwa
Factor resiko

Hipotensi
Hipovelemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respons
inflamasi sistemik

batas yang diharapkan

Frekuensi nafas dalam
bata yang di harapkan
Irma pernafasan dalam

batas yang di harapkan

Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalisum serum dbn
Magnesium serum dbn
Ph darah serum dbn

- monitor status sirkulasi BP,

pelifer, dan kapiler refill

- moniktor tanda inadekuat
-

oksigenasi jaringan
Monitor suhu dan pernafasan
Monitor input dan output
Pantau nilai labor :
HB, HT, AGD, dan

elektrolit
- Monitor hemodinamik invasi
yang sesuai
- Monitor tanda dan gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada kondisi

Hidrasi

supine, kaki elevasi untuk

Indicator :
Mata cekung yang tidak

peningkatan preload dengan

tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan

ditemukan
jalan nafas
Demam tidak ditemukan
- Berikan cairan iv dan atau oral
TD dbn
Hematrokit DBN
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejal
datangnya syok
- ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatsi gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- monitor fungsi renal (e.g BUN
dan Cr Lavel)

- monitor tekan nadi

- monitor status cairan, input
output
- Catat gas darah arteri untuk
meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah,
sesuai
- Menggambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi
- Memantau tern dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memntau factor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2,CO), jika
tersedia
- Memntau tingkat karbon
dioksida sublingual dan/atau
tonometry lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya, rendah
PaO2 peningkatan